3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_головы_и_шеи_Вовк_Ю_Н_

склон (clivus). На задней поверхности каменистой части височной кости раз-

мещается яремное отверстие (foramen jugulare), в котором отделяют перед-

ний и задний отделы. Через передний отдел отверстия проходят нервы: язы-

коглоточный (n. glossopharyngeus); блуждающий (n. vagus); добавочный (n. accessorius). В заднем отделе размещается верхняя луковица внутренней яремной вены (v. jugularis interna) и задняя менингеальная артерия (a. meningea posterior), которая является ветвью восходящей глоточной артерии.

На задней поверхности каменистой части височной кости находится внутреннее слуховой отверстие (pars acusticus internus), через которое прохо-

дит лицевой нерв (n. facialis), промежуточный нерв (n. intermedius) и пред-

дверно-улитковый нерв (n. vestibulocochlearis).

Типичным местом перелома задней черепной ямки является линия ме-

жду ее отверстиями возле большого отверстия (при падениях с высоты) или самой затылочной кости (рис. 1.20.). При гнойных процессах, чаще при хро-

нических отитах среднего уха, возникают мастоидиты и воспалительные процессы сигмовидного синуса (синуситы и синустромбоз).

Рис. 1.20. Переломы основания черепа: А – передней череп-

ной ямки; В – средней черепной ямки; С – задней черепной ямки.

41

Артериальный круг большого мозга

Кровоснабжение головного мозга осуществляется ветвями двух парных артериальных систем: внутренней сонной артерии (a. carotis interna) и позво-

ночной артерии (a. vertebralis). Внутренняя сонная артерия является ветвью общей сонной артерии (a. carotis communis) и дальше поднимается к основа-

нию черепа и проникает в полость черепа через сонный канал (canalis caroticus), проникая в полость черепа. Она отдает переднюю мозговую арте-

рию (a. cerebri anterior), среднюю мозговую артерию (a. cerebri media) и зад-

нюю соединительную артерию (a. communicans posterior) для соединения с задней мозговой артерией (a. cerebri posterior), а также артерию сосудистого сплетения (a. chorioidea). Обе позвоночные артерии, правая и левая (aa. vertebrales dextra et sinistra) сливаются в один ствол и формируют основную артерию (a. basilaris), что содержится на середине мозгового моста. Позво-

ночная артерия всегда отходит от первого отдела подключичной артерии (a. subclavia) и достигает поперечного отверстия (foramen transversarium) CVI

шейного позвонка, а дальше – через отверстия поперечных отростков шей-

ных позвонков проникает через большое отверстие черепа. От основной ар-

терии отходят две задние артерии большого мозга (aa. cerebri posteriores dextra et sinistra). Таким образом, обе передние, средние и задние мозговые артерии соединяются между собой за счет соединительных артерий (aa. communicans anterior et posterior) и формируют между хиазмой и мостом моз-

га замкнутый артериальный круг (circulus arteriosus cerebri) или круг Willisii.

42

Рис. 1.21. Артерии головного мозга на основании черепа: А – общий вид; В - варианты артериального круга. Обозначения слева: 1 – передняя соединительная артерия (a. communicans anterior); 2 – передняя мозговая артерия (a. cerebri anterior); 3 – глазничная артерия (a. ophtalmica); 4 – внутренняя сонная артерия (a. carotis interna); 5 – средняя мозговая артерия (a. cerebri media); 6 –

верхняя гипофизарная артерия (a. hypophysialis superior); 7 – задняя соединительная артерия (a. communicans posterior); 8 – верхняя мозжечковая артерия (a. superior cerebelli); 9 – базиллярная артерия (a. basillaris); 10 – канал сонной арте-

рии (canalis caroticus); 11 – передняя нижняя мозжечковая артерия (a. inferior anterior cerebelli); 12 – задняя нижняя мозжечковая артерия (a. inferior posterior cerebelli); 13 – передняя спинномозговая артерия (a. spinalis posterior); 14, 15 –

задняя мозговая артерия (a. cerebri posterior). Обозначения справа: А – нормальный вариант; В – две передние соединительные артерии; С – срединная артерия мозолистого тела (от передней соединительной артерии); D – обе передние мозговые артерии (от внутренней сонной артерии); Е – отсутствие передней соединительной артерии; F – отсутствие внутренней сонной артерии.

