6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Основы_медицинской_реабилитологии_Медведев_А_С_2010
.pdfГлава 2. Базовые физиологические понятия
вмедицинской реабилитологии
2.1.Понятия «здоровье», «норма», «реактивность»
и«гомеостаз»
Приступая к раскрытию теоретических основ реабилитологии как самостоятельной медико-биологической дисциплины, следует вначале исследовать с помощью методологического функциональ ного подхода, описанного в предыдущей главе, ряд фундаментальных общих биологических понятий. Методология медицинской реабилитологии требует несколько иного их толкования. Без четкого определения и понимания сущности фундаментальных общебиологических феноменов овладение понятийным и терми нологическим аппаратом реабилитологии крайне затруднительно.
Здоровье и болезнь представляют собой две основные формы жизни. Состояния здоровья и болезни могут чередоваться между собой на протяжении жизни индивида. На сегодняшний день имеется несколько определений понятия «здоровье». В Уставе Всемирной организации здравоохранения (1948) здоровье трак туется как «состояние полного физического, духовного и социаль
ного благополучия, а не только отсутствие болезней и физи-
ческих дефектов». Ценно в этом определении то, что в нем учитывается социальный фактор, игнорируемый некоторыми фундаментальными медико-биологическими дисциплинами. Однако эта формулировка недостаточно конкретна с точки зрения физио логических понятий. По мнению большинства ученых, такое опре деление трудно назвать научным, так как в нем вообще отсутст вуют какие-либо указания на закономерности, лежащие в основе этого состояния. Так, Э. Экгольм (1977) писал, что «выраженное
51
благородными словами» определение здоровья в Уставе ВОЗ «на ходится вне пределов разумения статистиков и ставит в тупик даже философов». E. L. Erde (1979) заметил, что «пресловутое определение «здоровья» в Уставе ВОЗ, хотя и продиктовано поли тическими мотивами и благими пожеланиями, собственно определением не является, поскольку оно затушевывает многие важные черты и различия и включает в себя слишком многое».
Сложность проблемы стала еще более очевидной, когда встал вопрос о количественной оценке нормы и здоровья. Так, другой критик определения ВОЗ Р. Пассмор (1979) назвал его «ничего не значащим» для большинства людей: «Здоровье – это хорошее слово для повседневной речи, и мы можем даже иногда распознать хорошее здоровье, если видим, как человек перепрыгивает через забор, не желая возиться с замком в калитке. Однако ни определение ВОЗ, ни какое-либо другое не годятся для научных целей, поскольку они не могут быть измерены в количественном плане». Н. М. Амосов (1979) писал, что понятие «здоровье» – «это пока качественное понятие границ нормы, но определения здоровья только как комплекса нормальных показателей явно недостаточно. Научный подход к понятию «здоровье» должен быть количественным. «Количество здоровья» – вот что нужно. Количество здоровья можно определить как сумму «резервных мощностей» основных функциональных систем организма».
Из многочисленных определений состояния здоровья вызывает интерес определение, данное в начале ХХ в. А. В. Репьевым и В. В. Подвысоцким. Под термином «здоровье» ими понималась «согласованная работа органов и систем». В. П. Казначеев понимал здоровье индивида «как процесс сохранения и развития пси хических, физических и биологических функций организма, его оптимальной трудоспособности и социальной активности при максимальной продолжительности (активной) жизни». Следует отметить как положительный момент тот факт, что в приведенных определениях подчеркивается единство различных функций органов и систем как непременное условие здоровья, хотя излишняя социологизация понятия «здоровье», по-видимому, не столь важна для медицинской реабилитологии. Иногда здоровье
52
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
пытаются определить как «нормальное состояние организма» (Н.И.Лосев).А.А.КорольковиВ.П.Петленко(1971,1981)обозна чалинормой«оптимумфункционированияиразвитияорганизма» или «интервал, имеющий подвижные границы, в рамках которых сохраняется оптимальная связь со средой, а также согласованность всех функций организма». Так, А. Д. Степанов (1975) писал: «Норма (здоровье) – состояние организма, при котором он спосо бенвыполнятьсвоисоциальныефункции...».Однакопонятие«здо ровье» вряд ли можно столь просто интерпретировать. А. Д. Адо справедливо замечает, что «норма есть термин весьма близкий к понятию здоровья, но не исчерпывающий его вполне. Очевидно, требуются более системологические критерии этого понятия».
Крайне интересно определение С. М. Павленко: «Здоровье – это высокоустойчивое состояние саногенетических механизмов».
