6 курс / Кардиология / ТАКТИКА_ВЕДЕНИЯ_КАРДИОЛОГИЧЕСКИХ_БОЛЬНЫХ_С_ИКУССТВЕННЫМ_ВОДИТЕЛЕМ

По результатам тестирования антиаритмиков с помощью ЧПЭС у больных с пароксизмальной мерцательной аритмией (ПМА) наиболее эффективными оказались: кордарон, ритмилен и кинилентин. Следует отметить, что из 25 больных с ПМА хорошим антиаритмическим эффектом обладали: у 4 больных 3 препарата, у 7 - два и у 6 - один. У 8 больных, оперированных по поводу синдрома брадитахикардии, в связи с частыми рецидивами ПМА достаточно эффективными оказались следующие комбинации: кордарона с ритмиленом (у 4 больных), кордарона с этацизином (у 2 больных), кордарона с дигоксином (у двух больных).

Эффективность антиаритмической терапии у больных с ПМА оценивалась по следующим критериям: невозможность индукции аритмии при ЧПЭС (у 6 больных); индуцирование неустойчивых пароксизмов с длительностью менее 30 сек (у 10 больных); уменьшение антероградной "точки Венкебаха" не менее чем на 40 имп/мин (у трех больных) и увеличение эффективного рефрактерного периода атриовентрикулярного узла более чем на 40 мс и, наконец, у 6 больных аналогичная аритмия индуцировалась более "агрессивными режимами" ЧПЭС.

В случаях пароксизмальной реципрокной АВ-узловой тахикардии (ПРАВУТ) наиболее эффективными оказались: этацизин, финоптин и пропафенон (100,0; 90,9 и 90,9% соответственно). Необходимо отметить, что у всех 11 больных проводилась монотерапия.

При пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии (ПСВТ) из 8 случаев в 6 проводилась успешная антиаритмическая терапия, а в двух случаях осуществлялась катетерная абляция АВ-соединения на фоне VVI-стимуляции.

Результаты длительной антиаритмической терапии показали, что для всех тестируемых антиаритмиков и их комбинаций данные короткого курсового лечения при ПМА не совпадают значительно чаще (р<0,01), чем у больных с ПРАВУТ. Кроме того, предсказующая ценность положительного результата тестирования антиаритмиков была различной у разных препаратов - от 43,5% (обзидан) до 84,3% (этацизин). Более точно положительный антиаритмический эффект предсказывали у финоптина и кордарона (81,2 и 77,4% соответственно). За период наблюдения из 125 больных с ЭКС, получавших антиаритмическую терапию умерло шестеро (4,8%): двое больных от тромбоэмболии легочной артерии и четверо больных от ишемического инсульта, осложнившего течение ПМА. У 7 больных (15,9%) антиаритмическая терапия признана безуспешной и им проводилась радиочастотная абляция АВ-соединения на фоне VVI-стимуляции.

150

https://t.me/medicina_free

Наиболее часто аритмогенный эффект вызывали этацизин, пропафенон и боннекор. Это сводилось к повышению порога ЭС с развитием блокады "выхода" и угнетению АВ-проводимости при AAI-стимуляции.

Таким образом, имплантация кардиостимулятора не всегда является радикальным методом коррекции аритмий, особенно при сложных нарушениях ритма сердца. Поэтому необходимо проведение дифференцированной антиаритмической терапии на фоне постоянной ЭКС.

Влияние антиаритмической терапии на хронический порог электростимуляции сердца

Как известно, на фоне постоянной ЭКС значительно расширяются возможности проведения антиаритмической терапии в связи со снижением риска аритмогенного действия препаратов. Однако возникает вопрос о влиянии антиаритмиков на эффективность ЭКС, в первую очередь на порог электростимуляции (ЭС). В литературе нет единых мнений о действии антиаритмиков на порог ЭС (Kafka W. et al., 1985; Bashour T.T. et al., 1986).