Вены большого мозга не сопровождают артерии, а формируют глубо-

кую и поверхностную систему. Глубокие мозговые вены, которые берут на-

чало из венозных сплетений и расположенные в мозговой ткани осуществ-

ляют отток крови в большую мозговую вену (v. cerebri magna, Галена). По-

следняя впадает в передний отдел (ампулу) прямого синуса. Поверхностные венозные сосуды образовывают венозные бассейны синусов твердой оболоч-

ки свода и основания черепа.

43

Рис. 1.22. Поверхностные вены головного мозга: 1 – верхние мозговые вены (vv. superiores cerebri); 2 – верхняя анастомотическая вена (Троларова) (v. anastomotica superior, Troland); 3 – поверхностная средняя мозговая вена (v. media superficialis cerebri); 4 – ниж-

няя анастомотическая вена (вена Лаббе) (v. anastomotica inferior, Labbe); 5 – нижние мозговые вены (vv. inferiores cerebri); 6 – правый поперечный синус (sinus transversus dexter);

7 – синусный сток (confluens sinuum); 8 – верхний сагиттальный синус (sinus sagittalis superior).

Наибольшее количество мозговых вен впадает в верхний сагиттальный,

поперечный и пещеристый синусы. Не следует забывать, что указанные вены осуществляют важную коллатеральную роль при внутричерепной патологии,

особенно развития опухолей головного мозга и его оболочек.

Топография черепных нервов

Существует 12 пар черепных нервов, которые выходят на основании головного мозга и покидают черепную полость через описанные отверстия.

І пара - обонятельный нерв (n. olfactorius) начинается из слизистой но-

совой полости, где расположены обонятельные нити (fila olfactoria), которые проникают через отверстия lamina cribrosa решетчатой кости (os ethmoidale)

достигают обонятельного треугольника на основании мозга и оттуда к мор-

скому коньку (hippocampus). При повреждении обонятельного нерва снижа-

ется обоняние (гипосмия) или полное его отсутствие (аносмия).

ІІ пара - зрительный нерв (n. opticus) начинается в сетчатой оболочке глаза и через глазничное отверстие (foramen opticum) идет в полость черепа к

44

перекресту (chiasma opticus), а дальше к таламусу (thalamus); потом к коре головного мозга в участке клина (cuneus) и остроговой щели (fissura calcarina). Повреждение этого нерва ведет к снижению остроты зрения, или наступает полная слепота (амавроз).

ІІІ пара - глазодвигательный нерв (n. oculomotorius) - является двига-

тельным нервом, начинается от ядра среднего мозга над вентральной стенкой водопровода (aqueductus), проходит через верхнюю глазничную щель (fissura orbitalis superior) и разделяется на верхнюю и нижнюю ветви, входит в орби-

ту и иннервирует верхнюю и нижнюю прямую и нижнюю косую мышцы гла-

за. Повреждение: парализует соответствующие мышцы, повышает подвиж-

ность глазного яблока, возникает косоглазие, экзофтальм и паралич аккомо-

дации.

IV пара - блоковой нерв (n. trochlearis) - является двигательным нервом,

выходит из основания мозга при ножке моста, проникает через пещеристый синус и дальше через верхнюю глазничную щель (fissura orbitalis superior)

достигает глазную ямку, где иннервирует верхнюю косую мышцу глаза (m. obliquus superior). Повреждение: легкое косоглазие и двоения предметов (ди-

плопия).

V пара - тройничный нерв (n. trigeminus) - является смешанным нервом и содержит чувствительные и двигательные корешки, которые проходят ме-

жду мостом и ножками мозга. Чувствительный корешок переходит в Гассе-

ров узел (ganglion semilunare Gasseri). От узла отходят три главные ветви:

глазной нерв (n. ophthalmicus); верхнечелюстной (n. maxillaris) и нижнечелю-

стной (n. mandibularis). Первые два нерва чувствительные, а к последнему присоединяется двигательный корешок и он есть смешанным. Зрительный нерв (n. ophthalmicus) выходит из черепа через foramen orbitalis superior и ин-

нервирует кожу лба, верхнее веко, слезный мешок, кожу спинки и слизистую носа. Верхнечелюстной нерв (n. maxillaris) выходит из черепа через foramen rotundum и иннервирует кожу нижнего века и виска, крыла носа, щеку, верх-

нюю губу и зубы верхней челюсти. Нижнечелюстной нерв (n. mandibularis)

45

выходит через foramen ovale, иннервирует жевательные мышцы, слизистую щеки и дает чувствительные волокна к околоушной железе (glandula parotis)

и вкусовую к слизистой языка. Повреждение: двигательного корешка трой-

ничного нерва ведет к трудностям и нарушению жевания на больной сторо-

не; чувствительного корешка - снижению и отсутствия чувствительности ко-

жи соответствующей половины лица и свода головы.

