3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_головы_и_шеи_Вовк_Ю_Н_

венное сообщение с носовой полостью через средний носовой ход, который находится выше ее дна. В этой связи необходимо сформировать хороший от-

ток гноя из полости пазухи, поэтому делается отверстие до 1,5 см диаметром в нижнем носовом ходе с помощью долота или специального инструмента -

конхотома. Разрез в преддверии рта наглухо зашивают, а пазуху тампониру-

ют и дренируют через нижний носовой ход в течение 5-6 дней. Дренажную трубку удаляют после появления чистого дезинфицирующего раствора. У

больного на всю жизнь остается костный дефект в области трепанации гай-

моровой пазухи.

Вскрытие лобной пазухи (операция Киллиана)

Показания: гнойное воспаление пазухи, кисты, опухоли, инородные те-

ла и др. Операция выполняется под местной анестезией. С косметической точки зрения разрез кожи производится дугообразно строго по брови (волосы предварительно сбриваются), несколько выходя на боковую поверхность но-

са до нижнего края глазничной ямки. Растянув края раны и отслоив мягкие ткани от надбровной дуги, рассекают надкостницу двумя параллельными разрезами на расстоянии 5-7 мм вдоль верхнего края глазницы (см. рис. 5.9.).

Рис. 5.9. Этапы операции Киллиана.

Распатором отслаивают надкостницу кверху и книзу от этих разрезов с целью формирования костно-надкостничного мостика. Вскрытие лобной па-

241

зухи производится с помощью долота, стамески Воячека в области глазнич-

ной стенки и сохранением вышеуказанного мостика (не будет изъяна лицево-

го черепа на всю оставшуюся жизнь больного). Ложечкой Фолькмана удаля-

ются патологически измененная слизистая оболочка, гнойные массы и грану-

ляции из полости пазухи. Для более широкого обзора некоторые хирурги производят дополнительное (второе) трепанационное отверстие в передней стенке пазухи (лобной кости) выше верхнего разреза надкостницы. Лучше обходятся только одним отверстием. Второй этап операции заключается в ре-

зекции лобного отростка верхней челюсти и установления широкого сооб-

щения с полостью носа. Для этого расширяют отверстие верхнего носового хода, через которое проводят дренажную трубку. Последний удаляется через несколько дней после неоднократных контрольных промываний. операцион-

ная рана наглухо ушивается и рубец на коже зарастает волосами брови. де-

фект кости остается, но костно-надкостничный мостик вместе с мягкими тканями препятствует западению кожи и обеспечивает хороший косметиче-

ский результат данной операции.

Операции при врожденных пороках лица

В данном разделе мы останавливаемся на основных оперативных вме-

шательствах, которые выполняются при врожденных пороках лицевого отде-

ла головы.

Операции при врожденном незаращении верхней губы

Показанием к операции является одно- и двухстороннее незаращение верхней губы, которое может быть частичным (краевым) и полным. опера-

цию выполняют под наркозом и чаще у ребенка после трех месяцев после рождения.

Операция, при частичном незаращении верхней губы (по способу А.А.

Лимберга) заключается в устранении порока и восстановлении правильной формы верхней губы (см. рис. 5.10.).

242

Рис. 5.10. Этапы операции при частичном незаращении верхней губы по А.А. Лимбергу.

С этой целью находят три типичные точки: 1 – по срединной линии ли-

ца на месте кожного выступа бугорка верхней губы (называется центральной точкой); 2 – латеральнее правой на месте верхнего изгиба пограничной линии верхней губы (между кожной и красной каймой), которая соответствует бо-

ковому валику губы, принимающего участие в ограничении подносового же-

лобка (можно назвать боковой точкой); 3 – на противоположной стороне от первой точки на одинаковом расстоянии между ней и второй точкой (можно назвать нижней точкой). На внешней стороне незаращения за изгибом погра-

ничной линии верхней губы на одном уровне с третьей точкой выделяют четвертую (дополнительная точка). Для понимания этих вопросов приводит-

ся схема нормальной формы верхней губы человека с анатомическими обра-

зованиями на рис. 5.11.

