3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_головы_и_шеи_Вовк_Ю_Н_

spastika), зависящая от мышечных судорог центрального или периферическо-

го происхождения; воспалительная, обычно вызванная острыми гнойно-

воспалительными процессами на шеи (флегмоны, абсцессы и др.); рубцовая,

возникающая после травм и ожогов. Условно можно подразделить эти фор-

мы аномалий на две группы: первые – разновидности мышечной кривошеи,

которые являются врождѐнной патологией; вторые – приобретѐнные, свя-

занные с болезнями.

Мышечная врождѐнная кривошея обусловлена врождѐнным недоразви-

тием или внутренней травматизацией грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Причѐм, это может произойти во время беременности, родов и после них. Некоторые считают, что такая форма кривошеи связана с различными причинами: недоразвитием шейного отдела позвоночника, основания черепа,

ключиц и грудины; укорочением вышеуказанной мышцы; разрывом мышеч-

ных волокон при родах и даже обрывом добавочного нерва (n.accessorius),

иннервирующего грудинно-ключично-сосцевидную мышцу; сдавлением шеи пуповиной плода; неправильным положение головки плода в полости матки, когда она придавлена к плечу; развитием хронического интерстици-

ального миозита, ведущего к мышечной деформации. Наряду с этим к врож-

дѐнной кривошеи следует отнести деформации, которые развиваются при добавочных и недоразвитых клиновидных шейных позвонках. Ещѐ реже встречается деформация в виде крыловидной шеи, когда выражены две кож-

ные складки, натянутые в виде треугольных «парусов» или капюшона от бо-

ковых участков головы (теменно-затылочной области) к плечевому поясу.

Остальные три формы кривошеи приобретѐнного происхождения и до-

вольно часто встречается спастическая кривошея (torticollis spastica), когда голова наклонена вперѐд, назад или в сторону. Причиной такой патологии является перенесѐнные заболевания центральной нервной системы (менин-

гит, энцефалит и др.).

Воспалительная кривошея может проявиться на фоне острых и хрониче-

ских воспалительных процессов, особенно в областях латерального тре-

211

угольника шеи и грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Опасны флегмо-

ны, абсцессы, аденофлегмоны в глубоких областях шеи, локализации меж-

мышечных промежутков, щелей и клетчаточных пространств. Нередко такая кривошея связана с заболеваниями шейного отдела позвоночника остеомие-

литного, туберкулезного и ракового характера.

Рубцовая кривошея обычно связана с тяжелыми повреждениями мягких тканей и особенно ожогов в области шеи, когда заживление происходит вто-

ричным натяжением и формируется многочисленные рубцы, глубокие кож-

ные тяжи и перемычки. Последние чаще расположены продольно по направ-

лению грудной клетки, ключицы и грудины. Это ведет к смещению головы вниз или в сторону (рис. 4.5).

Рис. 4.5. Внешний вид больного при мышечной кривошеи

Врожденные кисты и свищи шеи.

Их возникновение связано с нарушением эмбрионального развития об-

ласти шеи, особенно закладки жаберных дуг (branches) и незаращение щито-

видно-язычного протока (ductus thyroglossus) и вилочко-глоточного протока

(ductus thymopharyngeus). Установлено, что появление срединных кист и свищей шеи связано с нарушением обратного развития первого протока (ос-

тается незаращенным и образуется полость). Наличие боковых кист и свищей шеи объясняется незаращением второго протока. По мнению Р.И. Венглов-

212

ского (1915г.), происхождение дермоидных кист, выстланных эктодермой,

следует связывать с остатками зачатков III, IV и V жаберных дуг и разраста-

нием II дуги и дефектами шейного синуса (sinus cervicalis). В случаях полно-

го отсутствия облитерации вышеуказанных протоков возникают свищи шеи,

а при образовании замкнутых полостей − кистозные структуры.

Врожденные кисты и свищи шеи подразделяются на срединные и боко-

вые. Их характерная локализация представлена на рис. 4.6.

Рис. 4.6. Локализация врожденных кист и свищей шеи

Срединная киста шеи.

Такая киста обычно располагается вдоль срединной линии шеи, имеет мягкую и эластичную консистенцию и не превышает у детей в диаметре 2-3

см. С возрастом размеры кисты увеличиваются, и появляется плотный тяж,

чаще от ее верхнего полюса. Пальпация безболезненна. При глотании отчет-

ливо определяется смещение выпячивания вместе с подъязычной костью кверху. Нередко срединная киста может нагнаиваться с появлением гипере-

мии, припухлости, болезненности и повышением температуры.

