3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_головы_и_шеи_Вовк_Ю_Н_

пограничного симпатического ствола, блуждающего и диафрагмального нер-

вов, производится вагосимпатическая блокада, А.В. Вишневским 1934 для предупреждения развития плевро-пульмонального шока при травмах органов грудной клетки.

2.8. ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОРГАНОВ ШЕИ.

Если провести условную горизонтальную плоскость вверху через подъя-

зычную кость, а внизу через ключицу и грудину, то выделяется подъязычная область (region infrahyoidea), соответствующая передней области шеи. Ее можно назвать органной областью. Здесь выделяется полость шеи (cavum colli), ограниченная париетальным листком IV фасции шеи (fascia endocervicalis), а вокруг каждого органа висцеральный листок этой же фас-

ции образует влагалища или собственные капсулы. К органам шеи относятся:

гортань; трахея; щитовидная железа с паращитовидными железами; глотка и пищевод.

У маленьких детей все органы шеи расположены несколько выше, что связано с их возрастными преобразованиями. Так, верхний край гортани на-

ходится на уровне III шейного позвонка но с возрастом постепенно опускает-

ся до нижнего края VI шейного позвонка. В раннем детском возрасте гортань обладает значительной подвижностью и легко смещается вбок, вверх и вниз.

Это объясняется слабостью и несформированностью фасциальных влагалищ и клетчаточных пространств шеи. Подкожная мышца (рlatisma) в нижних от-

делах не развита. Сквозь поверхностную фасцию местами просвечивают вет-

ви нижнего шейного сплетения. Под II фасцией располагается очень рыхлая клетчатка, достигающая в центре и в нижних отделах шеи толщину не более

5 мм. Уже контурируют два треугольника (trig. оmotrapezoideum et omoclaviculare); но предлестничное пространство (spatinum antescalenum) от-

носительно узкое, шириной не более 3 мм. Подключичная вена в пределах бокового треугольника шеи имеет протяженность не более 5-6 мм и высту-

пает над ключицей на 2,0-2,5 см. Между передней и средней лестничными мышцами проходит плечевое сплетение, имеются тонкие и короткие пучки.

151

Сравнительно большие размеры этого сплетения, высокое расположение над ключицей и утонченные нервные стволы – все это способствует их повы-

шенной травматизации. Диафрагмальный нерв обычно лежит в борозде меж-

ду передней и средней лестничными мышцами, находясь на высоте 2-3 см над ключицей. У новорожденных трахея расположена более высоко как в области шеи, так и в грудной полости, с некоторым отклонением вправо от срединной линии тела. В зависимости от телосложения форма трахеи может быть относительно короткой и широкой или длинной и узкой. В детском воз-

расте длина трахеи колеблется от 3.2 до 4.5 см, причем шейный отдел отно-

сительно длиннее и составляет 2/5 всей протяженности органа. Фронтальный диаметр на уровне первого грудного позвонка варьирует от 0,5 до 0,8 см, са-

гиттальный – от 0,5 до 0,7 см. Начало трахеи проецируется на уровне III или

IV шейных позвонков, бифуркация – соответствует телу III или IV грудных позвонков. Трахея обладает относительно слабой упругостью вследствие тонкости ее хрящевых колец (толщина около 1 мм). Число последних варьи-

рует от 15 до 20, высота их – от 1 до 3 мм. Слизистая оболочка очень рыхлая,

богата клеточными элементами и кровеносными сосудами. При воспалитель-

ных процессах легко набухает, что может привести к асфиксии. Внутриор-

ганные и лимфатические сосуды, представлены во всех слоях особенно в пе-

репончатой и межхрящевой частях. В них выделяют поверхностное, подсли-

зистое и слизистое сосудистые сплетения. Последнее наиболее хорошо раз-

вито.

В детском возрасте щитовидная железа расположена также относительно высоко, ее верхние полюса боковых долей достигают уровня верхнего края щитовидного хряща, а нижние – 8 - 10-ых колец трахеи. Железа имеет доль-

чатое строение, капсула ее тонкая и хорошо определяется. Снизу к ней при-

легает вилочковая железа. Перешеек железы соприкасается с трахеей на сравнительно большом притяжении и занимает более высокое положение.

