6 курс / Кардиология / ТАКТИКА_ВЕДЕНИЯ_КАРДИОЛОГИЧЕСКИХ_БОЛЬНЫХ_С_ИКУССТВЕННЫМ_ВОДИТЕЛЕМ

стимуляцию; наличие «пушечных» предсердных волн; при синусовом ритме, однокамерной предсердной или двухкамерной стимуляции предсердный вклад в наполнение левого желудочка более 38%; снижение систолического АД более 20 мм рт.ст. при переходе больного из горизонтального положения в вертикальное на фоне VVI-стимуляции. В то же время установлено, что конечное диастолическое давление в левом желудочке, фракция выброса, укорочения передне-заднего размера левого желудочка, раз-

мер левого предсердия, кардио-торакальный индекс и исходная величина УОК не являются провоцирующими СК факторами.

Необходимо отметить, что СК может развиться также при AAI-стимуляции и двухкамерной ЭКС. Причинами этого являются длительная программированная АВ-задержка (интервал A-R или P-R более 200 мс), пейсмекерная тахикардия “с бесконечной цепью”, функция “сглаживания” ритма или фоллбек (fall-back) при DDD-стимуляции, варьирующие интервалы P-V при DDI-стимуляции и синусовая брадикардия реже нижнечастотного предела при VDD-стимуляции.

ВАП при VVI-стимуляции повышает внутрипредсердное давление за счет атриовентрикулярной клапанной регургитации крови, вызывает дилатацию предсердий, и тем самым стимулирует секрецию предсердного натрийуретического фактора (ПНФ), который является вазодилататором. По мнению K.A. Ellenbogen et al. (1990), несинхронизированное предсердное сокращение при VVIстимуляции вызывает предсердный вазодилатирующий рефлекс, возможно, посредством выброса ПНФ. Поэтому, у больных с СК отсутствие нормальной компенсаторной реакции в виде периферической вазоконстрикции в ответ на падение УОК не способствует поддержанию АД при переходе в вертикальное положение.

Некоторые авторы относят появление СК за счет несоответствия частоты ЭКС той ЧСС, которая является оптимальной для определения уровня физической активности пациента. При прогнозировании возможностей развития СК надо иметь ввиду того, что больные, у которых наблюдается левожелудочковая недостаточность, обусловленная субаортальным или аортальным стенозом, а также ИБС или артериальной гипертонией, могут быть особо чувствительны к отсутствию синхронизированной работы предсердий.

Медикаментозное лечение СК малоэффективно. Если СК развивается у больного с программируемым кардиостимулятором, то при сохранении достаточно стабильных периодов синусового ритма, частоту ЭКС целесообразно уменьшить с таким расчетом, чтобы в последующем преобладал синусовый ритм. Поскольку доказано, что умеренная синусовая брадикардия в гемодинамическом отношении может оказаться более эффективной, чем VVI-

40

https://t.me/medicina_free

стимуляция. Гемодинамические расстройства при СК также можно корригировать путем налаживания ЭКС в режиме DVI (когда управляющий сигнал воспринимается только от желудочков). В этом плане представляется перспективным применение кардиостимуляторов, способных автоматически изменять частоту ЭКС в ответ на изменения физической нагрузки больного (частотноадаптивные кардиостимуляторы).

Данный синдром можно устранить путем перехода из VVI-стимуляции на AAI-стимуляцию, если АВ-проведение относительно интактно, или на DDDстимуляцию и Р-синхронизированную стимуляцию желудочков, если отсутствует хронотропная некомпетентность предсердий. Некоторые авторы предлагают провести катетерную деструкцию АВ-соединения при VVI-стимуляции, осложненной вентрикулоатриальным проведением (Бредикис Ю.Ю. и др., 1988; Гимрих Э.О. и др., 1987). У пациентов с СССУ можно частоту желудочковой стимуляции перепрограммировать на низкую или использовать функцию гистерезиса так, чтобы уменьшить частоту и/или продолжительность VVIстимуляции.

Профилактика СК заключается в идентификации пациентов с высоким риском до операции путем оценки вентрикулоатриального проведения или изменений АД на фоне изолированной желудочковой стимуляции.