Срединные свищи шеи возникают при самопроизвольном вскрытии на-

гноившейся кисты, а иногда после оперативных вмешательствах в пределах белой линии шеи. Свищи могут быть точечными и в несколько миллиметров в диаметре. Они образуют плотные тяжи, идущие вверх по направлению подъязычной кости или вниз – к рукоятке грудины. При пальпации из них

213

выделяется слизистое содержимое (слизисто-гнойное или гнойное). Можно производить их зондирование и контрастирование.

Лечение срединных кист и свищей только оперативное (чаще у детей старше 3-х лет).

Боковые кисты и свищи.

Уже отмечали, что их возникновение связано с нарушением облитерации протоков вилочковой железы, которые начинаются на боковой стенке глотки и заканчиваются у грудины. Боковые кисты и свищи чаще располагаются по внутренней поверхности грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, имеют округлую форму, эластическую консистенцию. Кожа над ними не изменена.

При пальпации боль отсутствует. Боковые свищи представляют собой точеч-

ное отверстие с небольшим слизистым отделяемым. Встречаются полные и неполные свищи. Первые сообщаются с полостью глотки и чаще открывают-

ся позади небной дужки. Вторые не имеют связи с полостью органа. Вдоль свищевого хода формируется плотный тяж и при его сдавлении возможны гнойные выделения.

Лечение боковых кист и свищей также оперативное, производится в воз-

расте старше 3-х лет.

Шейные ребра.

Шейные ребра относятся к врожденным заболеваниям шеи, и рассмат-

ривается как тяжелая и редкая патология (рис. 4.7).

Рис. 4.7. Шейные ребра:А – седьмой шейный позвонок с шейным ребром: 1 – остистый отросток шейного позвонка; 2 – суставной отросток слева; 3 – поперечный отросток с отверстием; 4 – тело шейного позвонка; 5 – шейное ребро; 6 – суставной отросток справа и поперечный отросток, от них отходит шейное ребро; Б – шейное ребро, ластовидно расширенное.

214

Обычно встречаются добавочные ребра на уровне VI или VII шейных позвонков с длиной от 5 до 7 см. Они полностью располагаются в латераль-

ном треугольнике шеи и могут давить на близ расположенный сосудисто-

нервный пучок (подключичную артерию, вену и плечевое сплетение). Уста-

новлено, что у плодов раннего фетального периода обязательно формируют-

ся зачатки шейных ребер, которые постепенно исчезают к моменту рожде-

ния. Об этом свидетельствуют гомологические реберные остатки (processus costalis) на шейных позвонках. Задержка этого процесса может привести к развитию шейных ребер (их зачатков) на всех шейных позвонках. Шейные ребра встречаются у 0,7% всех людей, но большинство из них не знают об этом из-за отсутствия клинических проявлений.

Шейные ребра могут быть односторонними и двусторонними. Облада-

тель этой патологии может жаловаться на боли в области шеи и плечевого пояса, отсутствие чувствительности в различных областях верхней конечно-

сти, слабость и утомляемость кистей и др. Диагноз подтверждается рентге-

нологическими снимками, на которых видны реберные наросты, экзостозы и выступы на шейных позвонках (сравнивают с I ребром).

Лечение только оперативное, разрез на 3,0 см. выше и параллельно клю-

чице (по методу М.Б. Воскресенского, 1923) с полным иссечением дополни-

тельного ребра.

215

«Различные хирургические операции вызывают различно направленные анатомические исследования того органа и той области, где производятся операции».

Н.И. Пирогов

ГЛАВА 5. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГОЛОВЫ

5.1.Операции в области мозгового отдела

Ванатомо-физиологическом отношении область головы является наи-

более сложной, так как в ней заложены центральная нервная система, голов-

ной мозг, органы зрения, слуха, вкуса, обоняния. Между ними имеются тон-

кие и своеобразные топографоанатомические взаимоотношения, особенности кровоснабжения, венозного оттока, иннервации и лимфооттока. Все это тре-

бует от хирурга максимально щадящей хирургической тактики, бережного отношения к тканям, больших практических умений при выполнении диаг-

ностических манипуляций и оперативных вмешательств. При операциях в области головы необходимы точные и всесторонние знания послойной топо-

графии каждого отдела, слоя, сосудисто-нервного пучка и лимфатического узла.

