3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_головы_и_шеи_Вовк_Ю_Н_

ный тип шеи, который характеризуется промежуточными формами. От вы-

шеуказанного индекса зависит диапазон индивидуальной изменчивости раз-

личных образований шеи: треугольников; фасций; клетчаточных про-

странств; сосудисто-нервных структур и органов. У взрослых людей форма шеи напоминает усеченный конус, причем, у одних обращен широким осно-

ванием книзу, у других – кверху. Тип шеи характеризуется вышеуказанным показателем, т.е. процентным соотношением среднего диаметра основания шеи к ее высоте. Показатель шеи обычно у людей варьирует от 50 до 100,

причем, в одних случаях длина (высота) шеи в два раза больше ее ширины, в

других – длина и ширина могут быть равными (В.Н. Шевкуненко, А.Н. Гесе-

левич, 1935).

В соответствии с формой шеи находятся топографоанатомические особенности ее органов: гортани; трахеи; пищевода и щитовидной желе-

зы. Они имеют определенный диапазон возрастных и индивидуальных различий. Так, гортань обычно занимает промежуток от верхнего края V

и до нижнего края VI шейных позвонков (у детей расположена выше,

начиная с III позвонка). При долихоморфном телосложении наблюдает-

ся узкая и длинная шея, при этом глотка имеет удлиненную и суженую форму. У людей с широкой и короткой шеей – глотка приобретает уко-

роченную и расширенную форму, что характерно для брахиморфного телосложения. Следует помнить, что на индивидуальные варианты по-

ложения, формы и размеров органов шеи влияют особенности строения верхней апертуры (―входа‖) грудной клетки. Для определения ее инди-

видуальных различий необходимо пользоваться соотношением ширины к длине:

191

где ширина определяется между лисфранковыми бугорками первых ребер, а длина – от вырезки грудины до остистого отростка VII шей-

ного позвонка. Если индекс верхней апертуры грудной клетки меньше

90, то тип ее строения считается узким что характерно для людей с долихоморфным телосложением (М.С. Лисицин, 1921). Если индекс больше 100, то это считается широким, что встречается у брахиморф-

ных людей (рис. 3.8.).

Рис.3.8. Крайние типы строения верхней апертуры грудной клетки по М.С. Лисицину, 1921:

А - широкая апертура с большим поперечным диаметром (индекс < 100);

Б - узкая апертура с малым поперечным диаметром (индекс > 90).

При узкой верхней апертуре грудной клетки установлены следующие особенности топографии органов и сосудисто -нервных образований шеи: угол би фуркации трахеи обычно острый и нах о-

дится на уровне IV грудного позвонка; грудной проток образует круглую дугу и высоко располага ется над ключицей; дуга аорты размещается также высоко, достигая верхнего края рукоятки гр у-

дины; все ветви от дуги аорты сконцентри рованы и расположены близко друг к другу и средней линии тела; дуга подключичной а р-

терии круто изогнута и расположена над ключицей, а ветви этой артерии смещены и находятс я на небольшом участке.

192

При широкой верхней апертуре грудной клетки наблюдаются следующие индивидуальные особенности: угол бифуркации трахеи почти прямой и уровень ее приходится на V грудной позвонок;

грудной проток обычно впадает в левый венозный угол, об разует при этом пологий изгиб и располагается на дне надключичной я м-

ки; дуга аорты проецируется во 2 -ом межреберном промежутке;

ветви дуги отходят на расстоянии друг от друга и занимают всю площадь отверстия; подключичная артерия образует отлогую дугу и находится позади ключицы; ее ветви отходят на всем протяж е-

нии ствола.

Важным является и то, что при узкой верхней апертуре пр о-

исходит ее сдавление с боков, шейные позвонки как бы сплющены и рукоятка грудины имеет более глубокую вырезку. При этом пе р-

вое ребро образует крутой угол между шейкой и телом и напра в-

ление его поверхностей более плоское, а степень наклона в гор и-

зонтальной плос кости увеличивается. Наоборот, при широкой апертуре рукоятка грудины имеет незначительную вырезку, первое ребро более изогнуто, образуя тупой угол между шейкой и телом,

астепень наклона прибли жается к горизонтальной плоскости.

Всоответствии с этим особенностями строения сказываются на формировании индивидуальных различий треугольников шеи и межмышечных промежутков, щелей. Итак, при узкой и длинной форме шеи, суженном варианте верхней апертуры, чаще встреч а-

ются более высокие и узкие треугольники шеи (большие и малые),

а при широкой и короткой форме шеи и апертуры - более широкие и низкие треуголь ники и соответствующие ме жмышечные щели и пространства. В качестве примера, у брахиморфных людей блу ж-

дающий нерв обычно имеет рассеянную (многоветвистую) форму,

у долихоморфных – магистральную форму. При узкой и длинной шеи отмечается более высокое деление общей сонной артерии и

193

под острым углом отхождение ветвей от наружной сонной арт е-

рии. При короткой и широкой шеи, наоборот, имеется низ кое де-

ление общей сонной артерии и под большим углом отхождение с о-

судистых ветвей.

