4 курс / Лучевая диагностика / Oshibki_v_luchevoy_diagnostike_2021

на поводу у этого предубеждения, врач попадает в две ловушки: сначала он упускает возможность почерпнуть из этого случая что-то новое («Я все это сразу знал!»), а потом начинает осуждать или испытывать другие негативные чувства к своим коллегам, которые не смогли сразу распознать патологию («Не могу поверить, что это можно было не понять!»).

5.3. Ошибки интерпретации и предубеждения: соединяя их воедино

Феномен «удовлетворенности поиском» подробно изучали как непосредственно наблюдая за процессом диагностики (при обычных и фантомных ис­ следованиях), так и в лабораторных условиях [31-35, 54—56]. Проще говоря, способность обнаружить одно повреждение влияет на возможность отыскать и остальные, особенно если между ними нет сходства образа восприятия. На­ пример, очевидный перелом дистальной части бедренной кости, так как это острая травма, может отвлечь внимание врача от остеолитического очага в проксимальной части бедренной кости, обусловленного метастазами. Нельзя забывать, что это предубеждение — очень важный источник ошибок. Больше информации об этом явлении можно найти в разделе 5.2.2.3 этой главы.

Остальным предубеждениям уделено мало внимания в литературе по лу­ чевой диагностике. И в то же время существует множество исследований, в которых рассматривались предубеждения в ежедневной практике врачей других специальностей, особенно в сфере первичной помощи, внутренних болезней и экстренной медицины [68—75]. Эти материалы позволяют кос­ венно «заглянуть в голову» врачу-рентгенологу.

Самые частые и серьезные ошибки возникают из-за того, что врачи:

•очень рано формулируют предварительный диагноз, только встретив­ шись с пациентом;

•придерживаются своей первоначальной гипотезы, пока они не огласят окончательный диагноз;

•испытывают сложности с тем, чтобы рассмотреть возможность альтер­ нативного или дополнительного диагноза, даже если они могут спу­ стя время заново оценить все имеющиеся сведения о пациенте [40, 41, 68-70, 75].

Таким образом, период открытого окна для подбора верного диагноза или подходящего списка состояний для дифференциальной диагностики получа­ ется очень коротким. И этот тернистый мысленный путь усугубляется набором дополнительных предвзятостей в пользу ведущей гипотезы, а именно [68-70]:

• поиск только тех доказательств, которые помогут подтвердить ведущую гипотезу;

•принижение значимости важных деталей, уводящих в сторону от основ­ ной, но неверной гипотезы к спорному, но правильному диагнозу;

•искусственное увеличение значимости нейтральных или некритичных деталей с целью опровергнуть спорную гипотезу и с уверенностью по­ ложиться на изначальную (но неверную) ведущую;

•среди нескольких гипотез выбор той, которая статистически чаще встре­ чается, а не той, что четче указывает на состояние пациента.

Резонно предположить, что рентгенологи, особенно неопытные, действу­ ют по одной схеме, отлично сформулированной в исследованиях в области социальной и когнитивной психологии [70]. Из этого предположения вы­ текает заключение, требующее дальнейшей серьезной работы: на процессы диагностики схемы сильно влияет множество различных предубеждений, ограничивая возможность ясно видеть, работать четко и методично.

Помня о распространенности, силе и разнообразии предубеждений, мож­ но задать еще два вопроса:

•Нужно ли врачу владеть техниками избавления от предубеждений? Об этом подробно будет рассказано далее, в главе 7.

•Какую степень значимости рентгенолог присваивает доступной ему клинической информации? История болезни, прилагаемая к направле­

нию, может быть приправлена предубеждениями направляющего врача,

атакже может оказаться неполной, размытой или неточной.

Ябы хотел, чтобы направление на исследование выглядело как мини­ протокол, где содержались бы информация о текущих жалобах, значимые анамнестические сведения, результаты предыдущих релевантных лаборатор­ ных, инструментальных и лучевых исследований, а в конце — выводы врачаклинициста. Я считаю, что такой подход будет особенно полезен пациентам, впервые обращающимся за медицинской помощью.