В связи с этим у 103 больных с мультипрограммируемыми кардиостимуляторами исследовали влияние часто используемых антиаритмиков на хронический порог ЭС при остром лекарственном тесте (ОЛТ) и курсовом лечении. Порог ЭС определяли с помощью ВАРИО-теста, и исследование проводили не ранее чем через 2 мес. после первичной имплантации кардиостимулятора. У 8 больных порог ЭС сравнивали при миокардиальном и эндокардиальном способе ЭКС.

Показано, что как при желудочковой, так и при предсердной стимуляции порог ЭС в зависимости от способа ЭКС (эндо- и миокардиальный) достоверно не отличается. Однако при желудочковой стимуляции и у электродов с активной фиксацией порог ЭС был достоверно ниже, чем при предсердной стимуляции и у электродов с пассивной фиксацией (табл. 24).

При однократном приеме антиаритмиков порог ЭС независимо от режима ЭКС оказался ниже, чем при длительном применении (табл. 25). Кроме того, для всех антиаритмиков прирост порога ЭС на фоне предсердной стимуляции по сравнению с желудочковой оказался выше, как при ОЛТ, так и при курсовом лечении. Также выявлен дозозависимый эффект антиаритмиков на порог ЭС. Порог ЭС более существенно повышали этацизин, пропафенон и ритмилен. Некоторые антиаритмики (новокаинамид, финоптин, обзидан) избирательно повышали порог предсердной стимуляции.

151

https://t.me/medicina_free

Таблица 24.

Исходные значения порога ЭС при различных способах ЭКС и в зависимости от конструкции электродов (М±m)

Примечание: данные при стандартных параметрах ЭКС.

Необходимо отметить, что в отличие от обзидана и кордарона порог ЭС всегда повышали этацизин, пропафенон и новокаинамид. Это, возможно, объясняется тем, что влияние обзидана и кордарона на уровень порога ЭС зависит от функционального состояния симпатико-адреналовой системы, поскольку эти препараты обладают антиадренергическим эффектом. Дифенин на предсердный и желудочковый порог ЭС существенного влияния не оказывал, а у некоторых больных даже снизил его на 5,3-10,2%.

Изучение влияния комбинированной антиаритмической терапии на порог ЭС показало, что сдвиги порога зависят от дозы каждого препарата и наличия агонистического или антагонистического их взаимодействия. Так, комбинации кордарона с этацизином и ритмиленом, а также дифенина с этацизином и аллапинином в субтерапевтических дозах, составляющих половину суточных доз при монотерапии, достоверно не повышали порог ЭС.

Учитывая исходный уровень порога ЭС и его прирост на фоне антиаритмической терапии, не превышающий 1,5В, нами у 24 больных (23,3%) проводилось перепрограммирование амплитуды электростимулов с 5,0 до 2,5В с целью экономии расхода электроэнергии кардиостимулятора и обеспечения комфортной работы его для пациента. У 9 больных, кроме снижения амплитуды электростимулов, уменьшали и частоту ЭКС до 60-55 имп/мин, что также предупреждает развитие блокады "выхода".

152

https://t.me/medicina_free

Таблица 25.

Влияние перорального приема антиаритмиков на хронический порог ЭС при стандартных параметрах импульса (М±m)

Примечание: дозы лекарств при ОЛТ составили - 75 мг этацизина, 150 мг пропафенона, 80 мг обзидана, 400 мг кинилентина, 50 мг аллапинина, 300 мг ритмилена, 200 мг дифенина, 80 мг финоптина и 1000 мг новокаинамида. " - " обозначает снижение порога ЭС сердца. Кроме дифенина, в остальных случаях прирост порога ЭС статистически достоверен.

На фоне антиаритмической терапии у 20 больных порог ЭС не превышал 1,5 В, у 77 больных составил 1,6-2,5В, у 5 больных – 2,6-3,5В и лишь у одной больной оказался выше стандартной величины и составил 5,27 В.

