3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_головы_и_шеи_Вовк_Ю_Н_

Каждое клетчаточное образование шеи имеет, требует уточненного опи-

сания и детализации.

1. Фасциальный мешок (футляр) подчелюстной железы отграничивает ее замкнутое клетчаточное пространство и формирует специальное ложе, пред-

ставленное тонким слоем рыхлой жировой клетчатки (см. таб. 4). Здесь II

фасция шеи расщепляется на два листка, из которых поверхностный покры-

вает наружную поверхность железы и прикрепляется к нижнему краю ниж-

ней челюсти. Глубокий листок проходит вдоль внутренней поверхности и

121

также прикрепляется к нижней челюсти, но в области linea mylohyoidea mandibulae. Верхняя часть железы примыкает к этой кости, образуя ямку

(fossa submandibullaris). Внутренне-нижняя часть железы обычно достает уровня челюстно-подъязычной мышцы. В самом нижнем отделе капсула же-

лезы связана с подъязычной костью. Капсула окружает железу свободно,

нет сращений отростков вглубь. Клетчаточное поднижнечелюстное ложе же-

лезы замкнуто со всех сторон и хорошо укреплено на уровне подъязычной кости.

Поднижнечелюстная железа имеет два отростка, выходящих за пределы ложа железы: задний − уходит под край нижней челюсти, достигая места прикрепления к ней внутренней крыловидной мышцы; передний − находится вдоль выводного протока железы с проникновением в щель между челюстно-

подъязычной и подъязычно-язычной мышцами. Выводной проток железы

(ductus submaxillaris) обычно начинается от внутренней поверхности железы и тянется кпереди и кверху, проникая в щель между m. hyoglossus et m. mylohyoideus, а затем достигает слизистую оболочку дна ротовой полости.

Вокруг имеется слой рыхлой жировой клетчатки, по которому гной при флегмонах дна полости рта может спускаться в область поднижнечелюстного треугольника.

2.Фасциальный мешок (футляр) для грудинно-ключично-

сосцевидной мышцы (saccus musculi sterno-cleido-mastoideus) образован за счет расщепленных листков II фасции шеи. На его задней стенке имеются два отверстия, через которые проходят сосудисто-нервные образования, питаю-

щие грудинно-ключично-сосцевидную мышцу. Верхнее отверстие содержит:

добавочный нерв (n.accessorius, XI пара черепных нервов), иннервирующий вышеуказанную мышцу; артерия и вена грудинно-ключично-сосцевидные (a. et v. sterno-cleido-mastoideus); глубокий лимфатический проток одноименной мышцы. Нижнее отверстие заполнено ветвями шейного сплетения, в том числе поперечным нервом шеи (n.transversus colli) .

122

3. Надгрудинное межапоневротическое пространство (spatium interaponevroticum suprasternale) является замкнутым пространством шеи,

расположенное над яремной вырезкой грудины (incisura jngularis sterni) и ог-

раниченное: спереди-II фасцией шеи (lamina superficialis fascia propria colli), с

прикрепленнием к переднему краю грудины и ключиц; сзади-III фасцией шеи

(lamina profunda fascia propria colli), с прикреплением к заднему краю груди-

ны и ключицы; вверху − эти фасции сращены между собой подъязычной ко-

стью; внизу − находится грудина и ключица.

4. Надо помнить, что по бокам это пространство заходит за ножки гру-

динно-ключично-сосцевидной мышц и образуют глубокие фасциальные кар-

маны, которые заканчиваются слепо (см. по 4 табл. 4). Они впервые описаны В.Д. Грубером и носят названия слепых карманов или мешков Грубера

(saccus coecus retro-sterno-cleido-mastoideus). Последние являются естествен-

ным продолжением надгрудинного межапоневротического пространства и местом локализации соответствующей флегмоны шеи (рис. 2.5).

В этих случаях у больного появляется припухлость кожи нижнего отде-

ла шеи, которая в начальном процессе напоминает контуры «бабочки», а в конечном − болезненое утолщение в виде воспалительного «воротника» вдоль грудины и ключицы. В этот процесс подключается лимфаденит по-

верхностных и глубоких шейных (надключичных) лимфатических узлов.