Рентгенологическая динамика размеров сердца и малого круга кровообращения после электрокардиостимуляции

В зависимости от послеоперационной динамики размеров сердца, состояния малого круга кровообращения и кардиогемодинамики, больных с имплантированным кардиостимулятором разделили на 2 группы: в 1-й группе (24 больных) на фоне ЭКС выявлена стабильно положительная динамика показателей гемодинамики, рентгенологического объема сердца (относительного и абсолютного) и картины легочного рисунка; во 2-й группе (17 больных) как через 2 недели, так и через 6 мес. после операции существенной динамики гемодинамики и объема сердца не наблюдалось. Необходимо отметить, что в обеих группах исходные величины абсолютного объема сердца были почти одинаковы (в 1-й группе – 1187,4±94,1 см3 и во 2-й группе – 1206,4±109,0 см3), но в полтора раза больше, чем в контрольной группе. Однако до имплантации кардиостимулятора в 1-й группе в рентгенологической картине легких преобладали случаи «без особенностей» (как в норме) и «перераспределение крови между верхними и нижними отделами легких» (компенсаторная стадия левожелудочковой недостаточности), т. е. имела место невыраженная венозная легочная гипертензия (в

41

https://t.me/medicina_free

95,8% случаев). Также клинические проявления ХСН не превышали II ФК. Но во 2-й группе в большинстве случаев были обнаружены явления венозного застоя и интерстициального отека легких (в 64,7% случаев).

Важно, что при исходно одинаковой ЧСС (33±4 и 36±4 уд/мин) в 1-й группе величины УИ и СИ превышали таковые во 2-й группе в среднем на 61,8% и 69,7% соответственно.

Уже через две недели после электростимуляционного учащения ритма сердца почти в 2 раза произошли значительные сдвиги показателей гемодинамики. Так, относительный объем сердца достоверно уменьшился в среднем на 19,4% (p<0,01). Несмотря на достоверное снижение УИ (в среднем на 33,1%; p<0,001) за счет учащения ЧСС значительно вырос СИ (в среднем на 34,4%; p<0,001), что полностью компенсировало падение УИ, и в то же время устранило объемную перегрузку сердца (преднагрузку). На фоне ЭКС у больных 1-й группы толерантность к физической нагрузке – пороговая мощность нагрузки и величина максимально выполненной физической работы была достоверно выше, чем во 2-й группе. Кроме того, в 1-й группе изменения в малом круге кровообращения носили количественный характер, т. е. за счет «перераспределения крови в легких» увеличилось число случаев «без особенностей».

У отдельных больных 1-й группы первые 2-3 недели после операции отмечалось некоторое ухудшение показателей гемодинамики, что объясняется срывом компенсаторного механизма Франка-Старлинга в связи с чрезмерным снижением преднагрузки сердца за счет учащения ЧСС. Однако, в дальнейшем (через 4-6 недель) вновь наступила компенсация ХСН и стабилизировались показатели гемодинамики. Большинство больных 1-й группы не нуждались в постоянной кардиотонической и диуретической терапии.

Во 2-й группе, через две недели после имплантации кардиостимулятора изменения показателей кардиогемодинамики были неоднозначными и недостоверными. Наряду с улучшением клинического статуса, у отдельных больных, наоборот, прогрессировала ХСН. Но, в целом по группе наблюдалась положительная динамика. Динамические исследования показали, что у больных 2-й группы отдаленный прогноз в основном определяется естественным течением основного заболевания и его осложнениями, а не имплантацией кардиостимулятора. Наличие фиксированной ЭКС только расширяет возможности медикаментозного лечения, делает его безопасным на фоне стабильного ритма сердца.

Во 2-й группе, и через 6 мес. после начала ЭКС состояние центральной гемодинамики и размеры сердца практически не отличались от таковых до операции. Для данной категории больных актуальным был подбор рациональной консервативной терапии ХСН.

42

https://t.me/medicina_free

Таким образом, характер динамики рентгенокардиометрических показателей, легочного рисунка и данных кардиогемодинамики через 2 недели после имплантации кардиостимулятора позволяет прогнозировать эффективность постоянной ЭКС и необходимость постоянной медикаментозного лечения ХСН. Это выявляет механизмы компенсации сердечной недостаточности на фоне блокады сердца и может учитываться при определении показаний к имплантации кардиостимулятора у больных застойной ХСН без приступов синкопе.

