3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_головы_и_шеи_Вовк_Ю_Н_

широтно-периметральный индекс нижней челюсти определяется по отношению:

Вычисление этих индексов позволяет исследователю установить диа-

пазон индивидуальной изменчивости формы, размеров отделов лицевого че-

репа, выявить крайние формы строения верхней и нижней челюсти, верхнего и нижнего ряда зубов, особенности прикуса и мн. другое.

Параллельно с этим, рекомендуется уточненная морфометрия мягких тканей носовой и ротовой области, что имеет, по нашему мнению, значение для формирования и становления зубного прикуса и совершенствования опе-

ративных вмешательств и самой челюстно-лицевой хирургии.

Так, при изучении носовой области следует определять:

носовой индекс по соотношению ширины носа к высоте носа:

ширина носа

широтно-длинностный индекс:

высотно-длинностный индекс:

При морфометрии мягких тканей ротовой полости целесообразно вы-

числение следующих индексов:

181

высотный индекс верхней губы определяется по соотношению:

высота верхней губы

высотный индекс нижней губы определяется по соотношению:

высота нижней губы

Согласно вышеперечисленным индексам, возможно классифицировать многообразие индивидуальных, половых, возвратных, расовых, типовых раз-

личий формы и размеров лицевого отдела головы (черепа) и частей лица,

анатомических образований и др. В первую очередь это касается формы лица с позиций учения акад. В.Н. Шевкуненко: эллипсовидная – контуры лица близки к эллипсу; овоидная – лобная часть несколько больше нижней части,

контур лица в виде яйца с вершиною книзу; триангулярная – лобная часть широкая, а скуловой отдел и нижняя челюсть сужены, контур напоминает треугольник, повернутый вершиною книзу; пентагональная – скулы уве-

личены, контур лица углоподобный, напоминает пятиугольник с вершиною,

182

повернутой книзу; орбикулярная – скулы сильно выступают кнаружи с ок-

ругленным контуром; тетрагональная – верхняя и нижняя части лица имеют одинаковую ширину, контур лица углоподобный, приближается к прямо-

угольнику.

В зависимости от индивидуальной изменчивости строения головы на-

ходятся размеры и форма различных ее образований. Итак, у брахицефалов

(короткоголовых или круглоголовых) ротовая полость широкая и больше вы-

сокая; у долихоцефалов (длинноголовых и узкоголовых людей) – эта полость короткая и низкая. Форма твердого неба зависит от высоты альвеолярных от-

ростков и может быть высокой у долихоцефалов или низкой – у брахицефа-

лов.

В зависимости от формы и размеров лицевого отдела черепа следует выделять две крайние формы строения верхней челюсти: узкая и высокая,

характерная для людей с долихоморфным типом головы и лица и широкая и низкая – для людей с брахиморфным типом. В соответствии с этим, гайморо-

ва пазуха имеет значительный диапазон индивидуальной изменчивости, а

именно: в виде пирамиды; расширенного и уплощенного квадрата; зауженно-

го и удлиненного конуса и др.

Например, лобные пазухи имеют также две крайние формы строения:

одноячеистую и многоячеистую; симметричную и асимметричную. Между ними описаны промежуточные формы: двухячеистая (69,5% сл.); трехячеи-

стая (18,3% сл.); четырехячеистая (3,8% сл.); одинарная или удвоенная с их отсутствием (3,7% сл.).

Ярким примером индивидуального строения глазницы являются иссле-

дования М.М. Герасимова (1955), который выделил следующие формы: угло-

вая – характеризуется затупленными углами между стенками глазницы, на-

поминает квадрат или ромб (европеоидная форма); округлая – глазница име-

ет круглую или сфероидную форму (монголоидная форма); низкая – характе-

ризуется уменьшением размеров в вертикальной плоскости, раньше встреча-

183

лась у первобытных людей; высокая – характеризуется увеличением разме-

ров в вертикальной плоскости и связана с высоким (удлиненным) лицом.

