6 курс / Кардиология / ТАКТИКА_ВЕДЕНИЯ_КАРДИОЛОГИЧЕСКИХ_БОЛЬНЫХ_С_ИКУССТВЕННЫМ_ВОДИТЕЛЕМ

60

https://t.me/medicina_free

Необходимо отметить, что при индивидуально подобранной оптимальной частоте ЭКС максимальные величины УИ и СИ в зависимости от стадии ХСН и режима стимуляции имели некоторые различия. Так, независимо от стадии ХСН величина СИ при предсердной стимуляции была выше по сравнению с желудочковой стимуляцией. Кроме того, достоверное различие величин УИ при AAI- и VVI-стимуляции выявлено лишь у больных с I-II ФК ХСН.

А.О. Нестерко и соавт. (1994) показали, что гемодинамические различия в зависимости от режима ЭКС определяются выраженностью ХСН. Так, у больных с I-II ФК при переходе от VVI-стимуляции к режиму DDD отмечено достоверное улучшение показателей гемодинамики и внешнего дыхания. Однако при III-IV ФК в зависимости от режима ЭКС различия не выявлено, что объясняется более значительным повышением конечного диастолического давления в желудочках, при котором механизм Франка-Старлинга становится менее эффективным, а также снижением сократительной функции предсердий.

Изучение реакции гемодинамики на физическую нагрузку у больных с I-II ФК ХСН выявило, что индивидуально подобранная оптимальная частота ЭКС в покое у большинства больных вызывает максимальный прирост УИ на пороговой мощности нагрузки (в среднем 21,7±1,8 мл/м2; p<0,001). Необходимо отметить, что прирост УИ при ВЭМ на оптимальной частоте достоверно не отличался от такового при стандартной частоте.

Путем программируемого изменения частоты ЭКС у 29,6% больных с I-II ФК удалось без медикаментозной терапии эффективно корригировать явление ХСН. В 70,4% случаев, в том числе у всех больных с III-IV ФК, выбор оптимальной частоты ЭКС сочетали с кардиотонической терапией. Необходимо отметить, что в связи с прогрессированием ХСН в динамике проводилась коррекция частоты ЭКС.

Таким образом, метод программируемого изменения частоты электростимуляции позволяет немедикаментозно или в комбинации с лекарственной терапией эффективно купировать явление ХСН. Для этого необходимо исследовать центральную гемодинамику при тестирующих частотах ЭКС. Оптимальная частота ЭКС зависит от тяжести сердечной недостаточности и режима стимуляции.

61

https://t.me/medicina_free

Глава IV. ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ, КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С ИМПЛАНТИРОВАННЫМ КАРДИОСТИМУЛЯТОРОМ

Не менее актуальной проблемой реабилитации больных с ИВР является определение степени коронарной недостаточности, выбор адекватной антиангинальной терапии, своевременная диагностика и лечение острого инфаркта миокарда. Это обусловлено высокой частотой ИБС у данного контингента больных и сложностью традиционной ЭКГ-диагностики ишемии миокарда из-за аберрантности артифициального желудочкового комплекса (Кайк Ю.Л. и др., 1983; Lorincz J. et al., 1985).

Особенности клинического течения ИБС на фоне ЭКС изучены недостаточно. Так, при сравнительном исследовании миокардиального кровотока левого желудочка на фоне предсердной и желудочковой стимуляции выявлено, что в первом случае перфузия миокарда преобладает (Nakamura A. et al., 1983). Также показано, что у больных с частотно-адаптивными кардиостимуляторами, а также страдающих ИБС наряду с положительным эффектом возможно ухудшение коронарного кровотока в случае тахикардии, вызванной электростимуляцией

(De Cock et al., 1989).