43

https://t.me/medicina_free

Глава III. ФАРМАКОТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ

Исследованию эффективности гликозидотерапии на фоне постоянной ЭКС у больных ХСН посвящено много работ.

Г.М. Исазаде и соавт. (1989) при исследовании реакции центральной гемодинамики на физическую нагрузку на фоне длительного приема дигоксина у больных с ЭКС показали, что препарат эффективен только при значительном снижении насосной и сократительной функций сердца (III-IV функциональный класс по NYHA).

Кроме традиционной гликозидотерапии, для успешной терапии застойной ХСН в настоящее время используют периферические вазодилататоры, «негликозидные» инотропные препараты, метаболические средства и т.д.

Л.А. Лещинским и соавт. (1994) при трехлетней непрерывной терапии больных с имплантированным кардиостимулятором, страдающих ХСН показано, что эффективность лечения традиционными средствами (сердечные гликозиды, диуретики) существенно повышается при сочетанном применении их с корректорами метаболизма (рибоксин, ретаболил, солкосерил, эссенциале).

Изучение эффективности комбинации кордафена с рибоксином при постоянной ЭКС у больных ХСН, проведенное Л.И. Кардашевской и соавт. (1993) показало, что такая терапия превосходит результаты монотерапии кордафеном. При этом высказано мнение о роли рибоксина в пластическом обеспечении сократительной функции миокарда, следствием чего является прямой положительный инотропный эффект препарата.

А.А. Михайловым и соавт. (1984) показано, что при комбинированной терапии нитросорбидом и препаратами дигиталиса у половины больных рефрактерной к гликозидотерапии ХСН удается добиться адекватной коррекции гемодинамики на фоне ЭКС.

Экспериментальное исследование кардиотоксичности сердечных гликозидов при электростимуляции желудочков

В связи с широким внедрением в клинику метода ЭКС актуальное значение приобретает выбор тактики гликозидотерапии у больных с искусственным водителем ритма сердца. Это продиктовано тем, что наиболее частым клиническим проявлением полной поперечной блокады сердца (ППБС) является ХСН, которая нередко и после проведения постоянной ЭКС требует длительного применения кардиотонической терапии. Кроме того, в большинстве случаев

44

https://t.me/medicina_free

этиологическим фактором нарушений ритма и сердечной недостаточности является хроническая ИБС, которая сопряжена с нарушениями электрической стабильности миокарда. Также известно, что ЭКС не только подавляет эктопическую активность сердца, но и может вызывать аритмогенный эффект (Григо-

ров С.С. и др., 1990).

Практическая значимость данного вопроса состоит в том, что при желудочковой стимуляции в связи с аберрантностью артифициальных QRS-комплексов крайне затруднено определение фазы насыщения сердечных гликозидов и ранних аритмогенных проявлений гликозидной интоксикации.

Поэтому представляет интерес изучение толерантности к кардиотоксическому (аритмогенному) действию строфантина-К при экспериментальной ППБС и желудочковой электростимуляции на фоне интактного миокарда и постинфарктного кардиосклероза.

Эксперименты выполнены на 25 беспородных собаках обоего пола массой 7,5-9,1 кг, наркотизированных этаминалом натрия (40 мг/кг, внутрибрюшинно), в условиях искусственной вентиляции легких. Из них у 14 собак 1,5-2 мес. назад путем коронарооклюзии по методу C.A. Campbell и J.R.Parratt (1983) моделировался острый инфаркт миокарда с формированием постинфарктного рубца, который в дальнейшем идентифицировался по данным ЭКГ.

Вкаждой серии опытов выделили 2 группы животных: с интактным миокардом (группы Iа, IIа и IIIа) и постинфарктным кардиосклерозом (группы Iб, IIб и IIIб). Проводили 3 серии опытов общим числом 34.

ВI серии (контрольной), для соблюдения стандартных условий эксперимента, на фоне общего наркоза, торакотомии и после 20-минутного периода стабилизации синусового ритма приступали к внутривенной инфузии раствора строфантина в концентрации 110–5 г/мл. Кардиотоксическое действие (аритмогенез) строфантина изучали методом биологического титрования путем определения минимальной аритмогенной дозы препарата (МАД) по ЭКГ-проявлениям гликозидной интоксикации (Генденштейн Э.И. и др., 1986). Величину МАД строфантина определяли по возникновению желудочковой экстрасистолии по типу бигеминии или политопных экстрасистол.

