3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_головы_и_шеи_Вовк_Ю_Н_

кой назад к зрительному отверстию, а основанием – вперед к входу (aditus orbitae). Орбита имеет четыре стенки: верхнюю, нижнюю, медиальную и ла-

теральную. Верхняя стенка - это дно передней черепной ямки и лобной пазу-

хи и представляет собой тонкую пластинку, сквозь которую легко могут про-

никать патологические процессы с головной мозг (например, опухоли). Более детально, верхняя стенка глазной ямки образована лобной костью, малым крылом клиновидной кости. Важная деталь, гнойная инфекция в лобной па-

зухе может перейти на клетчатку глазной ямки, а дальше на мозговые обо-

лочки и венозные коллекторы.

Нижняя стенка глазной ямки одновременно является ее дном и верхней стенкой верхнечелюстной (гайморовой) пазухи. Она очень тонкая, образо-

ванная орбитальными поверхностями тела верхней челюсти, скуловой и неб-

ной костей. В толще нижней стенки глазной ямки находится подглазничный канал, в котором проходит n. infraorbitalis и одноименные сосуды. Следует помнить, что стенки канала очень тонкие и может возникать неврит вышеот-

меченного нерва при гнойных процессах верхнечелюстной полости особенно хронических гайморитах. Эту стенку необходимо щадить при операциях и использование «острых» инструментов (долота, ложечки Фолькмана и др.).

Боковая стенка глазной ямки образована скуловой костью, большим крылом клиновидной кости, скуловым отростком височной кости и является наибо-

лее крепкой из всех стенок глазницы. Ее толщина зависит от возраста, пола и типа строения черепа. Кроме того, в ней могут располагаться два отверстия:

скулолицевое (foramen zygomaticofaciale) и скуловисочное (foramen zygomaticotemporale).

Медиальная стенка образована лобным отростком верхней челюсти,

слезной костью, глазничной пластинкой решетчатой кости и малым крылом клиновидной кости. Эта стенка очень тонкая и имеет два отверстия: переднее и заднее решетчатые (foramen ethmoidale anterius et posterius), через которые проходят одноименные сосуды и нервы. Известно, что в этом месте легко об-

разовываются трещины и линии переломов при травмах черепа.

61

С практической точки зрения, полость глазной ямки и ее клетчатка,

имеют значительные связи с соседними участками и ямками основания чере-

па. В первую очередь, через зрительный канал (canalis opticus), верхнюю глазничную щель (fissure orbitalis superior) и отверстия в решетчатой кости с полостью передней и средней черепных ямок. Нижняя глазничная щель

(fissure orbitalis inferior) и скуловисочный канал связывают глазную ямку с подвисочной и крылонебной ямками, а клинонебное отверстие и носослез-

ный канал - с полостью носа.

Глазная ямка наполнена значительным количеством жировой клетчат-

ки, особенно развитой в заднем отделе, которое сейчас называется жировое тело глазной ямки (corpus adiposum orbitae). Между задней поверхностью глазного яблока и названной жировой клетчаткой содержится соединитель-

нотканный апоневроз (тенонова капсула). Все пространство сзади этой кап-

сулы называется ретробульбарным пространством, в котором и проходят все глазные мышцы, сосуды и нервы. Кровоснабжение всех тканей глазничного участка осуществляется глазной артерией (a. ophtalmica), которая отходит от внутренней сонной артерии (a. carotis interna) через canalis opticus. Глазная артерия широко анастомозирует с ветвями наружной сонной артерии.

Глазные вены (vv. ophthalmica superior et inferior) размещаются на верхней и нижней стенках глазной ямки и, сливаясь кзади, образовывают ве-

нозное сплетение (plexus venosus ophthalmicus), кровь от которого оттекает в пещеристую пазуху (sinus cavernosus). Наряду с этим, существуют разнотип-

ные анастомозы между v. supraorbitalis, v. infraorbitalis; v. facialis и v. angularis, а последняя имеет связь с глазной веной (v. ophthalmica), которая впадает в пещеристый синус (sinus cavernosus). Инфекция по вышеуказанным венам (веногенным путем) может проникать в синусы твердой оболочки ос-

нования черепа и вызывать синуситы, синустромбозы, абсцессы головного мозга.

