3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_головы_и_шеи_Вовк_Ю_Н_

Иннервация. Щитовидная железа иннервируется шейным отделом по-

граничного симпатического ствола за счет ветвей от верхнего и среднего шейных ганглиев, а также верхним и нижним гортанными нервами. Кроме этого имеются дополнительные источники иннервации через периартериаль-

ные нервные сплетения вдоль верхних и нижних щитовидных артерий. Име-

ются ветви к железе от подъязычного нерва и глоточного нервного сплете-

ния. В клинико-анатомическом плане важны взаимоотношения нижнего гор-

танного нерва с нижней щитовидной артерией, а точнее их пересечение возле капсулы железы. Так при удалении зоба щитовидной железы происходит ле-

гирование вышеуказанной артерии, что может привести к повреждению или перевязке нижнего гортанного нерва. В этих случаях наступает парез голосо-

вых связок и стойкие расстройства голоса (осиплость, охриплость, шептание и д.р.). Чтобы избежать этого при удалении зоба (струмэктомии) можно при-

менять, своеобразный треугольник «безопасности», описанный немецким хирургом Г.Симоном (1869). Треугольник имеет следующие границы: спере-

ди и медиально – возвратный гортанный нерв; сверху – нижняя щитовидная артерия; латерально и кзади – общая сонная артерия (рис. 2.19).

Рис. 2.19. Топография треугольника Симона и его отношение к сосудисто-нервным образованиям.

161

Для определения границ треугольника Симона основным ориентиром является нижний рог щитовидного хряща, ниже которого в железу входят нижняя щитовидная артерия и нижний гортанный нерв. Лимфоотток. Лим-

фа от щитовидной железы оттекает в узлы, расположенные спереди и с боков от трахеи: предтрахеальные; паратрахеальные; глубокие шейные и щитовид-

ные.

Паращитовидные железы.

Это мелкие парные образования (glandulae parathyroideae) или эпители-

альные тельца обычно в количестве 4-х (реже от 2 до 8) располагаются на задней поверхности боковых долей щитовидной железы вне ее фасциальной капсулы. Верхняя пара паращитовидных желез находится на уровне нижнего края перстневидного хряща или на границе верхней и средней трети высоты боковой доли железы. Нижняя пара этих желез – на один поперечный палец выше нижнего полюса боковой доли или в точке, где нижняя щитовидная ар-

терия отдает первые ветви к железе. Размеры верхней пары паращитовидных желез обычно колеблются в пределах 0,5 х 0,3 х 0,3 см, а нижней пары не-

сколько больше – 0,8 х 0,5 х 0,5 см. Для проекции и нахождения паращито-

видных желез можно использовать вышеуказанный треугольник Симона.

Известно, что паращитовидные (околощитовидные) железы развиваются из эпителия 3-го и 4-го глоточных карманов и представляют собой неболь-

шие округлые образования в виде «горошин», розоватого оттенка и с гладкой поверхностью.

Известно, что паращитовидные железы играют важную роль в кальцие-

вом обмене организма и при его обеднении возникают мышечные судороги

(тетания). К тому же, гипофункция паращитовидных желез приводит к за-

медлению процессов костеобразования (росту костной мозоли) и заживле-

нию костей при переломах. Удаление паращитовидных желез без последую-

щей гормонотерапии приводит больного к смерти. Кровоснабжение паращи-

товидных желез осуществляется одноименными веточками (rr.parathyroideae)

от верхних и нижних щитовидных артерий. Венозный отток происходит в

162

систему верхней и нижней щитовидных вен, а во внутреннюю яремную вену.

Иннервация паращитовидных желез происходит ветвями верхнего, нижнего гортанных нервов, глубокими ветвями шейного сплетения и соединитель-

ными ветвями пограничного симпатического ствола.

Лимфоотток от этих желез осуществляется в глубокие околотрахеальные уз-

лы.

Глотка.

Глотка (pharynx) представляет собой конусовидную или воронкообраз-

ную мышечную трубку, имеющую сужение книзу.

Скелетотопия. Верхний край глотки прикрепляется к основанию черепа в предела внешней основной части затылочной кости и глоточного бугорка

(tuberculum pharyngeum). Нижний край глотки переходит в пищевод на уров-

не VI шейного позвонка.