Во II серии опытов, на фоне общего наркоза и после торакотомии, моделировали ППБС методом B.J.Sherlag et al. (1978). Для этого производили перикардиотомию, накладывали кисетный шов на переднюю поверхность правого предсердия, через который пункционным способом в область атриовентрикулярного узла вводили 0,3-0,5 мл 40% раствора формалина под контролем ЭКГ. После 20-ти минут стабилизации ППБС начинали внутривенную инфузию раствора строфантина определяя МАД.

45

https://t.me/medicina_free

ВIII серии опытов, после моделирования ППБС, проводили эндокардиальную желудочковую электростимуляцию. Для этого стимулирующий монополярный электрод через наружную яремную вену вводили в полость правого желудочка. Этапы введения электрода и установки контакта с эндокардом контролировали путем записи внутрисердечной электрограммы. Индифферентный электрод установили внутримышечно в стенку грудной клетки. Электростимуляцию желудочков проводили с помощью наружного кардиостимулятора, и начальная частота импульсов составила 80 имп/мин. При появлении ранних гликозидных аритмий (учащение эктопического ритма, возникновение желудочковой экстрасистолии) частоту ЭКС постепенно увеличивали на 20 имп/мин до значения исходного синусового ритма, максимально 160 имп/мин.

Наиболее частым ЭКГ-проявлением гликозидной интоксикации оказалась желудочковая экстрасистолия, но в то же время в разных сериях опытов характер гликозидных аритмий отличался. По сравнению с контрольной серией при ППБС и ЭКС преобладали случаи желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков.

Вконтрольной серии МАД строфантина составила от 114,6 до 125,3 мкг/кг. Следует отметить, что в Iа и Iб группах как индивидуальные, так и средние величины МАД существенно не отличались (табл. 7).

Во II серии опытов при создании ППБС у трех животных зарегистрированы уширение и аберрация QRS-комплексов, свидетельствующие о дистальном характере блокады сердца. Это, возможно, связано с нарушением внутрижелудочковой проводимости, обусловленной постинфарктным кардиосклерозом. В остальных случаях QRS-комплексы при ППБС имели нормальную конфигурацию. Важно отметить, что во IIа группе МАД оказалась достоверно больше (на

20,6%; p<0,01), чем во IIб.

ВIII серии опытов на фоне желудочковой электростимуляции с частотой 80

имп/мин (ЭКС80) МАД строфантина у отдельных животных составила от 84 до 91 мкг/кг и в среднем - 86,6±3,1 мкг/кг. По сравнению со II серией опытов МАД при ЭКС80 увеличилась достоверно (в среднем на 41,3%; p<0,001). Однако в группах IIIа и IIIб величина МАД достоверно не отличалась.

Выявлено, что по мере учащения частоты ЭКС закономерно выросла МАД, хотя степень ее прироста уменьшалась (Искендеров Б.Г., 2001). Только при частоте ЭКС 120-140 имп/мин различия МАД по сравнению с ЭКС80 были достоверными. Кроме того, при ЭКСmax величина МАД не достигла до уровня в контрольной группе и была достоверно меньше (в среднем на 18,8%). Важно, что величина МАД у собак с интактным миокардом и постинфарктным кардиосклерозом независимо от частоты ЭКС достоверно не отличалась.

46

https://t.me/medicina_free

Таблица 7.

Сравнение минимальной аритмогенной дозы строфантина при синусовом ритме, полной поперечной блокаде сердца и желудочковой электростимуляции (M±m)

Примечание: * - средние величины МАД строфантина-К для совокупности опытов III серии при ЭКС80 и ЭКСmax. P - достоверность различий сравниваемых показателей.

Полученные данные свидетельствуют о том, что на фоне ППБС и желудочковой электростимуляции по сравнению с синусовым ритмом порог развития гликозидной интоксикации значительно снижен. Необходимо отметить, что снижение толерантности к кардиотоксическому действию строфантина не связано с факторами (воспаление, ишемия миокарда, гипокалиемия и т.д.), вызывающими гиперчувствительность к сердечным гликозидам. Однако известно, что электрическое раздражение кардиомиоцитов сопровождается потерей калия клетками, которое способствует повышению возбудимости и проявлению аритмогенного эффекта (Аничков В.С. и др., 1984).