Иннервация тканей глазничной области осуществляется глазным нер-

вом (n. ophthalmicus) – основным чувствительным нервом этой области, ко-

62

торый проходит через верхнюю глазничную щель (fissura orbitalis superior).

Зрительный нерв (n. opticus) является нервом специальной чувствительности и входит в орбиту через зрительный канал (canalis opticus). К двигательным нервам мышц глазного яблока относятся: глазодвигательный нерв (n. oculomotorius), который иннервирует верхнюю, нижнюю и медиальную пря-

мые мышцы, а также нижнюю косую и мышцу, которая поднимает верхнее веко; блоковой нерв (n. trochlearis), который иннервирует верхнюю косую мышцу; отводящий нерв (n. abducens) - иннервирует боковую прямую мыш-

цу. Все двигательные нервы проникают в полость глазницы через верхнюю глазничную ямку (fissura orbitalis superior).

Отток лимфы от глазничной области осуществляется в поверхностные и глубокие лимфоузлы лица, которые располагаются вдоль щечной мышцы

(m. buccinator).

Носовая область (regio nasalis)

Границами этой области являются: сверху горизонтальная линия, кото-

рая соединяет медиальные концы бровей; снизу - горизонтальная линия, ко-

торая проведена через основание подвижной части перегородки носа; по бо-

кам - носощечная и носогубная складки. В области носа выделяют наружный нос (nasus externus) - костно-хрящевой остов самого носа, покрытого кожей и внутренний нос (nasus internus) - полость носа (cavitas nasi) и околоносовые пазухи (sinus paranasales).

В наружном носу различают: корень носа (radix nasi); спинка носа

(dorsum nasi); верхушка носа (apex nasi). Боковые поверхности подвижные и составляют крылья носа (alae nasi). Нижний свободный край крыльев форми-

руют ноздри (nares), которые ведут в носовую полость. Костную основу на-

ружного носа образовывают парные носовые кости и лобные отростки верх-

нечелюстных костей. Вместе с передней носовой остью они образовывают грушевидное отверстие (apertura piriformis). Хрящевой частью носа являются парные латеральные, медиальные, большие и малые хрящи крыльев носа и непарный хрящ носовой перегородки.

63

Послойная топография. Кожа в носовой области тонкая и гладкая, лег-

ко берется в складку, особенно возле корня носа. На уровне верхушки и крыльев носа кожа более плотная, сращенная с глубокими тканями, а также содержит большое количество сальных и потовых желез. В преддверии по-

лости носа (vestibulum nasi) имеется волосяной покров и волосяные мешочки,

которые могут быть причиной фурункулов. Здесь практически нет подкож-

ной клетчатки, но выражены мимические мышцы, расширяющие и сужи-

вающие вход в нос.

Кровоснабжение наружного носа осуществляется ветвями глазной ар-

терии (a. ophthalmica), а именно: артерия спинки носа (a. dorsalis nasi); перед-

ние боковые носовые ветви (rr. nasales anteriores laterales); передние перего-

родочные ветви (rr. septales anteriores). Кроме того, существуют ветви лице-

вой артерии (a. facialis): боковая ветвь носа (r. lateralis nasi) и ветвь перего-

родки носа (r. septi nasi). Одноименные вены этой области впадают в глазные вены (vv. ophthalmicae) и лицевую вену (v. facialis), формируя анастомотиче-

скую сетку в носовой области. Через глазные вены имеется связь с пещери-

стым синусом на основании черепа.

Чувствительная иннервация наружного носа осуществляется nn. infratrochlearis et ethmoidalis anterior от І ветви тройничного нерва; n. infraorbitalis - из ІІ ветви этого нерва. Мышцы носа иннервируются ветвями лицевого нерва (n. facialis).

Лимфоотток осуществляется в поднижнечелюстные и околоушные уз-

лы.