Из истории медицины известно, что одной из первых операций в об-

ласти головы была трепанация черепа, которая выполнялась в племенах древних инков (3000 лет до н.э.), чему есть подтверждения. Найдены черепа с трепанационными отверстиями, как установлено, выполненные при жизни древних людей. При этом осуществлялось замещение костного дефекта чере-

па с помощью различных серебряных, бронзовых, золотых пластинок, а так-

же скорлупой от ореха, костями животных, например лопаткой собаки и мн.

др. Первые рекомендации по технике выполнения трепанации (краниотомии)

черепа мы находим в трудах Гиппократа и Цельса на заре нашей эры, кото-

рые предлагали лечить эпилепсию и хронический алкоголизм путем выпол-

нения отверстия в кости черепа. В XVI веке личный врач короля Франции и его армии Амбруаз Паре стал успешно лечить раны головы и лица, используя

216

впервые мазевые повязки и накладывание швов. Отечественные врачи-

хирурги И.Ф. Буш, И.В. Буяльский, Е.О. Мухин, Н.И. Пирогов стояли у исто-

ков хирургического лечения огнестрельных ран головы, послойной обработ-

ки раневого канала, остановки кровотечений и наложения повязок. Осново-

положником нейрохирургии в странах СНГ следует считать академика Н.Н.

Бурденко, предложивший открыть нейротравматологическое отделение в од-

ной из Московских клиник. В 1914 году Н.Н. Бурденко впервые выполнил сложнейшую операцию по пластике верхнего сагиттального синуса лоскутом из собственной твердой оболочки головного мозга (ТОГМ), иссеченной в па-

расагиттальной области. Значительный прогресс в развитие отечественной и мировой нейрохирургии внесли В.М. Угрюмов, И.М. Иргер, А.И. Арутюнов,

И.С. Бабчин, А.П. Ромоданов и др.

В настоящее время широко выполняются самые разнообразные и сложнейшие операции в области головы, начиная с хирургической обработки ран, удаления гематом и кончая реконструктивными и восстановительными операциями на сосудах головного мозга, синусах ТОГМ, катетеризацией моз-

говых сосудов, их баллонизацией, шунтированием и др. В последующие го-

ды получили быстрое развитие челюстно-лицевая хирургия, пластическая и эстетическая микрохирургия и стоматология, а также современная эндоско-

пическая нейрохирургия и микронейрохирургия. В этой связи все большее значение имеет индивидуальная анатомическая изменчивость формы и раз-

меров головы и ее отделов, взаимоотношение с костями черепа в проекцион-

ном краниометрическом плане и с позиций учения В.Н. Шевкуненко. Со-

гласно чему, имеет значение форма и размеры головы и черепа, их типовые особенности, региональная характеристика, диапазон индивидуальных раз-

личий, которые являются определяющими в выборе хирургических доступов и последовательности технических приемов в каждом конкретном случае ле-

чения больного.

Хирургическое лечение при повреждениях головного мозга и черепа осуществляется в специализированных нейрохирургических учреждениях

217

(НИИ нейрохирургии, центрах и отделениях областных и городских боль-

ниц). В них используются специальные методы диагностики, оперативные доступы и приемы. Кроме общепринятых неврологических методов диагно-

стики, лечения и профилактики, в настоящее время широко применяются электро-, эхоэнцефалография, ангиография, пневмоэнцефалография, вентри-

кулография, рентгенография, УЗИ, компьютерная томография (КТ), ядерно-

магнитно-резонансная томография (ЯМР-томография), радионуклидное ска-

нирование головного мозга и др. В этой связи широко применяются новей-

шие хирургические методы и в первую очередь микрохирургическая техника с использованием операционного микроскопа, бинокулярной лупы, специ-

альных наборов инструментов, атравматических игл и шовного материала.

Большинство нейрохирургических операций выполняется с применением высокочастотной электрокоагуляции и криохирургического метода. В нейро-

хирургических клиниках впервые стали использоваться специальные стерео-

насадки для зрительного контроля всеми членами операционной бригады,

дополнительных устройств для операционного микроскопа с целью локаль-

ного освещения операционного поля и мн. др. Значительным достижением нейрохирургии стало применение современной микрохирургической техники и инструментария, позволяющие проводить щадящие и сверхтонкие опера-

тивные приемы через небольшие трепанационные отверстия. В последние годы стали широко использоваться новые нейрохирургические инструменты оригинальной конструкции, а именно: мозговые пинцеты, сосудистые клем-

мы, кровоостанавливающие зажимы, инструменты для разъединения и со-

единения тканей и оболочек мозга, иглы и микрошовный материал. Кроме того, широко применяются специальные атравматические иглы и нитки с ме-

таллизированными концами, которые могут заменить саму иглу. Вошли в практику и мононитки, изготовленные из полиамида и покрашенные в раз-

личные цвета. Это повышает их прочность и исключает токсичность. Вне-

дрены новые способы бесшовного соединения тканей, особенно при кранио-

пластике, когда используется биологический клей, например, биокрил.