123

Рис. 2.5. Распространение гнойно-воспалительного процесса в надгрудинном апоневротическом клетчаточном пространстве:

1 – сосудисто-нервный пучок шеи и IV фасция шеи; 2 – фасциальное ложе апоневроза Рише (ІІІ фасция шеи); 3 – флегмона слепого кармана Грубера; 4 – флегмона надгрудинного клетчаточного пространства; 5 – ножки грудино-ключично-сосцеидной мышцы и II фасция; 6 – трахея, ее фасциальная капсула (IV фасция шеи).

Необходимо учитывать, что в надгрудинном межапоневратическом про-

странстве расположены притоки наружной и внутренней яремных вен (vv.

jugularis externa et interna) и различные группы лимфатических узлов шеи

(околотрахеальные, предтрахеальные, поверхностные и глубокие надклю-

чичные).

5. Клетчаточное пространство впереди внутренних органов шеи (spatium

previscerale)-одно из наиболее крупных сообщающихся пространств, которое

находится между листками IV фасции шеи (fascia endocervicalis). Причѐм, ее

париетальный листок является пристеночной пластинкой, которая выстила-

ет полость шеи и окружает весь внутренний комплекс еѐ органов, отдавая

отдельные отроги для образования влагалища основного сосудисто-нервного

пучка шеи. Здесь в приделах медиального треугольника, находятся: общая

сонная артерия (a.carotis communis); внутренняя яремная вена (v. jugularis

interna); блуждающий нерв (n. vagus); нисходящая ветвь подъязычного нерва

124

(r. descedeus n. hypoglossus) яремный лимфатический ствол (tr. lymphaticus jugalaris). Внизу париетальная пластинка IV фасции шеи спускается в перед-

ние средостения и принимает участие в образовании связок к крупным сосу-

дам, перикарду и куполу плевры. Висцеральный (органный) листок IV фас-

ции, формирует фасциальные футляры (капсулы) всѐх органов шеи (гортани,

трахеи, глотки, пищевода и щитовидной железы с околощитовидными желе-

зами), выполняя защитную и фиксирующую функции. Оперативные вмеша-

тельства на них необходимо выполнят лучше внутрикапсулярно, обязательно для щитовидной железы, чтобы не повредить паращитовидные железы,

имеющее сращения с фасциальным футляром на задней поверхности. К тому же улучшаются условия для лигирования органных сосудов и значительно уменьшению кровопотери.

6. Предтрахеальное клетчаточное пространство (spatium pretracheale) яв-

ляется частью клетчаточного пространства впереди органов шеи (spatium previscerale) и находится на уровне трахеи. Внизу данное пространство со-

общается с клетчаткой переднего средостения. Толщена жировой клетчатки впереди трахеи различная и зависит от возраста и пола. Надо помнить, что к трахеи здесь подходят ветви нижней щитовидной артерии, а иногда и доба-

вочная щитовидная артерия (a. thyroidea ima). Последняя описана Н.И.Пироговым и встречается у людей в 10-12 % случаев. Имеются много-

численные ветви щитовидных вен, образующие наружную и внутреннюю се-

ти, а также выражены лимфатические узлы шеи (глубокие, нижние, около-

трахеальные).

7. Клетчаточное пространство позади внутренних органов шеи (spatium retroviscerale) – хорошо выражена на всем протяжении и ограничено листка-

ми IV и V фасций. Вверху оно сообщается с заглоточным клетчаточным про-

странством, а внизу – с клетчаткой заднего средостения. Это пространство ещѐ называют позадивисцеральным или позадипищеводным клетчаточным пространством (spatium retrooesophageum). По нашему мнению, последнее

125

пространство можно рассматривать как часть большого клетчаточного про-

странства позади органов шеи (spatium retroviscerale).

8. Предпозвоночное клетчаточное пространство (spatium prevertebrale)−

самое глубокое и узкое пространство, которое находится позади V фасции шеи (fascia prevertebralis) вдоль тел шейных позвонков (остеофиброзное про-

странство). В нѐм заключены длинные мышцы шеи (mm. longus colli et longus capitis), и лежащий на них симпатический ствол и ганглии. В этом простран-

стве незначительная жировая прокладка с толщиной 1-2 мм.

9. Паравазальное клетчаточное пространство (spatium vasonevrosum)

распологаетя вдоль сосудисто-нервного пучка медиального шейного тре-

угольника (с каждой стороны) и ограниченое висцеральным листком IV

фасции шеи. Заполнено оно жировой клетчаткой с мелкими лимфатически-

ми сосудами, распространенной от наружного основания черепа, до перед-

него средостения.

