6 курс / Кардиология / ТАКТИКА_ВЕДЕНИЯ_КАРДИОЛОГИЧЕСКИХ_БОЛЬНЫХ_С_ИКУССТВЕННЫМ_ВОДИТЕЛЕМ
.pdfдечного ритма при АВ-блокаде. Для больных с хроническими брадиаритмиями характерен психокардиальный симптомокомплекс в виде преимущественно гипокинетического типа кровообращения и церебральных циркуляторных нарушений с формированием неврозоподобных тревожно-неврастенических расстройств.
В дооперационном периоде, одной из причин повышенной тревожности больных является недостаточная информированность их с методом ЭКС (техника операции, работа кардиостимулятора, контроль его функционирования).
Кроме того, неверная интерпретация больными доступной медицинской литературы, контакты с неоднократно оперированными и разочарованными больными, относительно недостаточная техническая надежность электродов и кардиостимуляторов могут способствовать формированию неадекватных психоэмоциональных реакций на предстоящую операцию – имплантацию кардиостимулятора.
Опасения, связанные с постоянной ЭКС, в частности вопросы возобновления трудовой деятельности, возможные изменения в семейной жизни, ограничение в сфере досуга сочетаются с повышением общего уровня тревожности.
Нами показано, что психоэмоциональный настрой на операцию и реакция на имплантированный кардиостимулятор не в меньшей степени зависит от тяжести клинического состояния больных, т.е. от наличия синкопальных приступов, резко ограничения жизненной активности больных, отсутствия эффективного медикаментозного лечения блокады сердца (Искендеров Б.Г. и др., 2010). Поэтому среди «компенсированных» больных, имевших асимптомную брадикардию, в том числе при наличии показаний к профилактической ЭКС низкий уровень тревожности нередко являлся основным аргументом для отказа от операции.
В раннем послеоперационном периоде почти у всех больных выявляются психические нарушения, характер которых варьирует: астенические, неврозоподобные (фобические, истероформные, сенестоипохондрические). Но доминирующими эмоциональными переживаниями являются тревога, страх и беспокойство. Р.П.Зубарев и соавт. (1988) считают, что степень тревоги имеет прямую зависимость от возраста больных. Так, если у больных в возрасте до 40 лет этот показатель выражен умеренно, то по мере увеличения возраста отмечается нарастание его интенсивности. Кроме того, на уровень тревоги оказывает влияние способ имплантации кардиостимулятора. Известно, что миокардиальный способ не только технически более травматичен, но и имеет большее отрицательное психологическое воздействие, чем эндокардиальный (уровень тревоги в первом случае в 1,5 раза выше).
170
https://t.me/medicina_free
В послеоперационном периоде психоэмоциональное состояние больных сильнее ухудшалось в случае развития ранних осложнений ЭКС, требующих проведения повторной операции (дислокация электрода, инфицирование ложа кардиостимулятора и др.).
Психокоррекционные мероприятия проводятся в три этапа: дооперационная психоадаптация, ранний послеоперационный период (стационарный этап) и окончательная психоадаптация (амбулаторный этап). Основными психотерапевтическими методами являются общая и патогенетическая психотерапия, а также используются индивидуальные психотерапевтические собеседования и групповая психотерапия.
Дооперационный этап. С целью психологической подготовки к имплантации кардиостимулятора необходимо информировать больных об особенностях операции, демонстрировать современные аппараты, объяснять ожидаемые положительные эффекты ЭКС и перспективы профессиональной и социальной реабилитации. Психотерапия должна носить разъяснительный, успокаивающий и ободряющий характер. Параллельно применяется целенаправленная терапия транквилизаторами (седуксен, элениум, тазепам), седативными бромсодержащими препаратами. Но в то же время нельзя слишком оптимистично прогнозировать результаты ЭКС и важно подчеркивать необходимость продолжения медикаментозного лечения и регулярного технического контроля работы кардиостимулятора.
Несмотря на усилия медицинского персонала, связанные с психотерапевтическим воздействием на больного, а также собеседование родственников иногда наблюдается настойчивый отказ от операции даже при наличии абсолютных (жизненных) показаний для проведения ЭКС.
Стационарный этап лечения. Основной целью психотерапии в этом периоде является профилактика патологических личностных реакций на имплантацию кардиостимулятора, с одной стороны, и психотерапевтическое воздействие на формирование адекватного отношения к тяжелому послеоперационному состоянию, уменьшение повышенной тревожности, выработку активных личностных позиций по отношению к заболеванию и психологическую подготовку больных к выписке, с другой. Благоприятной динамике психического состояния способствует обращение внимания больных на непосредственные положительные результаты лечения; прекращение приступов нарушения ритма и синкопе, уменьшение или исчезновение симптоматики сердечной недостаточности, нормализация артериального давления и т.д.