Вэтом определении обращает на себя внимание безусловно пра вильное указание на динамическое состояние и наличие специаль ных механизмов, но, к сожалению, не раскрывается их содержание и не определяется сущность этого «динамического состояния».
Внастоящее время достаточно популярно определение здоровья «как оптимального состояния жизнедеятельности в данной конкретной для человека среде» (Г. И. Царегородцев, А. Д. Степанов, 1975). В этой связи интересно определение, данное А. Ш. Зайчиком: «Здоровье – это жизнедеятельность организма, минимально ограниченная в своей свободе». Под свободой понимается свобода выбора способов, форм и масштабов реагирования. В обзорных работах П. И. Калью (1988), E. L. Erde (1979), А. Н. Разумова с соавт. (1996), Н. В. Дмитриевой с соавт. (2000) и др. приведено много определений термина «здоровье», в которых подчеркивают ся многочисленные биологические, физиологические, функциональные, психологические, социальные, этические и другие ком поненты или аспекты этого понятия. Чаще всего встречались такие характеристики, как «отсутствие болезни», «нормальное состояние», «динамическое равновесие организма и среды», «спо собность к полноценному выполнению биологических и социаль ных функций», «полное физическое, душевное и социальное бла гополучие, гармоническое развитие организма, способность при
53
спосабливаться к динамическим условиям окружающей среды» и т. д. Общее заключение: все эти определения одинаково хороши или одинаково плохи, однако сформулированные во многих из них общие элементы можно оценить хотя бы по частоте и значимости. Следует согласиться с К. В. Судаковым (1993), который также считает, что «приемлемого определения здоровья в лексиконе медицины все еще нет».
Подводя итог исследованию понятия «здоровье», отметим, что в приведенных выше определениях нет четких физиологиче ских критериев, указывающих на закономерности физиологических процессов, лежащих в основе состояния здоровья, не раскрываются физиологические механизмы здоровья, его физиологическая суть. Вольная же трактовка понятия «оптимальной жизнедеятельности» вообще легализует и закрепляет в границах здоровья (нормы) существенные отклонения биосоциальных параметров, постулирует его относительность, искусственно понижая значимость диагностического порога. Сегодня довольно часто практикующими врачами используются такие термины, как «рабочее давление», «раздраженный кишечник», а гастрит воспринимается многими клиницистами как вариант нормы. Эта опасная и вредная, на наш взгляд, тенденция в современной медицине является следствием неверного понимания врачом сути понятия «здоровье», что в конечном счете обезоруживает и дезориентирует его. Можно, конечно, согласиться с определением здоровья как некоего оптимального состояния организма, имея в виду прежде всего его приспособительное значение к меняющимся условиям среды. Но все же приведенные выше определения здоровья, в той или иной степени отражающие какую-либо сторону этого фундаментального понятия, наш взгляд, не учитывают и в полной мере не выделяют главного признака живого организма – ежесекундного динамического взаимодействия со сре дой обитания, формирование активного ответа на воздействия окружающего мира.
Представим себе ситуацию, в которой вы давите рукой на крышку стола с определенным усилием. Согласно закону Ньютона, она также будет давить на руку точно с такой же силой.
54
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Это ответное усилие неживой материи можно назвать пассивным ответом на воздействие, так как оно сформировано исключительно активным воздействием вашей руки. Если же мы рассмот рим тот же пример воздействия руки на живую ткань или тем более на человека, мы заметим существенное отличие по форме и силе ответной реакции. Прежде всего обращает на себя внимание тот факт, что реакция по механизму формирования ответа не пассивная, а активная, т. е. для ее формирования организм исполь зует ряд внутренних приспособительных механизмов. В тех или иных случаях эта ответная реакция может быть довольно сложной и многоступенчатой. Это и предопределяет одно из коренных отличий живого от неживого: формирование активной ответной реакции на любое воздействие среды. Этот фундаментальный признак живого обозначает в биологических науках как реактивность (от лат. reactia – противодействие).
Реактивностью называется свойство живого организма отвечать изменениями своей жизнедеятельности на воздействие окру жающей среды (А. Д. Адо, В. В. Новицкий). В практической медицине термин «реактивность» широко применяется для качест венной характеристики состояния отдельных эффекторных систем организма: гиперергия – повышенная реактивность, гипоергия – пониженная реактивность. Реактивность не оценивают в количественных единицах, и она не может быть сравнима от индивидуума к индивидууму. Реактивность, по справедливому замечанию Н. Т. Шутовой и Е. Д. Черниковой, состоит из «актов противодействия», но нередко как в теоретическом понимании ее сущности, так и в практической деятельности врача реактивность рассматривается в отрыве от характеристики фактора воздействия. Но очевидно, что характер и степень выраженности ответа живого организма обусловлен его природой и интенсивностью. Именно эта особенность организма лежит в основе приспособляемости к воздействию среды обитания. На протяжении всей эволюции биологических организмов огромное количество факторов различной природы и силы ежесекундно воздействует на организм, инициируя миллионы разнообразных специфических и неспецифических реакций-ответов, которые в процессе
55
жизни поколений генетически закрепляются как видовые и инди видуальные реакции. Таким образом, реактивность включает в себя весь набор доступных организму активных ответов, в том числе и все унаследованные «нормы реакции», а также ненаследуемые программы, связанные с индивидуальным онтогенетическим опытом. Под «нормой реакции» подразумевается, по И. И. Шмальгаузену, доступный данному организму диапазон ответа в разных условиях среды.
Однако, как бы не изменялась вся совокупность факторов воздействия среды обитания, главный принцип ответа организма остается неизменным – стремление к формированию ответа, по форме, силе и времени адекватного (лат. приравненный, соот ветствующий) воздействию окружающего макро- и микромира. Именно эта адекватность, закрепленная эволюционным отбором, обеспечивает необходимую для выживания организма приспособляемость и поведенческую эффективность как индивида, так и вида в целом. Но в чем же эта адекватность? Рассмотрим подробнее этот признак.
Представим схему взаимодействия организма с окружающим его миром в виде системы векторов (рис. 2).
Вектор воздействия (ВВ) характеризуется природой фактора, а его величина определяется силой и временем воздействия.
Рис. 2. Схема реактивности организма в процессе жизнедеятельности
56
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Например, при действии холодового фактора величина ВВ условно будет определяться массированностью воздействия (все тело или отдельный участок кожи), его абсолютной температурой, а также временем достижения максимума воздействия и его длительностью. Воздействие индуцирует в организме ряд специфических, определяемых природой фактора, ответных реакций, в нашем примере – усиление теплопродукции и уменьшение теплоотдачи. Суммарная ответная реакция условно обозначена на схеме как вектор ответа (ВО). Его величина будет определяться количественным приростом теплосодержания организма, а также ско ростью этого прироста. Сложением векторов воздействия и ответа определяется величина и направленность вектора результирующего (ВР). Нулевое значение результирующего вектора (ВВ = ВО) обозначим понятием «гомеостатический нуль», под которым подразумевается неизменность численного значения той или иной биологической константы исследуемой функциональной системы организма в норме, закрепленное генетическими видовыми границами, например количеством эритроцитов в крови. В нашем примере биологическая константа системы терморегуляции – интегральная температура внутренней среды организма (темпера тура крови – 37 °С). В медико-биологических науках это состояние обозначатся понятием «гомеостаз». Гомеостаз – относитель-
ное, генетически закрепленное постоянство состава и свойств внутренней среды и устойчивости основных функций живого организма. Следует напомнить, что понятие «гомеостаз» не пред полагает пассивное равновесие (равенство параметров) организма
ивнешней среды. Поддержание гомеостаза – это огромная работа физиологических механизмов по поддержанию неравновесного состояния организма с внешней средой (создание и поддержание градиентов), препятствующая уравновешивающему влиянию физических процессов: диффузии, осмоса и энтропии (тепловой
иэлектрической).Поэтомуподпонятием«гомеостатическийнуль» подразумевается не нулевое значение, а отсутствие изменения биологической константы исследуемой функциональной системы.
Все биологические константы в той или иной степени колеб лющиеся и варьируемые величины. Их крайние, генетически де-
57
терминированныезначенияопределенывидовойстатистической выборкой, так называемым физиологическим интервалом. Физиологический интервал, в котором может изменяться любой биологическийпараметр,обозначаетсяпонятием«гомеостатиче ские границы». Видовые гомеостатические границы колебания биологического параметра определяются в медицинской практи ке как границы нормы.
При взаимодействии векторов могут возникнуть следующие ситуации:
1.Вектор воздействия и вектор ответа равны (вариант 1:
ВВ= ВО). Ответ организма на возмущающее воздействие среды комплементарен (взаимное соответствие), иначе говоря, специфичен фактору воздействия (усиление теплопродукции и уменьшение теплоотдачи), равен ему по силе (количественный прирост теплосодержания организма) и времени противодействия (скорость и длительность развития ответной реакции). При сложении ВВ и ВО величина вектора результирующего будет равна нулю. Равенство векторов ввиду инерционности систем реагирования может установиться не сразу, поэтому какое-то время может наблюдаться определенная флуктуация величины вектора результирующего. Но в перспективе установится определенное устойчивое соотношение процессов. При равенстве ВВ и ВО в нашем примере тепловые параметры (константы) – «количество теплоты тела» (Харди) или интегральная температура внутренней среды организма (температура крови – 37 °С) останутся неизменными, т. е. тепловой гомеостаз будет сохранен.