10. Клетчаточное пространство латерального (наружного) шейного тре-

угольника (spatium laterale) ограничено II и V фасциями шеи, являсь наи-

большим по площади образованием. Кнаружи оно связанно с рыхлой жиро-

вой клетчаткой подключичной области и подмышечной ямки верхней конеч-

ности, а кнутри − с клетчаткой верхнего средостения. В его пределах можно выделить поверхностное и глубокое клетчаточные пространства. Поверхно-

стное пространство ограниченно листками II и III фасции, а глубокое − лист-

ками III и V фасций. В боковом треугольнике полностью отсутствует IV

фасция. В нижнем отделе этого треугольника имеются фасциальные футляры для пучков плечевого сплетения (plexus brachialis), подключичных артерий и вен (a. et v. subclavia) и надключичной группы лимфатических узлов шеи.

11. Предлестничное клетчаточное пространство (spatium antescalenum)

находится в нижне-медиальном углу латерального клетчаточного простран-

ства и ограниченно впереди грудинно-кдючично-сосцевидной мышцей, а

сзади − передней лестничной мышцей. Здесь имеется лестнично-

позвоночный фасциальный узел между отрогами V фасцией шеи, образую-

126

щие влагалища для лестничных мышц. В пределах пространства находится в горизонтальном направлении (вдоль ключицы) подключичная вена, а сверху вниз между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышци опускается диафрагмальный нерв (n.phrenicus), отходящий от шейного сплетения (plexus cervicalis). Здесь же находится венозный угол Пирогова, образованный слия-

нием подключичной и внутренней яремной вена (на передней лестничной мышце).

12. Межлестничное клетчаточное пространство (spatium interscalenum)

расположено между передней и средней лестничной мышцами, с фасциаль-

ными влагалищами за счет листков V фасции шеи. Помимо рыхлой жировой клетчатки здесь в верхнем отделе находятся корешки плечевого сплетения

(plexus brachialis), а в нижнем – подключичная артерия

(a.subclavia). Между подключичной веной и артерией проходят блуждающий и диафрагмальный нервы, которые дальше проникают в переднее средосте-

ние.

С клинической точки зрения важны пути распространения гноя при флегмонах и абсцессах шеи с учетом вышеотмеченных особенностей строе-

ния фасций и клетчаточных пространств. Известно, что флегмоны шеи могут быть поверхностными и глубокими. Первые обычно развиваются в подкож-

ной жировой клетчатке и связаны с осложнениями гнойных лимфаденитов

(аденофлегмон). Известно, что причиной таких процессов являются первич-

ные воспалительные очаги лица и шеи, в полости рта и носоглотки (ангины,

периоститы), а также общие инфекционные заболевания. Чаще всего абсцес-

сы и флегмоны шеи локализуются в различных клетчаточных пространствах шеи: грудинно-ключично-сосцевидной области; поднижнечелюстном тре-

угольнике; превисцеральном, позадивисцеральном, паравазальном про-

странствах и др. (рис. 2.6).

127

Рис. 2.6. Схематическое изображение абсцессов шеи:

1 – заглоточный абсцесс; 2 – интраспинальный (экстрадуальный) абсцесс; 3 – абсцесс в заднем отделе шеи, исходящий из позвонка; 4

– абсцесс между трахеей и пищеводом; 5 – предгрудинный абсцесс;

6 – абсцесс в spatium interaponeuroticum suprasternale; 7 – глубокий процесс в spatium praeviscerale, распространяющийся в переднее средостение; 8 – абсцесс между позвоночником и пищеводом (в результате поражения позвонка).

Наиболее частыми гнойными процессами шеи являются подчелюстные

и паравазальные флегмоны. Причем, подчелюстные флегмоны чаще разви-

ваются при переходе инфекции из кариозных зубов и надкостницы, а также

воспаленных лимфатических узлов при поражении подбородка, дна ротовой

полости, нижней губы и др. Гной при этих флегмонах может проникать из

подъязычной области в подчелюстную через межмышечную щель между

mm. hyoglossus et mylohyoideus, где проходит проток подчелюстной железы.

