4 курс / Лучевая диагностика / Oshibki_v_luchevoy_diagnostike_2021

При формировании протокола часто злоупотребляют выражениями вро­ де «необходимо проследить клиническую корреляцию» или «нельзя исклю­ чать». Их применение невозможно, они неточны и не отвечают на клини­ ческий вопрос. Вместо этого, даже если в истории болезни нет исчерпыва­ ющих сведений для однозначной интерпретации ситуации, целесообразно написать: «В имеющейся клинической ситуации данные находки могут озна­ чать...» [73]. Таким образом, можно признать, что ограничения в интерпре­ тации лучевой картины есть, но в то же время не оскорбить своих коллег [3].

А доктор Майкл Бруно прямолинейно говорит, что следует «выражать свою неуверенность в диагнозе прямым текстом», например: «В данной си­ туации можно предположить диагноз/состояние X как наиболее вероятный; можно также предположить диагноз/состояние Y, однако он менее вероятен, потому что...» [1]. Это очень важный момент, так как задача рентгенолога указать направляющему врачу на наиболее вероятный диагноз. Если сказать: «У пациента не X, не Y или не Z», то вопрос, чем же в конце концов болеет пациент, останется нерешенным.

В этом ключе лучше всего высказалась профессор Дженни Хоанг из ме­ дицинского центра Джона Хопкинса: «Больше всего ценится тот рентгено­ лог, который ставит диагнозы, а не исключает их» [81]. Я допускаю только одно исключение из этого правила: когда направляющий врач спрашивает об отдельных заболеваниях (X, Y или Z). Если я после вдумчивых размышле­ ний уже исключил их из списка предполагаемых диагнозов, то в протоколе я пишу: «У пациента нет X, Y или Z». Разумеется, заключение начинается с наиболее вероятного диагноза или самых вероятных вариантов для диффе­ ренцированной диагностики.

Следует избегать противоречивых или запутанных формулировок, ведь рентгенологу нужно передать врачу-клиницисту четкий план действий [81 — 87]. В качестве развернутого примера приведу материал профессора Хоанг: два варианта формулировок с комментариями для протокола лучевого ис­ следования органов грудной клетки заядлого курильщика с большим ста­ жем [81].

А. «Находки, вероятнее всего, указывают на пневмонию. Нельзя исклю­ чать наличие злокачественных образований». Последнее предложение наводит на мысль, что рентгенолог или не хочет, или не может четко определить точный диагноз.

Б. «Находки, вероятнее всего, указывают на пневмонию. Так как есть фак­ торы риска развития злокачественной опухоли, определить характер но­ вообразования поможет повторное исследование спустя 6 недель». Из этого предложения ясно, что рентгенолог изучил историю болезни паци­ ента, принял во внимание ограничения, которые накладывает выбран­ ная методика исследования, и он уважает работу врача-клинициста.

Фраза «При сравнении результата с предыдущим исследованием измене­ ний не обнаружено» как самостоятельное утверждение является некоррект­ ной [4, 76]. Нужно больше конкретики: какие именно структуры не поменя­ лись? Например: «Число, размер, распределение, структура и контрастность множественных лимфатических узлов в средостении не изменились. Разви­ тие прикорневой и/или подмышечной лимфаденопатии не наблюдается. В перикардиальной и плевральной полостях нет ограниченной или свободной жидкости. Легкие, трахея и главные бронхи чистые. Переломов, инфильтра­ тов в мягких тканях и кости не наблюдается».

Предполагается, что рентгенолог для основных или значимых находок будет указывать номер изображений и серии [4]. Такой подход помогает в дальнейшей работе:

а) направляющий врач-клиницист сможет бегло просмотреть результаты исследования и быстро найти нужные изображения;

б) при контрольном лучевом исследовании рентгенолог будет уверен, что сравнивает одни и те же нарушения и проводит эквивалентные измере­ ния и оценки.