Во время операции на пограничном симпатическом стволе необходимо учитывать его индивидуальные особенности. Так, в 75% случаев он проходит слева впереди нижней щитовидной арт е-

рии, справа – в 14%, а в остальных случаях позади этой артерии

(И.А. Агеенко, 1949).

При оперативных вмешательствах на венозных сосудах шеи в зависимости от магистральной или рассыпной формы производя т-

ся различные хирургические доступы (Фраучи В. Х. 1968). Нео б-

ходимо подчеркнуть, что венозные притоки и ветви могут расп о-

лагаться и делиться на уровне от IV до VII шейного позвонка. При операциях на трахее, необходимо учитывать уровень нанесения разреза в зависимости от размеров шеи (длинная или короткая) по отношению расположения щитовидной железы и ее перешейка

(Трубнев В.Н., 1962).

В области шеи выделяют несколько групп регионарных ли м-

фатических узлов: подчелюстные, подбородочные, затылочные,

передние шейные, латеральные шейные (поверхностные и глуб о-

кие), затылочные, сосцевидные (заушные). Количество лимфатич е-

ских узлов шеи в каждой группе колеблется в пределах от 2 до 6 (реже больше). Наибольш ую группу составляют латеральные ше й-

ные узлы, которые обычно располагаются в виде трех цепочек:

вдоль внутренней ярем ной вены, по ходу добавочного нерва, по ходу поперечной артерии шеи. От глубоких шейных узлов лимфа направляется в яремный лим фатический ствол. Левый яремный ствол впадает в грудной проток. Справа отток лимфы происходит по правому яремному и подключич ному лимфатическим стволам,

194

образующих правый лимфатический проток длиной 0,7 – 1,8 см.

По данным Д.А. Жданова, этот проток вы ражен только в 18% слу-

чаев. Размеры лимфатических сосудов и узлов находятся в прямой зависимости от формы шеи: длинной и узкой у долихоморфных людей; короткой и широкой – у брахиморфных.

Известно, что щитовидная железа также может быть разли ч-

ной формы и размеров, что с ледует учитывать во время операции.

Она имеет подковообразную, полулунную и в виде буквы «Н» форму. Железа состоит из двух полей и перешейка. Обычно пер е-

шеек щитовид ной железы находится на уровне II - IV хрящей тра-

хеи, но может подниматься до перстневид ного хряща или опус-

каться до 6-го кольца трахеи. Согласно данным С.Н.Калашниковой

(2004г.), следует выделить восемь основных форм индивидуальной изменчи-

вости щитовидной железы (рис. 3.9).

Рис. 3.9. Формы индивидуальной измен-

чивости щитовидной железы у взрослого

человека (по данным С.Н.Калашниковой).

195

Первая форма этой железы характеризуется преобладанием правой до-

ли, наличием выраженного перешейка и пирамидального отростка (см. рис.)

Вторая форма – преобладание левой доли с аналогичным перешейком и пирамидальным отростком.

Третья форма – обе доли железы имеют одинаковые размеры, соеди-

ненные широким перешейком, но без пирамидального отростка.

Четвертая форма – равномерно развиты левая и правая доли с наличием перешейка и отхождением пирамидального отростка от правой доли.

Пятая форма – более развита левая доля, от которой отходит отросток,

а перешеек отсутствует.

Шестая форма – подковообразная щитовидная железа с одинаковыми долями и расширенным перешейком.

Седьмая форма – доли полностью разобщены, и пирамидальный отрос-

ток отходит от левой доли.

Восьмая форма – доли железы также полностью разобщены, а отросток происходит из правой доли.

Общая систематизация формы щитовидной железы в зависимости от индивидуального строения тела человека: однодольчатая; двухдольчатая;

двухдольчатая разделенная; двухдольчатая с неодинаково выраженым пира-

мидальным отростком; с наличием двух пирамидальных отростков; коьце-

видная и др. (рис. 3.10). Причем, пирамидальный перешеек щитовидной же-

лезы может находится на уровне II – IV хрящевых колец трахеи (высокое по-

ложение) или опускаться до V – VI кольца (низкое положение). В 10% случа-

ев перешеек может отсутствовать и боковые доли соединяются тонкой ткане-

вой перемычкой (Е. С. Драчинская, Л. С. Брайдо, 1963). Нередко встречаются ассиметричные формы щитовидной железы со значительным смещением и разрастанием ее долей грудную полость (интраторакольное положение). От-

сюда возникает патологическая форма загрудинного зоба, требующая особой хирургической тактики лечения. Размеры щитовидной железы также измен-

чивы в зависимости от индивидуального строения шеи. Итак, длина железы

196

составляет 5,0-7,0 см, ширина – 3,0-4,0 см, толщина – 1,5-2,0 см. (А. И. Абри-

косов, 1950). Соответственно, при долихоморфном телосложении увеличива-

ется длина долей щитовидной железы и уменьшается ширина. Наоборот, при брахиморфном типе – уменьшается продольный размер и увеличивается по-

перечный.

