3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_головы_и_шеи_Вовк_Ю_Н_

лимфоузлы. Это необходимо учитывать при оперативных вмешательствах по поводу рака нижней губы и тотальном удалении лимфатических узлов (при выполнении операции Ванаха).

Преддверие рта (vestibulum oris) - пространство впереди между губами и щеками, сзади - зубами и десной. С собственно полостью рта оно соединя-

ется лишь межзубными промежутками и пространством позади третьего большого углового зуба. В местах перехода слизистой оболочки губ и щек на альвеолярные отростки сверху и снизу есть своды преддверия рта (fornix superior et fornix inferior), а между ними находится переходная складка пред-

дверия. Верхний свод размещен ниже верхнечелюстной пазухи, что необхо-

димо учитывать в хирургическом лечении гайморитов. Известно, что в пред-

дверие рта открываются протоки малых щечных, губных слюнных желез и парных околоушных желез. Околоушной проток (ductus parotideus) обычно открывается напротив второго верхнего углового зуба.

Собственно ротовая полость (cavitas oris propria) - щель, которая сверху образована твердым небом (palatum durum) и мягким небом (palatum molle);

впереди и по бокам - зубами (dentes); десной (gingivae); ячейковыми отрост-

ками челюстей (processus alveolaris maxillae et mandibulae); снизу - языком

(lingua) и диафрагмой рта (рис. 1.31.).

С ротовой частью глотки (pars oralis pharyngeus) полость рта соединя-

ется с помощью зева (fauces).

Твердое небо (palatum durum) образуют сращенные по передней линии небные отростки верхней челюсти и горизонтальной пластинки небных кос-

тей - небный шов (raphe palatini). Возле его переднего конца находятся попе-

речные небные складки (plicae palatinae transversae). Твердое небо образует свод ротовой полости, который бывает высокой и узкой или низкой и широ-

кой формы.

71

Рис. 1.31. Топография ротовой полости: 1 – labium superius; 2 – frenulum labii superioris; 3 – palatum durum; 4 – palatum molle; 5 – arcus glossopalatinus; 6 – arcus pharyngopalatinus; 7 – tonsilla palatina; 8 – labium inferius; 9 – frenulum labii inferioris; 10 – m. orbicularis oris; 11 – m. buccinator; 12 – isthmus faucium; 13 - uvula; 14 – raphe palati.

Послойная топография. В переднем отделе неба слизистая оболочка образует несколько поперечных складок и резцовый сосочек (papilla incisiva),

а в заднем отделе она крепко сращена с надкостницей, из-за отсутствия под-

слизистого слоя. Между ними имеется соединительная ткань, которая плотно соединяет слизистую оболочку с надкостницей и костью. В боковых отделах и на месте перехода в мягкое небо находится значительный железистый слой.

Мягкое небо (palatum molle) является продолжением твердого неба и пред-

ставляет собой мышечное образование с фиброзной основой (небный апо-

невроз), покрытый слизистой оболочкой и сосредоточением слизистых же-

лез.

Мягкое небо образовывают следующие мышцы: напрягатель мягкого неба (m. tensor veli palatini); мышца, поднимающая мягкое небо (m. levator veli palatine); небно-глоточный (m. palatopharyngeus); небно-язычный (m. palatoglossus). Границей между полостью рта и глоткой является зев, ограни-

ченный задним краем мягкого неба, по бокам переходит в небные дужки:

небно-язычную (arcus palatoglossus) - передняя складка зева; небно-

72

глоточную (arcus palatopharyngeus) - задняя складка зева; небным язычком

(uvula palatina), а снизу - корнем языка (radix linguae). Между небными дуж-

ками размещаются небные миндалины (tonsillae palatinae) в миндальных ям-

ках (fossa tonsillaris) с рыхлой клетчаткой. Со стороны полости рта миндали-

ны покрыты слизистой оболочкой, которая заходит в миндальные крипты

(cryptae tonsillae) и щели (fissurae tonsillae). Это благоприятствует задержке патогенных микроорганизмов и развитию воспалительного процесса (хрони-

ческий тонзиллит). Небные, глоточные, язычные и трубные миндалины обра-

зуют лимфатическое глоточное кольцо (кольцо Пирогова-Вальдейера).