Вот пример формулировки цели исследования в направлении: «Определе­ ние стадии рака легких и сравнение с результатом предыдущего КТ». Чтобы протокол был достоверным и его можно было бы максимально точно интер­ претировать, нужно больше информации, особенно о том, что происходило

смомента последней КТ. Проходил ли пациент через хирургические вмеша­ тельства, получал ли лучевую, химиотерапию, эмболизацию, абляцию опу­ холи? Есть ли клинические или лабораторные свидетельства рецидива, нали­ чия метастазов, усложнилась ли терапия? Проявляются ли у пациента острые симптомы? Нет ли у онколога подозрений на сопутствующие заболевания?

Рентгенолог, который соберет воедино клинические, лабораторные и рентгенологические данные, способен с высоты птичьего полета оценить ситуацию и сформулировать более точный диагноз (или провести дифферен­ цирование), чем направляющий врач.

Список литературы

1. Busardo F.P., Frati Р., Santurro A., Zaami S., Fineschi V. Errors and malpractice lawsuits in radiology: what the radiologist needs to know. Radiol Med. 2015; 120: 779-784.

2.Berlin L. Medical errors, malpractice, and defensive medicine: an ill-fated triad. Diagnosis. 2017; 4: 133-139.

3.Berlin L. Liability of interpreting too many radiographs. AJR. 2000; 175: 17—22.

4.Berlin L. Medicolegal-malpractice and ethical issues in radiology: does interpreting too many radiologic studies increase the chance for error? AJR. 2013; 201: W357.

5.Waite S., Kolla S.., Jeudy J. et al. Tired in the reading room: the influence of fatigue in radiology. J Am Coll Radiol. 2017; 14: 191—197.

6.Krupinski E.A., Berbaum K.S., Caldwell R.T., Schartz K.M., Kim J. Long radiology workdays reduce detection and accommodation accuracy. J Am Coll Radiol. 2010; 7: 698—704.

7.Berlin L. Medicolegal-malpractice and ethical issues in radiology. Faster radiologic interpretation, errors, and malpractice: an unavoidable triad? AJR. 2018; 210: W92-93.

8.Hanna T.N., Zygmont M.E., Peterson R. et al. The effects of fatigue from overnight shifts on radiology search patterns and diagnostic performance. J Am Coll Radiol. 2018; 15: 1709—1716.

9.Hanna T.N., Lamoureux C., Krupinski E.A., Weber A., Johnson J.O. Effect of shift, schedule, and volume on interpretive accuracy: a retrospective analysis 2.9 million radiologic examinations. Radiology. 2018; 287: 205—212.

10.Stec N., Aije D., Moody A.R., Krupinski E.A., Tyrrell P.N. A systematic review of fatigue in radiology: is it a problem? AJR. 2018; 210: 799-806.

11.Renfrew D.L., Franken E.A. Jr., Berbaum K.S., Weigelt F.H., Abu-Yousef M.M. Error in radiology: classification and lessons in 182 cases presented at a problem case conference. Radiology. 1982; 183: 145-150.

12.European Society of Radiology (ESR). Good practice for radiological reporting. Guidelines from the European Society of Radiology (ESR). Insights Imaging. 2011; 2: 93-96.

13.Berlin L. Malpractice issues in radiology. Possessing ordinary knowledge. AJR. 1996; 166: 1027-1029.

14.Halligan S. Subspecialist radiology. Clin Radiol. 2002; 57: 982—983.

15.Berlin L. Medicolegal-malpractice and ethical issues in radiology. Proofreading radiology reports. AJR. 2013; 200: W691-692.

16.ACR Practice parameter for communication of diagnostic imaging findings. Revised 2014. www.acr.org/~/media/C5D 1443C9EA4424AA12477DlADlD927D.pdf.

17.Brady A.P. Error and discrepancy in radiology: inevitable or avoidable? Insights Imaging. 2017;8:171-182.

18.ItriJ.N.,Tappouni R.R., McEachern R.O., PeschR.O., Patel S.H. Fundamentals of diagnostic error in imaging. Radiographics. 2018; 38: 1845—1865.

19.Eberhardt S.C., Heilbrun M.E. Radiology report value equation. Radiographics. 2018; 38: 1888-1896.

20.Sangwaiya M.J., Saini S., Blake M.A., Dreyer K.J., Karla M.K. Errare human est: frequency of laterality errors in radiology reports. AJR. 2009; 192: W239—24.

21.Croskerry P. Clinical cognition and diagnostic error: applications of a dual process model of reasoning. Adv Health Sci Educ. 2009; 14: 27-35.

