4 курс / Лучевая диагностика / Oshibki_v_luchevoy_diagnostike_2021

и аномальное взаимодействие лимфатических сосудов [84, 106]. Чаще все­ го он диффузно поражает легкие, средостение и плевру. Такие аномальные лимфатические сосуды могут сливаться в дискретные солитарные цисты, которые не показывают усиления при внутривенном контрасте [107]. Его не следует путать с лимфангиолейомиоматозом, описанным ранее в разде­ ле 7.2.1.5 этой главы.

Сочетание воспалительных, грануломатозных, фибротических и некротиче­ ских процессов

Под этим я подразумеваю агрегацию клеток острого и хронического вос­ паления, веретенообразных миофибробластов, грануломатозную реакцию, фиброз и некроз, собранные на каком-то определенном участке. Сочетание и пропорции упомянутых воспалительных элементов варьируют от случая к случаю.

Контрастное усиление может быть интенсивным и неоднородным. В при­ легающих или пораженных тканях можно обнаружить отеки и/или реактив­ ные изменения.

Среди примеров:

1. Воспалительная псевдоопухоль: может располагаться в различных ана­ томических областях в виде единичного или множественного очага и сильно напоминать злокачественную опухоль [108].

2.Грибковые инфекции: они могут иметь локальную или диссеминиро­ ванную форму как у людей с ослабленным иммунитетом, так и у имму­ нокомпетентных пациентов. Они могут проходить быстро или же иметь вялотекущее лечение, а также носить агрессивно инфильтративный ха­ рактер и распространяться на соседние структуры, минуя фасциальный

идругие барьеры [109—111].

3.Опухолеподобные демиелинизированные бляшки: могут напоминать

глиому на рутинных КТ- и МРТ-исследованиях.

Дегенерация

Под дегенеративными изменениями я понимаю последствия изнаши­ вания или старения, результаты предшествующих травм, воспалений или инфекций, а также инсульта или метаболического расстройства. В качестве примера можно привести грыжу Шморля, округлый ателектаз легкого и оча­ говую жировую инфильтрацию печени или поджелудочной железы.

Грыжа Шморля может быть первичной или вторичной, и это разделение крайне важно [113—116]. Причина первичной формы — изнашивание и ста­ рение. В острой фазе она сочетается с интенсивной воспалительной реак­ цией, которая способна распространиться по всему телу позвонка и пора­ зить отростки и пластины. Все это может вызывать сильные локализованные

боли, которые очень похожи на те, что вызывает неопластическое поражение костного мозга. Вторичная форма возникает в результате ослабления костей из-за сепсиса или злокачественной инфильтрации губчатого вещества ко­ сти [116].

Округлый ателектаз — это полное очаговое прекращение аэрации легоч­ ной паренхимы, которая приобретает необычную, закрученную структуру. Считается, что это происходит из-за воспаления или раздражения плевры, которая утолщается, покрывается рубцами и затрагивает прилегающую па­ ренхиму легких. Округлый ателектаз может иметь один или несколько оча­ гов, быть униили билатеральным. Он обладает характерной формой, одна­ ко его можно спутать с новообразованиями легких [117].

На КТ островки отложений жировой ткани в паренхиме печени и подже­ лудочной железы обладают малой плотностью, поэтому их можно принять за неопластические очаги. Можно поставить безошибочный диагноз, лишь проведя МРТ с простым противофазным эхо-градиентнььм сигналом [118].

Врожденные пороки

Вэтом разделе к врожденным порокам я отношу:

1)врожденные или дизонтогенетические кисты;

2)эктопированную ткань;

3)деформированную ткань.

Вэту категорию не входит опущение органов, например тазовая почка или блуждающая селезенка.

• Врожденные/дизонтогенетические кисты могут располагаться в цен­ тральной нервной системе, шее, грудной, брюшной и тазовой областях. Они могут спровоцировать диагностические сложности, когда: а) они заполнены белковоподобной жидкостью или вязким содержимым вме­ сто водянистого и б) когда им сопутствует суперинфекция или малигнизация. Что делать: не путать эти кисты с некротизированной опухолью или кистозной дегенерацией [119, 120].