Избыточность не добавляет протоколу ценности; напротив, создается впечатление, будто врач хочет перестраховаться [3].

Доктор Джеффри Уэйр из Университетской клиники Пенсильвании ут­ верждает следующее: «Включать в протокол такие слова, как „определено44 и „доказательства44 в случае отсутствия находки излишне. Например: „Нет доказательств рассечения аорты44. Следует избегать таких формулировок, за исключением ситуаций, когда выбранный метод исследования явно не под­ ходит для обнаружения определенной патологии...». Фраза «Изменение от­ носительно предыдущего снимка» также лишняя. Вместо нее следует точно указать, сколько времени прошло с момента исследования, с которым мы сравниваем новые результаты [3].

4.6. Чем неопределенность отличается от размытости?

4.6.1. Неопределенность

Иногда сложно понять, является находка на снимке истинной или от­ носится к артефактам. Иной раз врач не уверен в происхождении находки. Как бы то ни было, подобные случаи можно описать корректно, составить грамотный протокол и предоставить достойные рекомендации. Например, у 55-летнего мужчины в течение 6 мес стабильно наблюдается позиционное головокружение. МРТ головного мозга показало высокоинтенсивный очаг 2 мм на Т2-взвешенных изображениях и FLAIR, расположенный возле ниж­

него края правого лобного рога бокового желудочка. Находка не определяет­ ся при Т1-взвешенных изображениях или диффузно-взвешенных изображе­ ниях. Не обнаружено ни отека возле патологического очага, ни накопления внутривенного контрастного препарата. Иных изменений не выявлено, все остальные анатомические структуры в норме. Я не могу использовать эту находку для объяснения симптомов у пациента, а также не уверен в ее эти­ ологии. Однако я удовлетворен тем, что не упустил ее, а значит, могу ответ­ ственно записать в протокол, что «находка не несет клинической значимости и не требует дальнейшего изучения» [88, 89].

4.6.2. Размытость

Размытость — это противоположность ясности. Размыто сформулиро­ ванный протокол обесценивает лучевое исследование и может сбить с толку направляющего врача, а также потенциально навредить пациенту15. Чтобы показать разницу между неопределенностью и размытостью, далее приведе­ ны два протокола с описанием рентгенограммы грудной клетки, на которой наблюдается легочный очаг размером 1 см (пример взят из источника 73).

А. Опытный рентгенолог сформулирует так: «Очаг, вероятно, свидетель­ ствует о раке легкого. Для уточнения диагноза рекомендуется провести КТ органов грудной клетки». Направляющий врач будет благодарен за четкий, лаконичный отчет и прямую рекомендацию.

Б. Напротив, неопытный врач может записать: «Находка может оказаться раком, некальцинированной гранулемой, артефактом, метастазом или, возможно, нетипичной инфекцией. Так как нельзя исключить возмож­ ность опухоли, необходимо соотнести данные с клинической картиной и продолжать изучать проблему». В таком случае направляющий врач сбит с толку и остается без помощи. Такой протокол можно назвать размытым, так как он представляет собой лишь перечень диагностиче­ ских возможностей; в нем нет ни дифференцирования, ни специфиче­ ских рекомендаций по дальнейшей тактике ведения пациента.

4.7. Количественная оценка и управление неопределенностью

Работе врача-рентгенолога присуща неопределенность16 [73, 90—92]. Не­ правильное изложение своей неопределенности в протоколе — вариант не­ допонимания, некачественных коммуникаций. Когда рентгенолог не уверен

15Также см. раздел 4.11 этой главы.

16Также см. тему «Чувствительность против специфичности» в разделе 5.2.2.2 главы 5. —

Примеч. ред.

