6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Основы_медицинской_реабилитологии_Медведев_А_С_2010

С. П. Боткин считал, что «реакция организма на вредоносные влияния внешней среды и составляет сущность болезни». По классификации ВОЗ, «болезнь – это особый вид страдания, вызванный поражением организма или отдельных его систем различными повреждающими факторами, характеризующийся нарушением систем регуляции и адаптации и снижением трудоспособности». В приведенных определениях основной и единст­ венной причиной возникновения болезни обозначены «различные повреждающие факторы». Следует отметить, что в медицинской науке и практике им всегда уделялось большое внимание. Все факторы воздействия принято подразделять на этиологические, способные при определенных условиях быть причиной возникновения болезни, и условные, которые сами по себе причинойболезнибытьнемогут,ноявляютсяусловиями,облегчаю­ щими или затрудняющими действие этиологического фактора, возникновение и развитие заболевания.

Этиологические агенты могут быть внутреннего и внешнего происхождения (причина внутри организма или во внешней среде), а все болезни по этиологическому фактору разделяют на 4 группы.

Наследственные болезни – проявление патологической мутации (внутренний этиологический фактор) практически не зависит от факторов окружающей среды (фенилкетонурия, синд­ ром Шершевского–Тернера, Х-трисомия, болезнь Дауна, болезнь Кляйефельтера, гемофилия).

Болезни с наследственной предрасположенностью – для проявления мутантных генов (также внутренний этиологический фактор) необходимы соответствующие условия окружающей среды (сахарный диабет, подагра).

Болезни воздействия среды – этиологическим фактором являются факторы окружающей среды, но частота и скорость его проявления, тяжесть течения заболевания определяются наследственнойпредрасположенностью(гипертоническаяболезнь, язвенная болезнь, атеросклероз, ожирение, аллергия).

Экзогенные болезни – развитие болезни связано только с воз­ действием вредных факторов среды и не зависит от наследствен-

71

ной предрасположенности, но наследственные факторы могут и здесь сказываться на течении и ходе патологического процесса (инфекции, травмы).

Следует заметить, что в медицинской науке и практике существует явная переоценка роли этиологического фактора в про­ цессе возникновения заболевания, хотя, по мнению ряда исследователей, патогенность факторов воздействия вряд ли может считаться абсолютной. Так, одни исследователи (К. Лоренц, Тин­ берген) считали, что основной причиной возникновения любого заболевания является «поведенческая дезадаптация», или отставание приспособительных процессов от жизни. Другие (Салливен, Фромм, Хорни – неофрейдизм) полагали, что болезнь есть следствиеподсознательногоконфликтасоциокультурныхфакто­ ров. Третьи (Газеман, Н. Н. Аничков, П. Н. Веселкин) утверждали, что так как возникновение болезни в равной степени обуслов­ лено и причинами, и условиями, то выделение этиологического фактора непринципиально. С точки зрения И. В. Давыдовского, «болезнь – особая форма приспособления, следовательно, этиология – это процесс взаимодействия организма и среды, а не отдельно взятый фактор». А по мнению Г. Н. Крыжановского, А. И. Воложина, А. И. Струкова, «причина болезни – это эндогенизация патогенного фактора».

И действительно, если обратиться к приведенной выше графической схеме сложения векторов (рис. 2), то видно, что болезнь как следствие выхода результирующего вектора за гомеостатические границы может возникнуть в двух случаях: либо вектор воздействия чрезвычайно велик, либо вектор противодействия необычайно мал. Следовательно, фактор воздействия можно определить как этиологический фактор только тогда, когда он, вне зависимости от его природы и величины, приводит к продолжительному сдвигу равновесной точки за пределы гомеостатических границ (нормы). Таким образом, патогенность фактора воздействия в большей степени определяется не столько им самим, сколько ответной реакцией организма, а болезнь есть не столько результат воздействия, сколько результат взаимо­ действия факторов окружающей среды и противодействующих

72

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

им физиологических механизмов организма, пытающихся демпфировать их возмущающее действие. Если возмущающее воздействие приводит к выходу результирующего вектора за гомеостатические пределы вследствие неспособности компенсаторноприспособительных реакций организма (вектор ответа) сохранять его значение в этих границах, а следовательно, к возникновению болезни, то имеет место этиологический фактор. Этиологическим и патогенным фактор воздействия станет лишь в том случае, когда его влияние приведет к продолжительному нарушению гомеостатических границ и запуску механизма развития болезни. Основным отличительным признаком этиологического фактора является то, что без его наличия заболевание никогда не возникнет. В некоторых случаях этиологических факторов может быть несколько, но всегда есть ведущий этиологический фактор – основная причина возникновения именно этого заболевания. Например, при возникновении острого бронхита бактериальный фактор может быть ведущим, а, например, одновременное воздействие агрессивных газов может быть сопутствующим этиологическим фактором.