Рис. 5.11. Топография верхней губы: 1 – подносовой желобок (фильтр); 2 – красная кайма губы; 3 – срединный бугорок на кайме; 4 – пограничная линия (дуга Купидона); жирными точками показаны типичные точки для операции (схема).

243

На профильной схеме показано характерное выступление верхней губы над нижней.

Данная схема показывает необходимость соблюдения косметико-

эстетических принципов на каждом этапе данной реконструктивной опера-

ции, особенно моделировании медиального и латерального отделов верхней губы. Согласно чему, в дальнейшем производится освежение краев расщели-

ны строго за пределами пограничной линии верхней губы от третьей до чет-

вертой точки. После рассечения кожи, подкожной клетчатки, круговой мыш-

цы рта и слизистой оболочки на внешней стороне незаращения формируется треугольный лоскут. Через свод преддверия рта производят разрез (типа ко-

черги) до кости на протяжении 1,0-1,5 см, а потом отслаивают надкостницу основы крыла носа для перемещения его в правильное положение. Учитыва-

ют края слизистой оболочки через всю глубину преддверия, мышцы, края кожи от основы ноздри до края губы. Треугольный лоскут разворачивают вниз и вшивают в разрез на красной кайме средней части верхней губы.

Операция при полном незаращении верхней губы

Данная операция обычно выполняется по способу Лимберга-Обуховой,

первый предложил встречные треугольные лоскуты, что перемещаются, а

второй автор – разработала способ пластики полного (двухстороннего) неза-

ращения верхней губы с одновременным устранением деформаций крыла но-

са (рис. 5.12.).

Рис. 5.12 Этапы операции при полном незаращении верхней губы по способу Лимберга-Обуховой.

Устранение этого порока и восстановление нормальной формы верхней

губы достигается выкраиванием с двух сторон треугольного лоскута для

244

формирования дна полости носа, а также треугольников Обуховой, которые используются при односторонних незаращениях для увеличения высоты гу-

бы и соответствующего незаращения их. Возле верхнего наружного края не-

заращения формируют треугольный кожный лоскут, который перемещают поворотом на 90° на другую сторону за счет разреза возле основы перегород-

ки носа. На месте сформированного угла на внешней стороне незаращения смещают лоскут от края перегородки. Таким образом, производится встреч-

ное перемещение треугольных лоскутов с углами 90 и 30°. После ушивания раны формируется зигзагообразная линия между сопоставленными лоскута-

ми.

Оперативные вмешательства при незаращениях верхней губы должны отвечать следующим требованиям:

1 – восстановлению топографоанатомических взаимоотношений мяг-

ких тканей губы (круговой мышцы рта, красной каймы, подкожной клетчат-

ки, кожи);

2 – созданию преддверия рта;

3 – формированию носового хода с исправлением деформации крыла носа и носовой перегородки.

Операции при врожденном незаращении неба

Общеизвестна радикальная уранопластика по А.А. Лимбергу (название операции происходит от греческого слова «uranos» - небо). Показанием к операции является врожденное незаращение неба и лучше ее делать у детей после 2х лет (чаще в возрасте от 4 до 6 лет). Анестезия местная или эндотра-

хеальный наркоз. Цели операции: 1 – устранение незаращения неба (фисуро-

рария); 2 – удлинение мягкого неба (ретротранспозиция); 3 – сужение сред-

него отдела глотки (мезофарингоконстрикция).