В качестве примера для наружного строения сосцевидного отростка характерна удлиненная форма (у долихоцефалов) и укороченная форма (у

брахицефалов). Внутреннее строение отростка также имеет различные фор-

мы: пневматическая с большим количеством воздухоносных полостей и яче-

ек (60% сл.); диплоическая (ячеистая) – состоит из губчатого вещества (15%

сл.); склеротическая – состоит из компактного костного вещества (25% сл.).

Особое значение имеет правильное понимание сосудистой системы мозгового и лицевого отделов головы. При изучении данного вопроса необ-

ходимо обратить внимание на основополагающие факты В.Н. Шевкуненко и его учеников.

Так, артериальное кольцо основания головного мозга у долихоцефалов имеет вытянутую прямоугольную форму, у брахицефалов – равномерно-

округлую (Ф.И. Валькер, 1926). При этом, передняя мозговая и передняя вор-

синчатая артерии у долихоцефалов всегда длинные; у брахицефалов – корот-

кие.

Известны две крайние формы строения сосудов головы: магистральная,

когда имеются отдельные (изолированные) стволы и между ними незначи-

тельное количество анастомотических связей; сетевидная, когда отсутствуют крупные стволы и преобладают укороченные ветви и большое количество анастомозов между ними (М.А. Сресели, 1958). В основе этого формирова-

ния находятся онтогенетические процессы перестройки сосудистого русла:

редукция первичной капиллярной сети и новообразование сосудистых ство-

лов (магистрализация). Редукция характеризуется истончением в определен-

ных участках сосудистого русла и появлением «перетяжки», что производит до полного размыкания артериальной или венозной сети. Другой процесс,

наоборот, ведет к магистральзации сосудистого участка, к постепенному уве-

личению и увеличению диаметра сосудистого ствола, образованию новой

184

ветви. Это генетически обусловленный процесс преобразования сосудистого русла, активно проходящий в анте- и постнатальном периодах.

Убедительным примером вышесказанного являются результаты мор-

фологических исследований синусов твердой мозговой оболочки (ТМО). Так,

С.С. Михайлов (1960) описал две крайние формы внешнего строения пеще-

ристого синуса: первая напоминает прямоугольную трехгранную призму в виде венозного сплетения (у долихоцефалов); вторая – в виде куба (у брахи-

цефалов). С учетом внутреннего строения пещеристый синус также имеет две крайние формы: кавернозную, которая есть результатом задержки редук-

ции первичной венозной сети; полостную, которая связана с активным про-

цессом редукции.

Согласно данным Д.Б. Бекова (1965), большая вена мозга (вена Галена),

также имеет две крайние формы индивидуального строения: магистральную,

что характерно для долихоцефалов; рассыпную – для брахицефалов. При этом наблюдается различный тип впадения этой вены в прямой синус под уг-

лом от 45 до 125°.

Надо помнить, что у людей с брахицефалическим типом головы (чере-

па) чаще встречается сетевидная (многоканальная) форма синусов ТМО с на-

личием большого количества сосудистых связей и анастомозов. У людей с долихоцефалическим типом строения головы наиболее часто встречается ма-

гистральная форма синусов ТМО, которая характеризуется одноканально-

стью и незначительным количеством внутрисинусных структур и отсутстви-

ем анастомотических связей (М.А. Сресели, О.П. Большаков, 1977).

Д.Б. Беков (1965) впервые описал крайние и промежуточные формы строения синусного стока и индивидуальные различия впадения и выхода из него. В связи с этим, описаны различные варианты впадения верхнего сагит-

тального, прямого и затылочного синусов, их асимметричность по отноше-

нию сагиттальной плоскости. Одновременно установлен диапазон размеров,

положения и отхождения левого и правого поперечных синусов, что также имеет значение для сосудистой нейрохирургии.

185

Т.А. Фоминых (1998) детализировала этот вопрос и описала две край-

ние формы синусного стока: сетевидную и магистральную, которая подраз-

деляется на право- и левостороннюю; асимметричную и симметричную. Пер-

вая форма характерна для брахицефалов, а другая для – долихоцефалов (рис.

2.7.).