В контексте обсуждения понятия «этиологический фактор» следует сказать несколько слов о понятии «фактор риска», смысловое содержание которого тоже достаточно условно и ситуацион­ но. Во врачебной практике нередко путают эти два понятия: этиологический фактор и фактор риска, т. е. причину и условие. Врачу довольно часто приходится иметь дело не с одним, а с несколькими одновременно формирующимися заболеваниями. При развитии того или иного заболевания этиологический фактор может становиться фактором риска (условием) и, наоборот, условие может стать причиной развития другого заболевания. Это во многом объясняется еще и тем, что часто они могут меняться местами или выступать при разных болезнях и в той, и в другой роли одновременно. Так, например, голодание – условие ослаб­ ления иммунитета и возникновения инфекционного заболевания, но в то же время причина возникновения болезней обмена (диспротеинемии). Психоэмоциональное напряжение – условие развития гипертонической болезни, но в то же время – причина

73

возникновения нейроэндокринной дисфункции (хронического стресса). Однако подмена одного понятия другим или игнорирование их самостоятельной роли крайне вредна, так как приводит к дезориентации врача и выбору неверной стратегии в борьбе с болезнью. Например, в развитии острого бронхита бактериаль­ ное начало – этиологический фактор, переохлаждение – условие его проявления. Но в повседневной жизни нередко условие воспринимают как причину.

Воздействие этиологического фактора и возникновение болез­ ни неразрывно связаны с понятием «повреждение». При действии на организм какого-либо фактора, превосходящего его компен­ саторно-приспособительные возможности, может быть нарушен гомеостаз (результирующий вектор выйдет за гомеостатические границы), длительное нарушение которого неизбежно приведет к повреждению тех или иных структур организма. В этом случае возникает болезнь, а фактор воздействия классифицируется как этиологический. Классическое руководство по патофизиологии Роббинса, Котрана и Кумара трактует вопрос возникновения болезни следующим образом: «Если пределы возможностей адап­ тации превзойдены или адаптивный ответ невозможен вовсе, то следует цепь событий, именуемых повреждением».

Проблема повреждения занимает важное место в современной теории общей патологии. Сам термин «повреждение» встречался еще в древнегреческой и древнеримской медицине, хотя до сих пор общепринятой интерпретации этого понятия нет. В основе механизма развития болезни всегда лежит первичное повреждение клеток, тканей, органов и систем организма этиологическим фактором. Морфологическим выражением повреждения являются различные дистрофические и некробиотические процессы, ведущие к гибели клетки. Характер повреждения на любом структурно-организационном уровне обусловлен особеннос­ тями действия этиологического фактора, вызвавшего это повреж­ дение, поэтому его вид и место возникновения могут являться дополнительной характеристикой этиологического фактора. При­ менение современных физико-химических, электронно-микро­ скопических методов исследования позволило обнаружить очень

74

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

большое разнообразие повреждений в зависимости от воздейст­ вия различных этиологических факторов, что проявляется в раз­ ной локализации и последовательности их развития после дейст­ вия повреждающего агента. Но наиболее общим неспецифическим

иранним признаком повреждения, вызванного любым агентом, является нарушение неравновесного баланса клетки (организма) со средой вследствие нарушения транспортных механизмов обмена веществ между клеткой (организмом) и средой. Кроме того, характер повреждения зависит не только от природы, силы

идлительности действия повреждающего фактора, но, как указы­ валось ранее, и от реакции самой живой системы на его влияние.

Повреждение может приводить к нарушению неравновесного баланса живой системы со средой обитания, что сопровождается освобождением так называемой структурной энергии клеток

итканей в виде тепловой, электрической (потенциал повреждения), химической (редокс-потенциал) энергии. Структурная энер­

гия освобождается при денатурации структур цитоплазмы и кле­ точных органоидов, находящихся в живой клетке в состоянии упорядоченного расположения, характерного для каждого вида клеток и тканей.

С. М. Павленко утверждал, что «болезнь не приспособление, аследствиеполома(повреждения)адаптационно-приспособитель­ ных аппаратов организма в результате действия патогенного раз­ дражителя». В связи этим следует особо остановиться на так на-

зываемых информационных повреждениях. Причина болезней может иметь не только материально-энергетическую природу, но и информационную. Патологические явления могут вызывать­ ся не только материальным внешним субстратом, но и возникать вследствие нарушения информационного обмена. Так, дистрофический процесс в ткани может развиться вследствие перерезки нерва на достаточно удаленном от нее расстоянии или когда генерируемые поврежденными тканями сигналы инициируют в здоровых структурах иное функциональное состояние. Инфор­ мационное повреждение может лежать в области нейрогумо-

ральной сигнализации, рецепции, пострецепторного сопряжения, межэлементных связей при работе исполнительного