Носовая полость (cavitas nasi) делится перегородкой (septum nasi) на две половины: переднюю, которая открывается ноздрями и заднюю – хоана-

ми. В каждой половине носа различают четыре стенки: верхнюю; нижнюю;

внутреннюю и наружную. Верхняя стенка (крыша) полости носа образована носовой костью (os nasale), лобной (os frontale), решетчатой пластинкой

(lamina cribrosa) и частично телом клиновидной кости (os ethmoidale). Через многочисленные отверстия решетчатой пластинки проходят нервные волокна

64

обонятельного нерва (n. olfactorius). Нижняя стенка (дно) образована небны-

ми отростками верхней челюсти (processus palatinus maxillae) и горизонталь-

ными пластинками небной кости (os palatinae) - твердое небо, а также, час-

тично, мягкое небо. Эти кости срастаются по средней линии и образовывают костный гребень (crista nasalis), с которым соединяется край сошника и хрящ перегородки носа. Внутренняя стенка - перегородка носа (septum nasi), кото-

рая образована перпендикулярной пластинкой решетчатой кости, сошником

(vomer) и хрящом самой перегородки (рис. 1.29.).

Рис. 1.29. Топография внутренней стенки носовой полости: 1 –

слезная кость; 2 – processus maxillaris нижней раковины; 3 – перпендикулярная часть небной кости; 4 – продолжение processus maxillaris; 5 – наружная стенка слезо-носового канала; 6 – sulcus lacrimalis слезной кости; 7 – sulcus lacrimalis верхней челюсти.

У взрослых людей перегородка носа чаще асимметричная или искрив-

ленная, что требует хирургической коррекции. Наружная стенка полости но-

са имеет наиболее сложное строение: принимают участие носовая кость (os nasale), слезная кость (os lacrimale), решетчатый лабиринт (labyrinthus ethmoidalis), носовая поверхность тела верхней челюсти (corpus maxillae),

лобный отросток (processus frontalis), перпендикулярная пластинка небной кости (lamina perpendicularis osis palatinae) и медиальная пластинка крыло-

видного отростка клиновидной кости (lamina medialis processus pterygoideus).

На наружной стенке размещаются три носовые раковины: верхняя (concha nasalis superior); средняя (concha nasalis media) и нижняя (concha nasalis

65

inferior), между которыми находятся соответствующие носовые хода. Верх-

ний носовой ход (meatus nasi superior) размещен между верхней и средней носовыми раковинами (рис. 1.30.).

Рис. 1.30. Топография наружной стенки носовой полости: 1 – лоб-

ная пазуха «верхний носовой ход»; 2-5 – решетчатые отверстия в среднем носовом ходе; 6 – верхняя носовая раковина; 7 – основная пазуха; 8 – средняя носовая раковина; 9 – нижняя носовая раковина; 10 – отверстие верхнечелюстной пазухи в среднем носовом ходе; 11 – решетчатая кость; 12 – processus uncinatus решетчатой кости; 13 – отверстие слезоносового канала в нижнем носовом ходе.

В него открываются клиновидный синус и задние ячейки решетчатой кости (cellulae ethmoidales posteriors). Средний носовой ход (meatus nasi medius), ограниченный средней и нижней носовыми раковинами, в который открываются отверстия лобной и верхнечелюстной пазух, а также передние и средние ячейки решетчатой кости (cellulae ethmoidalis anteriores et mediae).

Нижний носовой ход (meatus nasi inferior) ограничен нижней носовой рако-

виной и дном полости носа. В него открывается отверстие носослезного ка-

нала. Носовые ходы сзади впадают в общее пространство, размещенное по бокам перегородки носа, а через хоаны соединяются с носовой частью глот-

ки. Полость носа, его ходы и околоносовые пазухи покрыты слизистой обо-

лочкой, которая делится на дыхательную область (regio respiratoria) и обоня-

тельную область (regio olfactoria). Первая занимает более нижнюю часть

(дно) полости носа, а вторая - верхнюю часть.

66

Дополнительные полости носа составляют околоносовые пазухи (sinus paranasales), к которым относятся верхнечелюстная (sinus maxillaris) - гаймо-

рова полость; лобная (sinus frontalis); клиновидная (sinus sphenoidalis); ре-

шетчатые пазухи (sinus ethmoidales) или ячейки решетчатой кости (cellulae ethmoidales).