Этапы операции. Иссечение краев дефекта в пределах твердого неба,

для чего производят отслойку слизистой оболочки шириной 3-4 мм вдоль всей расщелины. Затем продольными разрезами освежают края дефекта и со-

единяют их поперечным разрезом впереди начала расщелины. С помощью

245

распатора отслаивают оболочечнонадкостничные лоскуты по всей площади твердого неба до больших небных отверстий. Чтобы освободить сосудисто-

нервный пучок с обеих сторон узким долотом производят резекцию заднеме-

диального края большого небного отверстия, превращая его в вырезку. по-

следнее позволяет переместить сосудисто-нервный пучок вместе с небным лоскутом назад и к середине. Затем производят сужение ротовой части глот-

ки (мезофарингоконстрикцию) путем продолжения назад разреза на твердом небе и дальше вертикально вниз на внутреннюю поверхность альвеолярного отростка нижней челюсти до последнего коренного зуба. В окологлоточном клетчаточном пространстве расширяют и оголяют передневнутренний край медиальной крылонебной мышцы, а затем производят интерламинарную ос-

теотомию – надламывание и смещение всередину медиальной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости вместе со слизистой оболочкой стенки носовой части глотки и небными мышцами. Края лоскутов твердого неба сближают с помощью узловых и матрацных швов. Все небо закрывается защитной пластинкой из пластмассы, которая удерживается на зубах до пол-

ной эпителизации раны. Схематично этапы данной операции с различными модификациями отражены на рис. 5.13.

Рис. 5.13. Устранение дефекта в переднем отделе твердого неба: 1 – по способу В.И. Заусаева; 2 – М.Д. Дубова; 3 – Б.Д. Кабакова.

Известна радикальная ураностафилопластика по способу Бернадского Ю.И., которая включает: преднамеренное пересечение сосудисто-нервных

246

пучков из больших и малых небных отверстий, при необходимости их выве-

дения из костного кольца; одновременное устранение всего дефекта, при этом передний отдел твердого неба закрывается лоскутом по вышеперечис-

ленным способам М.Д. Дубова, В.И. Заусаева или Б.Д. Кабакова; образова-

ние дупликатуры слизистой оболочки на границе мягкого и твердого неба и в дистальном отделе дефекта твердого неба (задненебный лоскут); выведение клина (трансплантата) между расщепленными пластинками крыловидного отростка (завершающий этап интерламинарной остеотомии по Лимбергу, ес-

ли проводится); затем выполняется мезофарингоконстрикция с помощью двух горизонтальных разрезов слизистой оболочки (один за крайним верх-

ним, а другой – за крайним нижним коренными зубами); между ними отслаи-

вают слизистую оболочку, формируя и приподнимая мостоподобный лоскут;

окологлоточные ниши заполняют мотками кетгута, обработанных кипячени-

ем; мостоподобный лоскут укладывают назад и ушивают рану по линиям двух горизонтальных разрезов. Тампонирование окологлоточных ниш кетгу-

том и глухое ушивание раны в ретромолярных областях избавляет больных от болезненных перевязок, образования грубых рубцов на слизистой оболоч-

ке и развитие контрактур нижней челюсти.

Сейчас предложены более щадящие операции и значительно улучшены результаты лечения в дошкольном возрасте.

247

Глава 6. Оперативная хирургия шеи.

Область шеи представляет определенную трудность для хирурга, учиты-

вая следующие особенности:

1 – шея открытая часть тела человека со слабой защитой органов и сосу-

дисто-нервных образований;

2 – шея имеет различную длину и ширину, и значительный диапазон ин-

дивидуальной анатомической изменчивости каждого органа и их взаимоот-

ношений; (см. соответствующую главу);

3 – за счет многочисленных фасций и клетчаточных пространств, их ли-

стков и узлов фиксации все органы шеи легко смещаемые, подвижные и ана-

томо-физиологически неустойчивые и перемещаемые даже во время хирур-

гического доступа или оперативного этапа;

4 – большую опасность представляет повреждения артерий и вен шеи,

начиная с подкожных вен, ведущие к профузным кровотечениям, возмож-

ность воздушной эмболии, а так же значительной кровопотери из-за сложно-

сти пережатия артериального сосуда и невозможности наложения жгута;

5 – во время операции на шеи должна быть щадящая тактика по отноше-

нию нервных образований (ветвей шейного и плечевого сплетений, блуж-

дающего и диафрагмального нервов, шейного отдела пограничного симпати-

ческого ствола), а также помнить о рефлексогенных зонах;

6 – важна и эстетическая сторона – все разрезы в области шеи должны удовлетворять косметическим требованиям, учитывая возрастные, половые и индивидуальные особенности строения тканей и органов (основа пластиче-

ской и реконструктивной хирургии).