• Эктопированная ткань выглядит как поражение, занимающее какое-то пространство; оно либо анатомически отделено от ортотопического ор­ гана, либо остается «встроенным» в орган, от которого произошло. Как пример можно привести гетеротопию селезенки, или добавочную селе­ зенку, добавочную поджелудочную железу и очаговую гетеротопию се­ рого вещества головного мозга. С рождения аномально расположенная селезеночная ткань обычно лежит на хвосте поджелудочной железы и может имитировать нейроэндокринную опухоль [118, 121]. Добавочную ткань поджелудочной железы можно найти на расстоянии от основной железы или вблизи нее, обычно в стенке желудочно-кишечного тракта

[122].Эктопические узлы поджелудочной железы могут спровоцировать инвагинацию кишечника, как и любая другая болезнь основной желе-

зы (например, панкреатит и т.д.). Субэпендимальные или подкорковые островки гетеротопного серого вещества появляются из-за очагового нарушения нормальной нейромиграции [123—125].

• Очаговые поражения коры головного мозга составляют спектр рас­ стройств, затрагивающих кору и подлежащее белое вещество. На микро­ скопическом уровне здесь происходят разнообразные нарушения нор­ мальной ламинарной организации, сопровождаемые глиозом, астроцитозом и наличием крупных, причудливых, деформированных нейронов. Эктопические нейроны располагаются в подкорковом белом веществе. Расстройства этой группы на рутинных КТ и МРТ можно перепутать с астроцитомами [124—127].

Гемангиому и ее доброкачественные разновидности, исключая лимфати­ ческие и артериальные/венозные пороки, я поместил в отдельную категорию под названием «Особая ситуация № 2», чтобы кратко разобрать ее позже.

Е. Синдромы и врожденные дефекты. Эти заболевания характеризуются целым кластером или спектром находок/аномалий в органах и тканях, близких или же удаленных друг от друга. Нейрофиброматоз — это при­ мер синдрома [128]. Почечная дисплазия или аплазия — образец врож­ денного расстройства с высоким риском развития дополнительных нарушений строения или функционирования [129, 130]. (См. краткие сведения об этом типе заболеваний в разделе 7.2.1.8 этой главы.) Я вы­ делил три группы опухолевых и неопухолевых заболеваний, которые я называю ОС, или хамелеонами, так как для них характерен широкий спектр клинических и рентгенологических признаков. Поэтому они часто попадают в список предполагаемых диагнозов в виде различных опухолей, будучи фактическими их имитациями. Эти три группы опи­ сываются ниже в пунктах Ж, 3 и И.

Ж. Лимфома, туберкулез, саркоидоз и болезнь Кастлемана — ОС № 1.

У этих болезней есть одна общая особенность: они могут нарушать все правила, так как обладают широким спектром как распространенных, так и нетипичных проявлений. Первичные мишени лимфомы, тубер­ кулеза и саркоидоза могут быть экстранодальными, внелегочными и внеторакальными соответственно. Поэтому иной раз они могут потре­ бовать от диагноста огромных усилий [131—134]. Болезнь Кастлемана — это одноили многоочаговое неопухолеподобное лимфопролифератив­ ное расстройство. Оно может проявляться как системное заболевание и маскироваться под различные опухоли шеи, грудной, брюшной и тазо­ вой полостей. Более того, с ним связаны паранеопластические синдро­ мы, плазмоклеточные дискразии и злокачественные заболевания кро­ ви, вирус иммунодефицита человека и лимфоидная интерстициальная пневмония, из-за чего поставить верный диагноз, не прибегая к инва­ зивным методам, становится чрезвычайно сложно.

3. Гемангиомы и их доброкачественные разновидности, исключая лимфа­ тические и артериальные/венозные пороки — ОС № 2».

Они могут возникнуть в любой области тела как одиночное или множе­ ственное повреждение с одновременным вовлечением висцерального или костного компонента. Иногда они могут принимать агрессивную форму, мимикрируя под первичную злокачественную опухоль или ме­ тастазы [76, 135-137].