Кровоснабжение этих миндалин осуществляется: восходящей глоточ-

ной артерией (a. pharyngea ascendens), отходящей от внешней сонной арте-

рии; восходящей небной (a. palatine ascendens) – от лицевой артерии; нисхо-

дящей небной (a. palatine descendens) – от верхнечелюстной артерии. Твердое и мягкое небо кровоснабжает большая небная (a. palatine major) и малые неб-

ные артерии (aa. palatine minores), которые отходят от нисходящей глоточной артерии и ветвей резцовой артерии. Венозный отток осуществляется в одно-

именные вены, которые впадают в крыловидное и глоточное венозные спле-

тения.

Иннервацию твердого и мягкого неба обеспечивают большой небный

(n. palatinus major) и носо-небный (n. nasopalatinus) нервы, которые отходят от n. maxillaris. Мышцы мягкого неба иннервируются от глоточного сплете-

ния (plexus pharyngeus), а мышца, напрягающая мягкое небо (m. tensor veli palatini) - ветвью нижнечелюстного нерва (n. mandibularis).

Дно полости рта - образование между подъязычной костью и нижней челюстью, которое включает язык и его мышцы: подбородочно-язычную (m. genioglossus); шилоязычную (m. styloglossus); подъязычно-язычную (m. hyoglossus) и диафрагму рта, которую формирует челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus), что изображено на рис. 1.32.

73

Рис. 1.32. Топография дна ротовой полости: 1 – верхняя продольная мышца языка; 2 – вертикальная мышца язика; 3 – подъязычно-язычная мышца; 4 – подбородочно-язычная мышца; 5 – шило-подъязычная мышца; 6 – клетчатка дна ротовой полости; 7 – тело нижней челюсти; 8 – челюстно-подъязычная мышца; 9 – двубрюшная мышца; 10 – подбородочно-подъязычная мышца; 11 – подъязычная железа; 12 – подъязычная артерия; 13 – подъязычный нерв; 14 – глубокая артерия языка; 15 – поперечная мышца языка; 16 – язычные железы.

Над диафрагмой рта размещена подбородочно-подъязычная мышца (m. genioglossus), а под диафрагмой - двубрюшная (m. digastricus) и шилоязычная

(m. stylohyoideus).

Важное значение в распространении гнойных процессов имеют клетча-

точные пространства данной области. Боковые клетчаточные пространства дна полости рта изнутри ограничены языком, а извне - нижней челюстью. В

них залегают подъязычные слюнные железы (gll. sublingualis) с большими выводными протоками (ductus sublinguales majores). Они начинаются на внутренней поверхности желез и направляются к подъязычному сосочку

(coruncula sublingualis), где открываются вместе с выводными протоками нижнечелюстных желез. От подъязычных слюнных желез отходят малые подъязычные протоки (ductus sublingualis minores), которые открываются вдоль складок (plica sublingualis).

Внутренний межмышечный промежуток - непарное образование, кото-

рое находится между двумя подбородочно-язычными мышцами. Кроме того,

существуют и внешние межмышечные промежутки - парные образования между подбородобно-язычными и подъязычно-язычными мышцами. Под

74

диафрагмой рта находится и парное поднижнечелюстное клетчатое про-

странство, в котором размещены поднижнечелюстные слюнные железы и не-

парный нижний межмышечный промежуток между челюстно-подязычной мышцей и передними брюшками двубрюшной мышцы (m. digastricus). В свя-

зи с этим, гнойные процессы могут возникать в вышеуказанных клетчаточ-

ных и межмышечных пространствах и распространяться на соседние участ-

ки, а именно: окологлоточное пространство (вдоль языкоглоточного нерва и шилоязычной мышцы); глубокая область лица (по ходу язычного нерва);

надподъязычную область (по ходу подъязычного нерва и язычных сосудов).

Язык (lingua) - мышечный орган, в котором различают тело (corpus linguae), корень (radix linguae), спинку (dorsum linguae), верхушку (apex linguae), а также край языка (margo linguae) и две поверхности - верхнюю (это спинка языка) и нижнюю (facies inferior linguae). На спинке языка по средней линии размещена срединная борозда языка (sulcus medianus linguae). В толще языка проходит вертикальная соединительнотканная пластинка - перегородка языка (septum linguae), которая разделяет орган на две симметричных поло-

вины. На спинке языка поперечно размещена неглубокая погранична борозда

(sulcus terminalis), которая имеет форму угла, открытого вперед, или латин-

ской буквы V. Возле верхушки этого угла находится слепое отверстие языка

(foramen caecum linguae) - остаток редуцированной щитоязычного канала

(ductus thyroglossus), который нередко приводит к развитию кист и фистул средней части шеи. Слизистая оболочка покрывает язык сверху и по бокам, а

снизу - лишь в участке тела и верхушки. Спинка языка имеет узловатую по-

верхность, которая связана с большим количеством лимфатических фолли-

кулов и называется язычной миндалиной (tonsilla lingualis). За ним слизистая оболочка корня языка переходит на переднюю часть надгортанника и обра-

зовывает три складки: срединную язычнонадгортанную (plica glossoipiglotticae lateralis). Между этими складками находятся две ямочки надгортанника (valleculae epiglotticae), в которые попадаются посторонние тела. Кроме того, спинка языка покрыта сосочками разной формы: нитевид-

75

ные (papillae filiformes); грибовидные (papillae fungiformis); конические

(papillae conicae); листовидные (papillae foliatae) и желобковые (papillae valattae). Надо помнить, что в разных отделах слизистой оболочки языка от-

крываются выводные протоки слизистых и серозных слюнных желез. Основу языка составляют собственные и скелетные мышцы (рис. 1.33.).

Рис. 1.33. Топография мышц языка: 1 – processus styloideus; 2 – m. styloideus (отрезана); 3 – m. styloglossus; 4 – m. glossopalatinus; 5 - mandibula; 6 – m. genioglossus; 7 – m. longitudinalis inferior; 8 – m. geniohyoideus; 9 – m. mylohyoideus; 10 – cartilago thyreoidea; 11 – membrana hyothyreoidea; 12 – m. hyoglossus; 13 – m. constrictor pharynges medius; 14 – m. stylopharyngeus; 15 – lig. stylohyoideum; 16 – m. constrictor pharyhgis superior.

Согласно направления мышечных пучков различают верхнюю и ниж-

нюю продольные мышцы (mm. longitudinalis superior et inferior); поперечную

(m. transversus linguae) и вертикальную (m. verticalis linguae). К скелетным мышцам языка относят: подбородочно-язычную (m. genioglossus); подъязыч-

но-язычную (m. hyoglossus); хрящеязычную (m. chondroglossus); рогово-

язычную (m. ceratoglossus); шилоязычную (m. styloglossus). Сухожилия этих мышц формируют апоневроз языка (aponeurosis linguae).

Кровоснабжение языка. Основу составляет язычная артерия (a. lingualis), отходящая от наружной сонной артерии (a. сarotis externa). Для ее нахождения и перевязки Н.И. Пирогов описал специальный треугольник. В

кровоснабжении языка принимают также участие: глубокая артерия (a.

76

profunda linguae) - от язычной артерии и ветви восходящей небной (a. palatine ascendens) и глоточной артерии (a. pharyngeus). Вышеназванные артерии формируют густую анастомотическую сеть в толще органа и поэтому, их од-

носторонняя перевязка мало эффективна. Венозный отток от языка осущест-

вляется через парную язычную вену (v. lingualis), в лицевую и внутреннюю яремную вены.