Сроки и показания к имплантации кардиостимулятора при остром инфаркте миокарда, осложненном

атриовентрикулярной блокадой

По разным авторам, частота развития атриовентрикулярных блокад II и III степени при остром инфаркте миокарда (ОИМ) колеблется от 12 до 20% (Чазов Е.И. и др., 1972; Сыркин А.Л., 1991). Также известно, что при передней локализации ОИМ, осложненного полной поперечной блокадой сердца, прогноз значительно хуже, чем при задней локализации поражения и смертность без применения временной трансвенозной ЭКС достигает 80% (Руда М.Я., 1983; Янушкевичус З.И. и др., 1984). Благодаря внедрению в практику метода временной ЭКС в большинстве случаев удается вывести больных из состояния брадиаритмического шока, предупредить возникновения приступов Морганьи- Адамса-Стокса (МАС) и значительно улучшить прогноз. Иногда, в остром периоде инфаркта миокарда появивщиеся АВ-блокады сохраняются в постинфарктном периоде.

62

https://t.me/medicina_free

Рабочей группой Американской ассоциации кардиологов и Американского колледжа кардиологов (AHA/ACC) предложены рекомендации для определения показаний к имплантации кардиостимулятора при брадикардиях (Dreifus L.S. et al., 1991). При этом АВ-блокады, возникшие в остром периоде инфаркта миокарда, выделены в отдельную группу показаний к постоянной ЭКС. Несмотря на это, сроки имплантации кардиостимулятора у данной категории больных не конкретизированы (табл. 9). Кроме того, предложены сугубо электрокардиографические критерии без учета клинических особенностей заболевания и блокады сердца.

Таблица 9.

Директивы (показания) к электростимуляция при АВ-блокадах, обусловленных инфарктом миокарда (АСС/АНА, 1991):

Класс I

А. Стойкая далеко зашедшая АВ-блокада II степени или полная блокада сердца после острого инфаркта миокарда с нарушением проведения в системе Гиса-Пуркинье (билатеральная блокада ножек пучка Гиса).

В. Транзиторная далеко зашедшая АВ-блокада в сочетании с блокадой ножки пучка Гиса.

Класс II

А. Стойкая далеко зашедшая блокада в АВ-узле.

Класс III

А. Транзиторные нарушения АВ-проводимости при отсутствии дефектов внутрижелудочкового проведения.

В. Транзиторная АВ-блокада при наличии изолированного левого переднего полублока.

С. Приобретенный левый передний полублок при отсутствии АВ-блокады. D. Стойкая АВ-блокада I степени при наличии блокады ножки пучка Гиса,

не выявленной прежде.

Мнения специалистов по поводу сроков имплантации кардиостимулятора у больных с ОИМ, осложненным АВ-блокадой, расходятся. Некоторые авторы подчеркивают, что поскольку ближайший прогноз в основном зависит от величины некроза миокарда, степени дисфункции левого желудочка и динамики АВ-блокады и, поэтому постоянная ЭКС является отсроченной (Бокерия Л.А. и др., 1995). М.Я. Руда и соавт. (1981) считают, что если поперечная блокада сердца, развившаяся как осложнение ОИМ, сохраняется более 4 недель, то это свидетельствует о ее переходе в постоянную форму и появляются показания к имплантации кардиостимулятора. Однако Ю.Ю. Бредикис (1992) имплантацию

63

https://t.me/medicina_free

кардиостимулятора рекомендует проводить через 6-9 дней при сохранении АВблокады II-III степени, осложняющей течение ОИМ, и сочетающейся с блокадой ножек пучка Гиса. По данным П.Х. Джанашия и соавт. (1997), частота имплантации кардиостимулятора при ОИМ составила 4% всех случаев АВ-блокад.

С целью уточнения сроков и показаний к имплантации кардиостимулятора изучали динамику АВ-блокады II-III степени, осложнившей течение ОИМ, в группе больных, подвергшихся к имплантации кардиостимулятора и без него.

За 9 лет работы, из поступивших в блок интенсивной терапии и реанимации при городском инфарктном отделении 1652 больных с диагнозом ОИМ у 16% обнаружены нарушения АВ-проводимости. Из них у 117 больных диагностировали АВ-блокаду II степени и у 68 больных – III степени. Проксимальный тип полной поперечной блокады выявлен в 41% случаев, а дистальный тип – в 59%. АВ-блокада II-III степени чаще встречалась при задней локализации ОИМ, чем при передней: соответственно у 53% и 47% больных. У 33,3% больных АВ-блокады носили перемежающий характер. Повторный ОИМ был у 71 больного (36,4%) и в 32,4% случаев развился в области ранее перенесенного инфаркта и в 67,6% случаев – на противоположной стенке сердца.

