7. Рольцитомегаловируснойинфекциивразвитиивоспалительныхзаболеванийоргановмалоготаза

Многочисленнымиработами(КулаковВ.И.,ПрилепскаяВ.Н.,2007;ПестриковаТ.Ю.,ЮрасоваЕ.А.,2008;РадзинскийВ.Е.,ДимитроваВ.И.,МайсковаИ.Ю.,2009)показано,чтовоспалительныезаболеванияурогенитальноготрактазанимаютлидирующееположениевструктурегинекологическойпатологии,иявляютсянаиболеечастойпричинойнарушениярепродуктивногоздоровьяженщин.Известно,чтоинфекцииУГТмогутиметьразличныйхарактертечения,обусловленныйэтиологическимифакторамиииммунореактивностьюорганизма(КраснопольскийВ.И.,СероваО.Ф.,2004).НаучныеисследованияЭ.С.Балуянц(1991),О.К.Кулага(2005)показали,чтоособенностьюсовременноготеченияинфекционногопроцессагенитальноготрактаявляетсясочетанныйхарактерпоражения,тоестьодновременноеприсутствиенесколькихэтиологическизначимыхвозбудителей:бактерий,вирусов,простейших.Приэтомвозможноизменениепатогенностикаждоговозбудителяи,какследствие,клиническихпроявленийзаболевания.Висследовании,проведенномLHPеrеirа,JАЕmbil,DАHааsе,KMMаnlеy(1990),былсделанвывод,чтоуженщинсдругимигенитальнымиинфекциямицитомегаловирусвцервикальномканалешейкиматкиобнаруживалсяв6,5разчаще,чемуженщиннеимеющихИППП.Этиданныепозволяютпредположить,чтодлительнопротекающиевоспалительныезаболеванияоргановмалоготаза,обусловленныегонореей,мочеполовымтрихомониазом,хламидийнойинфекцией

илиассоциированныесусловнопатогеннойфлоройурогенитальноготрактаспособствуютреактивациицитомегаловируснойинфекции,нафонеснижениялокальногоисистемного иммунитета.

Основойформированияхроническогопатологическогопроцессаявляетсясочетаниеимеющейсяиммунокомпрометацииивызваннойинфекционнымпроцессомиммуннойнедостаточности,наиболееярко,проявляющимисяприсочетанноминфицировании.Частотамоноинфекций,составляетвнастоящеевремяот4до12%,удельныйвесассоциированныхвариантовтечениядостигает70%(КулагаО.К.,2005;КузьминВ.Н.,2010).Нашиисследования,показывают,чтоуровеньсочетанногоинфицированияколеблетсявпределах60-80%(ЧерноваН.И.,ПерламутровЮ.Н., 2013).

Поводомдляпроведенияуглубленныхметодовлабораторнойдиагностикиможетявитьсярецидивирующийвоспалительныйпроцессоргановмалоготаза,аногенитальныебородавки.Важнуюрольвпатогенезехроническихцервицитовивагинитовиграютвнутриклеточныеинфекции,мочеполовойтрихомониаз(ZhоuBеtаl.,2001).Втожевремясогласноданныманалитическогообзора«Оценкаэпидемиологическойситуациипоинфекциям,передаваемымполовымпутем,грибковымзаболеваниямичесотке.Заболеваемость,ресурсыидеятельностьдерматовенерологическихучреждений(2007-2008гг.)»заболеваемостьгонококковойихламидийнойинфекциейвРФв2разаниже,чем,например,вСША.Возможно,показателизаболеваемостиэтимиинфекциямивРоссиизаниженывсвязисотсутствиемдолжногостатистическогоучетавширокойсетикоммерческихмедицинскихучреждений,атакжесраспространенностьюсамолечения.Крометого,этиразличиямогутобъяснятьсяразницейвдиагностическихподходахииспользуемыхлабораторныхметодах.Посколькумикроскопическийметодявляетсянаиболеепростым,дешевымидоступнымизрегламентированныхметодовдиагностикигонореи,неудивительно,чтоузначительнойчастиинфицированныхженщингонореяитрихомониазостаютсяневыявленными.ЧтообусловливаетрецидивирующийвоспалительныйпроцессУГТ,снижениелокальногоиммунитетаи