в своем диагнозе, то использует формулировки «совместимо с», «позволя­ ет предположить», «возможно» [73]. Однако эти формулировки почти бес­ смысленны, так как нет единого мнения об их точном или общепринятом значении. Было проведено четыре исследования, в которых поставили под сомнение ясность и целесообразность употребления часто используемых при описаниях лучевых исследований фраз, выражающих неопределенность. В них участвовали рентгенологи, направляющие врачи и пациенты. Для боль­ шинства таких понятий была характерна широкая вариативность определе­ ний и клинической значимости даже среди самих врачей лучевой диагности­ ки [93-96]. Рефреном во всех статьях звучит вывод: «В протоколах... неэф­ фективно отражена степень неопределенности, которую нужно донести до читателя» [1].

Как же быть с этим потенциальным источником путаницы и недопо­ нимания?

Некоторые авторы предложили ограничить выражение неопределенности несколькими избранными фразами. Профессор радиологии и биомедицин­ ской информатики Стэнфордского университета Куртис Ланглотц предпо­ ложил, что существует лишь пять возможных вариантов ответа на вопрос «Наблюдается ли у пациента новообразование, инфаркт, пневмония и т.д.?» Можно ответить: «определенно да», «скорее всего, да», «возможно», «ско­ рее всего, нет», «определенно нет» [73]. Если врач ответил «возможно» или «скорее всего/определенно нет», то тогда он должен предложить альтерна­ тивный диагноз, который подойдет под формулировку «определенно/скорее всего, да».

Другие авторы призывают к использованию стандартизированного сло­ варя, в котором каждой степени неопределенности или сомнения при по­ становке диагноза будет присвоен определенный номер [97]. Авторы пред­ лагают пять уровней для высокой, средней или низкой уверенности в своем диагнозе, выраженных в процентах (>90%, -75%, -50%, -25%, <10%). Одна­ ко лично я, например, не могу точно определить вероятность того, что мой диагноз окажется верным, и не понимаю, как поступать с числами, находя­ щимися между предложенными границами, — скажем, если это будет 40%.

Другие авторы считают, что врач может выражать свое мнение в абсолют­ ных числах, выведенных при помощи статистических инструментов, таких как теорема Байеса [98—100]. По этой формуле можно рассчитать посттесто­ вую вероятность заболевания, когда пациент уже прошел обследование (лу­ чевое или любое другое). Итоговая вероятность наличия болезни зависит как от претестовой вероятности, так и от результатов обследований.

Статистическими инструментами очень удобно пользоваться при работе с большими группами, на популяционном уровне, но я категорически против их использования для отдельных людей [101, 102]. Как мне поступить, если

я точно не знаю претестовую вероятность для каждого конкретного паци­ ента? Как я приду к посттестовой вероятности при исследовании с низкой диагностической ценностью из-за отсутствия коммуникаций с пациентом? Больной, с которым работает рентгенолог, может не попадать под общепри­ нятые статистические границы. Мне встречались пациенты с подтвержден­ ным рассеянным склерозом, чей результат МРТ головного мозга полностью соответствовал норме, а патология была сосредоточена в спинном мозге. Я имел дело с инвазивной формой рака молочной железы у очень молодых пациенток, 25-летнего возраста. Чрезмерная опора на статистику уводит внимание от нестандартных условий и нетипичных проявлений часто встре­ чающихся заболеваний, так как тогда врач полагается на распространен­ ность и возникает «эффект зебры». Например, у 69-летнего мужчины, ранее не имевшего никаких жалоб, выявлена клиническая и лабораторная картина тяжелой надпочечниковой недостаточности. На снимке видны множествен­ ные обособленные твердые высококлеточные образования: в одном из яи­ чек, в обоих надпочечниках и в левой почке, захватывая жировую клетчатку из почечного синуса, параренального и левого парааортального простран­ ства. Считаете ли вы лимфому наиболее вероятным диагнозом? Результаты лучевой диагностики были совместимы с этим диагнозом, и с высокой сте­ пенью уверенности была предложена «экстранодальная лимфома» [103—105]. Лимфому подтвердила пункционная биопсия новообразования одного из надпочечников, размер которого составлял 5 см. В этом случае опираться на предварительную высокую вероятность наличия экстранодальной лимфомы было бы неуместно и неправильно.