22.Kahneman D., Slovic P., Tversky A. Judgement under uncertainty: heuristics and biases. Cambridge: Cambridge University Press; 1982.

23.Kahneman D. Thinking fast and slow. New York: Farrar, Straus and Giroux; 2013.

24.Wallsten T.S. Physician and medical student bias in evaluating diagnostic information. Med Decis Mak. 1981; 1: 145-164.

25.Elstein A.S., Schwarz A. Clinical problem solving and diagnostic decision making: selective review of the cognitive literature. BMJ. 2002; 324: 729—732.

26.Gunderman R.B., Sistrom C. Avoiding errors in reasoning: an introduction to logical fallacies. AJR. 2006; 187: W469-471.

27.Gunderman R.B. Biases in radiologic reasoning. AJR. 2009; 192: 561—564.

28.Koontz N.A., Gunderman R.B. Gestalt theory: implications for radiology education. AJR. 2008; 190: 1156-1160.

29.Itri J.N., Patel S.H. Heuristics and cognitive error in medical imaging. AJR. 2018; 210: 1097— 1105.

30.Lee C.S., Nagy P.G., Weaver S.J., Newman-Toker D.E. Cognitive and system factors contributing to diagnostic errors in radiology. AJR. 2013; 201: 611-617.

31.Berbaum K.S., El-Khoury G.Y., Franken E.A. Jr. et al. Missed fractures resulting from satisfaction of search effect. Emerg Radiol. 1994; 1: 242—249.

32.Ashman C.J., Yu J.S., Wolfman D. Satisfaction of search in osteoradiology. AJR. 2000; 175: 541-544.

33.Berbaum K.S., Franken E.A., Dorfman D.D., Caldwell R.T., Krupinski E.A. Role of faulty decision making in the satisfaction of search effect in chest radiography. Acad Radiol. 2000; 7(12): 1098-1106.

34.Samuel S., Kundel H.L., Nodine C.F., Toto L.C. Mechanism of satisfaction of search: eye position recordings in the reading of chest radiographs. Radiology. 1995; 94: 895—902.

35.Berbaum K.S., Schartz K.M., Caldwell R.T. et al. Satisfaction of search from detection of pulmonary nodules in computed tomography of the chest. Acad Radiol. 2013; 20: 194-201.

36.Croskerry P. The cognitive imperative: thinking about how we think. Acad Emerg Med. 2000; 7: 1223-1231.

37.Berlin L. Malpractice issues in radiology. Outcome bias. AJR. 2004; 183: 557—560.

38.Berlin L. Malpractice issues in radiology. Alliterative bias. AJR. 2000; 174: 925—931.

39.Berlin L. Malpractice issues in radiology. Hindsight bias. AJR. 2000; 175: 597—601.

40.Berner E.S., Graber M.L. Overconfidence as a cause of diagnostic errors in medicine. Am J Med. 2008; 121(5 Suppl): S2-S23.

41.Croskerry P., Norman G. Overconfidence in clinical decision making. Am J Med. 2008; 121(5 Suppl): S24-29.

42. Jager G., Futterer J.J., Rutten M. (2014). Cognitive errors in radiology: “thinking fast and slow”. ECR 2014 poster C-0899. http://posterng.netkey.at/esr/viewing/index. php?module=viewing_poster&doi=10.1594/ecr2014/C-0899. Accessed 22 Feb 2019.

43.Norman G., Eva K.W. Diagnostic error and clinical reasoning. Med Educ. 2010; 44: 94-100.

44.Busby L.P., Courtier J. L., Glastonbury C.M. Bias in radiology: the how and why of misses and misinterpretations. Radiographics. 2018; 38: 236—247.

45.Gunderman R.B., Nyce J.M. The tyranny of accuracy in radiologic education. Radiology. 2002; 222: 297-300.

46.West R.W. Radiology malpractice in the emergency room setting. Emerg Radiol. 2000; 7: 14-18.

47.Radiology written report guideline project, www.ranzcr.edu.au/resources/professionaldocuments/guidelines. Accessed 25 Oct 2016.

48.Hoang J.K. Insignificant findings: don’t leave them questioning the significance. J Am Coll Radiol. 2015; 12.PartA: 1244.