Его верхний край может располагаться на уровне верхнего или нижнего края перстневидного хряща. Форма железы приближается к подковообразной

152

или Н – образной. Боковые доли простираются до уровня 4-5 трахеального кольца, достигая общих сонных артерий и пищевода. Правая доля щитовид-

ной железы обычно бывает несколько больше, длина еѐ колеблется от 13 до

21 мм, ширина – от 8 до 12 мм, толщина – 5,5-9,0 мм. Относительно часто встречается тонкий пирамидальный отросток (в 58% сл.), который распола-

гается вблизи средней линии, а своей верхушкой достигает подъязычной кос-

ти. Наиболее чаще отросток отходит от перешейка железы (52% сл.), реже – от левой доли (30%сл.), еще реже – от правой (18%сл.). У новорожденных и маленьких детей строение железы представлено отчетливо. Фолликулы уже отделены тонкими соединительнотканными прослойками, а стенки их обра-

зованы однослойным цилиндрическим или кубическим эпителием, лежащим на базальной мембране. Верхние щитовидные артерии обычно короткие с длинной 6 – 15 мм, нижние щитовидные артерии − 12 до 23 мм. Деление их на ветви чаще происходит у полюса щитовидной железы и реже на ее боко-

вой поверхности. Вены железы хорошо развиты, особенно непарное венозное сплетение, тесно связанное с венами вилочковой железы.

У детей паращитовидные железы представлены четырьмя образования-

ми округлой формой, с размерами от 1,4 до 2,8 мм. Наиболее частым местом расположения пары верхних желез является задняя поверхность боковых до-

лей щитовидной железы. Пара нижних желез лежат обычно у края нижних полюсов щитовидной железы или несколько выше. Вокруг паращитовидных желѐз находятся мелкие добавочные скопления вилочковой и щитовидной желез, окруженные лимфатическими узлами. К моменту рождения паращи-

товидные железы состоят из слаборазвитой соединительнотканной и парен-

химы представленной полигональными клетками различной величины. Сле-

дует выделять три структурные формы железы: компактную, сетчатую и аль-

веолярную. Первая форма характеризуется малым развитием стромы, а вто-

рая и третья – более интенсивным развитием междольчатых и межальвеоляр-

ных перегородок.

153

В детском возрасте форма пищевода конусообразная, с относительно уз-

ким верхним отрезком и широким нижним. В шейном и брюшном отделе он имеет на поперечном срезе очертания овала. Физиологические сужения и расширения пищевода выражены слабо, а иногда и вовсе отсутствуют. Более постоянными являются верхние сужение на уровне перстневидного хряща и нижнее − у места прохождения через диафрагму. Длина пищевода колеблется от 10 до 17. Мало изменчивой является длина шейного и брюшного отделов

(от 3 да 14 мм.). Форма просвета может быть щелевидной, звездчатой или овальной. Щелевидная характерна для шейного отдела; звездчатая – грудно-

го и брюшного отделов.

Начало пищевода проецируется на диск между III и IV шейными по-

звонками, а конец – на IX – X, грудных позвонков. В шейном отделе пищевод граничит с трахеей, щитовидной железой, возвратными нервами и сосудисто-

нервным пучком шеи. Заднебоковые отделы полюсов щитовидной железы у новорожденного на всем протяжении шеи соприкасаются с пищеводом, при-

чем, слева на большей площади. Оба возвратных нерва тесно прилегают к боковым отделам органа. Чаще сосудисто-нервный пучок расположен от него на расстоянии 1 – 4 мм справа, 2 – 4 мм − слева. Наружная оболочка пищево-

да относительно богата эластическими волокнами, особенно в местах фикса-

ции его связок к диафрагме. Кроме того, имеются нежные соединительнот-

канные перемычки на протяжении околопищеводной клетчатки, переходя-

щие в адвентицию. Мышечная оболочка развита слабо, циркулярные волокна распределены равномерно. Подслизистый слой относительно хорошо развит.