И. Амилоидоз и воспалительная псевдоопухоль — ОС № 3.

В этой главе амилоидоз и воспалительная псевдоопухоль уже упомина­ лись под заголовками «Накопление неклеточного материала» и «Сочетание воспалительных, грануломатозных, фибротических и некротических процес­ сов» соответственно (см. табл. 7.3).

7.2.1.6. Заглядывать дальше, ища причины и осложнения

•Некоторые находки заставляют задать себе вопрос «А что же послужи­ ло причиной развития нарушения?» [76]. Для примера можно предста­ вить ребенка с болью в области бедра без лихорадки или предшествую­ щей травмы. На МРТ обнаруживается обширный отек костного мозга бедренной кости и выпот в полости бедренного сустава. В этом случае одним из предполагаемых диагнозов окажется остеоидная остеома бе­ дренной кости [138, 139].

•Некоторые находки у пациента с уже диагностированной болезнью на­ водят на другой вопрос: «Как изменилось течение заболевания без вме­ шательства врача или благодаря ранее проведенному лечению?» [76]. Допустим, есть пациент с болезнью Педжета, локализованной в тазо­ вом кольце с новым болевым очагом. На КТ-снимке обнаружена новая область остеолиза с повреждением коркового слоя пораженной кости. Одним из предположений врача будет злокачественное превращение в саркому [140, 141].

•Другие рентгенологические находки указывают на непосредственные осложнения из-за предшествующего медицинского/хирургического вмешательства или лечения либо на осложнения, что проявится в буду­ щем. В пример можно привести радиационный пневмонит и постлуче­ вой фиброз легких.

7.2.1.7. Учитывать временные факторы

Как правило, заболевания, способные принести реальный или потен­ циальный вред пациенту, представляют собой динамический процесс [142, 143]; развитие болезни может происходить быстро или медленно и уско­ риться на поздних стадиях. Поэтому, если лучевыми находками не полу­ чается подтвердить клинический диагноз, нужно рассмотреть возможность немедленного повторного исследования с контрастированием или провести

повторное исследование спустя подходящий промежуток времени. Фено­ мен затуманивания при мозговом или мозжечковом ишемическом инсульте послужит примером. Феномен — это переходная псевдонормализация по­ раженной инсультом/ишемией паренхимы головного мозга, становящейся «невидимой»: а) на КТ и МРТ в подострую фазу и б) на КТ сразу после эндо­ васкулярного вмешательства [144—149].

7.2.1.8. Устраивать перерывы и останавливаться, чтобы передохнуть

Иногда я сталкиваюсь с такими исследованиями, где вижу множество на­ ходок, которые никак не хотят встраиваться в общую картину или связывать­ ся с историей болезни. После проработки нескольких вариантов я могу так и не сформулировать удовлетворительный ответ. Если случай несрочный, я ставлю его на паузу и перехожу к следующему, чтобы вернуться к первой проблемной задаче, когда я снова почувствую в себе силы в ней разобраться.

Я размышляю так: может бытъ, я что-то упустил, мне не пришел на ум пра­ вильный диагноз, у пациента есть скрытые синдромы, врожденные синдромы с сопутствующими заболеваниями или, возможно, у него присутствуют два не связанных друг с другом состояния.

7.2.2. Особые указания, касающиеся онкологических пациентов

При работе с онкологическими больными врач сталкивается со слож­ ными, уникальными и меняющимися условиями, что требует очень вни­ мательного чтения их снимков. Поэтому я решил посвятить целый раздел потенциальным ловушкам, которые могут встретиться при КТ- и МРТобследованиях этой группы пациентов. Некоторые из них уже встречались в книге, однако стоит повторить их еще раз.

7.2.2.1. Общие замечания

Во главу чек-листа должны быть поставлены следующие моменты. А. Что я не могу позволить себе пропустить [42, 81, 150]. Нужно сохранять бдительность:

а) при определении верной стадии опухоли; б) при обнаружении экстренных случаев вроде компрессии спинно­

го мозга, обструкции дыхательных путей, сосудистой окклюзии или тромба;

в) для сохранения качества жизни этих пациентов.