У больных с AAI-стимуляцией также изучали влияние антиаритмической терапии на антероградную АВ-проводимость. При ОЛТ ухудшение АВпроводимости выявлено у 13 больных (35,1%): у 10 возникла АВ-блокада I степени и/или дальнейшее удлинение интервала St-R (или P-R) и у 3 развилась АВ-блокада II степени I типа. Кроме того, еще у 12 больных, несмотря на нормальные величины интервала St-R, выявлено снижение "точки Венкебаха" ниже критического значения (110 имп/мин).

С целью коррекции нарушений АВ-проводимости, возникшие под влиянием антиаритмической терапии при AAI-стимуляции, проводили программируемое увеличение амплитуды и длительности электростимула и снижение частоты стимуляции до 60-55 имп/мин. При невозможности восстановить эффектив-

153

https://t.me/medicina_free

ность ЭКС уменьшали дозу препарата, или назначали другой антиаритмик или же комбинацию препаратов с менее выраженным отрицательным дромотропным действием

Также следует отметить, что антиаритмики из 43 больных с вентрикулоатриальным проведением лишь у трех вызывали ретроградную АВ-блокаду II степени 2:1.

Одним из важных аспектов метода ЭКС является деимплантация (удаление) кардиостимулятора в связи со стабилизацией нормального ритма сердца и отсутствием необходимости в электростимуляционной коррекции ритма в разные сроки после операции. Такое решение требует достаточно длительного наблюдения за пациентом и подробного инструментального исследования, включая провокационные тесты. Из 423 больных у 14 (3,3%) проводилась деимплантация кардиостимулятора в сроки от 19 до 46 мес. после начала ЭКС. Кроме того, еще у 17 больных, исходя из результатов динамического наблюдения в течение 4 лет, определено показание к деимплантации аппарата, т. е. прекращению ЭКС. По данным P.C.Hanley et al. (1984), деимплантация проводилась в 14,1% случаев.

В наших наблюдениях показанием для деимплантации кардиостимулятора явилось возникновение постоянной формы мерцательной тахиаритмии у 24 больных с синдромом брадитахикардии и у 3 больных, оперированных по поводу брадиформы СССУ. В 4 случаях VVI-стимуляции, проводимой в связи с преходящей АВ-блокадой II-III степени, в период наблюдения от 16 мес. до 5 лет регистрировался стойкий синусовый ритм с адекватной реакцией ЧСС на физическую нагрузку. Также во время провокационной пробы с обзиданом ухудшения АВ-проводимости не отмечено.

Ретроспективный анализ этих случаев показал, что причиной необоснованной имплантации кардиостимулятора явились неизвестная давность блокады сердца, недостаточно апробированная медикаментозная терапия и отсутствие подробного изучения этиологического фактора. Важно отметить, что из 14 больных с деимплантацией кардиостимулятора ни у одного за период наблюдения от одного года до трех лет не возникла необходимости в реимплантации его.

Таким образом, изучение влияния антиаритмической терапии на хронический порог электростимуляции при однократном приеме препарата в большинстве случаев позволяет прогнозировать развитие блокады "выхода" с частичной или полной неэффективностью ЭКС и осуществлять выбор оптимального препарата, а также своевременно корригировать возникшие нарушения ЭКС.

154

https://t.me/medicina_free

Глава VIII. ОЦЕНКА ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ПОСТОЯННОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ

Эффективность реабилитационных мероприятий определяется не только регрессией патологического процесса или замедлением его прогрессирования, но и восстановлением социального статуса пациентов и профессиональнотрудовой реадаптацией их (Стирбис П.П. и др., 1988; Никитин Ю.П. и др.,

1994).

Данные литературы об эффективности постоянной ЭКС в отношении восстановления физической активности пациентов противоречивы. Некоторые авторы считают, что у 50% пациентов после ЭКС физическая работоспособность даже снижается (Janosek S., Kamaryt P., 1986), однако 23-27% пациентов трудового возраста продолжают работать.