Краниотопографию синусов ТМО, расположенных в полости задней черепной ямки детально описал Ю.Н. Вовк (1991). У долихоцефалов имеется узкая и длинная задняя черепная ямка, в которой расположены подобные ве-

нозные коллекторы, а при короткой и широкой форме этой ямки – характер-

ны расширенные варианты строения синусов ТМО.

Различия строения формы, размеров, положения синусов ТМО с пози-

ций учения В.Н. Шевкуненко значительно дополнены в исследованиях Э.Б.

Рябенко (1998), А.П. Коваленко (2002), В.Ю. Вовк (2000), В.В Спрыгина

(2003), В.А. Коржан (2003), К.Д. Ткаченко (2004).

Практическим примером индивидуальной анатомической измен-

чивости являются особенности строения и топография желудочков, цистерн мозга и межоболочечных пространств.

Более широкое применение в нейрохирургии имеет пневмовен-

трикулография и вентрикулография с позитивными контрастными ве-

ществами, в последнее время топопневмография (серийная, компьютерная и др.). При крайних формах черепа (долихо- и брахицефалии) необходимо пра-

вильно намечать место пункции боковых желудочков головного мозга, точно знать проекцию переднего и заднего рогов. С учетом индивидуальных осо-

бенностей должен выполняться разрез мягких покровов головы с определен-

ной длины и направления. Последнее особенно важно для наложения фрезе-

вых отверстый у лиц с долихо-, мезо- и брахицефалической формой головы.

186

Рис. 3.7. Индивидуальная анатомическая изменчивость формы синусного сто-

ка (по Т.А. Фоминых, 2003): А – вид спереди; Б – вид сзади

При этом учитывается длина пункционной иглы, угол и глубина дрени-

рования, чтобы без осложнений попасть в боковой желудочек или его перед-

ний или задний рог. Здесь имеет значение индивидуальные различия, вклю-

чая возрастные, размеров, форм и площади боковых желудочков и других ликворосодержащих пространств, их соотношения с внутричерепными обра-

187

зованиями, особенно на основании черепа и др. Наряду с этим требуется пра-

вильная интерпретация полученных рентгенограмм, на которых имеются па-

тологические изменения и отклонения от анатомической нормы. Известно,

что желудочки и цистерны головного мозга подвержены разнообразным из-

менениям в формах, положениях, величине в зависимости от характера и ло-

кализации внутримозговых процессов (атрофических, слипчивых, рубцовых).

При чтении рентгенограмм и дифференцировки патологии ликворной систе-

мы (в первую очередь, смещения желудочков головного мозга, окклюзии сильвиевого водопровода и др.) требуются глубокие знания диапазона инди-

видуальной изменчивости костей свода и основания черепа, особенно турец-

кого седла, большого затылочного отверстия и др. (М.Б. Копылов, 1961; И.Р.

Хадиатуллин, 1968; В.Ю. Фукс, 1971; Ю.Н. Задворнов, 1972, О.Ю. Вовк, 2006 и др.).

При различных видах гидроцефалии развиваются умеренное или зна-

чительное расширение ликворных путей при сопутствующих изменениях со стороны субарахноидальных пространств и цистерн основания черепа (И.М.

Иргер, 1971). Прогрессирующие процессы приводят к различным изменени-

ям форм и размеров боковых желудочков, среди которых описаны округлая,

грушевидная, яйцевидная формы. Последние необходимо сопоставлять с крайними индивидуальными формами строения желудочков головного мозга и решать вопрос об объеме и виде оперативного вмешательства.

Примером возможного использования данных по индивидуальной ана-

томической изменчивости для практических целей можно привести наши ис-

следования хирургической анатомии палатки мозжечка и анатомо-

экспериментальной разработки некоторых операций, выполняемые в области задней черепной ямки (Ю. Н. Вовк, 1977). С целью усовершенствования мо-

дификации операции Торкильдсена предложено проведение обходного ана-

стомоза (катетера) между полостью бокового желудочка и церебелло-

медулярной цистерной через определенные участки палатки мозжечка. Уста-

новлено, что в центральной части палатки мозжечка (каждой половины) име-

188

ется своеобразная «безопасная зона», лишенная крупных сосудисто-нервных образований, через которую лучше проводить катетер. При выполнении по-

добной паллиативной операции рекомендовано учитывать диапазон измен-

чивости «безопасной зоны», ее размеров и форм, а также расстояния от сину-

сов твердой мозговой оболочки (прямого и поперечного), размеры проекций задних рогов боковых желудочков на плоскость каждой половины намета мозжечка. С учетом крайних форм строения черепа описаны размеры и лока-

лизация рационального фрезевого отверстия, угол проведения катетера и др.