АВ-блокады возникали до 6 суток от начала заболевания (при отсутствии рецидива инфаркта миокарда) и в большинстве случаев отягощали течение ОИМ. Так, у 59% больных АВ-блокада сопровождалась острой сердечной недостаточностью (отек легких, кардиогенный шок) преимущественно у больных с полной поперечной блокадой сердца, а также при переднем и повторном ОИМ. Синдром МАС с приступами синкопе имел место в 23,1% случаев.

С учетом общепринятых показаний у 135 больных (69,2%) проводили временную трансвенозную ЭКС из верхушки правого желудочка в режиме “R- запрещаемой” стимуляции (VVI). У 20 больных эндокардиальный электрод с

ЭКС. Оптимальная частота ЭКС в зависимости от тяжести сердечной недостаточности составила от 55 до 80 имп/мин и подбиралась путем исследования центральной гемодинамики.

Продолжительность временной ЭКС у разных больных составила от нескольких часов до 25 суток: при переднем инфаркте миокарда – в среднем 13 суток и при заднем – 4-5 суток. Также при дистальном типе полной поперечной блокады временная ЭКС была в 3 раза продолжительнее, чем при проксимальном типе. Несмотря на это, перевод больных, находящихся на временной ЭКС, в общую палату считаем недопустимым независимо от продолжительности процедуры.

64

https://t.me/medicina_free

Наши наблюдения показывают, что вероятность рецидива АВ-блокады через две недели от начала ОИМ независимо от его локализации невысока (если нет рецидива самого инфаркта миокарда). Поэтому после восстановления АВпроведения (АВ-блокада I степени может сохраняться) эндокардиальный электрод с профилактической целью оставляем в правом предсердии не более 3-4 суток. Это значительно снижает частоту инфекционных и тромбоэмболических осложнений, провокационных аритмий сердца и способствует ранней активизации больных с ОИМ. Хотя М.Я. Руда и соавт. в подобных случаях рекомен-

кардиостимулятора с режимом “R-запрещаемой” стимуляции желудочков. Важно отметить, что операция проводилась в той же клинике, и больные наблюдались в инфарктном отделении. Кроме местного обезболивания, больным перед операцией с целью профилактики ангинозного приступа внутримышечно вводились наркотические анальгетики и барбитураты.

Входе операции у некоторых больных возникали преходящие желудочковые экстрасистолы, иногда групповые, связанные с механическим раздражением эндокарда электродом. Лишь у одного больного при установке контакта электрода развилась фибрилляция желудочков, которая была успешно купирована с помощью электрической дефибрилляции. Поэтому целесообразно назначение профилактической антиаритмической терапии (лидокаин, обзидан, новокаинамид и т.д.) перед имплантацией кардиостимулятора.

Необходимо отметить, что из 32 больных с постоянной ЭКС у 21 была АВблокада III степени, у 7 − II степени тип 2:1 и у 4 − далеко зашедшая блокада. Во всех случаях имели место нарушения внутрижелудочкового проведения, в том числе у 20 больных они предшествовали развитию ОИМ. Из 32 больных у 23 диагностировали повторный инфаркт, а у 9 больных − первичный. Передняя локализация ОИМ выявлена у 18 больных, задняя − у 10 и циркулярный инфаркт миокарда − у 4 больных. В анамнезе у 4 больных была преходящая АВблокада II-III степени.

Встационаре умерли 40 человек, из них у 37 смерть наступила на фоне временной ЭКС в течение первых 8 суток от начала ОИМ, а у трех больных − после имплантации кардиостимулятора. Различие смертности между группами больных с временной и постоянной ЭКС (27,4 и 9,4% соответственно) объясняется малыми сроками, прошедшими от начала ОИМ, и высоким риском возникновения осложнений заболевания в первые сутки. Важно подчеркнуть, что

65

https://t.me/medicina_free

летальный исход обуславливали не нарушения АВ-проведения (поскольку больным проводилась временная или постоянная ЭКС), а сопутствующие осложнения инфаркта миокарда: истинно кардиогенный шок, альвеолярный отек легких, наружный разрыв сердца и фибрилляция желудочков.