Слизистая оболочка в верхних отделах гладкая, а в нижних − образует склад-

ки. Она богата кровеносными сосудами и клеточными элементами. Артерии пищевода, шейный отдел получает до семи ветвей от каждой из нижних щи-

товидных артерий. Шейный отдел пищевода иннервируется возвратными нервами.

154

2.9.Органы шеи.

Гортань (larynx).

Гортань (larynx) состоит из девяти хрящей (три парных и три не пар-

ных). Наиболее крупный из них – перстневидный, который располагается на уровне VI шейного позвонка. Над передней частью перстневидного хряща находится щитовидный хрящ, имеющий связь с подъязычной костью за счѐт одноимѐнной перепонки (membrana hyothyreoidea). От перстневидного хряща к щитовидному подходят одноименные пестневидно-щитовидные мышца и связка (m. cricothyreoidei et ling. сricothyreoideum). Эта связка носит и другое название − конусовидная (lig. conicum). Отсюда выполнение операции кони-

котомии (conicotomia) − разновидность трахеотомии.

В полости гортани различают три отдела: верхний (vertibulum larynsis);

средний – голосовой аппарат (glottis), который соответствует положению ложных и истинных голосовых связок; нижний – подголосовая полость

(cavitas ineraglottica) или подсвязочное пространство. Обычно гортань распо-

лагается в пределах от верхнего края V шейного позвонка до нижнего края

VI шейного позвонка, т.е. соответствует протяженности этих двух позвонков.

Положение гортани меняется у человека в зависимости от поворотов головы и степени наклонов. Гортань находится впереди глотки, однако надо пом-

нить, что слизистая оболочка передней стенки глотки выстилает заднюю стенку гортани. Спереди гортани расположены мышцы подъязычной кости

(mm.sternohyoidei, sternothyreoidei, thyreohyoidei), а по бокам – доли щито-

видных желез. Вверху гортань достигает корня языка, внизу переходит в тра-

хею. Пирамидальный отросток щитовидной железы, обычно занимает сред-

нюю часть гортани.

В клинико-анатомическом плане большое значение имеют мышцы гор-

тани: боковая перстнечерпаловидная; рожковоперстневидная (мышца Мер-

келя); косая черпаловидная; поперечная черпаловидная; черпалонадгортан-

ная (мышца Гильтона); щитонадгортанная; щиточерпаловидная и голосовая.

Все они подразделяются на три группы: I − расширители голосовой щели;

155

II − суживающие голосовую щель; III − напрягающие голосовые связки. К

первой группе относятся задняя перстнечерпаловидная мышца (m. cricoarytenoideus posterior). Ко второй группе: боковая перстнечерпаловидная мышца (m.cricoarytenoideus lateralis); косая черпаловидная (m. arytenoideus oblignus); поперечная черпаловидная (m. arytenoideus transversus); черпало-

надгортанная (m. aryrpiglotticus); рожково-перстневидная (m. ceratocricoideus); щитонадгортанная (m. thyreoepiglotticus); щиточерпаловид-

ная (m. thyroarytenoideus). К третей группе, к мышцам напрягающим голосо-

вые связки, относятся голосовая (m.vocalis) и перстнещитовидная (m. cricothyroideus).

Кровоснабжение гортани осуществляется верхними и нижними щито-

видными артериями (aa. thyreoidea superior et inferior), от которых отходят верхняя гортанная артерия (a. laryngeus superior) и нижняя гортанная артерия

(a. larengeus inferior). Первые из системы ветвей наружной сонной артерии, а

вторые − из подключичной артерии. Одноимѐнные вены отводят кровь в верхнюю и нижнюю щитовидные вены и дальше во внутреннюю яремную вену.