Физическая работоспособность, физическая реабилитация и трудовая экспертиза больных с искусственным водителем ритма

А. Критерии пороговой мощности нагрузки и факторы, влияющие на физическую работоспособность на фоне ЭКС. Одними из информативных показателей эффективности постоянной ЭКС являются повышение толерантности пациентов к физической нагрузке и восстановление их трудоспособности (Стирбис П.П. и др., 1988; Никитин Ю.П. и др., 1994; Vallario L.E. et al., 1988). Изучение физической работоспособности необходимо также для экспертизы трудоспособности больных (Попов С.Е. и др., 1994). ВЭМ-пробу рекомендуют провести не только для оценки резервных сил, но и для выявления потенциально тяже-

лых аритмий (Janosek S. et al., 1986).

В большинстве исследований оценка уровня физической работоспособности больных с имплантированным кардиостимулятором основывается на изучении гемодинамической реакции при динамической физической нагрузке (Миронюк А.И. и др., 1983; Исазаде Г.М. и др., 1986; Buckingham T.A. et al., 1988). При этом учитываются режимы ЭКС, функциональный класс сердечной недостаточности и стабильной стенокардии напряжения, наличие спонтанного ритма или фиксированность искусственного ритма, нозологические формы и т.д.

Так, В.В.Желнов и соавт. (1984) при VVI-стимуляции выявили два типа реакции кардиогемодинамики на нагрузку: адекватная и неадекватная реакция. Показано, что характер реакции, кроме тяжести поражения сердца и уровня (типа) АВ-блокады, зависит от исходного типа гемодинамики. Так, при гипер- и эукинетическом типах и проксимальной АВ-блокаде преобладали случаи с аде-

155

https://t.me/medicina_free

кватной реакцией (увеличение ударного объема крови), а при гипокинетическом типе и дистальной блокаде чаще диагностировалась неадекватная реакция.

Показано, что при фиксированной ЭКС основной компенсаторной реакцией сердца на физическую нагрузку является прирост ударного объема крови, что обеспечивается исключительно за счет стимуляции инотропной функции мио-

карда (Исазаде Г.М. и др., 1987; Janousek S. et al., 1986).

На величину пороговой мощности нагрузки существенное влияние оказывает режим стимуляции. Так, при предсердной стимуляции пороговая мощность нагрузки выше, чем при VVI-стимуляции (в среднем на 18,9%; р<0,05), что связано с сохранением АВ-синхронизации, стимулирующей гемодинамическое обеспечение физической нагрузки. Аналогичные результаты получены и при двухкамерных физиологических режимах ЭКС. В частности, при DOO- и DVIстимуляции с фиксированной ЭКС сердечный выброс во время физической нагрузки возрастает больше, чем при VVI-стимуляции.

Однако преимущества физиологической ЭКС зависят от сохранности сократительной функции предсердий и величины технической АВ-задержки. Кроме того, гемодинамическая выгода АВ-синхронизированной ЭКС по сравнению с VVIR-стимуляцией наблюдается только в состоянии покоя и при обычной повседневной физической активности, а при тяжелой физической нагрузке это различие несущественно (Myreng Y. et al., 1990; Pehrsson S.K. et al., 1988).

На уровень физической работоспособности оказывает влияние также частота фиксированной ЭКС. Доказано, что для гемодинамического обеспечения физической нагрузки наибольшее значение имеет возрастание частоты желудочковой стимуляции, чем сохранение АВ-синхронизации. Так, если за счет АВсинхронизации при физической нагрузке сердечный выброс увеличивается в среднем на 30% (Дрогайцев А.Д., 1990; Ausubel K. et al., 1985), то вследствие учащения желудочковой стимуляции – до 300% (Buckingham T.A. et al., 1988). В частности, обнаружена достоверная положительная корреляция между приростом частоты в режиме VVIR и максимальным временем выполнения нагрузки на тредмиле. Также положительная корреляция найдена между увеличением максимального времени тредмил-теста при VVIR-стимуляции по сравнению с

VVI.