Рис.3.10. Индивидуальная анатомическая изменчивость щитовидной железы:

1 - однодольчатая; 2, 3, 4, 5 - двухдольчатые; 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 - двух - дольчатые с неодинаково выраженным пирам идальным от ростком; 13 - два пирамидальных отростка; 14 - двухдольчатая разде ленная форма; 15, 16, 17 - полулунная округлая и узороподобные формы, что охватывают пищевод и тр ахею.

197

Наряду с вышесказанным, наблюдается диапазон индивид у-

альной изменчивости сосудисто -нервных образований щитовидной

железы. В качестве примера, приводится крайние формы строения

щитовидных вен (рис. 3.11). Наиболее часто встречаются следую-

щие формы: одностволвая (магистральная); двухстволовая (удв о-

енная); трехстволовая (рассыпная).

Рис. 3.11. Индивидуальная анатомическая изменчивость вен щитовидной железы (по Ланц - Вахсмуту)

А - нижняя щитовидная вена представлена единым стволом, который впадает в угол слияния правой и левой плечеголовных вен.

Б - нижняя щитовидная вена проходит за среднюю линию и впадает в левую плечеголовную вену.

В- удвоенная нижняя щитовидная вена, которая проходит по середине

ивпадает в левую плечеголовную вену.

Г- нижняя щитовидная вена имеет три ствола и полностью заполняет

ямку.

Приведенные примеры свидетильствуют о существующих особенно-

стях индивидуальной анатомической изменчивости органов и образований шеи, имеющих важное практическое значение. К сожалению, это вопросы изучены недостаточно хорошо и в дальнейшем подлежат всестороннему изу-

чению.

198

«Будущее принадлежит медицине предупредительной. Эта наука, идя рука об руку с лечебной, принесет несомненную пользу человечеству».

Н.И. Пирогов

ГЛАВА 4. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ГОЛОВЫ И ШЕИ

4.1 ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ГОЛОВЫ

За пределами крайних форм строения мозгового и лицевого отделов головы, иначе – диапазона индивидуальной анатомической изменчивости на-

ходятся пороки развития костей черепа и мягких тканей, покрывающих их.

Они вызывают значительные косметические дефекты, особенно в лицевой области, мешают нормальному физическому и психическому развитию ре-

бенка, приводят к неполноценной жизни больного и его родителей.

Пороки развития мозгового отдела головы

Черепно-мозговая грыжа

Возникновение этих пороков связано с нарушением развития черепа и головного мозга в ранних стадиях эмбрионального периода, когда происхо-

дит закладка мозговой пластинки и замыкание ее в мозговую трубку. Это приводит к возникновению черепно-мозговых грыж, при которых через де-

фекты в костях черепа пролабируют оболочки и вещество головного мозга.

Причиной образования черепно-мозговых грыж являются инфекционные за-

болевания матери во время беременности и определенные наследственные факторы. По локализации черепно-мозговые грыжи бывают передними и задними. Передние грыжи встречаются чаще и находятся в местах эмбрио-

нальных щелей у корня носа или внутреннего края глазницы. Задние мозго-

вые грыжи располагаются в области затылочного отверстия. Черепно-

мозговые грыжи подразделяются на менингоцеле, энцефалоцеле и энцефало-

цистоцеле (см. рис. 4.1.).

199

Менингоцеле (meningocele) – содержимым грыжевого мешка являются только оболочки головного мозга (мягкая и паутинная) вместе с мозговой жидкостью. Твердая оболочка и мозговое вещество остаются интактными.

Энцефалоцеле (encephalocele) – истинная черепно-мозговая грыжа, ко-

гда содержимым грыжевого мешка являются мозговые оболочки и изменен-

ная мозговая ткань.

Энцефалоцистоцеле (encephalocystocele) – содержимым грыжевого мешка является мозговое вещество с частью расширенного желудочка мозга

(наиболее тяжелая форма).

При передних черепно-мозговых грыжах на первый план выступает деформации лицевого скелета (уплощение переносицы, широко расставлен-

ные глаза, косоглазие). Задние черепно-мозговые грыжи обычно сочетаются с микроцефалией, умственной отсталостью, нарушениями функций отделов головного мозга.

Рис. 4.1. Схематическое изображение форм черепно-мозговых грыж: А – менингоцеле; Б – энцефалоцеле; В – энцефалоцистоцеле.

Краниостеноз

Под этим термином понимают патологию, при которой нормальному развитию головного мозга препятствуют недостаточные размеры полости че-

репа в результате преждевременного заращения одного, нескольких или всех черепных нервов. В зависимости от этого возникают различные варианты деформации черепа и постепенно нарастает внутричерепное давление. забо-

левание связано с нарушением образования костей черепа в эмбриональном

200