реактивациюЦМВИ.Проведениемногократныхкурсовантибактериальнойтерапии,какправило,малоэффективно,формируетсярезистентностьвозбудителейкантибактериальнымпрепаратам,чтозначительноосложняетдальнейшеелечениебольных(ПерламутровЮ.Н.,2013).Вработахпоследнихлетпоказано,чтокромеNеissеriаgоnоrrhоеае,Chlаmydiаtrаchоmаtis,Trichоmоnаsvаginаlis,значительнуюрольввоспалительнойпатологииурогенитальноготрактаиграетM.gеnitаlium(McGоwinCL,Аndеrsоn-SmitsC,2011).Н.З.АгнаеваиА.М.Торчинов(2000),выделяливассоциацияхпо3-5микроорганизмовотоднойбольной.А.Н.СтрижаковиН.М.Подзолкова(1996)регистрировалиуженщинсВЗУГТвысокийуровеньобнаруженияоблигатныханаэробныхмикроорганизмов:бактероидов,пептококков,пептострептококков.Согласнорезультатамработпоследнегодесятилетия,анаэробныемикроорганизмычащевсеговстречаютсявсочетаниисграмположительными(энтерококки)играмотрицательными(кишечнаяисинегнойнаяпалочки)аэробами.Вэкспериментахдоказано,чтоаэробно-анаэробнаяинфекцияустойчивакфагоцитозуивнутриклеточномууничтожению.Рядученых(КозловаВ.И.,ПухнерА.Ф.,2000;КущА.А.,ЧешекС.Г.,2009)высказываетмнениеовозможномотрицательномвлияниинатечениевоспалительногопроцессацитомегаловируса.РассматриватьналичиеактивнореплицирующегосяЦМВвкачественеблагоприятногофакторавразвитииВЗОМТпозволяюткаклабораторныеданные,такиклиническиенаблюдения.

Установленуниверсальныйхарактердвухзвеньевпатогенезабактериальныхивирусных инфекций.Первыйзаключаетсявповреждающемдействиииммунногоответа,второй–вразвитиивременныхиммунодефицитовубольного.Доказано,чтополноевыздоровлениепроисходитлишьвтомслучае,когдаизорганизмаудаленвозбудительикогдаиммунопатологическиемеханизмывыключены,авременныйдефектиммунологическойреактивностиликвидирован»(ПокровскийВ.И.,1985).Хроническиеинфекционно-вирусныезаболеванияУГТчащевсегообусловленыподавлениемактивностиместныхфакторовиммунитета,преждевсегоиз-заснижениясинтезасекреторногоиммуноглобулинаА(sIgА),основнымфункциональнымсвойствомкоторогоявляетсязащитаслизистыхоболочекот

микробнойагрессии.Исследованиямизарубежныхиотечественныхученыхпоказано,чтоантиадгезивныесвойстваsIgАобеспечиваютегоантибактериальныеипротивовирусныесвойства.СнижениеуровняsIgАвызываетповышениевосприимчивостиорганизмаженщиныкбактериальнымивирусныминфекциям.Результатыисследованийпоследнегодесятилетиясвидетельствуютотом,чтоприразличныхурогенитальныхинфекциях(хламидиоз,гонорея,трихомоноз,ВПЧ)стимулируетсяпродукцияИЛ-12ииндуцируетсяTh1-ответ.Отмеченызначительныеизмененияуровнялокальнойпродукцииосновныхцитокиновпровоспалительногоипротивовоспалительногоряда.

Иммунныйответнаинфицированиепредполагаетформированиеклеточныхигуморальныхреакций,опосредуемыхприпомощимедиаторовмежклеточныхвзаимодействий–цитокинов,интерлейкиновифакторовроста.Активациялимфоцитов,продуцирующихспектрпровоспалительныхцитокинов–ФНОα,интерферон-γ,интерлейкиныИЛ-2,ИЛ-3,способствуетразвитиюреакцийклеточногоиммунитета,связанногосзащитойотвнутриклеточныхмикроорганизмов–вирусовихламидий.Лимфоциты,секретирующиеТФР-β₁,СЭФР,ИЛ-4,ИЛ-5,ИЛ-6,ИЛ-10,определяютреакциигуморальногоиммунитета(СухихГ.Т.,ШуршалинаА.В.,2010;ЕckеrtL.О.,HаwеsS.Е.,2002;ХаитовР.М.,ПинегинБ.В.,2000).Такимобразом,развитиеклиническихпроявленийиисходинфекционногопроцессавомногомзависятотстепенивыраженностилокальныхиммунныхреакций(ШульженкоА.Е.,2003;КущА.А.).Бактериально-вируснаяконтаминацияэндометрияявляется,какправило,следствиемнеспособностииммуннойсистемыинеспецифическихзащитныхсилорганизма(системыкомплимента,фагоцитоза)полностьюэлиминироватьинфекционныйагентнарядусограничениемегораспространениязасчетактивацииТ-лимфоцитов(Т-хелперов,естественныхкиллеров)имакрофагов.Необходимоотметить,чтоневсеисследователивидяткакую-либосущественнуюсвязьмеждуприсутствиемубольныхЦМВ-инфекцииипрогрессиейВЗОМТ.ХорошоизвестнымногочисленныеслучаиВЗОМТ,уженщиннеимеющихЦМВ-инфекции(NIDCDWоrkshоpоn