75

аппарата, реализации стереотипных реактивных программ

(память). Особенно значима роль информационного повреждения в теории функциональных систем, так как организация связи между отдельными элементами системы – это краеугольный камень ее структурной и функциональной целостности. Посколь­ ку организм можно рассматривать как программную систему (набор реактивных программных систем), дающую адаптивный ответ в рамках генетических стереотипов, то устранение информационногоповреждениясводитсякспособностивовремяивнуж­ ном объеме включать оптимально соответствующую конкретной ситуации и виду входного сигнала реактивную программу, верно определяя при этом масштабы ее использования. Повреждением можно считать ошибку в реализации функциональной программы и несоответствие реактивной программы приспособительной ситуации. Таким образом, исходя из изложенного вы­ ше, представляется важным включать в понятие первичного повреждения также дефекты управления и нарушения информационных процессов в организме.

Последнее утверждение предопределяет исследование соотношения структурных и функциональных повреждений, которое встречается, как правило, в трех вариантах:

а) функциональные нарушения более выражены, чем структурные изменения;

б) морфологические изменения тканей по своему характеру и степени выраженности вполне соответствуют функциональным нарушениям;

в) структурные изменения значительно более выражены, чем функциональные.

Каждый из трех вариантов может преимущественно встречаться при той или иной патологии, но чаще всего они являются стадиями одного патологического процесса, чем подтверждается полная универсальность основного принципа организации жи­ вой системы – единства структуры и функции. По существу,

любое повреждение вызывает нарушение структуры и функции. Рассмотрим теперь возможную последовательность появления и развития повреждения на примере клетки как первичного

76

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

звена структурной организации организма. Повреждение клетки может начаться прежде всего с информационного повреждения.

Недостаток (отсутствие) регуляторного сигнала ведет к отсутст­ вию или извращению КПР, адекватности реагирования, что опосредует нарушение неравновесного баланса клеточной функцио­ нальной системы, выход ее параметров за гомеостатические границы и формирование структурного повреждения. Избыток же того или иного сигнала заставляет адаптивные программы, вклю­ чаемые данным регулятором, функционировать излишне интенсивно и долго, что в результате истощения также приводит к сры­ вуадаптациииформированиюповреждения.Внекоторыхслучаях клеточные рецептивные системы могут «ошибиться» в определе­ нии регулятора, принимая один сигнал за другой. Так, при дефи­ ците инсулина отсутствие входного сигнала не дает возможности включать программу синтеза белков–транспортеров глюкозы, что приводит к нарушению ее транспорта в клетку, а избыток глюкокортикоидов при синдроме Иценко–Кушинга заставляет использовать неадекватные программы метаболической регуляции (усиление липогенеза). Характерен пример с выработкой иммунной системой аутоантител – стимуляторов синтеза тиреоидных гормонов.

Следующим этапом развития клеточного повреждения являет­ ся повреждение клеточных мембран. Неспецифическим призна­ ком повреждения клетки можно считать возникновение элект­ рического потенциала повреждения, который представляет собой разность электрических потенциалов между поврежденной и неповрежденной частями клеточной мембраны. При этом поврежденная поверхность за счет уменьшения количества в ней ионов калия становится электроотрицательной по отношению к неповрежденной. Повреждение мембран может возникать поразному, но одним из основных механизмов является перекисное окисление липидов (ПОЛ) за счет активации мембранных фосфолиапаз. Повреждение мембран может возникать также вследствие осмотического растяжения пептидной основы мембран или повреждающего воздействия иммунных комплексов. В результате повреждения мембран нарушаются их свойства

77

ипрежде всего изменяется их проницаемость, что является следствием деструкции липидных или белковых компонентов мембран. Кроме того, повреждение мембран приводит к нарушению таких их функций, как активный трансмембранный перенос, синтез мембран, изменение подвижности и формы клетки, межклеточная коммуникация, информационный обмен, иммунная резистентность.

Активный трансмембранный перенос предполагает перенос ионов и субстратов против градиента концентрации с помощью ионных насосов (ферментов-переносчиков), энергетической осно­ вой работы которых являются процессы фосфорилирования и де­ фосфорилирования аденозинфосфатаз за счет энергии АТФ. Эти ферменты­ вмонтированы в белковую часть мембран возле ионных каналов, по которым и осуществляется проход в клетку ионов, аминокислот, жирных кислот и глюкозы. В зависимости от сродства различают Na-K-АТФ-азу, Ca-Mg-АТФ-азу, Н-АТФ-азу и т. д. Отдельно следует рассмотреть повреждение мембран митохонд­ рий, имеющее исключительное значение для общего повреждения клетки. Вследствие их деструкции страдает прежде всего энергосинез, в частности из-за резкого снижения его интен­ сивности (нехватка кислорода или энергетического субстрата за счет повреждения механизмов их доставки) или разобщения про­ цессов окисления и фосфорилирования. Нехватка энергии приво­ дит к нарушению работы в первую очередь Nа-К ионного насоса, постепенному накоплению в клетке ионов Nа и потере ионов К, что индуцирует вытеснение ионов Са из митохондрий. В результате этого в цитоплазме повышается уровень ионизированного Са, что в свою очередь опосредует активацию мембранных фосфолипаз, а также дестабилизацию мембран клеточных органелл. Вследствие осмотического отека эндоплазматическая сеть накапливает воду, в результате чего развивается дистрофия клетки