Полученные данные по индивидуальной анатомической изменчивости палат-

ки мозжечка и анатомические обоснования модификации операции Тор-

кильдсена были применены в клинике Киевского института нейрохирургии

(Ю.С. Бродский, 1978).

Известно, что различным формам черепа соответствуют разные формы долей, частей и всего головного мозга и мозжечка. У долихоцефалов оказа-

лось иначе построенным, чем у брахицефалов внутреннее и наружное осно-

вание черепа, вследствие чего топография черепных нервов имела выражен-

ные различия. Форма головы, долей и частей головного мозга, соотношение борозд и извилин фронтопетальных долихоцефалов резко отличалось от ок-

ципитопетальных брахицефалов (П.А Куприянов, 1924).

Для нейрохирургической и неврологической диагностики опреде-

ленное значение имеет краниоцеребральная топография, с помощью которой стало возможным проецировать на поверхность головы щели, борозды, изви-

лины, желудочки головного мозга, подкорковые узлы, артериальные и веноз-

ные сосуды и, таким образом, уточнять существующий диапазон индивиду-

альных различий.

Изучение краниотопографии головного мозга констатировало выра-

женную изменчивость его рельефа, непостоянство формы борозд и извилин,

особенно вторичных, неодинаковую направленность изгибов и ответвлений,

разную их протяженность и глубину. Л.С. Гольдин (1929) установил, что расположение борозд и извилин большого мозга непостоянно: у брахицефа-

189

лов они располагаются радиально или поперечно, под углом к сагиттальной плоскости равным около 90°; у долихоцефалов они залегают сагиттально, их угол к этой плоскости не превышает 30°. А.В. Цагарейшвили (1944) демонст-

рировал аналогичные соотношения на препаратах субкортикального белого вещества после удаления серого вещества коры головного мозга.

Г.Ф. Струкгоф (1929), Е.И. Шерстенников (1972) выделили две крайние формы анатомической изменчивости базальных ядер конечного мозга: хво-

статого, чечевицеобразного, ядер скорлупы. Преобладание длины над шири-

ной отмечено у долихоцефалов, а ширины над длиной – у брахицефалов.

Е.М. Маргорян, С.Л. Яцук, (1966) описали две крайние формы зритель-

ного бугра: низкую и широкую у брахицефалов; высокую и узкую – у доли-

хоцефалов. В.В. Кухарчик (1927) описал крайние формы изменчивости мозо-

листого тела: узкую, равномерно-расширенную, седловидную и выпрямлен-

ную формы.

Эти факты доказывают существование взаимосвязей между индивиду-

альной формой черепа и предельно допустимыми размерами отделов голов-

ного мозга, особенно положением извилин, борозд и ядер.

3.2. ИНДИВИДУАЛЬНАЯ АНАТОМИЧЕСКАЯ ИЗМЕНЧИВОСТЬ ШЕИ.

Учитывая структурные и функциональные различия органов и сосуди-

сто-нервных образований шеи, необходимо обратить особое внимание на ин-

дивидуальную анатомическую изменчивость: в зависимости от возраста, по-

ла, индивидуального строения тела человека. Для понимания этих вопросов определяется индекс шеи по формуле:

ширина (диаметр) шеи

длина (высота) шеи Уменьшение данного индекса (от 75 и ниже) указывает на долихо-

морфное строения шеи, т.е. наличие длинной и узкой формы. При показате-

лях свыше 85 – наблюдается брахиморфное строение шеи с короткой и ши-

рокой формою. Между этими значениями индекса наблюдается мезоморф-

190