У трех больных, умерших от острой сердечной недостаточности, осложнившей течение рецидивирующего инфаркта миокарда, имплантация кардиостимулятора проводилась в 17-й, 21-й и 23-й день от начала заболевания и смерть наступила соответственно через 4, 6 и 5 суток после операции.

Проспективное наблюдение в течение года после перенесенного ОИМ показало, что из 134 больных с преходящими АВ-блокадами II-III степени у 23 (17,2%) в сроки от двух до 7 мес. возникли рецидивы блокады, в связи, с чем у 5 больных производилась имплантация кардиостимулятора. Установлено, что вероятность рецидива АВ-блокады прямо пропорциональна продолжительности блокады в остром периоде инфаркта миокарда. Для этих больных характерными были перенесенный повторный инфаркт миокарда и преходящая бифасцикулярная блокада ножек пучка Гиса.

Динамическое наблюдение за состоянием АВ-проведения у больных с имплантированным кардиостимулятором (после кратковременного отключения кардиостимулятора или урежения частоты электростимулов ниже спонтанной) выявило, что частота стойкого восстановления синусового ритма в течение года после перенесенного ОИМ зависит от сроков имплантации кардиостимулятора. Хотя при имплантации кардиостимулятора в сроках две недели и 4-5 недель от начала инфаркта миокарда частота стойкого восстановления синусового ритма существенно не отличалась (у трех и двух больных соответственно). Также из 32 больных у 16 АВ-блокада II-III степени носила перемежающий характер. На фоне постоянной ЭКС стойкая АВ-блокада II-III степени отмечена только у 11 больных, имевших дистальный тип блокады.

Нами были разработаны факторы, влияющие на сроки имплантации кардиостимулятора при АВ-блокадах, осложнивших течение ОИМ:

1)характеристика АВ-блокады (стойкость и степень блокады, сопутствующая билатеральная блокада ножек пучка Гиса, клиническая симптоматика блокады);

2)особенности клинического течения инфаркта миокарда (рецидивирующее или затяжное течение, инфаркт миокарда правого желудочка);

3)характер осложнений заболевания (острая аневризма сердца, тромбоэндокардит, тромбоэмболии);

4)реакция центральной гемодинамики на временную учащающую ЭКС (компенсация сердечной недостаточности или сохранение декомпенсации);

66

https://t.me/medicina_free

5)эффект медикаментозной стимуляции АВ-проведения (алупент, атропин)

−эффект положительный или отсутствует.

Таким образом, для выбора оптимального срока имплантации кардиостимулятора при остром инфаркте миокарда, осложненном АВ-блокадой II-III степени, необходимо в первую очередь учитывать особенности клинического течения заболевания, а при определении показаний к постоянной ЭКС - характер нарушений атриовентрикулярного и внутрижелудочкового проведения. Не оправдана как поздняя имплантация кардиостимулятора (через 1 мес.), так и ранее ее проведение до завершения резорбционно-некротического процесса. Имплантация кардиостимулятора с лечебной целью (абсолютные показания) показана при АВ-блокадах III и II степени (тип 2:1 и далеко зашедшая блокада), сохраняющихся более двух недель и сочетающихся с бифасцикулярными блокадами ножек пучка Гиса. Хотя в директивах AHA/ACC определено также относительное показание к постоянной ЭКС, однако имплантацию кардиостимулятора с профилактической целью особенно при отсутствии симптоматики брадикардии считаем отсроченной.

С учетом разработанных нами критериев отбора для операции имплантация кардиостимулятора без риска может проводиться уже через две недели от начала острого инфаркта миокарда. При этом вероятность стойкого восстановления АВ-проведения на фоне постоянной ЭКС не выше таковой при соблюдении месячного периода наблюдения, и уровень летальности соответствует срокам давности заболевания.