Если обратиться к немедицинской литературе, то можно обнаружить зло­ употребление статистикой в качестве диагностического метода, так как риск приравнивали к неопределенности [106-110]. В случае риска известны все параметры диагноза, находящегося под вопросом: все альтернативные ва­ рианты, последствия и возможности. Поэтому ответ можно получить путем несложных вычислений. С другой стороны, рентгенология, как и все осталь­ ные отрасли медицины, принадлежит миру неопределенности; невозможно собрать всю имеющуюся релевантную информацию, и иногда решение не­ обходимо принимать слишком быстро, до того, как удастся достать нужные сведения. Таким образом, врач должен опираться на свои знания, опыт, эв­ ристические методы и дедуктивное мышление [108].

«Быстрые деревья» (Fast and frugal trees) — уникальный эвристический ал­ горитм, представленный в виде ветвистой структуры и вмещающий самую важную информацию по клинической проблеме [111]. Каждый узел решения просто и легко понять, и никаких вычислений не требуется. Я не слышал о применении этого метода в медицинской визуализации; возможно, он может служить в качестве учебного пособия в экспертной диагностике.

Подводя итоги, я считаю, что лучший способ управлять неопределен­ ностью в протоколах — тщательно выбирать слова и выражения17, которые будут четкими, специфичными и соотносимыми с клинической ситуацией. Предложить наиболее вероятный (или дифференцированный) диагноз и предоставить подходящие рекомендации по дальнейшим действиям важнее, чем подсчитывать проценты.

Находки, рассуждения и рекомендации должны быть сформулирова­ ны так, чтобы коллеги-клиницисты сразу понимали, что имелось в виду [4, 6, 11-13]. Мой наставник тренировал меня: «Давай поменяемся ролями: теперь ты — направляющий врач. Давай же, прочти собственный протокол! Какие впечатления? Это то, что ты ожидал увидеть? Полезная информация? Струк­ турированная? Не кажется ли она размытой или неполной? Может, написано слишком много или, напротив, мало? Отвечает ли этот протокол на клиниче­ ский вопрос?» А чтобы подытожить свою мысль, он говорил: «Возьми и про­ читай гистологическое заключение, только основную часть, без выводов! Ты что-нибудь из него понимаешь или находишься в замешательстве? Вот теперь ты понимаешь, что чувствует направляющий врач, когда наши отчеты не адап­ тированы для него и пациента. Помни: намного важнее, что из твоего про­ токола понял направляющий врач, а не то, что ты там понаписал» [2, 4, 112].

4.8. Ошибки взаимодействия с врачом-клиницистом

Многие пациенты определенно выиграют от живого, открытого, недву­ смысленного обмена информацией между рентгенологом и лечащим врачом. Если такой контакт необходим, но происходит он с задержкой или вовсе не случается, то ответственность за сбои во взаимодействии лежит на специали­ сте по лучевой диагностике [4, 6, 11, 15, 16, 56, 112].

В случае обнаружения угрожающих жизни или требующих оказания экс­ тренной, неотложной медицинской помощи находок (независимо от того, ожидали их найти или нет) следует немедленно связаться с направляющим врачом [4, 11, 15, 113, 114]. Время, когда происходило общение, а также пол­ ное имя собеседника должны быть указаны в протоколе [115]18.

Общение рентгенолога и направляющего врача не должно ограничиваться лишь экстренными ситуациями. Я считаю, что необходимо связываться с на­ правляющим врачом, когда:

•обнаружена важная находка, независимо от того, ожидали ли ее найти;

•в запросе недостаточно информации о пациенте;

17Предполагается, что радиолог обладает нужными знаниями и должным опытом.