Иннервация гортани осуществляется чувствительными и двигательными ветвями блуждающего нерва и шейного отдела пограничного симпатическо-

го ствола. Верхний гортанный нерв (n. laryngeus syperior) отходит от блуж-

дающего нерва и делится на две ветви: наружную (ranus externus), иннерви-

рующая слизистую оболочку гортани и перстнещитовидную мышцу; внут-

реннюю (ranus internus), осуществляющая чувствительную иннервацию сли-

зистой оболочки органа. Нижний гортанный нерв (n.laryngeus inferior) явля-

ется возвратной ветвью блуждающего нерва и иннервирует все внутренние мышцы гортани. При его повреждениях происходит несмыкание голосовых связок и явления афонии. Указанные гортанные нервы имеют выраженные связи с шейным отделом симпатического ствола вегетативной нервной сис-

темы. С учетом вышесказанного выполняется проводниковая анестезия гор-

тани, с выключением зон иннервации обеих гортанных нервов. В этих случа-

156

ях вводится с двух сторон новокаин в стенку гортани в пределах треугольни-

ка, образованного нижним краем щитовидного хряща, наружным краем ко-

нусовидной связки и внутренним краем перстнещитовидной мышцы.

Лимфоотток от гортани происходит в двух направлениях: восходящем

– выше голосовых связок; нисходящем – ниже голосовых связок. Для перво-

го пути регионарными лимфатическими узлами являются глубокие шейные вдоль внутренней яремной вены; для второго – предтрахеальные, передние предгортанные и глубокие шейные.

Трахея (шейная часть).

Трахея (trachea) состоит из отдельных хрящевых колец, соединѐнных между собой плотными перепончатыми пластинками. Топографо-

анатомически выделяют два отдела трахеи: шейный и грудной. В приделах шейного отдела трахея состоит из 6-8 хрящевых колец.

Скелетотопия. Верхний край трахеи находится на уровне VII шейного позвонка, а нижний край спереди соответствует яремной вырезки грудин,

сзади – II грудному позвонку или верхнему краю III грудного позвонка.

Синтопия. Начальный отдел трахеи прикрыт спереди перешейком щи-

товидной железы, а с боков – еѐ долями. Ниже железы расположено клетча-

точное пространство (spatium praetracheale), в котором имеется венозная и лимфатическая сеть мелких сосудов и лимфатических узлов. Кпереди от это-

го пространства находятся мышцы подъязычной кости, а в нижнем углу про-

ецируется надгрудинный межапоневротический промежуток (spatium interaponeuroticum synrasternale). Следует отметить, что начальный отдел тра-

хеи всегда расположен поверхностно (на глубине 1-2см), а нижний одел – более глубоко (3-4 см) особенно на уровне вырезки грудины (вспомни при трахеостомии!). Сзади от трахеи лежит пищевод, смещѐнный влево и обра-

зующий с трахеей желобок (sulcus tracheooesophageus), в котором располо-

жен левый возвратный нерв (n. laryngeus recurens sinister). По бокам от трахеи находятся основные сосудисто-нервные пучки больших медиальных тре-

угольников шеи или сонных треугольником (рис. 2.17). Кровоснабжение

157

шейного отдела трахеи осуществляется нижними щитовидными артериями

(aa. thyroidea inferior dextra et sinistra). Иннервация – за счѐт гортанных воз-

вратных нервов (nn. larуngeus reccurens dexter et sinister). Лимфоотток осуще-

ствляется в глубокие шейные и околотрахеальные лимфатические узлы

(рис.2.17).

Рис. 2.17. Топография трахеи и окружающих сосудисто-нервных образований шеи:

1 – ansa cervicalis; 2 – plexus venosus thyroideus impar; 3 – v. jugularis interna sinister; 4 – n. vagus sinister; 5 – v. thyroidea inferior; 6 – n. laryngeus recurrens; 7 – a. carotis communis sinistra; 8 – truncus brachiocephalicus; 9 – v. thyroidea ima; 10 – v. brachiocephalica sinistra; 11 – v. brachiocephalicа dextra; 12 – a. subclavia dextra; 13 – n. vagus dexter; 14 – a. carotis communis dextra; 15 – v.jugularis interna dextra; 16 – gl. thyroidea; 17 – a.et v. thyroidea superior;

Щитовидная и паращитовидная железы.