49.Berlin L. Re: «Insignificant findings: Don’t leave them questioning the significance». J Am Coll Radiol. 2016; 13: 363.

50.Bui-Mansfield L.T. «Fool me twice»: delayed diagnoses in radiology with emphasis on perpetuated errors. Video lecture. www.learning.arrs.org/course/view.php?id=518. Accessed 19 Nov 2017.

51.Bruno М.А., Walker Е.А., Abujudeh Н.Н. Understanding and confronting our mistakes: the epidemiology of error in radiology and strategies for error reduction. Radiographics. 2015; 35: 1668-1676.

52.Berlin L. Radiologic errors, past, present and future. Diagnosis. 2014; 1: 79—84.

53.Kim Y.W., Mansfield L.T. Fool me twice: delayed diagnoses in radiology with emphasis on perpetuated errors. AJR. 2014; 202: 465-470.

54.Cain M.S., Mitroff S.R. Memory for found targets interferes with subsequent performance in multiple in multiple-target visual search. J Exp Psychol Hum Percept Perform. 2013; 39: 1398-1408.

55.Cain M.S., Adamo S.H., Mitroff S.R. A taxonomy of errors in multiple-target visual search. Vis Cogn. 2013;21:899-921.

56.Berbaum K.S., Krupinski E.A., Schartz K.M. et al. The influence of a vocalized checklist on detection of multiple abnormalities in chest radiography. Acad Radiol. 2016; 23: 413-420.

57.Wolfe J.M., Evans K.K., Drew T., Aizenman A., Josephs E. How do radiologists use the human search engine? Radiat Prot Dosim. 2016; 169: 24—31.

58.Drew T., Vo M.L., Wolfe J.M. The invisible gorilla strikes again: sustained inattentional blindness inexpert observers. Psychol Sci. 2013; 24: 1848—1853.

59.Simons D.J., Chabris C.F. Gorillas in our midst: sustained inattentional blindness for dynamic events. Perception. 1999; 28: 1059—1074.

60.Palazzetti V, Guidi E, Ottaviani L., Valeri G., Baldassarre S., Giusepetti G.M. Analysis of mammographic diagnostic errors in breast clinics. Radiol Med. 2016; 121: 828—833.

61.Trowbridge R.L. Twelve tips forteaching avoidance of diagnostic errors. Med Teach. 2008; 30: 496-500.

62.Kruger J., Dunning D. Unskilled and unaware of it: difficulties in recognizing one’s own incompetence lead to inflated self-assessments. J Pers Soc Psychol. 1999; 77: 1121—1134.

63.Evans K.K., Birdwell R.L., Wolfe J.M. If you don’t find it often, you often don’t find it: why some cancers are missed in breast cancer screening. PLoS One. 2013; 8: e64366.

64.ReedW.M., Ryan J.T., McEntee M.F., EvanoffM.G., Brennan P.C. The effect of abnormality­ prevalence expectation non expert observer performance and visual search. Radiology. 2011; 258: 938-943.

65.Wolfe J.M., Horowitz T.S., Van Wert M.J., Kenner N.M., Place S.S., Kibbi N. Low target prevalence is a stubborn source of errors in visual search tasks. J Exp Psychol Gen. 2007; 136: 623-628.

66.Lum T.E., Fairbanks R.J., Pennington E.C., Zwemer F.L. Profiles in patient safety: misplaced femoral line guidewire and multiple failures to detect the foreign body on chest radiography. Acad Emerg Med. 2005; 12: 658-662.

67.Lee A., Lau K., Stuckey S. Case report. An endless line on the chest radiograph. BMJ Case Rep. 2014; 2014: bcr2014204540.

68.Kostopoulou O. Diagnostic errors: psychological theories and research implications. In: Hurwitz B., Sheikh A., editors. Health care errors and patient safety. Hoboken: Blackwell Publishing; 2009. p. 97—111.

69.Kostopoulou O., Deveraux-Walsh C., Delaney B.C. Missing celiac disease in family medicine: the importance of hypothesis generation. Med Decis Mak. 2009; 29: 282—290.

70.Kostopoulou O., Sirota M., Round T., Samaranayaka S., Delaney B.C. The role of physician’s first impressions in the diagnosis of possible cancers without alarm symptoms. Med Decis Mak. 2017; 37: 9-16.