Перед выпиской больные должны получать информацию о возможных нарушениях в работе кардиостимулятора, разъясняются мероприятия по предот-
171
https://t.me/medicina_free
вращению неожиданных отклонений, методы самоконтроля и аргументируются необходимость и оправданность контрольных обследований. С этой целью разрабатываются методические рекомендации для пациентов – «Памятка».
Амбулаторный этап лечения. Обычно ко 2-3-му месяцу после ЭКС у больных окончательно формируются личностные реакции на имплантацию кардиостимулятора. Адекватный тип личностного реагирования наблюдается у 2/3 больных, а патологические личностные реакции (депрессивные, ипохондрические, фобические) – у 1/3. В.И. Крылов и соавт. (1989) считают, что у 15% больных с имплантированным кардиостимулятором, несмотря на эффективность ЭКС, в отдаленные сроки после операции психические нарушения углубляются и психическая дезадаптация обусловливается неврозами и патологическим развитием личности. Это требует специального психотерапевтического лечения, проводимого психиатром.
Наиболее частыми психогенными факторами у больных молодого и зрелого возраста являются переживание соматической неполноценности, утрата прежних жизненных перспектив, отстранение от работы.
По мере приближения срока реимплантации кардиостимулятора, как правило, нарастает тревожность больных, появляется опасение преждевременного прекращения ЭКС. Это особенно проявляется у больных, страдавших приступами синкопе до имплантации кардиостимулятора и не имевших спонтанного ритма сердца на фоне ЭКС. Некоторые больные настаивают на повторной операции и замене кардиостимулятора до окончательного прекращения его функций.
Установлено, что в результате психокоррекционной терапии положительная динамика психического состояния наблюдается у 54% больных с постоянной ЭКС, а в контрольной группе у 67% больных с патологическими реакциями на имплантацию кардиостимулятора в дальнейшем отмечено формирование неврозов и патологическое развитие личности.
Таким образом, имплантация кардиостимулятора, порождая совершенно новые психопатологические реакции, указывает на исключительно важное значение психологической реабилитации.
172
https://t.me/medicina_free
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Хирургическое лечение нарушений ритма и проводимости сердца методом электрокардиостимуляции (ЭКС) является эффективным и перспективным способом борьбы со сложными и рефрактерными к медикаментозной терапии аритмиями в современной кардиологии и кардиохирургии (Бредикис Ю.Ю., 1985; Бокерия Л.А., 1989; Ishikawa T. et al., 1992).
Несмотря на совершенствование электростимуляционной техники, терапевтические аспекты реабилитации больных с искусственным водителем ритма сердца изучены недостаточно. Основное внимание уделяется к оценке клиникогемодинамической эффективности различных режимов ЭКС и возможности антиаритмической коррекции вновь создаваемых универсальных кардиостимуляторов.
Однако известно, что качество жизни и прогноз у больных с постоянной ЭКС во многом определяются тяжестью и естественным течением основного заболевания, приведшего к нарушениям ритма сердца (Григоров С.С., 1984; Стирбис П.П. и др., 1988). Поэтому важны изучение особенностей течения кардиальной патологии и разработка дифференцированных способов медикаментозной терапии при различных режимах ЭКС. Большинство авторов справедливо считают, что имплантация кардиостимулятора является лишь этапом в реабилитации больных с нарушениями ритма и проводимости сердца (Бредикис Ю.Ю. и др., 1989; Greenland Ph. et al., 1988).
Основными задачами диспансеризации и медицинской реабилитации больных с искусственным водителем ритма сердца являются: лечебная реабилитация; экспертиза трудоспособности и рациональное трудоустройство; диагностика и лечение нарушений ЭКС (Вотчал Ф.Б. и др., 1986; Никитин Ю.П. и др.,
1994).
Несмотря на создание «физиологических» кардиостимуляторов, застойная сердечная недостаточность до сих пор представляется важным прогностическим фактором, определяющим во многом выживаемость и летальность при постоянной ЭКС. Это требует использования как немедикаментозных мероприятий (выбор типа кардиостимулятора, определение оптимальных значений частоты импульсов, технического АВ-интервала и т.д.), так и фармакологических средств с учетом их эффективности, переносимости и безопасности. Особенно важно выявление гемодинамических механизмов развития хронической сердечной недостаточности, обусловленных различными режимами ЭКС (синдром «кардиостимулятора», фиксированность ритма, диастолическая дисфункция желудочков, отсутствие предсердной систолы, патологический асинхронизм между камерами сердца и т.д.). Эти обстоятельства существенно влияют
173
https://t.me/medicina_free
на кардиогемодинамические эффекты большинства препаратов, используемых в лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы, для которых хронотропные гемодинамические эффекты играют важную роль (сердечные гликозиды, антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы и др.).