Синтопия. Спереди – гортань, с боков – верхние полюса щитовидной железы и общие сонные артерии; сзади – шейные позвонки, покрытые длин-

ными мышцами шеи и головы с предпозвоночной фасцией шеи.

Глотка имеет три отдела: верхний – носоглотка (nasopharynx или epipharingie); которые простираются от свода глотки (fornix pharyngis) до твердого нѐба (palatum molle); средний – ротоглотка (oropharinx или раньше mesopharyx) находится на протяжении от мягкого нѐба до свода в гортани

(aditus laryngis). При этом передняя стенка ротоглотки сообщается с ротовой

полостью за счѐт устья зева (isthmus fancium); нижний – гортаноглотка

(laryngoopharinx или hypopharynx) располагается от входа в гортань до ниж-

него края перстневидного хряща (уровень VI шейного позвонка). Стенки гор-

тани имеют три слоя: наружный – соединительнотканный (tunica adventitia);

средний – мышечный (tunica muscularis); внутренний – слизистый (tunica

(mm.consrtictores pharygis superior et inferior). На слизистой оболочке глотки по бокам от входа гортани находятся вертикальные грушевидные углубления

163

или карманы (recessus piriformis), где могут застревать инородные тела. В об-

ласти дна этих углублений имеется складка, в которой обычно находится верхний гортанный нерв (n. laryngeus superior). Позади глотки расположено заглоточное клетчаточное пространство, протяженностью от затылочной кости до VI шейного позвонка; спереди ограниченно гортанью а сзади – предпозвоночной фасцией шеи. Это пространство имеет сообщение с задним средостением, а точнее с околопищеводной клетчаткой. Кровоснабжение глотки осуществляется восходящей глоточной артерией (a. pharyngeus ascendens) – ветвью наружной сонной артерии; восходящей нѐбной артерии

(a. palatine ascendeus) – из лицевой артерии, нисходящей нѐбной артерией

(a.palaticum descendeus) – из верхнечелюстной артерии; дополнительных ве-

точек из верхней и нижней щитовидных артерий. Вены глотки образуют ве-

нозное глоточное сплетение в подслизистом и мышечном слоях, с отток кро-

ви в глоточные вены и систему внутренней яремной вены. Иннервация глот-

ки происходит за счѐт глоточного сплетения, образованного ветвями языко-

глоточного и блуждающего нервов, а также соединительных веточек симпа-

тического пограничного столба. Лимфоотток от органа осуществляется в по-

задиглоточные, глубокие лицевые и глубокие шейные лимфатические узлы.

Пищевод (шейная часть).

Пищевод (oesophagus) топографоанатомически делится на три отдела:

шейный; грудной и брюшной. В среднем, длина пищевода у взрослых людей колеблется от 23,0 до 26,0 см и зависит от роста, длины туловища, типа тело-

сложения.

Скелетотопия. Начало пищевода находится на уровне перстневидного хряща или VI шейного позвонка, а конец шейного отдела – соответствует вырезке грудины. Длина шейного отдела пищевода равна 4,5-5,0 см.

Синтопия. Начало пищевода лежит позади перстневидного хряща, а ни-

же − шейного отдела трахеи. При этом пищевод постепенно отклоняется вле-

во от срединной линии, образуя трахеопищеводный желобок (sulcus tracheooesophageus), в котором находится левый возвратный нерв. Справа

164

этот нерв лежит на боковой поверхности пищевода. Сзади пищевод прилега-

ет к позвоночнику, от которого отделен V фасцией шеи. Здесь же находится позадивисцеральное пространство (позадипищеводное), которое сообщается с клетчаткой заднего средостения. По бокам пищевода прилегают нижние полюса долей щитовидной железы, а на расстоянии 1,0 см справа и 2-3 мм слева, расположены общие сонные артерии. При переходе глотки в пищевод наблюдается верхнее или шейное сужение пищевода, впервые описанное Моутоном (1874). В этом месте имеется утолщение мышечного слоя, что можно рассматривать как верхний сфинктер пищевода. Стенка пищевода имеет в толщину в среднем, 3-5 мм и состоит из четырех слоѐв: адвентици-

ального, мышечного, подслизистого и слизистого. В подслизистом слое на-

ходится рыхлая соединительная ткань и сосудисто-нервные сплетения. На-

ружный мышечный слой начинается тремя продольными пучками от сухо-

жильной перепонки перстневидного хряща, что получило название подвеши-

вающей связки пищевода (ling. suspensorium oesophalagei) или связки Жиль-

етта. Латеральные пучки этой связки расходятся на боковые стенки пищево-

да, образуя своеобразный межмышечный треугольник на задней поверхности из циркулярных волокон (треугольник Лаймера, 1893). Участок верхней тре-

тьи шейного отдела можно – рассматривать как относительно слабое место пищевода. В подтверждении сказанного, Киллиан (1900) описал треугольник на границе перехода глотки в пищевод, ограниченный нижним сжимателем глотки. По его мнению, здесь могут быть верхние дивертикулы пищевода.