71.Singh H., Giardina T.D., Meyer A.N., Reis M.D., Thomas E.J. Types and origins of diagnostic errors in primary care settings. JAMA Intern Med. 2013; 173: 418-425.

Резюме

Текущие потребности медицины часто выходят за рамки диагностиче­ ских и лечебных задач. Поэтому всем врачам необходимо обладать разноо­ бразными компетенциями, чтобы повысить уровень своей профессиональ­ ной практики. В этой главе рассмотрены понятия «экспертность» и «ком­ петентность». Под экспертностью я понимаю мастерское умение выявлять и интерпретировать результаты исследования, а под компетентностью — мастерское владение или высокий уровень владения навыками, не связан­ ными с интерпретацией: например, умение работать в команде, обмени­ ваться знаниями и вести за собой. В этой главе особое внимание уделено экспертизе — что это такое и как ее достичь при помощи обширных знаний из других специализаций, ускоренного обучения и умения принимать ме­ дицинские решения.

6.1. Общие положения

Чтобы стать опытным консультантом, врач должен: а) стать экспертом в рамках узкой специальности и б) добиться компетентности в областях, не связанных с интерпретацией [1—26]. Поэтому уместно поднять тему эксперт­ ное™ и компетентности [2—26].

Канадский журналист и социолог Malcolm Gladwell распространил убеж­ дение о том, что 10 000 ч практики (в среднем) достаточно, чтобы стать профессионалом своего дела [27]. Это справедливо только отчасти, так как

прохождение определенного временного порога не гарантирует статуса экспер­ та [2—6]. Метаанализ, проведенный среди специалистов широкого и узко­ го профиля, показал парадоксальные результаты [28]. Ожидалось, что, чем больше стаж врача, тем качественнее он оказывает медицинскую помощь. Однако вопреки всем предположениям исследователи обнаружили, что мно­ гочисленные показатели производительности труда ухудшались с возрастом и увеличением лет практики [28].

Чтобы повысить свой уровень от просто профессионального до выдаю­ щегося, необходимо определенным образом тренироваться, не пренебрегать рутинной работой и придерживаться самодисциплины [6]. Более того, врач вовсе не обречен на профессиональную стагнацию или выгорание с воз­ растом. Напротив, возможно не только поддерживать, но и постоянно по­ вышать свой уровень [6]. Шведско-американский профессор психологии Anders Ericsson, один из первопроходцев исследований этого процесса, на­ звал такое явление преднамеренной практикой [2—6].

Итак, что же такое преднамеренная практика? Начать можно с утвержде­ ния, что ничем нельзя заменить тяжелый труд или избежать его. Необходи­ мо добросовестно и постоянно тренироваться на протяжении нескольких лет, прежде чем получить статус эксперта. Конечно, изначальные способности существенно влияют на скорость, степень и естественный потолок индиви­ дуального пути к экспертности [29, 30].

Цель преднамеренной практики — улучшить исполнение работы, то есть упор делается на действие и мышление, а не на пассивное запоминание или потребление информации.

Особенности преднамеренной практики:

1. Ставятся прозрачные цели, которые разбиваются на несколько мелких контрольных точек, так что постепенно достигать эти «подцели» стано­ вится проще.

2.Тренировка должна мягко стимулировать выход врача из зоны комфор­ та, так что он непрерывно повышает свою квалификацию.

3.Врач выполняет определенное задание снова и снова, полностью сосре­ доточив на нем свое внимание.

4.Должный уровень обратной связи от наставника — залог успеха всей операции. Обратная связь выполняет несколько функций:

а) своевременного исправления любых отклонений от выбранно­ го плана;

б) мотивации и поддержки ученика; в) выявления любых сложностей и подбора новых тренировок при вы­

ходе на плато; г) обеспечения должной интеллектуальной атмосферы, чтобы ученик

мог оценивать свой уровень практики и исполнения.

Конечная цель преднамеренной практики — самостоятельность и способ­ ность все больше и больше совершенствовать свою технику. На самом деле встречаются врачи, которые самостоятельно могут добиваться положитель­ ных и долговременных улучшений своей практики, что называется адаптив­ ной экспертностью. Такие специалисты используют сложные диагностиче­ ские задачи для получения новых знаний, совершенствования когнитивных алгоритмов и анализа своей работы и привычек. Более того, оно могут осоз-

82 6. Экспертномъ и компетентность

нанно применять свои знания и использовать интеллектуальные способно­ сти при решении будущих проблем [31].