Язык иннервируется из следующих источников: двигательными волок-

нами из подъязычного нерва (n. hypoglossus); чувствительными волокнами из язычного нерва (n. lingualis), отходящая от n. mandibularis (третьей ветви n. trigeminus). Язычные ветви языкоглоточного нерва (n. glossopharyngeus) ин-

нервируют слизистую оболочку корня языка. Слизистая оболочка надгортан-

ника иннервируется ветвями верхнего гортанного нерва (n. laryngeus superior), который отходит от блуждающего нерва (n. vagus). Нервом специ-

фической вкусовой чувствительности для передних двух третей языка явля-

ется барабанная струна (chorda tympani) - ветвь промежуточного нерва (n. intermedius); для задней трети - языкоглоточный нерв (n. glossopharyngeus).

Известно, что горький вкус лучше воспринимается задними отделами языка;

сладкий - передней третью; соленый - боковыми поверхностями. Это важно знать для диагностики повреждений разных отделов языка.

Лимфоотток от языка осуществляется в поверхностные и глубокие лимфатические сосуды на каждой стороне, которые впадают в подбородоч-

ные, поднижнечелюстные, заглоточные и глубокие лимфатические узлы шеи.

Кровоснабжение лица

После рассмотрения послойной топографической анатомии участков лицевого отдела главы, систематизируем наши знания по основным вопросам морфологического строения и особенностям сосудисто-нервных образова-

ний.

Основным источником кровоснабжения тканей лица является левая и правая наружные сонные артерии (aa. carotis externa sinistra et dextra), кото-

рые отходят от общей сонной артерии (a. carotis communis) в области сонного

77

треугольника шеи. От наружной сонной артерии к лицу отходит лицевая ар-

терия (a. facialis), которая перегибается через середину нижнего края нижней челюсти, а дальше идет к углу ротовой щели и внутреннего угла глаза, где заканчивается угловой артерией (a. angularis), которая анастомозирует с ар-

терией спинки носа (a. dorsalis nasi) - ветвью глазной артерии (a. ophthalmica)

из системы внутренней сонной артерии (a. carotis interna). Важный классиче-

ский анастомоз между внешней и внутренней сонными артериями, имеющий значение в коллатеральном кровообращении лица. На своем протяжении ли-

цевая артерия отдает следующие ветви: восходящую небную (a. palatine ascendens); подбородочную (a. submentalis); нижнюю и верхнюю губные (aa. labials inferior et superior); миндальную ветвь (r. tonsillaris); железистые ветви

(rr. glandularis); ветвь перегородки носа (r. septi nasi); боковую ветвь носа (r. lateralis nasi). Очень редко лицевая артерия может отходить общим стволом с язычной артерией (truncus linguofacialis). Начальный отдел лицевой артерии находится поверхностно и пульсация ее ощущается на середине тела нижней челюсти у самого переднего края жевательной мышцы (m. masseter). Кроме того, этот участок разрешает давлением пальца остановить кровотечение из лицевой артерии и ее ветвей. Важным моментом топографии лицевой арте-

рии есть и то, что она проецируется в косом направлении от середины тела нижней челюсти к внутреннему углу глаза. В проксимальном отделе эта ар-

терия находится в фасциальном ложе поднижнечелюстной железы, отдавая целый ряд ветвей в этой области. Известно, что лицевая артерия формирует очень много анастомозов в разных тканевых слоях лица и ее называют «арте-

риальным мостом» в подкожной клетчатке, мышцах, слюнных железах и т.п..

