4 курс / Лучевая диагностика / Oshibki_v_luchevoy_diagnostike_2021

Оглавление

Предисловие к изданию на русском языке

Errare humanum est — говорили многие древние философы, но только один Цицерон добавил: nisi stultum est in errore perseverare — «однако лишь глупец упорствует в своих ошибках».

Увы, ошибки, неточности и дефекты интерпретации сопутствуют работе врача лучевой диагностики. Врач тратит десятилетия на обучение, приобре­ тение профессиональных компетенций и навыков, самосовершенствование

испециализацию. В этом ему способствуют университеты, клиники, орга­ низаторы научных конференций, многочисленные авторы учебников, а пре­ жде всего — непосредственный наставник и коллеги... И тем не менее даже умудренный эксперт находится в зоне риска, а частота дефектов в лучевой диагностике, согласно различным оценкам, достигает 20%.

Причины этого блестяще освещены в книге Хариса Хрисикополуса — гре­ ческого врача-радиолога, имеющего обширный практический опыт работы как в государственном, так и в частном здравоохранении. Автор скрупулезно разбирает проблему ошибок, извлекая их причины. Подробно пишет о пред­ убеждениях и типичных заблуждениях, подсказывает, как избежать дефектов

иневерных решений.

Именно такое осознание возможности ошибки позволяет практикую­ щему врачу-рентгенологу встать на верный путь. Не упорствовать в своих заблуждениях, как писал Цицерон, а осознанно и системно подойти к пре­ вентивным мерам и минимизации вреда: «Я могу совершить ошибку даже в самом очевидном случае. Что мне предпринять, чтобы максимально сни­ зить риск?»

Непрерывное очное и дистанционное медицинское образование, само­ подготовка, анализ результатов своей работы, совершенствование в субспе­ циальности — это верный индивидуальный путь снижения риска ошибок.

Вместе с тем у современного врача-диагноста есть и особенные системные

«помощники».

Несомненно, важна система внутреннего контроля качества, позволяю­ щая своевременно выявлять дефекты диагностики и осуществлять их про­ филактику. Врач должен осознанно относиться к работе таких систем, вос­ принимать их как своего строгого, но справедливого (а главное — конструк­ тивного!) наставника.

10 Предисловие к изданию на русском языке

Современному врачу помогают телемедицинские технологии. Обычной практикой стало обращение за экспертной дистанционной консультацией как минимум лично к более опытному коллеге, как максимум — в референс­ центр лучевой диагностики. Это действенный метод для повышения точно­ сти постановки сложных диагнозов.

Велик риск пропуска патологии при анализе на потоке результатов мас­ совых профилактических исследований. Этому способствует монотонный просмотр тысяч преимущественно «нормальных» изображений. На помощь врачу приходят обязательные двойные просмотры и «умные» цифровые тех­ нологии.

Несомненно, колоссальны перспективы технологий искусственного интел­ лекта для обеспечения качества лучевой диагностики. Они действительно должны стать «первым мнением» — средством неусыпного фонового кон­ троля, безошибочного разделения нормы и патологии, возможно, даже ин­ дустриальным стандартом безопасности диагностики, защищающим врача от пропуска патологии.

Главный и наиболее действенный инструмент снижения ошибок — куль­ тура ненаказания, к сожалению, практически не совместимая со сложившей­ ся правоприменительной практикой. Только открытость всей медицинской команды к разбору ошибок, готовность получать обратную связь от коллег, желание развиваться без страха уголовного преследования за ошибку спо­ собны вывести медицину на принципиально иной уровень качества.

Итак, непрерывное онлайн- и офлайн-образование, система контроля ка­ чества, телемедицина, искусственный интеллект, культура постоянной рабо­ ты над ошибками — вот действенные методы повышения точности и эффек­ тивности диагностики. Но все начинается с осознания собственной непо­ грешимости и ежедневной тренировки профессиональных навыков. Именно этому и посвящена книга Хариса Хрисикополуса...

Сергей Павлович Морозов

Доктор медицинских наук, профессор, директор Научно-практического клинического центра диагностики и телемедицинских технологий Департамента здравоохранения

Москвы, главный внештатный специалист по лучевой и инструментальной диагностике ДЗМ и Министерства здравоохранения России по ЦФО

Восприятие и познание в области медицинской визуализации

Резюме

Визуальная оценка проводится одновременно на двух уровнях: быстрое вос­ приятие изображения как единого целого и медленный вдумчивый анализ его отдельных составляющих. Наше визуальное поведение переплетается с ког­ нитивными процессами анализа и объединения информации, подкрепляется опытом и накопленными знаниями. Наше внимание легко фокусируется на очевидных закономерностях и любых привычных обособленных деталях. В то же время мы способны волевым усилием сосредоточиться на нужных областях изображения в зависимости от клинической задачи, истории болезни пациента, очевидности находок. Предвзятость и методические ошибки, например слепота невнимания, снижают нашу способность объективно оценивать изображение, из-за чего мы рискуем не заметить ключевое или просто важное изменение.