Я бы хотел привести общую характеристику врача, ставшего экспертом, которую сформулировали два доктора-педагога: «Эксперты обладают об­ ширными знаниями и эффективно их применяют в своей повседневной практике. Они знают, куда обратиться за дополнительной информацией, пользуясь доступными для них ресурсами. При необходимости они могут придумать новое решение для неординарных случаев. Они часто автомати­ чески начинают внедрять в свою практику новые решения, но все еще спо­ собны анализировать их целесообразность и основываются на структуриро­ ванных знаниях, чтобы сформировать более глубокое понимание того, как нужно действовать» [9].

Уместно будет упомянуть мнение философа и профессора Массачусет­ ского технологического университета Donald Schon: «[Эксперт способен] решать нетривиальные задачи, работать в условиях неопределенности и при­ нимать решения, имея ограниченные данные» [32]. Доктор Ronald Epstein из Рочестерского университета добавляет, что «компетентность... позволяет практикующему врачу быть внимательным, любопытным, уверенным в себе и желающим обнаружить и исправить ошибки» [33].

Ответ на вопрос, как это применимо к врачу-рентгенологу радиоло­ гу: «[Эксперт в лучевой диагностике имеет] структурированный алгоритм визуального поиска, широкую базу знаний, способность применять их в данном конкретном случае и находить узнаваемые паттерны; он постоян­ но учится новому, чтобы собрать как можно больше подсказок, которые можно будет выудить из памяти во время работы над сложным случаем, и, наконец, знает контекст лучевого обследования для понимания, что и как искать; но в то же время он не забывает о возможных случайных находках»

[34, 35].

Сами по себе мастерство интерпретации и доказательная научная база не гарантируют профессионализм. Отдельные авторы и крупные организации годами спорили о том, что эксперт полностью раскрывает свой потенциал, только когда добивается успеха в действиях, не связанных с интерпрета­ цией (их называют компетенциями или ролями) [15—26, 36, 37]. Среди та­ ких компетенций — умение работать в команде, обмениваться знаниями и вести за собой. Ключевые компетенции врача, определенные Советом по аккредитации высшего медицинского образования (ACGME — от англ. Accreditation Council for Graduate Medical Education) и Канадскими меди­ цинскими директивами для специалистов (CanMEDS — от англ. Canadian Medical Education Directives for Specialists), приведены в табл. 6.1 и 6.2 [15, 17, 18].

Таблица 6.1. Ключевые компетенции по ACGME

•Помощь пациенту.

•Медицинские знания.

•Навыки межличностного общения.

•Профессионализм.

•Практикоориентированное обучение и улучшение навыков.

•Структурированная практика

Таблица 6.2. Роли по CanMEDS

•Медицинский эксперт.

•Коммуникатор.

•Член команды.

•Лидер.

•Пропагандист здоровья.

•Ученый.

•Профессионал

Водной из ключевых статей по этой теме Ronald Epstein и его соавтор док­ тор Edward Hundert определяли профессиональную компетентность как «при­ вычное и рассудительное использование общения, знаний, технических навы­ ков, клинического мышления, эмоций, ценностей и рефлексии в повседнев­ ной практике на благо человека и общества, которым служит врач» [21].

Ялично определяю компетентность как способность врача выполнять свои обязанности в отношении пациентов и коллег честно, последовательно, эффективно и профессионально.

Компетентность, как и экспертность, достигается путем упорной практи­ ки и оценивается с учетом степени профессионализма и уровня подготовки.

Дальнейшее обсуждение темы выходит за рамки этой книги. Основы, плюсы, навыки, установки, вехи и оценка каждой из необходимых компе­ тенций были подробно описаны. Заинтересованный читатель может прой­ тись по списку литературы, чтобы узнать еще больше [15-26].

6.2.Как в лучевой диагностике добиться статуса эксперта?

Сэтого момента экспертность будет означать экспертное владение на­ выками обнаружения находок и их интерпретации. Обсуждение этой темы будет неполным, если не упомянуть о принятии решений и обучении. Без таких умений невозможно достичь мастерства.

6.2.1. Принятие врачебных решений

Общепринятая теория принятия врачебных решений включает два режи­ ма когнитивных процессов [38—41]: