3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_головы_и_шеи_Вовк_Ю_Н_

интракраниального шунтирования синусов ТОГМ свода черепа приложены к.м.н. В.Ю. Вовком.

Остановка кровотечений из сосудов оболочек головного мозга произ-

водится путем прикладывания марлевых шариков с 3% раствором перекиси водорода, промывания горячим физиологическим раствором, электрокоагу-

ляции, пересадки кусочков мышцы, обкалывания и перевязки менингеальных сосудов.

Кровотечение из глубины раны черепа, а также из мозговых артерий и вен лучше всего останавливать путем применения своеобразных мозговых сосудистых клипс из нержавеющей стали. Кровотечение из вен лучше оста-

навливать наложением фибриновой губки.

Обработку краев раны обычно производят после тщательной остановки кровотечения и широкого их разведения. Объем оперативного вмешательства выполняется в зависимости от характера повреждения, глубины ранения,

сроков первичной хирургической обработки (ПХО) раны и ее состояние (от наличия раневой инфекции). В зависимости от срока выполнения операции различаются три вида ПХО ран головы: 1) ранняя – проводится в первые 3

суток после травмы; 2) отсроченная – выполняется на протяжении 4-6 суток после травмы; 3) поздняя – через 6 и более суток после травмы.

ПХО ран головы включает:

1.рентгенснимок черепа (при тяжелых и проникающих поврежде-

ниях);

2.иссечение краев раны (обычно овально) до здоровых тканей;

3.ревизия раневого канала и костей черепа;

4.если имеется перелом кости черепа, то мягкие ткани иссекаются сразу и кость обрабатывается от центра к периферии, осколки удаляются и кусачками Люэра скусываются края поврежденной кости до здоровой части; при этом необходимо придать краям раны кости правильную форму, сделать их ровными;

221

5.в тех случаях, когда ТОГМ не повреждена и нет гематомы, то она не вскрывается и операция заканчивается наложением глухого шва на рану в ранние сроки; при повреждении ТОГМ ее края ис-

секаются и подравниваются на протяжении 1-2 мм, а затем про-

изводится удаление разрушенной мозговой ткани (детрита) и ку-

сочков грязи, кости, волоса и др., т.е. делается туалет раневого канала путем промывания перекисью водорода, раствором рива-

нола или теплым физиологическим раствором; если нужно, уши-

вается ТОГМ;

6.при отсутствии признаков воспаления операция заканчивается наложением швов на рану с оставлением резиновых выпускников на 1-2 дня; при загрязнении раны глухие швы противопоказаны и она заживает вторичным натяжением.

Трепанация черепа

Под этим термином следует понимать вскрытие полости черепа или оперативный доступ к головному мозгу. Существует две разновидности тре-

панации черепа, которые выполняются во всех нейрохирургических клини-

ках мира: костно-пластическая и резекционная (декомпрессивная). Первая из них не требует дополнительных материалов для восстановления целостности костей черепа, а вторая – ведет к постоянному костному дефекту и необхо-

димости к его закрытию чем-либо. Обычно отдают предпочтение костно-

пластической трепанации, которая основана на формировании костно-

надкостничного лоскута, предназначенного для пластики черепа после за-

вершения операции.

В настоящее время выполняется костно-пластическая трепанация чере-

па по способу Оливекрона. Сначала выкраивается кожно-апоневротический лоскут на широком основании, обращенный вниз (рис. 5.1.).

222

Рис. 5.1. Этапы костно-пластической трепанации по Оливекрону.

Дугообразный разрез мягких тканей может быть различной кривизны и в любой области свода черепа. Главное – сохранить сосудисто-нервные обра-

зования, идущие снизу вверх из области шеи и питающие кожно-

апоневротический лоскут. Отвернув последующий, приступают к выпилива-

нию надкостнично-костного лоскута, для чего в начале производят полу-

овальный разрез надкостницы в пределах намеченного костного распила. В

этом случае обязательно сохраняется ножка надкостницы, подапоневротиче-

ская клетчатка и частично мышца (височная или затылочная) в зависимости от области трепанации. Тактика формирования двух отдельных лоскутов очень удобен и позволяет расширять надкостнично-костный лоскут. Некото-

223

рые нейрохирурги отдают предпочтение выкраиванию кожно-

апоневротично-костного лоскута (способ Вагнер-Вольфа), считая его более экономичным и локальным и учитывая расположение патологического про-

цесса. Недостатком данного способа является ограниченность разреза мягких тканей свода головы, в пределах которого производится формирование тре-

панационного «окна».

На рис. 5.1. показаны основные этапы костно-пластической трепанации по Оливекрону. В зависимости от места операции больной лежит на боку или на спине с приподнятой головой за счет специальной подставки или подго-

ловника. При операциях в области задней черепной ямки больной может ле-

жать на животе и лицом вниз. Перед операцией необходима тщательная под-

готовка операционного поля, полное бритье волос, кожа протирается эфиром,

спиртом и смазывается йодонатом. Для обезболивания при трепанации чере-

па лучше применять интубационный наркоз с мышечными релаксантами и искусственной вентиляцией легких. Реже применяется инфильтрационная анестезия с использованием 0,5% раствора новокаина и 5-10 мл 2% раствора новокаина для проведения проводниковой анестезии. Разрез кожи произво-

дят соответственно локализации патологического очага и рассекают одно-

временно кожу, подкожную клетчатку и сухожильный шлем. После разреза мягких тканей головы разводятся края раны. Кожно-апоневротический лос-

кут отслаивают и отворачивают книзу, подкладывая под его основу марле-

вый валик. Последний значительно уменьшает кровотечение. На отвернутый кожно-апоневротический лоскут обязательно кладут влажную марлевую салфетку. Как указывалось раньше, при необходимости окончательной оста-

новки кровотечения применяется электрокоагуляция и накладывание лига-

тур.

После этого скальпелем рассекают надкостницу на 0,5 см от линии разреза кожи и распатором отслаивают ее на 1-2 см книзу. На освобожден-

ном от надкостницы участке кости производятся обычно пять фрезевых от-

верстий с помощью электрического трепана (ручного коловорота Дуайена).

224

При сверлении меняются фрезы, начиная с копьевидной и кончая шаровид-

ной, а также следят за цветом костной стружки. При прохождении через дип-

лоическое вещество она становится розовато-красной и возникает необходи-

мость остановки кровотечения из диплоических вен. Постоянно удаляется костная стружка из фрезевых отверстий с помощью пинцета иди Истрой ло-

жечки извлекаются остатки внутренней костной пластинки. Через два фрезе-

вых отверстия, расположенных рядом, проводят гибкий проводник Поленова вместе с проволочной пилой Джигли (Gigli). На свободном конце этого про-

водника имеется утолщение, которое отслаивает ТОГМ от внутренней по-

верхности костей черепа и предупреждает ее повреждения. На концевые пет-

ли проволочной пилы надевают держатели и последовательно перепиливают кость между фрезевыми отверстиями в течение 10-20 секунд. Лучше распил делать под углом от середины кнаружи, чтобы костный лоскут не провали-

вался в полость черепа (см. рис. 5.1.). Кость между двумя нижними отвер-

стиями (возле основы лоскута) перепиливают не полностью, чтобы сохра-

нился надкостничный питательный мостик. Под костный лоскут подводят два элеватора и, придавливая кость ниже основы, выламывают его, что по-

зволяет сохранить сосудисто-нервные образования в надкостнице и приле-

гающей части мышцы. Затем производится подковообразный, крестообраз-

ный или линейный разрез ТОГМ, в зависимости от объема предстоящей операции. При повышенном внутричерепном давлении и напряжении самой оболочки рекомендуется удалить 10-20 мл спинномозговой жидкости с по-

мощью люмбальной пункции.

После окончания операции на головном мозге (удаление опухоли, кис-

ты, гематомы и др.) производится послойное ушивание раны. Обязательно накладываются отдельные узловые швы на ТОГМ, костно-надкостничный лоскут возвращается на место и фиксируется костно-надкостничными шва-

ми. Затем послойно ушивается кожно-апоневротический лоскут и при необ-

ходимости в его нижние углы вводятся резиновые выпускники.

225

Декомпрессивная (резекционная) трепанация черепа выполняется при стойком повышении внутричерепного давления в результате неоперабельной опухоли головного мозга, прогрессирующего отека мозга при тяжелой трав-

ме и др.). Эта трепанация делается с конечной целью – снизить внутричереп-

ное давление и исключить тяжелые осложнения. Впервые эту трепанацию выполнил Кушинг в конце XIX столетия в подвисочной области ( рис. 5.2.).

Рис. 5.2. Этапы декомпрессивной трепанации черепа по Кушингу.

Декомпрессивную трепанацию можно выполнять в различных отделах свода черепа, однако в функциональном плане лучше в височно-теменной области. Обычно делается дугообразный (подковообразный) разрез кожи, за-

тем формируют кожно-апоневротический лоскут, который отворачивают книзу. В его пределах отслаивают надкостницу и делают только одно фрезе-

вое отверстие с помощью трепана. Для его расширения используют кусачки Дальгрена, которые имеют узкую Г-образную часть, проникающую в ограни-

ченное фрезевое отверстие. Продвигая кусачки по периметру данного отвер-

стия, осуществляется его увеличение до нужных размеров (от 2 до 6 см).

Острые костные края и выступы скусываются с помощью кусачек Люэра,

учитывая, что в последующем необходимо делать краниопластику. После этого крестообразно рассекают ТОГМ, а сформированное трепанационное отверстие закрывают только височной мышцей, производя ее вертикальный

226

разрез. Мягкие ткани в этой области ушиваются послойно, за исключением ТОГМ, отдельно накладываются швы на височную мышцу, фасцию, кожу с подкожно-жировой клетчаткой. Нередко приходится закрывать дефект в кос-

ти черепа, для чего применяют пластмассовые трансплантаты округлой или овальной формы необходимых размеров, которые фиксируются лигатурами или биоклеем (биокрилом). Для краниопластики используются и другие ма-

териалы: консервированные костные пластинки, участки ребер, металличе-

ские пластины (танталовые, золотые, платиновые и др.). Известны методики краниопластики твердеющими массами, акрилатами, латексом и др. Во всех случаях операции заканчиваются послойным ушиванием раны наглухо.

Трепанация сосцевидного отростка или антротомия (antrotomia) отно-

сится к операциям, выполняемым в области свода черепа, учитывая подобие внутреннего отверстия костей черепа и сосцевидного отростка. Губчатое ве-

щество напоминает ячеистую структуру отростка и их вскрытие имеет много общего. Трепанация сосцевидного отростка выполняется в случаях распро-

страненного гнойного воспаления среднего уха (хронический отит), который может проникать из полости среднего уха через проход (adidas ad antrum) в

пещеру сосцевидного отростка (antrum mastoideum), вызывая гнойный мас-

тоидит. В этой связи операция иначе называется антротомией – вскрытием пещеры сосцевидного отростка. Тяжелым осложнением является прорыв гноя из полости отростка на шею вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы и дальше в клетчатку переднего средостения. Данная операция начи-

нается полуовальным разрезом позади ушной раковины, отступя на 1,0 см от линии ее прикрепления. Разрез мягких тканей проводится от уровня верхнего края ушной раковины до верхушки сосцевидного отростка. Раздвинув их крючками, отслаивают надкостницу и обнажают наружную и гладкую по-

верхность отростка в проекции трепанационного треугольника Шипо. В его пределах специальным тонким долотом (Воячека) и медицинским молотком параллельно задней стенки наружного слухового прохода делается трепана-

ционное отверстие (до 1,0 см в диаметре), причем, в центре этого треуголь-

227

ника. Острые костные края обычно убираются желобоватой стамеской и тон-

кой односторонней пилочкой, которые также вводят в трепанационный на-

бор, предложенного отечественным оториноларингологом Воячеком. Надо помнить, что костный дефект сосцевидного отростка останется у больного на всю жизнь. Далее, ложечкой Фолькмана выскабливается гной и грануляции из костной полости, а пуговчатым зондом проверяется ход, который соединя-

ется с полостью среднего уха. Очищенная полость сосцевидного отростка высушивается марлевым тампоном и рана послойно ушивается, в нижний угол которой вставляется резиновая полоска (выпускник) для возможного отхождения патологической жидкости. Следует отметить, что форма и раз-

меры трепанационного треугольника Шипо различны, что зависит от инди-

видуальных особенностей строения сосцевидного отростка. При грубом вы-

полнении этой операции, неправильном расположении и применении инст-

рументов и при выходе за пределы трепанационного треугольника, возможно повреждение кпереди канала лицевого нерва и волокон самого нерва; кверху

– барабанной полости и элементов слухового аппарата; кзади – сигмовидного синуса ТОГМ с тяжелым венозным кровотечением.

Операции при черепно-мозговых грыжах

Хирургическое лечение черепно-мозговых грыж обычно производится в возрасте старше 3-5 лет (можно и раньше) и существует два основных спо-

соба: экстра- и интракраниальный. Экстракраниальный способ заключается в удалении грыжевого мешка и закрытии дефекта кости без вскрытия полости черепа. Его применяют в случаях благоприятной формы грыжи, которая не имеет связи с мозговой тканью и костный дефект незначительный (чаще у детей до 1 года). Краниопластику производят костно-надкостничными ауто-

трансплантатами из большеберцовой кости, хрящевые пластинки черепа плода, расщепленное ребро, консервированную костную ткань и др.