VI пара - отводящий нерв (n. abducens) - является двигательным нер-

вом, из мозга выходит по заднему краю моста, оставляет полость черепа че-

рез fissura orbitalis superior и входит в глазную ямку, иннервирует боковую прямую мышцу глазного яблока (m. rectus lateralis). Повреждение: возникает сходящееся косоглазие и диплопия при взгляде в сторону.

VII пара - лицевой нерв (n. facialis) - является преимущественно двига-

тельным, из мозга выходит из олив продолговатого мозга, дальше проходит во внутреннее слуховое отверстие (meatus acusticus internus), потом в лицевой

(фаллопиев) канал (canalis facialis, Fallopii); из черепа выходит через шило-

сосцевидное отверстие (foramen stylomastoideum) и иннервирует мимические мышцы лица. Повреждение: приводит к параличу мимических мышц, слезо-

течению и асимметрии лица.

VIII пара – преддверно-улитковый нерв (n. vestibulocochlearis) - являет-

ся нервом специфической чувствительности, выходит из мозга латерально от оливы (oliva) при бечевочном теле (corpus restiforme) продолговатого мозга и состоит из двух частей: преддверного нерва (n. vestibularis) и улиткового нер-

ва (n. cochlearis). Первый проводит импульсы равновесия, а второй - слуха.

повреждение: ухудшение и снижение слуха и координации движения челове-

ка.

IX пара - языкоглоточный нерв (n. glossopharyngeus) - является сме-

шанным нервом, выходит из мозга позади олив, покидает через яремное от-

верстие (foramen jugulare), после чего его большая двигательная ветвь иннер-

вирует шилоглоточную мышцу (m. stylopharyngeus), которая поднимает глотку, а чувствительные ветви - слизистую оболочку ротовой полости, бара-

46

банную полость, слуховую трубу, язык и зев. Повреждения приводят к сни-

жению вкуса (гипогевзия) или его потери (агевзия).

X пара - блуждающий нерв (n. vagus), по своей функции смешанный нерв, выходит позади олив и оставляет полость черепа через foramen jugulare;

отдает: двигательные волокна к мышцам глотки, небу, гортани, бронхов, лег-

ких, пищевода и кишок; секреторные - к слизистой оболочке желудка; тормо-

зящие - для сердца; вазомоторные - к сосудам; чувствительные - ко всем ор-

ганам шеи и брюшной полости. Повреждение: приводят к нарушению глота-

ния (дисфагия), функции голосовых связок (охриплости и ослабления силы фонации), атонии кишок и т.п..

XI пара - добавочный нерв (n. accessorius) - является двигательным нервом, выходит из спинного мозга черепными и спинномозговыми кореш-

ками, проходит через foramen jugulare и иннервирует грудино-ключично-

сосцевидную мышцу (m. sternocleidomastoideus) и трапециевидную мышцу

(m. trapezius). При повреждениях возникают парезы и атрофия соответст-

вующих мышц, опустившийся и слабый плечевой пояс на стороне паралича,

тикоподобные подергивание плеча, кривошея.

XII пара - подъязычный нерв (n. hypoglossus) - является двигательным нервом, выходит из продолговатого мозга между пирамидой и оливой, про-

ходит через canalis n. hypoglossi; берет направление к языку, отдает ramus descendens n. hypoglossi - двигательную ветвь к мышцам подъязычной облас-

ти. Повреждения приводят к атрофии половины или всего языка; нарушение проталкивания пищи по ротовой полости, расстройству речи и отдельных слов.