Изучение кардиогемодинамических эффектов антигипертензивных препаратов с различными фармакологическими механизмами действия (ингибиторы АПФ, бета - и альфа-адреноблокаторы и антагонисты кальция) показывает, что гипотензивная активность их, частота побочных действий и режимы дозирования зависят не только от типа кровообращения (гемодинамического профиля гипертонии), но и от режима ЭКС. Также показана возможность электростимуляционной, т. е. немедикаментозной коррекции изолированной систолической артериальной гипертензии путем программируемого учащения (до 80 имп/мин) частоты импульсов.
Не менее актуальным вопросом ведения больных с постоянной ЭКС является ЭКГ-диагностика ишемических повреждений миокарда. Необходимо отметить, что отсутствие информативных ЭКГ-признаков острого инфаркта миокарда, с одной стороны, и наличие ЭКС-обусловленных изменений искусственных и спонтанных желудочковых комплексов, с другой, значительно затрудняют верификации диагноза, особенно при желудочковой стимуляции, как при однокамерном, так и при двухкамерном режиме. Помимо этих трудностей, фиксированность искусственного ритма сердца является дополнительным лимитирующим фактором при определении наличия и степени коронарной недостаточности с помощью велоэргометрической пробы. Поэтому важна разработка доступных и информативных диагностических методов для повышения эффективности реабилитации больных с ишемической болезнью сердца и постоянной ЭКС. В этом отношении целесообразно проведение стресс-эхокардиографии, особенно у больных с программируемыми предсердными кардиостимуляторами. Также важной проблемой является так называемый синдром Шатерье, который нередко служит причиной гипердиагностики мелкоочагового инфаркта миокарда и неверной тактики введения этих больных, включая срочную госпитализацию.
Одним из важнейших задач диспансеризации больных с ИВР является контроль функционирования электростимуляционной системы с целью профилактики, диагностики и лечения осложнений ЭКС. Это связано с тем, что большинство осложнений ЭКС вызывает неэффективность искусственного ритмовождения, представляя угрозу для жизни пациента и нередко требует проведения экстренной операции (Власов Г.П., 1980; Орлов В.Н., Ольхин В.А., 1987). Нами показано, в группе больных, охваченных постоянным диспансерным на-
174
https://t.me/medicina_free
блюдением, в том числе регулярно проходящих профилактический технический контроль системы ЭКС, частота экстренных операций по поводу осложнений ЭКС в 2,5 раза меньше, чем в группе больных без диспансерного наблюдения. Среди осложнений ЭКС немаловажное значение имеют те, которые не вызывают стабильную неэффективность ЭКС и, как правило, не требуют проведения повторной операции, но проявляются клинически и влияют на качество жизни больных (миопотенциальное ингибирование кардиостимулятора, синдром «кардиостимулятора», различные пейсмекерные аритмии и т.д.). При этом приобретает актуальность перепрограммирование режима ЭКС, которое также оптимизирует состояние кардиогемодинамики (особенно при наличии сердечной недостаточности и артериальной гипоили гипертонии), способствует адаптации психоэмоционального состояния и повышению физической работоспособности больных.
При выборе эффективной антиаритмической терапии необходимо учитывать не только антиаритмическую активность препарата, но и его влияние на течение постоянной ЭКС – на хронический порог электростимуляции и атриовентрикулярную проводимость при предсердной стимуляции. С этой целью целесообразно тестирование антиаритмиков путем электрофизиологического исследования сердца, суточного мониторирования ЭКГ и различных функциональных тестов при острой лекарственной пробе.
Таким образом, электростимуляционная коррекция нарушений ритма и проводимости сердца, хотя в большинстве случаев улучшает прогноз и качество жизни пациентов, однако является лишь этапом в их реабилитации. Больные с имплантированным кардиостимулятором представляют серьезную проблему для решения терапевтических задач, связанных не только с ЭКС, но и диагностикой и терапией кардиальной и экстракардиальной патологии. Это требует от врачей разных специальностей (кардиологи, терапевты, кардиохирурги, педиатры, врачи кабинетов функциональной диагностики и т.д.) углубленного знания вопросов контроля системы электрокардиостимуляции, решения лечебнодиагностических и реабилитационных мероприятий.