Кровоснабжение шейного отдела пищевода осуществляется ветвями (rr. oesophagei), нижних щитовидных артерий из системы подключичных арте-

рий. Вены пищевода впадают в нижние щитовидные и внутренние яремные вены. Иннервация происходит за счѐт ветвей обоих возвратных нервов. Лим-

фоотток осуществляется − в глубокие шейные узлы.

165

ГЛАВА 3. ИНДИВИДУАЛЬНАЯ АНАТОМИЧЕСКАЯ ИЗМЕНЧИВОСТЬ ГОЛОВЫ И ШЕИ.

3.1 ИНДИВИДУАЛЬНАЯ АНАТОМИЧЕСКАЯ ИЗМЕНЧИВОСТЬ ГОЛОВЫ

Важное место в понимании теоретических и практических вопросов по клинической анатомии занимает индивидуальная анатомическая изменчи-

вость мозгового и лицевого отделов головы. Каждому врачу-специалисту не-

обходимо знать диапазон индивидуальных различий формы, размеров, поло-

жения и особенностей областей, слоев и сосудисто-нервных образований го-

ловы. С этим связано дальнейшее совершенствование диагностических и оперативных различных оперативных приемов, этапов операций, разработки щадящих и рациональных способов и манипуляций в лечении центральной нервной системы. С этой целью предложены специальные краниологические индексы и указатели, позволяющие изучать индивидуальную анатомическую изменчивость головы на современном уровне. В основе их вычисления по-

ложено определение общепринятых краниометрических точек черепа, изо-

браженных на рис. 3.1.

Рис. 3.1. Краниометрическте точки черепа: А – мозгового отдела; Б – лицевого отдела.

Они имеют конкретную локализацию, терминологическое определение на русском и латинском языках и сокращенное буквенное обозначение. Наи-

166

более важные краниометрические точки мозгового и лицевого отделов чере-

па перечислены ниже в алфавитном порядке:

альвеолярная точка (alveolare), al – находится на нижнем крае альве-

олярной дуги верхней челюсти между медиальными резцами;

астерион (asterion), as – точка соединения теменной, височной и заты-

лочной костей в месте пересечения ламбдовидного, затылочно-сосцевидного и теменно-сосцевидного нервов;

базион (basion), b – самая нижняя точка переднего края большого от-

верстия черепа в срединной плоскости (на живом человеке вместо этой точки используют козелок уха);

брегма (bregma), br – точка, расположенная на пересечении венечного и стреловидного швов;

вертекс (vertex), v – самая высокая точка свода черепа;

глабелла (glabella), g – надпереносье, наиболее передняя точка лобной кости в срединной плоскости (между внутренними краями надбровных дуг);

глазничная точка (orbitale), or – наиболее низко расположенная точка

нижнего края глазницы;

гнатион (gnathion), gn – точка, расположенная на нижнем крае нижней челюсти на срединной плоскости;

гонион (gonion), go – точка на вершине угла, образованного нижним краем нижней челюсти и задним краем ее ветви;

зигион (zygion), zy – наиболее выступающая точка на наружной по-

верхности скуловой дуги (определяется скуловой диаметр);

зигомаксилярная точка (zygomaxillare), zm – самая нижняя точка на

скуло-челюстном шве;

инион (inion), i – точка на срединной плоскости в месте схождения верхних выйных линий (соответствует наружному затылочному бугру и в переводе с греческого название точки означает затылок);

167

инфрадентальная точка (infradentale), inf – точка находится на пере-

сечении срединной плоскости с линией, соединяющей края альвеол нижних резцов;

ламбда (lambda), l – точка в месте пересечения стреловидного и лам-

бдовидного швов (соединения затылочной и обеих теменных костей);