18Подобное взаимодействие может происходить посредством телекоммуникаций или телемедицинских технологий, что тоже должно быть задокументировано в соответствии

сдействующим законодательством РФ в сфере здравоохранения. — Примеч. ред.

•рассуждения и предварительные выводы рентгенолога не соотносятся с клинической картиной;

•есть подозрения, что запрашиваемое исследование не поможет решить клинический вопрос [4, 10];

•рентгенолог меняет первоначальный протокол или составляет приложе­ ние к нему;

•нужно запросить «второе мнение» у эксперта.

Употребление неверных понятий и формулировок в протоколах — рас­ пространенная причина неэффективного взаимодействия рентгенологов и врачей-клиницистов. Эта тема подробно разобрана в разделах 4.5 и 4.7.

4.9. Факторы, влияющие на использование рекомендаций рентгенолога

Важный вопрос, который необходимо обсудить: как часто направляющие врачи-клиницисты следуют рекомендациям рентгенологов? Согласно иссле­ дованиям, этого не происходит примерно в 33% случаев [52]. Было выявлено три фактора, повышающих вероятность, что следующее лучевое исследова­ ние будет проводиться согласно сделанным рекомендациям: а) использова­ ние недвусмысленного языка в протоколах [116, 117]; б) четкое обозначение временных границ для дальнейших действий [52] и в) налаживание диалога, продуктивных коммуникаций между рентгенологом и направляющим вра­ чом [118].

Пример недвусмысленной корректной формулировки: «Рекомендуется дальнейшее MPT-исследование головного мозга перед и после контрастного усиления парамагнетиками» — вместо расплывчатого «Клинически целесо­ образно провести дальнейшую оценку при помощи МРТ».

Рекомендация, определяющая временные рамки дальнейшего наблюде­ ния, должна звучать как «Рекомендуется повторить КТ спустя 6 месяцев» вместо «Рекомендуется дальнейшее наблюдение».

4.10. Собственные рассуждения

Я предпочитаю начинать основную часть протокола с комментария по по­ воду качества исследования. При необходимости важно указывать, что ис­ следование было технически неидеальным или пациент не выполнял (или не мог выполнить) должным образом указания в процессе сканирования [10—13, 25]. В зависимости от клинической задачи и состояния пациента я могу запросить дополнительное, сфокусированное исследование. Я беседую с рентгенолаборантом, объясняя свое решение, и даю особые инструкции.

Затем регистратор связывается с пациентом и просит его прийти на повтор­ ное обследование. Я составляю предварительный протокол, в котором четко указываю, почему исследование было неполным или не соответствующим по качеству. Когда пациент проходит дополнительное исследование, я либо из­ меняю первоначальный протокол, либо снабжаю его дополнением.

В основной части протокола я обычно указываю разновидности нормы или артефакты, которые могут показаться патологией. Если направляющий врач о них не знает, ему может показаться, что я упустил важную находку. Например, потоковые артефакты при МРТ, которые проецируются на орган, могут оказаться аномальным паренхиматозным сигналом или патологиче­ ским контрастным усилением. Я также оставляю комментарии по нормаль­ ной анатомии, что не строго необходимо, однако может сослужить хорошую службу в будущем. Например, я всегда помечаю восходящий, ретроцекально расположенный аппендикс при КТ или МРТ органов брюшной полости

итаза.

Ястараюсь сформулировать заключение как можно лаконичнее, особенно если находок несколько (независимо от того, относятся ли они к основным, незначимым или случайным). Например, мое заключение при МРТ, прове­ денной по поводу тяжелой травмы от переразгибания сустава, будет звучать как «острое повреждение различных структур коленного сустава». Таким об­ разом я убиваю сразу двух зайцев. Во-первых, направляющий врач при бе­ глом взгляде на описание получит краткий анализ ситуации. Во-вторых, я мягко намекаю ему тщательно изучить весь протокол.