Для максимального гемодинамического обеспечения физической нагрузки важно не только наличие АВ-синхронизации, но и частотно-зависимые колебания АВ-интервала во время нагрузки. Так, многоцентровое исследование у «хронотропнокомпетентных» больных с режимом DDD-стимуляции продемонстрировало значительное улучшение потребления кислорода на высоте нагрузки при адаптирующейся АВ-задержке, уменьшающейся линейно со 156 мс до

156

https://t.me/medicina_free

63 мс (в 2,5 раза), по сравнению с фиксированной АВ-задержкой, равной 156 мс.

Некоторые авторы считают, что при наличии ХСН наиболее оптимальной частотой ЭКС с позиции рационального энергозатрата, обеспечивающего максимальную переносимость нагрузки, является частота 80 имп/мин. Поскольку известно, что по мере нарастания сердечной недостаточности ведущим фактором компенсации становится именно учащение ЧСС. Кроме того, с увеличением ЧСС, в том числе при физической нагрузке, увеличивается процентное отношение длительности систолы к общей длительности сердечного цикла, что создает благоприятные условия для сокращения (Slutski R.A. et al., 1983). По мнению М.М. Бахшиева (1997), при VVI-стимуляции наибольшая пороговая мощность нагрузки и прирост УИ наблюдается, наоборот, при относительно редком ритме - 60 имп/мин.

Физическая работоспособность больных нами изучена с целью оценки эффективности ЭКС, адекватности медикаментозной терапии (кардиотонической, антигипертензивной, антиангинальной), а также для экспертизы их трудоспособности. ВЭМ проводили в режиме непрерывно ступенчато возрастающей нагрузки, начиная с 25 Вт с увеличением ее через каждые 3 мин на 25 Вт до достижения пороговой мощности нагрузки. Уровень физической работоспособности оценивали по величине максимально выполненной работы и пороговой мощности нагрузки.

Определение физической работоспособности при ВЭМ у больных с фиксированной ЭКС имеет трудности, которые связаны с невозможностью учащения сердечного ритма и ЭКГ-контроля ишемии миокарда (Апсит С.О. и др., 1984; Hammil W. et al., 1991). Нередко пороговую мощность нагрузки определяют исходя из субъективных критериев – общая усталость, одышка и т.д.

ВЭМ проводили в два этапа: у одного и того же больного толерантность к нагрузке определяли исходя из общепринятых клинических критериев прекращения нагрузки и предложенных нами пороговых критериев. Выбор очередности проведения парной ВЭМ носил случайный характер, что исключало тренирующее влияние первой ВЭМ-пробы.

Во время ВЭМ, кроме контроля ЭКГ, регистрировали кривых реоплетизмограмм, проводили пульсоксиметрию с помощью пальцевого датчика и следили за уровнем АД. Были предложены следующие пороговые критерии нагрузки:

1.отсутствие прироста или падение ударного индекса (УИ) при продолжающейся нагрузке;

2.стабилизация ("застывшая кривая") уровня насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом (SaO2);

157

https://t.me/medicina_free

3.отсутствие уменьшения индекса сократимости интервала Q-Z;

4.учащение предсердного синусового ритма до субмаксимального значения

убольных VVI-стимуляцией.

Кроме того, учитывали гипертензивную реакцию АД на нагрузку (повышение до 230/120 мм рт.ст.), появление ангинозного приступа и желудочковой экстрасистолии.

Критериями прекращения ВЭМ-пробы оказались: отсутствие прироста или падение УИ у 73 больных; появление плато индекса сократимости интервала Q- Z у 36 больных; сочетание этих признаков у 35 больных; стабилизация кривой насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом (SaO2) у 32 больных. Также у 28 больных ВЭМ была прекращена в связи с возникновением приступа стенокардии, у 12 – частой желудочковой экстрасистолии и у 19 – гипертензивной реакции АД на нагрузку.