Здесь же возможен путь распространения гнойной инфекции к глотке, а так-

же в парафарингеальное клетчаточное пространство. При развитии подчелю-

стной аденофлегмоны инфекция может распространиться и в паравазальное

клетчаточное пространство (spatium vasonervosum), и по ходу лимфатических

сосудов. Если гнойный процесс достигает заднего отдела назафарингеально-

го пространства, то возникает опасность омертвления стенки внутренней

сонной артерии с последующим кровотечением или септическим тромбозом

128

внутренней яремной вены. Инфекция отсюда может «опускаться» вдоль со-

судистого влагалища на клетчатку переднего средостения.

Следует подчеркнуть, что флегмоны превисцерального (предорган-

ного) клетчаточного пространства, связанные с повреждением стенок орга-

нов шеи (гортань, трахеи, щитовидной железы), нередко приводят к пе-

редним медиастинитам (разрушается перегородка IV фасции шеи). Флегмо-

ны ретровисцерального (позадиорганного) клетчаточного пространства име-

ют тенденцию распространения в клетчатку заднего средостения, вызывая задний медиастенит. К последней группе гнойных процессов шеи можно от-

нести и заглоточный абсцесс, чаще встречаемый у маленьких детей при ан-

гинах, скарлатине, тяжелом лимфадените и др. У взрослых может возникнуть при повреждении инородным телом стенок органов шеи (трахеи, глотки, пи-

щевода).

Реже возникают флегмоны замкнутых клетчаточных пространств шеи (надгрудинного и грудинно-ключично-сосцевидного), которые связаны с остеомиелитом грудины, гнойным миозитом данной мышцы или гнойным мастоидитом (как осложнение среднего отита).

Еще реже встречаются натечные абсцессы предпозвоночного клетча-

точного пространства, возникающие в результате туберкулезного поражения близ расположенных шейных позвонков. Они постепенно распространяются сверху вниз, достигая клетчатки заднего средостения.

2.4. Послойная топография медиального отдела шеи.

С клинической точки зрения важна послойная топография областей и отделов шеи. Выше нами дана характеристика треугольников шеи, их границ и основных образований. Медиальный отдел шеи. Соответствует медиально-

му (внутреннему) шейному треугольнику, состоящему из двух малых тре-

угольников: поднижнечелюстного (trigonum submandibulare) и сонного

(trigonum caroticum). В их пределах выделяют две области: надподъязычная

(regio suprahyoidea) и подподъязычная (regio infrahyoidea). Границей между

129

ними является условная горизонтальная линия, проведенная через подъязыч-

ную кость.

Надподъязычная область (regio suprahyoidea) ограничена: сверху − ли-

нией, проходящей через нижний край нижней челюсти и верхушку сосце-

видного отростка; снизу − линией, проходящей через тело и большие рожки подъязычной кости; по бокам − наружными краями грудинно-ключично-

сосцевидных мышц. В пределах этой области находятся три небольших отде-

ла или треугольника: средний (непарный) подподбородочный, ограничен-

ный передними брюшками двубрюшных мышц и телом подъязычной кости;

боковые (парные) – подчелюстные, соответствующие положению подчелю-

стной слюнной железы.

Кожа в данной области тонкая, подвижная и легко растяжима. Поверх-

ностная фасция шеи здесь расщепляется на два листка, образуя влагалище для атрофированной (редуцированной) подкожной мышцы шеи (m. platysma).

Последняя начинается от грудной фасции (fascia pectoralis) ниже ключицы и оканчивается в области угла рта, соединяясь с волокнами мимических мышц.

Подкожная мышца шеи иннервируется ветвью лицевого нерва (ramus colli n. facialis), а кожные покровы − веточкам шейного сплетения (n. transvesus colli n. cutaneus colli). Вторая фасция шеи (lamina superficialis fascia propria colli)

образует капсулу поднижнечелюстной железы, а между углом нижней челю-

сти и передним краем грудинно-ключично-сосцевидной мышцы отдаѐт плот-

ную перегородку, отделяющую ложа подчелюстной железы от околоушной.

Под второй фасцией располагаются мышцы в несколько слоѐв: поверхност-

но-двубрюшная мышцы (m. dygastricus), за ней челюстно-подъязычные мышцы (m. mylohyoidei) и ещѐ глубже подбородочно − подъязычные мышцы

(mm. geniohyoidei) и подбородочно-язычные мышцы (mm. genioglossi). За ними находятся клетчатка и слизистая оболочка дна ротовой полости.

Послойная топография поднижнечелюстного треугольника.

Этот треугольник входит в понятие надподъязычной области как парное образование. Кожа здесь также тонкая и подвижная, легко смещаемая. Под-

130