инарушается синтез (репродукция) мембран. Изменение элект­ ролитного состава и гидропическая дистрофия приводят к повреждению цитоскелета, а следовательно, к изменению формы клетки, что может проявляться выпячиванием мембраны наружу (экзотропия) или вдавлением ее вовнутрь (эзотропия). Может

78

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

также наблюдаться уплощение поверхности клетки, а это ведет

кутрате активных структур (микроворсин) на поверхности клет­ ки, без которых невозможно ее нормальное функционирование и межклеточное взаимодействие. Немалую роль в этом играет увеличение концентрации ионов Са в цитоплазме и увеличение его связи с кальмодулином (межклеточным цементом). Нарушение межклеточных соединений и клеточных стыков приводит

кнарушению межклеточного взаимодействия и кооперации, что вызывает повреждение клеточной рецепции и медиации и ведет

кразвитию органного и системного повреждения. Повреждение поверхностной, эндоплазматических мембран и мембран органелл, имеющих свойства электрических конденсаторов, а также изменение свойств внутриклеточного коллоида вследствие нарушения обмена электролитов и воды приводит к изменению электропроводности клетки, омического и емкостного (импеданс) ее сопротивления. Следует упомянуть и об изменении антигенной специфичности поверхностной клеточной мембраны, возникающей при повреждении клетки и сопровождающейся аутоиммунной агрессией собственных антител.

Следующим этапом развития клеточного повреждения являет­ ся повреждение эндоплазматического ретикулума (разрыв трубок и пузырьков), органелл клетки (рибосом, митохондрий и лизосом). Дестабилизация их мембран вследствие травматического или химического повреждения клетки, активации ПОЛ, гипоксии, ацидоза и т. д. приводит к выходу гидролаз в цитоплазму, что сопровождается аутофагией и гибелью части или всей клетки. Таким образом выглядит неполная схема развития клеточного повреждения.

Под структурными повреждениями на более высоких уров­ нях организации функциональных систем (тканевой, органной, системной) следует понимать нарушение структурной организа­ ции функциональной системы. Так, тканевое (огранное) повреждение характеризуется нарушением количественных соотношений и взаимной пространственной организацией разнородных по своей природе структурных тканевых элементов: эпителиаль­ ной ткани, гладкомышечной и соединительной ткани (строма),

79

сосудов, нервного аппарата и т. д. На системном уровне под структурным повреждением функциональной системы следует понимать нарушение организации структурного взаимодейст­ вия ее звеньев-органов (количество структурных звеньев и последовательность их функционального сопряжения). Таким обра­ зом, в основе повреждения на любом организационном уровне (молекулярном, субклеточном, клеточном, тканевом, органном, организменном) лежит единое изменение структуры и функции, которое препятствует жизнедеятельности целого организма в окружающей среде. Именно это делает несостоятельным представление о болезнях отдельных клеток, тканей и органов. Нет болезней молекул или каких-либо отдельных элементов и под­ уровней организма – болеет всегда организм как целое.

Но с другой стороны, в живом целостном организме явление повреждения есть всегда. Некоторые физиологи даже ставят воп­ рос о физиологическом повреждении, например, при процес-

сах естественного распада вследствие старения или функционального угасания (явления апоптоза). Значит ли это, что в организме всегда наличествует болезнь? В строго терминологическом понимании это утверждение верно. С точки зрения теории общей патологии и строгих математических понятий здоровье – это процесс «недостижимого стремления». Но в клиническом прикладном значении под болезнью принято понимать такое состоя­ ние организма, при котором существенно нарушается его жизнедеятельность.

Если вернуться к данному нами определению здоровья как структурной и функциональной целостности систем реагирования, то понятие здоровья приобретает конкретное и законченное содержание, так как не каждое повреждение приводит к нарушению целостности функциональных систем. Их структурная и функциональная устойчивость обеспечивается за счет их многокомпонентности и одно- и многоуровневого дублирования основ­ ных функций (принцип надежности).

В свете изложенного выше рассмотрим понятие «болезнь». Данное понятие, исследуемое многими медико-биологическими дисциплинами, имеет множество формулировок. Одни определя­

80

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/