1.3. Лицевой отдел головы

Лицо (facies) представляет собой передний отдел головы человека и ха-

рактеризует его внешность и индивидуальность. В области лица заложены все рецепторы зрительного, обонятельного и вкусового анализаторов и нахо-

дятся начальные отделы систем пищеварения и дыхание. Учитывая значи-

47

тельный прогресс пластической, реконструктивной, эстетичной хирургии и стоматологии, каждому специалисту необходимые современные знания по топографической и клинической анатомии лицевого отдела головы. В пер-

вую очередь, имеет значение индивидуальная анатомическая изменчивость формы, размеров и строения лица. Известно, что ее форма полностью зависит от возраста, пола и индивидуальных особенностей.

Возрастные и половые особенности лица.

У новорожденных и детей раннего детского возраста (до 1,0-1,5 лет)

лицо имеет характерную округлую, короткую и широкую форму. Лицевой индекс у них составляет 62-63%, что подчеркивает широкий тип лица. В свя-

зи с этим высота лица в 2 раза меньше его ширины (скулового диаметра). У

2х-летнего ребенка лицевой индекс увеличивается до 79% и лицо остается широким, а к 6-летнему возрасту индекс еще увеличивается (до 89%) и лицо переходит в средний или длинный типы. Последнее связано с генетическими признаками и особенностями индивидуального строения лицевого черепа

(рис. 1.23.).

Рис. 1.23. Возрастная изменчивость лицевого отдела головы.

48

Объем лицевого черепа у ребенка первого года жизни составляет 13%

объема мозгового черепа; у детей 8 лет он достигает 18,8%; у детей 12 лет -

21,4%; у взрослых - 40% объема мозгового черепа.

Окончательное формирование лица завершается в 20-25 лет (раньше у женщин). До 40 лет форма лица изменяется незначительно, начиная из фор-

мы щеки и тургора кожи. Дальше наступают процессы старения и главным фактором изменений пропорций лица является структурная перестройка зу-

бочелюстного аппарата, связанного с атрофией альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей и выпадением зубов. Это ведет к снижению вы-

соты челюстей, а потом и всего лицевого черепа.

Половые отличия формы размеров лица хорошо выражены. У мужчин более мощные кости лицевого черепа, сильнее развиты зубы, мышцы, над-

бровные дуги, скуловая дуга, ветви нижней челюсти и т.п. У мужчин всегда хорошо выраженный волосяной покров с уменьшенным слоем подкожной клетчатки. Для женщин характерны более тонкие черты лица, округлые ще-

ки, больших размеров глазные ямки, красивая форма носа и губ. Слабо вы-

ражены надбровные дуги но увеличено количество подкожной жировой клетчатки в щечной области.

В топографической анатомии лицевой отдел головы подразделяется на две большие области: латеральная область лица (regio facialis lateralis) и ме-

диальная область лица(regio facialis medialis). Латеральная лицевая область делится: на щечную (regio buccalis); околоушно-жевательную (region parotideo-masseterica) и глубокую область лица (region faciei profunda). Меди-

альная область тоже имеет три топографоанатомические области: орбиталь-

ную (regio orbitalis); носовую (regio nasalis) и ротовую (regio oralis). Топогра-

фоанатомические области лицевого отдела головы приведены на рис. 1.24.

49

Рис. 1.24. Области мозгового и лицевого отделов головы: 1 –

лобная область (regio frontalis); 2 – височная область (regio temporalis); 3 – глазничная область (regio orbitalis); 4 – носовая область (regio nasalis); 5 – ротовая область (regio oralis); 6 – щечная область (regio buccalis). Околоушно-жевательная область (regio parotideo-masseterica) и глубокая область лица (regio faciae profunda) схематично показаны на рис. 1.3.

Учитывая, что основные сосудисто-нервные образования расположен-

ные в латеральной области лица, послойную топографию начинаем изучать с ее областей.

Щечная область (regio buccalis)

Границами этой области являются: сверху нижний край глазной ямки и снизу - нижний край нижней челюсти; впереди - носогубная и носощечная складки; сзади - передний край жевательной мышцы. Щечная область имеет конкретное практическое значение и нуждается в знаниях в послойной топо-

графии.

Слои. Кожа тонкая, подвижная, легко смещается, имеет большое коли-

чество сальных и потовых желез. У мужчин большая часть кожи участка по-

крыта волосами. Подкожная клетчатка хорошо выражена и принимает уча-

стие в формировании контура лица. К ней прилегает жировое тело щеки

(corpus adiposum buccae), которое размещено в плотной фациальной капсуле и очень хорошо выражено у детей раннего возраста. Жировое тело находится

50