Б. Различные КТ-«окна» и многоплановые реконструкции.

Использовать во время КТ различные окна и реконструкции, чтобы пой­ мать слабо выраженные нарушения [42, 81, 151—155]. Например, функ­ цию MPRsVGH предлагается использовать в качестве вспомогательного

инструмента для обнаружения: а) легочной эмболии и б) переломов по­ звоночника из-за метастазов, остеопении или легких травм [156—158].

В. Тонкосрезовые проекции максимальной интенсивности.

Сделать набор тонкосрезовых проекций максимальной интенсивности, чтобы отделить легочные узлы от легочных сосудов [81, 159].

Г. Сосуществование двух состояний, не связанных друг с другом. Допустить возможность, что новая находка не относится к уже известно­

му новообразованию у пациента, то есть у больного одновременно может быть два разных патологических состояния [42, 81, 160, 161].

Д. Осложнения при лечении злокачественной опухоли или ухудшение состояния.

Нужно подумать о потенциальных осложнениях во время лечения и об ухудшении состояния при наличии злокачественной опухоли, которые могут объяснить негативные изменения при интерпретации результатов лучевых исследований в динамике [81].

Е. Дополнительные советы, которые я нахожу весьма полезными.

1.Корональные мультипланарные реконструкции отлично подходят для работы со «слепыми пятнами», такими как межпозвоночные каналы, поддиафрагмальные пространства и корень брыжейки.

2.При помощи корональных мультипланарных реконструкций также можно увидеть желудочно-кишечный тракт в целом и дополнительно взглянуть на панкреодуоденальную зону.

3.Сагиттальные мультипланарные реконструкции позволяют лучше всего рассмотреть прекрестцовую и прекопчиковую зоны, а также Дугласово пространство.

4.Я считаю, что полностью рассмотреть полые органы и структуры (та­ кие как желчный пузырь, желудочно-кишечный тракт и мочевой пу­ зырь) можно только в трех ортогональных осях [151].

5.Время от времени в тазовой полости я обнаруживаю асцит или ниж­ ние брюшинные карманы. В таких случаях я возвращаюсь к субдиаф­ рагмальным пространствам, основное внимание уделяя корональным реконструкциям. Цель поиска — обнаружить слабовыраженные на­ летоподобные образования на брюшине или на поверхности печени

иселезенки.

7.2.2.2. Соображения по поводу пациентов, прошедших курс лечения

Новейшие подходы к лечению злокачественных новообразований вклю­ чают иммуномодуляцию и блокаду неоваскуляризации опухоли. Все это мо­ жет привести к нестандартным паттернам опухолевого ответа и необычным осложнениям [81, 162—179]. Знание этих механизмов необходимо для: а) вер­ ной интерпретации запутанных или, на первый взгляд, противоречивых про­

явлений и б) своевременной осведомленности о том, что находка может го­ ворить об осложнениях лечения.

А. Опухолевый ответ.

1.Псевдопрогрессирование.

Можно наблюдать удивительную картину стабильной или увеличива­ ющейся в размерах опухоли или возникновение новых метастазов, не­ смотря на подтвержденные улучшения общего состояния и лаборатор­ ных маркеров пациента. Это очевидное противоречие получило название псевдопрогрессирования болезни.

Опухоль может увеличиваться в размерах из-за воспаления или внутриопухолевого отека вследствие лучевой, химиоили иммунной терапии. Этот феномен наблюдали как в паренхиматозных, так и в полостных органах. Некроз опухоли необязательно сопровождается уменьшением ее размера. «Стерильные» остатки после первоначального сокращения размера могут сохранять свои габариты в течение длительного времени [180].

Некроз опухоли в качестве реакции на терапию несомненно отражается на ее плотности, видимой на КТ и МРТ, так же как и на очевидном зату­ хании или даже прекращении контрастного усиления опухоли.

Острое кровотечение в пределах опухоли или вокруг нее также может быть реакцией на лечение. Общий размер новообразования увеличится (вклю­ чая геморрагический компонент), но будет заметно очевидное усиление плотности на КТ и интенсивности Т1-сигнала.