1.1. Обзор

Краткий обзор визуальной и умственной обработки медицинских изобра­ жений поможет нам лучше понять, как возникают ошибки и пропуски. По об­ щему мнению многих исследователей, большинство дефектов возникают изза неверного восприятия [1—11]. С этой проблемой может столкнуться любой медицинский специалист, а значит, проблема требует комплексного подхода. Важную роль в оценке диагностического изображения играет как централь­ ное, так и периферическое зрение: опытные рентгенологи способны обнару­ жить большинство аномалий за очень короткий промежуток времени [12-20]. Первая, самая быстрая реакция получила название «гештальт»-, «холистиче­ ского» или неизбирательного подхода [19, 20]. Он основывается на выявлении «глобальных», общих картин (паттернов) или шаблонов, накопленных памя­ тью за время обучения или профессиональной деятельности.

Затем специалист осознанно и тщательно изучает выбранные участки снимка в высоком разрешении при помощи центрального (так называемого

фовеального) зрения. Эта неспешная, взвешенная деятельность, или избира­ тельная техника, используется:

•для подтверждения или анализа неявных, предварительных или одно­ значных данных [19, 20];

•определения скрытых патологических изменений, пропущенных в «гештальт»-фазу.

В то же время «гештальт»-восприятие информации продолжает работать в фоновом режиме одновременно с избирательной техникой.

Фиксация происходит, когда «мишень» улавливается фовеальным зрени­ ем для осознанного целенаправленного изучения. Быстрые движения глаз между фиксациями называются саккадами. Из-за своей высокой скорости саккады не позволяют вычленить полезную информацию [12].

1.2. Исследования: результаты

Многочисленные исследования, где в качестве испытуемых выступали как начинающие, так и состоявшиеся специалисты, описали поведение вра­ чей во время визуального поиска и определили модель постановки диагноза [13, 19—30]. Для авторов таких статей любимой экспериментальной моделью стал поиск очагов в легких — как естественных, так и фантомных.

Большинство исследователей располагали схожими данными и получили похожие результаты:

•эксперты быстрее находили нарушение, им требовалось меньше саккад

ификсаций;

•опытные специалисты центральным (фовеальным) зрением охватывали меньшую площадь изображения;

•патологическое изменение может не попасть в описание, даже если оно было обнаружено. Kundel et al. выделили три типа ошибок визуального восприятия [30]:

—ошибка поиска: нужная патология осталась за пределами области, за­ хваченной центральным зрением, предположительно из-за неполно­ го охвата изображения;

—ошибка распознавания: фовеальная фиксация проходит быстрее минимального временного порога, так что патология так и остается скрытой от внимания врача;

—ошибка решения: наблюдатель замечает патологию, но не придает ей значения, считая, что анатомическая структура соответствует норме или отклонение не имеет клинической значимости;

—развитие перцептивных и когнитивных навыков не происходит в паре или по одному и тому же пути [22, 31, 32].

1.3. Исследования vs. реальная жизнь

Для большинства процитированных публикаций справедливо одно общее ограничение: в них авторы сосредоточивались на изучении перцептивных навыков, оставляя за кадром когнитивные, что породило искусственную установку, которую я называю пассивным поиском. Дизайн этих научных исследований выстроен вокруг единственной цели, оторванной от клини­ ческого контекста: поиска как можно большего количества легочных уз­ лов. Эта задача отличается от умственного алгоритма, который я обозначаю как «активный поиск». Для него необходимо сочетать обнаруженные дан­ ные и знание динамики развития заболеваний путем их анализа и синтеза

[4, 33-37].

Анализ и синтез — это когнитивные навыки, благодаря которым мы мо­ жем считать с изображений жизненно важную информацию, связать ее с клиническим вопросом и расставить в нужном порядке. Желаемый резуль­ тат — обоснованное дифференцированное диагностическое заключение и четкие рекомендации по лечению пациента [4, 33—37].

На визуальное восприятие и поведение прямо влияют знание и познание, вместе формируя благотворный цикл обратной связи. После многочислен­ ного повторения такой цепочки мы достигаем мастерства в выбранной стезе. Эксперт умело оперирует объектами наблюдения, базой знаний, анализом и синтезом данных [36, 37].

Давайте рассмотрим два примера, показывающих, как важно знать, что искать и где это искать:

•Столкнувшись с острым молниеносным мастоидитом у ребенка, про­ фессионал сразу же внимательно изучит дуральные синусы на предмет проходимости или тромбоза.

•В случае хронического мастоидита у взрослого опытный специалист тщательно проверит носоглотку на наличие возможной или очевидной злокачественной опухоли, перекрывающей евстахиеву трубу. При об­ наружении опухоли следующий шаг — проверить, не распространилась ли она за пределы носоглотки. Таким образом, профессионал направит все внимание на подходящие участки, вычленив из своего запаса зна­ ний сведения по анатомии головы и шеи, а также данные о вариантах распространения и наиболее частых локализациях (как местных, так и

отдаленных) различных опухолей носоглотки.

До сих пор немногие исследователи пытались связать зрительное воспри­ ятие, знания и когнитивные навыки [26, 27, 33, 35, 37]. Поэтому нам все еще предстоит многое узнать о взаимосвязи этих функций. В следующих главах мы подробнее остановимся на когнитивной пластичности, необходимой для успешной интерпретации данных диагностической визуализации.

1.4. Слепота невнимания

Эта глава не была бы полной без упоминания феномена перцептивной слепоты (так называемой слепоты невнимания), которая занимает особое место среди ошибок и дефектов визуального восприятия [38—40]. Наблюда­ тель не замечает явно просматривающуюся структуру или образование, по­ тому что не ожидает ее увидеть, а его внимание занято другой задачей или находкой. Когда мы не концентрируемся на нескольких разнообразных за­ дачах одновременно, те находки, которые мы не ожидаем увидеть, остают­ ся вне поля нашего зрения. Поэтому мы замечаем только то, что ищем. Я уверен, что этот феномен реализует предвзятость в оценке, которая и явля­ ется фундаментом разнообразных ошибок. Предвзятость выступает в роли умственных и визуальных шор, уводящих внимание в неверном направлении и нарушающих способность объективно считывать информацию с изображе­ ния перед нами. Предвзятость мы будем обсуждать в главе 5.

Список литературы

1.Waite S., Scott J., Gale В., Fuchs T., Kolla S., Reede D. Interpretive error in radiology. AJR. 2017; 208: 739-749.

2.Bui-Mansfield L.T. «Fool me twice»: delayed diagnoses in radiology with emphasis on perpetuated errors. Video lecture. https://leaming.arrs.org/course/view.php?id=518. Acce­ ssed 19 Nov. 2017.

3.Rosenkrantz A.B., Bansal N.K. Diagnostic errors in abdominopelvic CT interpretation:

characterization based on report addenda. Abdom Radiol. 2016; 41: 1793—1799.

4. Kabadi S.J., Krishmaraj A. Strategies for improving the value of the radiology report: a retrospective analysis of errors in formally over-read studies. J Am Coll Radiol. 2017; 14: 459-466.

5.Bruno M.A., Walker E.A., Abujudeh H.H. Understanding and confronting our mistakes: the epidemiology of error in radiology and strategies for error reduction. Radiographics. 2015; 35: 1668-1676.

6.Berlin L. Radiologic errors, past, present and future. Diagnosis. 2014; 1: 79—84.

7.Kim Y.W., Mansfield L.T. Fool me twice: delayed diagnoses in radiology with emphasis on perpetuated errors. AJR. 2014; 202: 465—470.

8.McCreadie G., Oliver T.B. Eight CT lessons that we learned the hard way: an analysis of current patterns of radiological error and discrepancy with particular emphasis on CT. Clin Radiol. 2009; 64: 491-499.

9.Donald J.J., Barnard S.A. Common patterns in 558 diagnostic radiology errors. J Med Imaging Radiat Oncol. 2012; 56: 173-178.

10. Funaki B., Szymski G., Rosenblum J. Significant on-call misses by radiology residents interpreting computed tomographic studies: perception versus cognition. Emerg Radiol. 1997;

4: 290-294.

11.Renfrew D.L., Franken E.A. Jr., Berbaum K.S., Weigelt F.H., Abu-Yousef M.M. Error in radiology: classification and lessons in 182 cases presented at a problem case conference. Radiology. 1992; 183: 145-150.

12.Kundel H.L., Nodine C.F. Interpreting chest radiographs without visual search. Radiology. 1975; 116: 527-532.