Щитовидная железа (glandula thyroidea) – жизненноважный эндокрин-

ный орган, состоящий из двух боковых долей и перешейка между ними. Эта

железа располагается в передней области шеи на уровне гортани и верхнего

отдела трахеи.

158

Скелетотопия. Обычно щитовидная железа располагается на уровне VI

и VII шейных позвонков. Причѐм, верхний полюс боковых долей железы достигает середины пластин щитовидного хряща, а нижние полюса – не до-

ходят до грудины на 2,5-3,0 см. Перешеек железы, обычно находится на уровне 2-го – 3-го кольца трахеи. Боковые доли железы имеют характерную овально-уплощѐнную форму со средней высотой до 5,0 см и шириной до 3,0

см.

Синтопия. Боковые доли железы прилегают к трахеи, гортани, глотки и пищеводу, прикрывая частично общую сонную артерию. Спереди еѐ нахо-

дятся мышцы подъязычной кости – mm. sternohyoidei, sternothyreoidei, omohyoidei.

В 33-40% случаев встречается добавочная доля или пирамидальный от-

росток, отходящих от перешейка щитовидной железы (впервые описанный французским врачом в XVII веке Лалуеттом П.). Этот отросток идѐт вверх и может достигать тела подъязычной кости. Щитовидная железа топографиче-

ски вариабельна в зависимости от возраста, пола и типа телосложения (это будет указанно в специальной главе).

Кровоснабжение. Источниками кровоснабжения щитовидной железы являются четыре артерии: две верхние щитовидные (aa. thyroideae superiores)

и две нижние щитовидные (aa. thyroideae inferiores). В 10-12% случаев встре-

чается пятая артерия (a. thyroidea ima), отходящая от дуги аорты к перешейку железы (П.И. Пирогов описал еѐ как пятую щитовидную артерию – a. thyroidea quinta). Эти артерии образуют две системы коллатералей: внутриор-

ганную (за счѐт указанных сосудов) и внеорганную (за счѐт сосудистых ана-

стомозов от других органов шеи). В этой связи существует высокая интен-

сивность кровотока в единицу времени по всей площади щитовидной железы

(рис. 2.18).

159

Рис. 2.18. Топография щитовидной железы и еѐ сосудистонервных образований:

1, 2 – грудино-ключично-сосцевидная мышца; 3 – верхние щитовидные артерия и вена; 4 – щитовидно-подъязычная мышца; 5 – черпаловидноподъязычная мышца; 6 – перстневидно-щитовидная связка; 7 – перстневиднощитовидная мышца; 8 – перстневидный хрящ; 9 – щитовидная железа; 10 – средняя щитовидная вена; 11 – яремная венозная дуга; 12 – грудинощитовидная мышца; 13 – грудино-подъязычная мышца; 14 – нижнее венозное сплетение; 15 – передняя яремная вена; 16 – общая сонная артерия; 17 – внутренняя яремная вена; 18 – блуждающий нерв; 19 – трахея; 20 – грудино- ключично-сосцевидная мышца; 21 – пирамидальный отросток щитовидной железы; 22 – щитовидно-подъязычная мышца; 23 – верхняя щитовидная артерия.

Отток крови от щитовидной железы происходит в верхние и нижние щи-

товидные вены (vv. thyroideae superioris et inferioris), а дополнительно в не-

парные щитовидные вены (vv. thyroideae imae). Дальше они впадают во внут-

реннюю яремную вену, которая несет кровь в подключичную вену и дальше

− плечеголовной ствол. Вышеотмеченные вены образуют сплетения вокруг боковых долей (plexus venogus thyroideus), а сплетение, на уровне перешейка называется непарным (plexus venosus thyroideus impar). Они образуют много-

численные внутриорганные венозные анастомозы, что может приводить к обильным кровотечениям во время операций.

160