а) Псевдопрогрессирование рака печени на КТ.

Некоторые злокачественные опухоли на КТ могут выглядеть изоденсными как до, так и после введения внутривенного контраста. Та­ ким образом, при первоначальном изучении эти повреждения можно не обнаружить. В результате успешной терапии опухоли могут ста­ новиться девитаризированными и в таком случае хорошо видимыми из-за своей низкой плотности, слабой васкуляризации и низкой или незначительной перфузии на лучевом исследовании в динамике. По­ этому можно легко обмануться и посчитать, что на снимках появи­ лись новые поражения.

б) Псевдопрогрессирование рака печени при стеатозе.

Те злокачественные образования, для которых на предыдущем КТисследовании было характерно затухание, будут выглядеть как гиперденсивные узлы, если окружающая паренхима печени содержит жировые отложения. Поэтому можно подумать, что спустя время по­ явились новые повреждения.

в) Ретроградная гиперплазия тимуса.

Ретроградная гиперплазия тимуса может возникнуть после химиоили лучевой терапии и мимикрировать под рецидив в средостении или под лимфаденопатию [181].

г) Костная «вспышка».

Костная «вспышка» — еще один пример псевдопрогрессирования в условиях метастатического поражения костей. Объясняется она тем, что благоприятная реакция на терапию позволяет костному матриксу накапливаться в остеолитических повреждениях. Поэтому ранее ок­ культные, литические метастазы на последующей КТ выглядят как склеротические очаги, мимикрирующие под новые отложения остео­ бластов.

2. Псевдо-псевдопрогрессирование.

Псевдо-псевдопрогрессирование — термин, предложенный британским профессором радиологии Бруно Морган для описания ложного впечат­ ления о том, что болезнь прогрессирует, если между обследованием и ле­ чением прошло достаточно много времени [81]. В этом случае снимки, сделанные до лечения, могут точно не отображать ситуацию на момент лечения (так как размер и число опухолевых очагов могут быть оценены неверно). Таким образом, нельзя будет получить адекватное сравнение снимков, сделанных до и после лечения, что может натолкнуть врача на ошибочные мысли о неэффективности терапии.

3. Псевдоулучшение опухолевой болезни печени на КТ.

На КТ большинство первичных и метастатических опухолей печени по отношению к нормальной печеночной паренхиме являются гиподенсивными. Так, на фоне жировой инфильтрации отличить опухоль от парен­ химы бывает сложно. Поэтому, если после лечения в печени наблюдается скопление жира, можно ошибочно посчитать, что на новых КТ имеет ме­ сто улучшение или излечение.

Б. Сложности лечения.

Я упомяну только самые распространенные нежелательные реакции, свя­ занные с новыми препаратами против рака [165, 168, 174—179].

Грудная клетка:

а) саркоидоподобное повреждение легочной паренхимы и лимфатиче­ ских узлов в воротах легких и средостении;

б) интерстициальный пневмонит; в) плевральный выпот.

Стенка желудочно-кишечного тракта: а) пневматоз; б) перфорация;

в) отсроченная несостоятельность анастомозов. Сосудистая система.

Малые и крупные тромботические и геморрагические эпизоды как в ма­ лых, так и в больших сосудистых бассейнах.

В. Псевдоцирроз печени.

Псевдоцирроз — термин, означающий грубое узловое нарушение контура и архитектуры печени, которое напоминает цирроз [182, 183]. Патофи­ зиология и гистопатология отличаются от обыкновенного цирроза, воз­ никшего, например, из-за алкоголя или вирусного гепатита. Псевдоцир­ роз обычно имеет место у пациентов со скрытыми метастазами в печени, чаще всего с первичным раком молочной железы. Известно три механиз­ ма развития псевдоцирроза:

а) быстрое снижение числа и размера метастазов печени может привести к узловатому изменению контура и паренхимы печени из-за рубцева­ ния и капсульного втягивания;

б) токсическое поражение печени, обусловленное химиотерапией, мо­ жет развиться в узловую регенеративную гиперплазию;

в) диффузная пролиферация метастатической болезни может запустить десмопластическую реакцию вокруг раковых узлов.