Электрофизиологические исследования показали, что токсические концентрации гликозидов, блокируя Na/K-насос, приводят к увеличению внутриклеточного содержания натрия, а вслед за ними и ионов кальция. Именно, перегрузка кардиомиоцитов кальцием способствует возникновению триггерной активности, связанной с поздними постдеполяризациями (Сулимов В.А., 1997).

Возможность купирования гликозидной аритмии с помощью учащающей электростимуляции сердца (overdrive pacing), указывает на триггерный меха-

47

https://t.me/medicina_free

низм аритмогенеза, обусловленного именно поздними постдеполяризациями. Однако аритмии, связанные с триггерной активностью, но обусловленные ранними постдеполяризациями, как и ускоренным автоматизмом (нормальным или патологическим), не удается, как индуцировать, так и купировать.

Кроме того, по мере учащения частоты ЭКС и увеличения МАД строфантина, меняется характер аритмий. Так, ранний аритмогенный эффект препарата обусловлен механизмом пейсмекерной активности (усиление или угнетение) латентных водителей автоматизма. Однако дальнейшее увеличение МАД приводит к кумулятивному действию строфантина и, несмотря на частую ЭКС, возникают тяжелые желудочковые аритмии, связанные с прямым токсическим действием препарата и триггерным механизмом (рис. 12). Также показано, что как при ППБС, так и при ЭКС диапазон между терапевтической и токсической дозами строфантина несущественен.

Рис. 12. ЭКГ собаки при развитии аритмогенного эффекта строфантина-К на фоне полной поперечной блокады сердца (ППБС) и электрокардиостимуляции (ЭКС).

48

https://t.me/medicina_free

а – исходный синусовый ритм; б – экспериментально моделированная ППБС; в – АВузловая тахикардия, вызванная гликозидной интоксикацией; МАД препарата составляет 60,4

мкг/кг; г – на фоне желудочковой ЭКС с частотой 130 имп/мин подавляется узловая тахикардия; д – возникновение политопной и групповой желудочковой экстрасистолии (ЖЭ) как проявление гликозидной интоксикации; МАД равняется 83,5 мкг/кг; е – ЖЭ подавляется при

увеличении частоты ЭКС до 160 имп/мин; ж – на фоне ЭКС развилась пароксизмальная желудочковая тахикардия с частотой 150 в минуту; последние комплексы QRS являются «слив-

ными»; МАД составляет 92,7 мкг/кг; з – пароксизм желудочковой тахикардии после прекращения ЭКС.

При синусовом ритм, а также проксимальном типе ППБС в реализации аритмогенного эффекта сердечных гликозидов существенную роль играет парасимпатический отдел вегетативной нервной системы. Однако при непосредственной желудочковой электростимуляции, как и при дистальном типе ППБС желудочковый водитель ритма (в первом случае - искусственный, а во втором - естественный), расположен в волокнах Пуркинье и в меньшей степени под-

трикулярная и синоатриальная блокады, суправентрикулярная тахикардия. В связи с перемещением водителя ритма из проксимальных отделов в дистальные меняются и электрофизиологические механизмы аритмогенного действия строфантина − пейсмекерный механизм сменяется триггерной активностью.

Нами также установлено, что на фоне ЭКС дополнительным ранним признаком развития гликозидной интоксикации является снижение порога стимулируемой камеры сердца (предсердия или желудочки) по сравнению с его исходной величиной.

Таким образом, низкая толерантность к кардиотоксическому действию строфантина на фоне желудочковой электростимуляции требует изменения тактики гликозидотерапии путем использования субтерапевтических доз сердечных гликозидов в комбинации с другими лекарствами или проведения фармакологической профилактики гликозидной интоксикации, не снижая терапевтического эффекта.

Сравнительная оценка действия капотена и дигоксина в лечении сердечной недостаточности при электрокардиостимуляции

Несмотря на подробное изучение гемодинамической эффективности различных режимов стимуляции, вопросы дифференцированной и адекватной фармакотерапии ХСН на фоне постоянной ЭКС в литературе освещены недостаточно,

49

https://t.me/medicina_free