Интракраниальный способ заключается в закрытии внутреннего отвер-

стия костного дефекта с подходом к нему из полости черепа (у детей старше

3 лет). Операцию проводят в два этапа: 1 – интракраниальная пластика де-

228

фекта кости черепа; 2 – удаление грыжевого мешка и пластика носа (выпол-

няют через 3-6 мес.).

Наиболее распространенной модификацией является операция Герце-

на-Терновского, которая заключается в поэтажном выполнении: дугообраз-

ного разреза кожи по краю волосистой части головы; образовании фрезевого отверстия и выкраивании в виде «бабочки» костно-надкостничного лоскута

(с помощью пилы Джильи); удалении грыжевого мешка; пластики внутрен-

него отверстия дефекта костным трансплантатом, выкроенным из внутренней пластинки костного лоскута; фиксации этого лоскута в пределах трепанаци-

онного отверстия с помощью шелковых швов (сейчас можно применить био-

клей) через фрезевые отверстия; послойного ушивания раны.

При задних черепно-мозговых грыжах подобную операцию выполняют в один этап. Нередко производят дегидратационную терапию и систематиче-

ские люмбальные пункции (при обострении гидроцефалии).

Оперативное лечение краниостеноза

Операцию производят в 2 этапа (отдельно на каждой стороне) с пере-

рывом между ними в 2-4 недели. Наиболее широко применяются двухлос-

кутная краниотимия по Аренду-Козыреву, сущность которой заключается в образовании боковых костных лоскутов, фиксированных костными мостика-

ми (при заращении сагиттального шва). При заращении поперечных швов дополнительно рассекают плоскость кости над верхним сагиттальным сину-

сом. С целью задержки регенерации кости по обе стороны от краниотомиче-

ской борозды удаляют надкостницу на расстоянии 2,0-2,5 см.

Оперативное лечение гидроцефалии

Оперативное лечение показано при окклюзионной и открытой (быс-

тропрогрессирующей) гидроцефалии, для чего производят шунтирование

(наложение анастомоза) – отведение жидкости из желудочков головного моз-

га (по системе специальных клапанных дренажей). В этой связи возможны ликворо-венозные дренажи, когда периферический конец катетера вставляет-

ся в боковой желудочек (нижний рог), а центральный – в верхнюю полую ве-

229

ну или наружную (внутреннюю) яремную вену. Аналогично накладывается шунт между боковым желудочком и бедренной веной (ликворо-бедренный дренаж). В последние годы используют шунтирование по способу Холтера-

Пуденца, когда периферический катетер вводят в нижний рог бокового же-

лудочка, а центральный, снабженный клапаном, - в ушко предсердия.

Систематизируя хирургические способы лечения гидроцефалии у де-

тей, следует отметить, что в настоящее время чаще выполняются:

1 – шунтирование между задними рогами боковых желудочков и верх-

ней полой веной, полостью перикарда, плевры, полостью брюшины;

2 – шунтирование между четвертым желудочком и верхней полой ве-

ной, полостью перикарда, плевры и брюшины;

3 – шунтирование третьего желудочка и цистерны зрительного пере-

креста;

4 – шунтирование поясничной цистерны и полости брюшины.

В историческом плане важны различные способы пункций спинномоз-

говой жидкости, выполняемые с диагностической и лечебной целью.

Люмбальная (поясничная) пункция является наиболее широко приме-

няемой в клинике и проводится в положении больного лежа (чаще у детей)

или сидя (у взрослых). Точкой пункции является промежуток между III и IV

поясничными позвонками (L3 – L4), которая определяется линией, соеди-

няющей гребни подвздошных костей (линия Якоби). Пункционная игла с мандреном вводится строго по средней линии между остистыми отростками вышеуказанных позвонков с небольшим наклоном вверх и постепенно про-

двигается вглубь через надостистую связку (lig. supraspinatus), а затем через заднюю продольную связку (lig. longitudinale posterius). Глубина проникно-

вения иглы не превышает у детей 2,0 см, у взрослых 4,0-7,0 см. Ощущение ее

«провала» свидетельствует о том, что игла прошла в паутинное (субарахнои-

дальное) пространство (см. рис. 5.3.).

230