4.11. Человечность при составлении протокола лучевого исследования

Здесь я считаю уместным упомянуть еще один важный аспект, касающий­ ся протокола лучевого исследования, — человечность. Я перенял эту пози­ цию от своего куратора: «Никогда не забывай, что за любым протоколом — реальный человек и мы обязаны позаботиться о его благополучии, прежде чем поставим свою подпись». Необходимо оберегать пациентов от чрезмерно агрессивных или неуверенных в себе врачей, которые могут назначать не­ нужные обследования или инвазивные процедуры со спорной целесообраз­ ностью, опираясь на данные размытого протокола [2, 119]. Также следует за­ щищать больных от самих себя, не позволяя им подвергать себя опасности. Некоторые рентгенологи хотят всегда быть правыми и поэтому на каждый вопрос тут же находят ответ, рискуя поставить неправильный диагноз [90]. Другие же пытаются прикрыть ограничения в исследовании и свою неуве­ ренность за двусмысленными формулировками и часто предлагают продол­

Вместо «атрофия гиппокампа и мозолистого тела» я говорю «уменьшение размеров гиппокампа и истончение мозолистого тела».

Список литературы

1.Bruno М.А., Petscavage-Thomas J., Abujudeh H.H. Communicating uncertainty in the radiology report. AJR. 2017; 209: 1006-1008.

2.Eberhardt S.C., Heilbrun M.E. Radiology report valueequation. Radiographics. 2018; 38: 1888-1896.

3.Ware J.B., Saurabh J., Hoang J.K., Baker S., Wruble J. Effective radiology reporting. J Am Coll Radiol. 2017; 14: 838-839.

4.Bosmans J.M., Peremans L., De Schepper A.M., Duyck P.O., Parizel P.M. How do referring clinicians want the radiologists to report? Suggestions from the COVER survey. Insights Imaging. 2011; 2: 577—584.

5.European Society of Radiology. ESR communication guidelines for radiologists. Insights Imaging. 2013; 4: 143—146.

6.European Society of Radiology. Good practice for radiological reporting. Guidelines from the European Society of Radiology (ESR). Insights Imaging. 2011; 2: 93—96.

7.European Society of Radiology. ESR guidelines for the communication of urgent and unexpected findings. Insights Imaging. 2012; 3: 1—3.

8.Langlotz C. The radiology report: a guide to thoughtful communication for radiologists and other medical professionals. North Charleston: CreateSpace; 2015.

9.Radiology reporting initiative — RSNA. www.rsna.org/Reporting_Initiative.aspx.

10.ACR Practice parameter for communication of diagnostic imaging findings. Revised 2014.

www.acr.org/~/media/C5D 1443C9EA4424AA12477DlADlD927D.pdf.

11. Standards for the reporting and interpretation of imaging investigations. This document was last reviewed in 2014 by the Clinical Radiology Professional Support and Standards Board and the Clinical Radiology Faculty Board. Last update September 2015. https://www.rcr. ac.uk/publication/standards-reporting-andinterpretation-imaging-investigations. Accessed 250ct 2016.

12.Radiology written report guideline project, www.ranzcr.edu.au/resources/professionaldocuments/guidelines. Accessed 25 Oct 2016.

13.Radiology written report guidelines-short version, www.ranzcr.edu.au/resources/ professional-documents/guidelines. Accessed 25 Oct 2016.

14.Pinto E, Romano S., Acampora C. Errors in radiology reporting. In: Romano L., Pinto A., editors. Errors in radiology. Heidelberg: Springer; 2012. p. 227—233.

15.Murphy D.R., Singh H., Berlin L. Communication breakdowns and diagnostic errors: a radiology perspective. Diagnosis. 2014; 1: 253—261.

16.Hussain S. Communication of radiology results. In: Abujudeh H.H., Bruno M.A., editors. Quality and safety in radiology. Oxford: Oxford University Press; 2012. p. 59—67.