Верхнечелюстная (гайморова) пазуха (sinus maxillaris) размещена в те-

ле верхней челюсти и имеет трехили четырехгранную форму пирамиды. В

ней различают верхнюю, переднюю, нижнюю, заднюю и медиальную стенки.

Верхняя стенка - дно глазной ямки (орбиты) и содержит подглазничный ка-

нал (canalis infraorbitalis) с одноименным нервом. При воспалительных про-

цессах (гайморитах) могут возникать невралгия этого нерва. Передняя стенка образовывается передней поверхностью верхней челюсти с наиболее тонкой частью в участке клыковой ямки (fossa canina), где выполняют гайморото-

мию и формируют отверстие для оттока гноя. Нижняя стенка составляет дно пазухи и отвечает небному отростку верхней челюсти. Надо помнить, что часто корни малых и больших угловых зубов отделены от пазухи тонкой ко-

стной пластинкой, а иногда свободно проникают под слезную оболочку в по-

лость этой пазухи. Иногда при экстракции премоляров и моляров можно на-

рушить целость нижней стенки, а при их кариесе инфекция может проходить в гайморову пазуху, формируя гайморит. Задняя стенка пазухи образована бугром верхней челюсти (tuber maxillae), который прилегает к крылонебной ямке. Медиальная стенка не имеет костной основы на протяжении среднего хода, где и соединяется с полостью носа соответствующим отверстием.

Лобная пазуха (sinus frontalis) находится в толще лобной кости и по форме напоминает трехгранную пирамиду. Однако существует ее значитель-

ный диапазон изменчивости с учетом типа строения черепа. Лобная пазуха имеет четыре стенки: переднюю, заднюю, нижнюю и внутреннюю. Передняя стенка – надбровные дуги (arcus superciliaris); задняя – наиболее тонкая часть передней черепной ямки; нижняя – верхняя стенка глазной ямки (орбиты),

которая граничит с ячейками решетчатой кости и полостью носа; внутренняя

67

– перегородка, которая разделяет пазуху на две половины. Пазуха имеет от-

верстие (aperturа sinus frontalis), которое приоткрывается в средний носовой ход. Воспаление слизистой оболочки лобной пазухи называется фронтитом,

при хронических процессах нуждается в оперативном вмешательстве.

Клиновидная пазуха (sinus sphenoidalis) содержится в теле клиновид-

ной кости и имеет шесть стенок: верхнюю; нижнюю; переднюю; заднюю; ла-

теральную и медиальную. Последняя является перегородкой, которая разде-

ляет пазуху на левую и правую половины. Верхняя стенка – дно турецкого седла, она отделяет саму пазуху от гипофиза; нижняя стенка – свод носовой части глотки и полости носа; передняя стенка обращена к полости носа и в ней размещено выводное отверстие, которое открывается в верхний носовой ход; задняя стенка самая толстая и граничит с задней черепной ямкой; лате-

ральная стенка – боковая часть клиновидной кости, которая граничит с внут-

ренней сонной артерией и пещеристой пазухой, а также глазодвигательным,

блоковым, отводящим нервами и первой ветвью тройничного нерва. В связи с этим, при операциях на клиновидной пазухе надо быть очень осторожным,

так как легко повредить как пещеристый синус, так и вышеуказанные сосу-

дисто-нервные образования.

Пазухи решетчатые (sinusis ethmoidales) - многочисленные неправиль-

ной формы полости, которые еще называются ячейками и образовывают ре-

шетчатый лабиринт. Эти ячейки размещены с обеих сторон перпендикуляр-

ной пластинки и подразделяются на три группы: передние (cellulae anteriores); средние (cellulae mediae) и задние (cellulae posteriorеs). Латерально пазухи граничат с медиальной стенкой глазной ямки, а медиальной стенкой пазухи является латеральная стенка полости носа. Сверху решетчатые ячейки прилегают к передней черепной ямке, а снизу к телу верхней челюсти. Пе-

редние и средние ячейки приоткрываются в средний носовой ход, а задние - в

верхний.

Кровоснабжение стенок полости носа и околоносовых пазух осуществ-

ляется ветвями a. maxillaris, среди них: клинонебная артерия (a.