2.Вектор воздействия и вектор ответа не равны (по силе и вре мени). В этом случае ответная реакция на возмущающее воздейст вие среды некомплементарна. При сложении векторов ВВ и ВО величина результирующего вектора станет отличной от «гомеостатического нуля», что в численном выражении будет выражаться изменением биологической константы, в нашем примере – изменением интегральной температуры внутренней среды организма. Подобная ситуация может сложиться: а) при мощном факторе воздействия (вариант 2); б) при действии обычного или даже слабого фактора, но при чрезвычайно большом векторе
58
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ответа (вариант 3); в) при слабом ответе на действие обычного по мощности стимула (вариант 4).
Мерой комплементарности (адекватности) ответной реакции может служить величина результирующего вектора: чем менее он отличен от нуля, тем более адекватна ответная реакция организма на фактор воздействия. Именно эта адекватность, закреп ленная эволюционным отбором, обеспечивает сохранение гомео стаза и необходимую для выживания организма приспособляемость и поведенческую эффективность как индивида, так и вида
вцелом. Организм остается здоровым, если вовремя реализует
вответ на то или иное воздействие оптимально соответствующую специфике фактора программу реагирования без ошибок, до конца и в минимально необходимом масштабе. Таким образом, можно заключить, что в основе состояния здоровья лежит физиологическийпроцессформированиятойилиинойфункцио нальной системой активной ответной реакции организма на воздействие с удержанием результирующего вектора в гомеостатиче ских пределах. Исходя из изложенного выше, состоянию здоровья следует дать следующее определение: состояние организма, при
котором возможна адекватная факторам воздействия реали зация его функциональных систем в рамках генетически обус ловленных гомеостатических границ в соответствии с биологическими возможностями организма (возраст, пол) и усло виями окружающей среды.
Жизнедеятельность организма в пределах генетически обус ловленных гомеостатических границ есть условие сохранения его целостности. Надо отметить, что видовые гомеостатические границы достаточно пластичны. Они могут существенно отличаться от индивида к индивиду, а кроме того, в процессе жизни индивида могут как сужаться, уменьшая гомеостатическое поле (возраст, последствия болезней), так и расширяться (результаты тренинга). Видовые гомеостатические границы колебания биологического параметра определяются в медицинской практике как границы нормы.
В медико-биологической литературе нередко отождествляют термины «норма» и «здоровье». Но на самом деле эти понятия
59
не идентичны. С одной стороны, можно быть здоровым с точки зрения показателей всех функций организма, но иметь отклонения от нормы по отдельным параметрам, например по структурным признакам (росту, весу и т. д.). С другой стороны, при наличии заболевания некоторые биологические константы могут оставаться в пределах нормы. Все это свидетельствует об относи тельноститерминов«норма»и«здоровье»иихнетождественности.
Вид и характер реагирования у той или иной биологической популяции могут быть различными. Следует заметить, что адекватность ответной реакции определяется индивидуальной реактивностью и может зависеть от множества внешних и внут ренних условий: пола и возраста, конкретных условий реализации данной ответной реакции. Например, воспалительная реакция наиболее выражена у мужчин и молодых людей, чем у женщин и у пожилых лиц, а в условиях наркоза она вообще может отсутст вовать. Индивидуальная реактивность организма моделируется
совокупностью его видовых, половых, возрастных и консти-
туциональных особенностей, которые и определяют конкретный характер реакции организма на раздражитель.
По Н. Н. Сиротину (1945), реактивность организма тесно связана с его резистентностью. Резистентность – это количественное понятие, отражающее степень устойчивости организма к тому или иному конкретному фактору воздействия. В практической медицине под ней понимается устойчивость организма к конкретному патогенному фактору. Резистентность включает в себя механизмы пассивной переносимости (барьерная роль покровов тела, упругость скелета) и активной устойчивости (иммунный ответ). Г. Селье (1960) говорил, что приспособляемость достигает ся при более или менее оптимальном соотношении двух типов ответов: активной ответной реакции, направленной на нейтрализацию и демпфирование влияния фактора воздействия (кататоксической), и пассивной реакции – «состояния пассивного терпения» сосуществования, отграничения или бегства от фактора воздействия (синтоксической). Оба типа входят в структуру любого адаптивного ответа. Так, при стрессе выделяются гормо ны борьбы и бегства (катехоламины и глюкокортикоиды), а при
60
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/