7.2.2.3. Заключение

Итак, при сравнении КТ или МРТ онкологических пациентов необходи­ мо обращать внимание на любые изменения как опухолевых очагов, так и пораженного органа. В частности, нужно оценить любое изменение разме­ ров, контура, плотности на КТ, интенсивности сигнала МРТ, (неоднород­ ности, интенсивности и паттерна контрастного усиления. Конечно, нельзя забывать о клинических проявлениях, общем состоянии пациента и особен­ ностях терапии.

7.2.2.4. Скрининг рака

Любой скрининг рака имеет существенный недостаток — относитель­ но большое число ложноотрицательных результатов, поэтому степень рас­ пространенности кажется низкой. Чтобы освежить в памяти этот феномен, можно вернуться к разделу 5.2.2.3 главы 5 [184-186]. Это наводит на вопрос: как можно расширить область скрининга? Возможно ли «обхитрить» врачей, заставив их выдавать более точные результаты, если искусственно завысить распространенность обследований с выявленными нарушениями? [186]

Правильная работа с потоком изображений поможет настроить мозг на поиск скрытого рака.

7.2.3. Особые указания по поводу медицинского оборудования/инструментов и инородных тел

Термин «медицинское оборудование и инструменты» включает все, что врачи используют для любых медицинских, хирургических или инвазивных манипуляций, будь то установка назогастрального зонда, лапароскопиче­ ская холецистэктомия или эндоскопическая установка билиарного стента

для изучения структуры злокачественной опухоли. Под инородным телом я понимаю любой тип инородного материала, металлического или нет, кото­ рый имплантирован, проглочен, вколочен или оставлен внутри тела пациен­ та случайно или целенаправленно. Среди примеров — кардиостимуляторы, стержни и винты для стабилизации позвоночника, марлевый тампон, за­ бытый в брюшной полости пациента после колэктомии, шип в ладони са­ довника, желчный камень или безоар, попавший в тонкий кишечник, и т.д. [184—196]. Медицинское оборудование или инструменты и инородные тела могут перемещаться, сгибаться, ломаться, отклоняться кзади, окклюди­ роваться (из-за тромба, сладжа или чрезмерного роста опухоли), вызывать абсцесс, перфорировать мягкие ткани и сосуды, вызывать непроходимость кишечника [90, 92, 184, 193-195, 197-203]. Поэтому нужно знать, как обра­ щаться с разным оборудованием и каждую секунду работы с ним проверять его расположение, непрерывность, целостность и не забывать о возможных осложнениях. Немедленное или отсроченное ухудшение самочувствия паци­ ента при проведении неких манипуляций должно натолкнуть врача на мысль о ятрогенной ошибке или неправильном положении/поломке медицинского изделия. Также нужно помнить о возможных инородных телах, даже если это не было указано в истории болезни.

7.3. Управление ошибками в неклинических центрах и отделениях лучевой диагностики

7.3.1. Контроль качества

Совещания по контролю качества и обсуждения, посвященные расхож­ дениям, — это предупредительные меры, позволяющие справиться с ошиб­ ками [204—222]. Контроль качества следует осуществлять двумя способами. Первый — случайная выборка для перепроверки результатов при сохранении статистической достоверности [209—215]. В случае с очевидными расхожде­ ниями или ожидаемыми ошибками итоговой мерой может стать либо дости­ жение консенсуса, либо привлечение третьей стороны, например опытно­ го врача-эксперта [211-213]. Для оценки эффективности работы отделений лучевой диагностики и отдельных врачей, включая стажеров, были разрабо­ таны контрольные показатели. Их важно знать консультантам и врачам, за­ нимающим руководящие должности, а также тем, кто разрабатывает учеб­ ные программы для стажеров [210, 211, 214, 215]. Любой рентгенолог может определить свой профессионализм по сравнению с коллегами. При другом подходе к обучению основное внимание уделяется разбору отдельных слу­ чаев, а не анализу работы каждого врача, что идет на пользу отделению в це­