метопион (metopion), m – точка пересечения срединной плоскости с линией, соединяющей наиболее важные участки обоих лобных бугров;

назион (nasion), n – место пересечения срединной плоскости с носо-

лобным швом;

назоспинальная точка (masospinale), ns – точка пересечения средин-

ной плоскости с линией, проходящей по нижнему краю грушевидного отвер-

стия;

обелион (obelion), ob – точка на пересечении стреловидного шва и ли-

нии, соединяющей центры теменных отверстий;

опистион (opistion), ops – точка пересечения срединной плоскости с задним краем большого отверстия черепа;

опистокранион (opistocranion), op – точка на затылочной кости в сре-

динной плоскости, наиболее отстоящая от точки глабелла;

погонион (pogonion), pg – самая передняя точка подбородочного вы-

ступа в срединной плоскости;

порион (porion), po – точка, расположенная посередине верхнего края наружного слухового отверстия;

птерион (pterion), pt – точка соединения лобной, теменной и височной костей с большим крылом клиновидной кости;

простион (prostion), pr – наиболее выступающая точка верхней челю-

сти между медиальными резцами;

ринион (rhinion), r – точка пересечения переднего края носовых кос-

тей и нижнего конца шва;

сосцевидная точка (mastoidale), ms – находится на вершине сосце-

видного отростка;

168

стафилион (staphylion), st – точка в задней части костного неба на пе-

ресечении срединной плоскости с линией, соединяющей края задних вырезок неба;

стефанион (stephanion), ste – точка, в которой пересекается височная

линия с венечным швом;

сфенион (sphenion), sph – точка пересечения клиновидно-теменного,

клиновидно-лобного и венечного швов;

ушная точка (auriculare), au – располагается на корне скулового от-

ростка височной кости в месте пересечения его вертикальной линией, прове-

денной через центр наружного слухового прохода;

эурион (eurion) – наиболее удаленная от срединной плоскости точка на латеральной поверхности черепа (может находиться на теменной или височ-

ной кости).

Для изучения индивидуальной анатомической изменчивости головы и ее образований, необходима также стереотопометрическая методика, разра-

ботанная В.С. Сперанским (1980). В качестве координатных плоскостей взя-

ты плоскости, общепринятые в краниологии:

1 – сагиттальная плоскость, проведенная через точки назион (n), инион

(in) и базион (b);

2 – горизонтальная плоскость, соответствующая ушноглазничной гори-

зонтали, проведенной через левую и правую точку порион (po) и нижний край глазницы;

3 – фронтальная (ушная) плоскость, проведенная перпендикулярно двум предыдущим через точки пориона (po – po1).

Точка пересечения трех координатных плоскостей является нулевой точкой координатной системы (0). За ось абсцисс (ох) принята линия пересе-

чения горизонтальной и фронтальной плоскостей. За ось ординат (оу) приня-

та линия пересечения горизонтальной и срединной плоскостей, а за ось ап-

пликат (oz) – линия пересечения срединной и горизонтальной плоскостей

(рис. 3.2.).

169

Все размеры от горизонтальной плоскости (ох) приняты за абсциссы,

от сагиттальной плоскости (оу) – ординаты, от фронтальной плоскости (oz) –

аппликаты. Абсциссы, направленные в левую сторону головы (черепа), ор-

динаты – вперед, аппликаты – вверх, считаются положительными и обозна-

чаются со знаком (+), обратные показатели со знаком (-). Каждая из трех плоскостей условно делит голову (череп) на восемь координатных октантов,

позволяющие определять знаки координат изучаемых краниологических то-

чек различных костных структур и их ориентировку в пространственных по-

ложениях.

Например, в координатной системе плоскостей и осей для стереотопо-

метрического анализа задней черепной ямки взяты за основу только верхне-

задние октанты (III, IV) и задненижние октанты (VII, VIII), которые соответ-

ствуют ее пространственному положению по отношению других отделов че-

репа и его внутреннего основания.

Рис. 3.2. Схематическое изображение координатных осей, принятых за основу стереотопометрии мозгового и лицевого отделов головы: ох – ось абсцисс; оу – ось ординат; oz – ось аппликат; I – VIII – координатные октанты.

Все аппликаты верхних октантов будут только положительными и со знаком (+), а нижние – отрицательными (-). В то же время, левые абсциссы октанта (VIII) будут также положительными (+), правые абсциссы октанта

170