68

sphenopalatina); нисходящая небная (a. palatina ascendens); большая и малая небные (aa. palatina major et minor); а также носовые ветви к боковой сетке носа, перегородки и всех приносовых пазух (rr. nasalеs anteriores et posteriores, orbitalis, frontalis, septalis et all). Кроме того, в кровоснабжении стенок полости носа принимают участие передние и задние решетчатые ар-

терии (aa. еthmoidalis anterior et posterior), которые отходят от a. оphthalmica.

Венозный отток крови осуществляется в одноименные вены и венозные сплетения, а дальше в глазную и лицевую вены. Между ними существуют значительные анастомозы и коллатеральные пути. В слизистой оболочке пе-

редней трети полости носа находится густое и мелкопетлистое венозное сплетение, с которым связаны носовые кровотечения.

В стенках полости носа выделяют обонятельную и общую (чувстви-

тельную, секреторную) иннервацию. Чувствительная иннервация осуществ-

ляется n. ophthalmicus (передней ветвью) и n. maxillaris (второй ветвью)

тройничного нерва. От первой ветви отходят передние и задние решетчатые нервы (nn. ethmoidalis anterior et posterior), которые иннервируют боковые от-

делы и своды полости носа. Внутренние носовые ветви подглазничного нерва

(rr. nasalis interni n. infraorbitalis) иннервируют передние отделы стенки по-

лости носа. От крылонебного узла отходят задние носовые ветви (rr. nasalis posteriores), а носонебный нерв (n. nasopalatinus) иннервирует перегородку носа.

Лимфоотток от передних отделов осуществляется в поднижнечелюст-

ные, а от средних и задних - в глубокие шейные лимфатические узлы.

Ротовая область (regio oralis)

Эта область соответствует расположению рта и имеет следующие гра-

ницы: сверху - горизонтальная линия, которая проведена через основание пе-

регородки носа; снизу - горизонтальная линия, которая проведена по подбо-

родочно-губной складке и по бокам – носогубные складки. Условно ее делят на область губ (regio labium) и полость рта (cavitas oris), которая подразделя-

ется до зубов на переднюю часть - преддверие рта (vestibulum oris) и заднюю

69

– собственно полость рта (cavitas oris propria). Существует понятие ротовая щель (rima oris), которая сформирована верхней и нижней губами (labium superius et inferius). Они являются кожно-слизистыми складками, которые из-

нутри покрыты слизистой оболочкой, а извне - кожей.

Послойная топография. Кожа губ тонкая, содержит большое количест-

во сальных и потовых желез и переходит в слизистую оболочку на задней поверхности губ. Последняя по средней линии образует уздечки верхней и нижней губ (frenuli labii superioris et inferioris). Подкожная клетчатка развита слабо. Мышечный слой губ состоит из: круговой мышцы рта (m. orbicularis oris); мышцы, поднимающей верхнюю губу (m. levator labii superioris); мыш-

ца, опускающая нижнюю губу (m. depressor labii inferioris). Между мышцами и слизистой оболочкой губ находится рыхлая клетчатка, в которой располо-

жены слизистые железы, сосуды и нервы.

Кровоснабжение осуществляется ветвями лицевой артерии: верхней и нижней артериями губ (aa. labialis superior et inferior), а также ветвями под-

глазничной артерии (a. infraorbitalis) и подбородочной артерии (a. mentalis).

Вышеуказанные сосуды в области губ формируют своеобразное, замкнутое кольцо, которое при операциях приводит к значительному кровотечению.

Вены губ сопровождают одноименные артерии и тоже формируют густую венозную сетку с многочисленными анастомозами. Основной отток крови осуществляется в лицевую вену и ее притоки, который часто приводит к воз-

никновению тромбозов и тромбофлебитов в участках лицевого отдела голо-

вы.

Чувствительная иннервация кожи и слизистой оболочки губ осуществ-

ляется от второй (n. maxillaris) и третьей (n. mandibularis) ветвей тройничного нерва. Двигательная иннервация мышц осуществляется ветвями лицевого нерва, особенно щечной (r. buccalis) и краевой ветвью нижней челюсти (r. marginalis mandibulae).

Лимфоотток от губ осуществляется в поднижнечелюстные и щечные лимфатические узлы, а от средней трети нижней губы - в подбородочные

70