Существуют прямые анастомозы лицевой артерии с поперечной артерией лица (a. transversa faciei), под глазничной артерией (a. infraorbitalis), язычной

(a. lingualis), затылочной (a. occipitalis), с восходящей глоточной (a. pharyngea ascendens), со щечной (a. buccalis). Кроме внутрисистемных анастомозов на каждой стороне лица, лицевая артерия имеет межсистемные анастомозы: в

подбородочном участке (regio submentalis), ротовой (regio oralis), носовой

78

(regio nasalis) и глазничной (regio orbitalis). Известный русский морфолог Ю.Я. Золотко отметил две крайних формы изменчивости кровоснабжения лица: первая за счет ветвей лицевой артерии; вторая - васкуляризация ветвя-

ми поперечной артерии (a. transversa faciei). Возможна промежуточная фор-

ма, когда одна половина лица полностью кровоснабжается лицевой артерией,

а вторая - поперечной артерией лица (рис. 1.34.).

Рис. 1.34. Топография основных артерий лица: 1 – a. temporalis superficialis; 2 – a. meningea media; 3 – a. maxillaris; 4 – a. carotis externa; 5 – a. carotis interna; 6

– a. carotis communis; 7 – a. thyrioidea superior; 8 – a. lingualis; 9 – a. alveolaris inferior; 10 – a. facialis; 11 – a. labialis inferior; 12 – a. labialis superior; 13 – a. transversa faciei; 14 – a. buccalis; 15 – a. angularis.

Поверхностная височная артерия (a. temporalis superficialis) является второй важной артерией лицевого отдела головы и конечной ветвью внешней сонной артерии. Она проходит в толще околоушной железы (glandula parotis)

и выходит под кожу впереди наружного слухового прохода, где отдает сле-

дующие артерии: поперечную артерию лица (a. transversa faciei); среднюю височную (a. temporalis media); скулоглазничную (a. zygomaticoorbitalis). По-

верхностная височная артерия отдает ряд ветвей: околоушную (r. rarotideus);

79

передние ушные (rr. auriculars anteriores); две конечные - теменную (r. parietalis) и лобную (r. frontalis). Учитывая проекционную линию поверхно-

стной височной артерии, можно определить пульс на ней и остановить кро-

вотечение при травмах в пределах этой области.

Верхнечелюстная артерия (a. maxillaris) является тоже конечной ветвью внешней сонной артерии и согласно ее топографии выделяют три отдела:

первый огибает шейку нижней челюсти, второй - проходит в височно-

крыловидном промежутке, образованный m. temporalis и m. pterygoideus lateralis; третий - на протяжении крылонебной ямки (fossa pterygopalatina). В

каждом отделе верхнечелюстная артерия отдает ряд артериальных ветвей. В

первом отделе от нее отходят: глубокая ушная артерия (a. auricularis profunda); передняя барабанная (a. tympanica anterior); нижняя ячейковая (a. alveolaris inferior), проникающая через foramen mandibulae в одноименный канал и выходящая через foramen mentale как подбородочная ветвь (r. mentalis); средняя менингеальная (a. meningea media) через foramen spinosum

проникает в пустоту черепа, где разделяется на переднюю и заднюю ветви

(rr. anterior et posterior). Ветви второго отдела верхнечелюстной артерии: же-

вательная (a. masseterica); передняя и задняя глубокие височные (aa. temporales profunda anterior et posterior); щечная (a. buccalis); задняя верхняя ячейковая (a. alveolaris superior posterior); крыловидные ветви (rr. pterygoidei).

Ветви третьего отдела верхнечелюстной артерии: подглазничная (a. infraorbitalis), проходящая через нижнюю орбитальную щель, дальше sulcus et canalis infraorbitalis и отдавая передние верхние ячейковые артерии (aa. alveolares superiorеs anteriores); нисходящая небная (a. palatina descendens)

спускается вниз по большому небному каналу (canalis palatinus major) и за-

канчивается большой небной артерией (a. palatina major) и малыми небными

(aa. palatinae minores), кровоснабжая твердое и мягкое неба; клинонебная (a. sphenopalatina) проходит через одноименное отверстие на боковой стенке но-

са, разветвляясь на задние боковые носовые артерии (aa. nasales posteriorеs lateralеs) и задние перегородочные ветви (rr. septales posteriores).

80