Синдром Шатерье и его клиническое значение

Клиническая значимость данного ЭКГ-синдрома, описанного K. Chatterjee в 1969 году, заключается в том, что нередко является предметом дифференциальной диагностики с ишемическим повреждением миокарда при коронарной недостаточности.

Синдром Шатерье выявляется до 65% случаев электростимуляции желудочков в случае чередования искусственного и спонтанного ритмов, и характеризуется инверсией зубца Т и депрессией сегмента ST в спонтанных QRS-

комплексах (Григоров С.С. и др., 1990; Piwowarska W. et al., 1980).

Проявление синдрома Шатерье на ЭКГ зависит от стимулируемой камеры сердца и точки приложения стимуляции. При стимуляции правого желудочка (как эндо- , так и миокардиальной) указанные изменения на ЭКГ регистрируются в отведениях II, III, aVF, V2-6 (рис. 15), а при миокардиальной стимуляции передней стенки левого желудочка - в отведениях I, aVL, V5-6. В случае стиму-

67

https://t.me/medicina_free

ляции из верхушки левого желудочка признаки синдрома Шатерье появляются в отведениях II, III, aVF, V2-6; в отведениях I и aVL изменения зубца Т и сегмента ST носят реципрокный характер.

Рис. 15. ЭКГ при синдроме Шатерье. Отмечаются депрессия сегмента ST и инверсия зубца T спонтанных желудочковых комплексов в отведениях I, II, III, aVL, aVF и V1-6. Изменения в отведениях I, aVL и V6 вызваны гипертрофией левого желудочка

68

https://t.me/medicina_free

По мнению некоторых авторов, при продолжительном спонтанном ритме сердца изменения конечной части желудочкового комплекса приобретает обратимый характер, т. е. происходит их нормализация, что свидетельствует о функциональной природе синдрома Шатерье. Еще одним дифференциальнодиагностическим свойством этого синдрома является отсутствие очагового “поражения” миокарда, поскольку инверсия зубца Т и депрессия сегмента ST наблюдаются в большом количестве отведений ЭКГ. На основании этих двух признаков нередко пытаются дифференцировать мелкоочаговый инфаркт миокарда от синдрома Шатерье.

Также известно, что при редком появлении спонтанных желудочковых комплексов выше указанные ЭКГ-изменения носят стабильный характер. Это, при наличии болей в прекордиальной области, перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе, а также у людей пожилого возраста затрудняет дифференциальную диагностику ИБС.

Происхождение синдрома Шатерье пока неизвестно. Нередко его связывают с нарушением реполяризации при непосредственной электростимуляции желудочков, а обратимость ЭКГ-изменений в спонтанных комплексах объясняется прекрашением последействия ЭКС. Однако в тех случаях, когда изменения зубца T и сегмента ST носят стойкий характер, трудно согласиться тем, что оно обусловлено только длительной ЭКС и редким спонтанным ритмом.

В связи с внедрением в клиническую практику мультипрограммируемых кардиостимуляторов стало возможным изучение характера изменений желудочковых комплексов на фоне спонтанного ритма сердца. Программируемое снижение частоты электростимулов вплоть до полного отключения кардиостимулятора (с переходом в спонтанный ритм) позволяет в течение продолжительного времени (нескольких часов или суток) следить за обратимостью изменений на ЭКГ. Установлено, что при истинном синдроме Шатерье в первые часы после ингибиции кардиостимулятора наблюдается регресс изменений зубца Т и сегмента ST до их полного исчезновения. По нашему мнению, уменьшение выраженности инверсии зубца Т и депрессии сегмента ST также свидетельствует о синдроме Шатерье. При этом важно помнить, что наличие нарушений внутрижелудочковой проводимости (блокады ножек пучка Гиса) при спонтанном ритме сердца является дополнительным фактором, затрудняющим анализ данного ЭКГ-феномена.

Также известно, что электрическое раздражение кардиомиоцитов сопровождается потерей внутриклеточного калия и развитием гипокалигистии (Аничков В.С. и др., 1984). Поэтому можно ожидать изменения зубца Т и сегмента ST подобные при гипокалиемии, а также наблюдаемые присиндроме Шатерье.

69

https://t.me/medicina_free