218

Исходя из новой учебной программы и в соответствии с Болонской системой, мы остановимся на основных оперативных вмешательствах, вы-

полняемых в области головы.

Хирургическая обработка ран мозгового отдела головы

Известно, что раны свода черепа могут быть непроникающими (без по-

вреждения ТОГМ) и проникающими (с повреждением ТОГМ и мозговой ткани). В соответствии с этим, намечается объем операций и последователь-

ность этапов и технических приемов. Следует помнить, что при выборе вида разреза необходимо учитывать форму раны, ее глубину и локализацию, ради-

альное и восходящее положение близрасположенных сосудисто-нервных пучков и последующие косметические результаты Ваших действий. Обра-

ботка ран мозгового отдела головы начинается с подготовки больного и опе-

рационного поля на ее волосистой части. Волосы вокруг раны сбриваются в периферийном направлении и кожа обрабатывается эфиром, спиртом и рас-

твором йода (йодонатом). Затем проводится щадящее иссечение краев раны

(углообразно до здоровых тканей) и чтобы разрез мягких тканей был про-

дольно-овальной формы. Наиболее сложным этапом является остановка кро-

вотечения, учитывая расположение сосудов и их зияние. Обычные способы остановки кровотечения неприемлемы, кровоостанавливающие зажимы не захватывают сосуды, а лигатуры легко соскальзывают. Не эффективны обычные швы на кожу из-за продолжения кровотечения. Поэтому применя-

ются специфические методы гемостаза и обязательна предварительная оста-

новка кровотечения. Причем, ее необходимо осуществлять на протяжении глубины раны головы.

Кровотечение из мягких тканей волосистой части головы можно оста-

навливать придавливанием пальцами хирурга и ассистента по обеим сторо-

нам от раневого разреза (временно). При наложении зажимов обычно захва-

тывают только апоневротический шлем и в меньшей степени – прилегающий слой подкожной жировой клетчатки. После снятия зажимов или рук хирурга

219

производится коагуляция или обкалывание сосудов с последующим лигиро-

ванием. Следующий метод остановки кровотечения состоит в том, что после краевого иссечения раны и под контролем наконечника отсасывающего ап-

парата накладывают гемостатические клеммы Маккаса или металлические скобки Мишеля (с помощью одноименного пинцета), которые удаляются пе-

ред наложением швов на кожу. Для предварительной остановки кровотече-

ния можно применять обкалывающий непрерывный шов Гайденгайна (шов через все мягкие ткани до кости с захватом предыдущего стежка – шов с за-

хлестом). Существует и подобный шов Гаккера, когда накладываются от-

дельные узловатые швы с нитью, проводимой через стежок. В конце опера-

ции эти швы снимаются и затем накладывают швы на кожу.

Кровотечение из краев апоневротического шлема останавливается с помощью марлевого валика, подложенного под основание откинутого и фик-

сированного лоскута. Он удаляется при завершении операции и выходе из раневого канала.

Кровотечение из вен губчатого вещества костей черепа (диплоических вен) останавливается путем втирания в костные края стерильной восковой пасты (воска, парафина, раньше – костяные гвозди) или с помощью гемоста-

тической губки (марли), аминокапроновой кислоты, кусочков мышцы.

Для остановки синусного кровотечения широко применяется марлевая и мышечная тампонада, а также гемостатическая (фибриновая) губка с био-

клеем. Возможна пластика стенки синуса ТОГМ, например, верхнего сагит-

тального, по Н.Н. Бурденко или аллотрансплантатом, взятом от трупа чело-

века. На нашей кафедре много лет анатомо-экспериментально разработаны и приложены различные способы пластики верхнего сагиттального синуса

(доц. Д.А. Ткаченко), поперечного синуса (проф. Ю.Н. Вовк, к.м.н. А.П. Ко-

валенко); прямого синуса (проф. Ю.Н. Вовк, к.м.н. В.В. Спрыгин); сигмовид-

ного синуса (проф. Ю.Н. Вовк, к.м.н. Э.Б. Рябенко); серповидно-синусная пластика (проф. Ю.Н. Вовк, к.м.н. В.А. Коржан). Новые способы экстра- и

220