На следующем этапе исследования клиническими критериями пороговой мощности нагрузки являлись: возникновение приступа стенокардии – у 42 больных, предельно допустимое повышение АД (до 220/120 мм рт.ст.) – у 37, появление общей усталости – у 90, развитие одышки – у 49 и регистрация частой желудочковой экстрасистолии – у 17.

При различных режимах ЭКС критерии пороговой мощности нагрузки существенно не отличаются, хотя при VVI-стимуляции чаще встречались случаи «падения УИ», развития плато индекса Q-Z и ангинозного приступа. Кроме того, при AAI-стимуляции пороговая мощность нагрузки была достоверно выше, чем при VVI-стимуляции (в среднем 74,7±3,2 и 59,8±2,8 Вт соответственно; p<0,05). Также у больных с СССУ пороговая мощность нагрузки оказалась выше, чем у больных с АВ-блокадой независимо от режима ЭКС. Это объясняется применением в большинстве случаев СССУ предсердной стимуляции и учащением спонтанного ритма во время нагрузки, а также тяжелым поражением сердца при АВ-блокаде. Так, у 40% больных с СССУ при ВЭМ появился синусовый ритм.

Необходимо отметить, что величина пороговой мощности нагрузки отличалась в зависимости от лимитирующего фактора. Особенно высокая толерантность к нагрузке отмечена у больных со следующими пороговыми критериями: гипертензивная реакция АД на нагрузку, субмаксимальная частота предсердного ритма и плато кривой SaO2 (табл. 26).

Выявлено, что критерии прекращения ВЭМ зависят от уровня физической работоспособности больных. Так, у пациентов с относительно низкой толерантностью к физической нагрузке (до 1 Вт/кг) основными критериями пороговой мощности нагрузки являлись: падение УИ, развитие плато кривой SaO2 и от-

158

https://t.me/medicina_free

сутствие уменьшения индекса Q-Z. При более высокой толерантности к нагрузке (1,5-2 Вт/кг) наиболее специфичными критериями оказались субмаксимальная частота предсердного синусового ритма, гипертензивная реакция АД и ангинозный приступ.

Среди «объективных» критериев высокочувствительным было «отсутствие прироста или падение УИ» (83,4%), но специфичность его была менее выраженной (57,8%). Наиболее специфичный критерий пороговой мощности нагрузки – субмаксимальная частота предсердного синусового ритма обнаружена у 35 больных, оперированных по поводу АВ-блокады. Типичные ангинозные приступы во время ВЭМ возникали в 11,9% случаев, предельно допустимое повышение АД – в 8,1% и частая желудочковая экстрасистолия – в 5,1% случаев.

Сравнительная оценка величины пороговой мощности нагрузки по предложенным «объективным» критериям и признаку "общая усталость" выявила совпадение результатов лишь у 40,9% больных. По "субъективным" критериям определяемая пороговая мощность нагрузки у 34,5% больных была ниже в сред-

нем на 29,1% (р<0,01), а у 18,7% больных – выше на 19,2% (р<0,05).

Изучение коронарно-миокардиального резерва с помощью ВЭМ и стрессэхокардиографии (путем программируемого учащения частоты электроимпульсов) показало, что лишь у больных с субмаксимальной частотой ЭКС величина СИ достоверно превышала таковую при ВЭМ (в среднем 4,66±0,15 и 3,83±0,11 л/мин м-2 соответственно; р<0,01). Это объясняется тем, что ВЭМ по сравнению с электростимуляционным тестом является более физиологичной («агрессивной») пробой для мобилизации компенсаторных возможностей кардиореспираторной системы, поскольку связано с динамической мышечной ра-

ботой (David D. et al., 1988; Iliceto S. et al., 1990). Основными критериями опре-

деления миокардиального резерва при стресс-эхокардиографии являются повышение конечного диастолического давления в левом желудочке (КДДлж), отсутствие прироста или снижение СИ и ФВ, а также увеличение ОПСС.

Таким образом, предложенные пороговые критерии физической нагрузки наиболее объективно характеризуют коронарно-миокардиальный резерв при фиксированной ЭКС.

159

https://t.me/medicina_free