CоngеnitаlCytоmеgаlоvirusInfеctiоnаndHеаringLоss,2002).Втожевремя,результатыисследованияSАRоss,Zdеnеk,NоvаkуказываютнасвязьмеждуБВиЦМВИУГТумолодыхженщинснизкимуровнемдоходов.УженщинсБВв4разачащеопределялсяCMVвихнижнихотделов половыхпутей,чемуженщиныбезБВ.Этиданныеподтверждаютрезультатынесколькихпредыдущихэпидемиологическихисследований,описывающихсвязьмеждуЦМВИУГТиИППП.ЦМВкоррелируетсинфекциямиУГТипоказателямисексуальнойактивности(MurphyЕ,ShеnkT,2008).Cооnrоdидр.(2010)обследовал245ЦМВ-серонегативныхженщиниобнаружили,чтоуженщин,сЦМВИв2,5разачащедиагностировалисьгонококковаяинфекция,хламидиозвоспалительныезаболеванияоргановмалоготаза.Вдругомисследовании,Чандлеридр.(2001)показали,чтоЦМВИнередкостьуженщин,посещающихклиникуИППП.ВисследованииSАRоssтакжеобнаружилтрихомониаз,гонореюиБВупациентоксЦМВИ.

Результатыисследованиясвидетельствовалиотом,чтолокальнаярепликацияЦМВоблегчаетсяприналичииинфекцииУГТвследствиеБВ,инаоборот.Былопоказано,чтолечениеприводиткуменьшениювоспалительныхуровнейцитокиноввшейкематки.Такимобразом,неисключено,чтолокальнаярепликацииЦМВипередачаИПППоблегчаетсяналичиемхроническоговоспалительногопроцессаполовыхпутейуженщин.ЦМВпредставляетсобойвируссиммуномодулирующейактивностью,значительноболеевысокиеуровниIL-1βотмечалисьуженщинсЦМВИУГТвтожевремя,ЦМВспособствуетлокальномувоспалению(YаmаmоtоАY,Mussi-PinhаtаMM,BоppаnаSBеtаl.,2010).

Темнеменее,учитываяприведенныевышеданные,представляетсяважнымизучитьвлияниеразличныхуровнейактивностиЦМВнаглубинуистепеньизмененияразличныхиммунологическихпоказателей.Донастоящеговремениостаетсянедоконцарешеннымвопрособусловиях,необходимыхдляманифестацииактивноготеченияЦМВ-инфекции(SurеshBеtаl.,2005).

Воспалительныезаболеваниягениталий,обусловленныеЦМВИ,протекаютбезсобственного«клиническоголица»иносятхроническийхарактер.УмужчинизмочеполовоготрактаЦМВ,какправило,выделяетсябессимптомно,обнаруживаясьприисследованиисоскобовизуретры,секретапредстательнойжелезы,эякулята.УженщинприлокализациипроцессавобластималоготазаЦМВИ,можетпротекатьсубклинически,обнаруживаясьтолькоприлабораторнойдиагностикеиактивизируясьвовремябеременности,чтоможетпривестиксамопроизвольнымвыкидышам,неразвивающейсябеременности(АdlеrSP,NigrоG, PеrеirаL, 2007).

ЗаподозритьЦМВИУГТможновслучаесочетанияобильныхвыделенийиналетавобластигениталий;лейкоцитозавмазкахизцервикальногоканалаивлагалища,приотсутствиипатогеннойфлорыиэффектаотпротивовоспалительноголечения,включаяантибактериальнуютерапию(Еggеrt-KrusеW,RеulаndM,JоhаnnsеnWеtаl.,2009).

ОбнаружениепродуктивнойЦМВ-инфекциивэндометрии,стромальныхклеткахиспермеможетуказыватьнавозможныймеханизмпрямойинфекцииэндометрия,переносимойсперматозоидами.НаличиеЦМВвгенитальномтрактесубфертильныхпациентовявляетсязначительным.ИсследователиВ.А.Науменко,И.А.Тюленев,С.А.Яковенко,Л.Ф.Курило,Л.В.Шилейко,А.С.Сегал,Л.Е.Завалишина,Р.Р.Климоваидр.(2011),обнаруживавшиеHCMVвсперматозоидах,образцахспермыияичкаворганотипическойкультуреотмечали,чтоHCMVпроизводитпрямойгаметотоксическийэффектиможетспособствоватьбесплодию.

Такимобразом,патологическиеизмененияприЦМВИурогенитальноготрактамогутиметьразличнуюстепеньвыраженностииноситьлокальныйилидиффузныйхарактер.ПриэтомвыраженностьиглубинавоспалительныхизмененийприЦМВИурогенитальноготрактавсочетаниисИПППтребуютдальнейшегоизучения,преждевсего,всветепоявившейсявозможностиисследованиялокальногоисистемногоиммунитета,количественногоопределенияЦМВ.