6.1. Разрезы на шеи и первичная хирургическая обработка ран шеи.

При выполнении разрезов в области шеи необходимо учитывать выше отмеченные топографоанатомические особенности отделов, органов и сосу-

дисто-нервных структур – и осуществлять широкий доступ к ним. Условно,

все разрезы можно подразделить на четыре группы: продольные; косые; по-

перечные и комбинированные (рис 6.1).

248

Рис. 6.1. Типовые разрезы при операциях на шее

Многие хирурги предпочитают делать продольные (вертикальные) раз-

резы с целью доступов к сосудам; косые – при доступах к органам шеи; по-

перечные – вдоль нижней челюсти или ключицы; комбинированные – при удалении злокачественных опухолей шеи.

При операциях в передней и боковой областях шеи больной лежит на спине, под лопатки подкладывают валик и голову запрокидывают кзади. При разрезах средних отделах шеи голову больного удерживают строго по сре-

динной линии. При разрезах в боковых отделах шеи голову поворачивают в сторону противоположную оперативному вмешательству.

Во-первых, операции в этой области, необходимо помнить, что все раны имеют извилистый раневой канал из-за многочисленных фасциальных обра-

зований (наличие пяти фасций) и выраженных замкнутых и незамкнутых клетчаточных пространств.

Во-вторых, учитывая вышесказанное, все органы шеи легко смещаются во время операции, даже при надавливании одним пальцем наблюдается от-

клонение от срединной линии, например, трахеи или элементов медиального сосудисто-нервного пучка.

В третьих раны шеи характеризуются загрязненностью, т.е. попаданием содержимого из гортани, трахеи или пищевода, непосредственно в раневой канал. Это может привести к развитию флегмон и абсцессов и их быстрому распространению в переднее и заднее средостения.

249

В четвертых, раны шеи нередко сопровождаются ранением общей, на-

ружной и внутренней сонных артерий, что приводит к смерти пострадавше-

го, а перевязка общей и внутренней сонных артерий может осложняться од-

носторонним центральным параличом (гемиплегией).

В пятых, чем ниже зона ранения шеи, тем она опаснее. Это связано с расположением здесь крупных сосудисто-нервных образований, возможно-

стью массивных кровотечений, а также из-за трудного доступа к месту по-

вреждения.

Первичная хирургическая обработка (ПХО) ран шеи обязательно вклю-

чает: исследование, и расширение раневого канала, исходя из топографии той области, в которой производят обработку раны. Расширение раневого канала в области подчелюстного треугольника лучше производить вдоль нижнего края нижней челюсти. При обработке раны в области латерального треуголь-

ника шеи это делается параллельно ключице. В грудинно-ключично-

сосцевидной области, расширяющие и дренирующие разрезы осуществляют-

ся параллельно переднему или заднему краям одноименной мышцы.

Следующим этапом ПХО является иссечение нежизнеспособных участ-

ков мягких тканей, удаление инородных тел, межфасциальных гематом, а

также выполнение расширяющих разрезов в области поврежденных клетча-

точных пространств. Раны шеи должны быть широко дренированы. При туа-

лете раны обязательно удаление инородных тел (осколки, мелкая грязь и др.)

и промывание дезинфицирующим раствором Инородные тела возле сосуди-

сто-нервных образований должны быть удалены при хорошо открытой ране и под контролем глаза хирурга.

6.2. Операции при нагноительных процессах шеи.

Гнойно-воспалительные процессы шеи имеют сложную клиническую картину течения заболевания и тенденцию быстрого распространения в дру-

гие области. Последнее связано с особенностями строения межфасциальных пространств шеи и их многочисленными связями, особенно передним и зад-

ним средостениями (гнойные медиастиниты), глубокой области лица, с клет-

250