175
https://t.me/medicina_free
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Ахмедов Ш.Д., Гимрих Э.О., Волкова Т.Г. и др. Осложнения электростимуляции в режиме VVI у больных с синдромом слабости синусового узла в отдаленном периоде. - Кардиология, 1988, № 2, с. 28-32.
2.Бахшиев М.М., Сеидов Г.Р., Керимова Г.А. Клинико-гемодинамическая оценка электростимуляции сердца. – Кардиология, 1995, № 8, с. 71-76.
3.Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Левант А.Д. и др. Рекомендации для имплантации электрокардиостимуляторов при брадикардиях. - Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1993, № 5, с. 36-45.
4.Бредикис Ю.Ю., Думчюс А.С. Эндокардиальная электростимуляция сердца. - Вильнюс, "Мокслас", 1979.-154 c.
5.Бредикис Ю.Ю., Дрогайцев А.Д., Стирбис П.П. Программируемая электростимуляция сердца.- М.: Медицина, 1989. – 196с.
6.Бредикис Ю.Ю., Стирбис П.П., Дрогайцев А.Д. и др. "Синдром кардиостимулятора". – Кардиология, 1988, № 2, с. 104-106.
7.Вагнер Е.А., Протопопов В.В., Молодых С.В. Исследование порога возбудимости миокарда при постоянной электростимуляции желудочков сердца. - Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1994, № 2, с. 33-38.
8.Власов Г.П. Лечение осложнений при электростимуляции сердца. - Кишинев, "Штиинца", 1980. - 114 c.
9.Волков Г.В., Осипов М.А., Бащинский С.Е. и др. Способ диагностики ишемии миокарда у больных с имплантированным программируемым электрокардиостимулятором. - Вестник аритмологии, 1993, № 1, с. 47-50.
10.Волколаков Я.В., Карпов Ю.Г., Лацис Р.Я. и др. Нарушения ритма при постоянной электрокардиостимуляции. – Кардиология, 1988, № 2, с. 24-28.
11.Вотчал Ф.Б., Костылева О.В. Ведение больного с искусственным водителем ритма сердца. – Кардиология, 1986, № 4, с. 104-106.
12.Вотчал Ф.Б., Жданов А.М., Костылева О.В. и др. 25-летний опыт применения постоянной эндокардиальной стимуляции сердца. - Вестник аритмологии, 1993, № 1, с. 22-26.
13.Вотчал Ф.Б., Костылева О.В., Жданов А.М., Калмыков В.Г. Электрическая стимуляция сердца - современное состояние вопроса. – Российский медицинский журнал, 1997, № 3, с. 4-8.
14.Генденштейн Э.И., Сернов Л.Н. Гликозидная интоксикация: некоторые аспекты проблемы. – Терапевтический архив, 1986, № 1, с. 125-127.
176
https://t.me/medicina_free
15.Григоров С.С., Вотчал Ф.Б., Костылева О.В. Определение срока жизни больных с постоянной эндокардиальной стимуляцией. – Кардиология, 1984, № 12, с. 36-39.
16.Григоров С.С., Вотчал Ф.Б., Костылева О.В. Электрокардиограмма при искусственном водителе ритма сердца. – М., Медицина, 1990.
17.Гусак В.К., Яловецкий Д.М., Довинер А.Д. и др. Эхокардиографическая диагностика осложнений эндокардиальной ЭКС. - Клиническая медицина,1988, № 10, с. 41-43.
18.Гусева И.А., Мосунов А.И. Влияние VVIэлектрокардиостимуляции на течение гипертонической болезни. //I Международный славянский Конгресс по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца и III Всероссийская конференция по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. Тезисы докладов. - СПб, 1993. - C. 198.
19.Егоров Д.Ф., Домашенко А.А., Каляев А.В. Опыт первых 100 операций постоянной электростимуляции предсердий при СССУ: достижения, проблемы, перспективы. – Терапевтический архив, 1989, № 1, с. 61-63.
20.Егоров Д.Ф., Домашенко А.А. Электростимуляция сердца при нарушениях атриовентрикулярного проведения и пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмиях у больных с синдромом слабости синусового узла. - Кардиология, 1989, № 1, с. 36-40.
21.Желнов В.В., Капралова Т.А., Кузьмишин Л.Е. и др. Оценка состояния кардиогемодинамики у пациентов с искусственным водителем ритма. – Кардиология, 1983, № 11, с. 27-30.
22.Желнов В.В., Павлова И.Ф., Симонов В.И. и др. Допплерэхокардиографическое исследование функции левого желудочка у больных ИБС при временной одно- и двухкамерной электрокардиостимуляции. - Кардиология, 1995, № 6, с. 43-45.
23.Зубарев Р.П., Прохоренко А.С., Агаркова Т.Е. Влияние имплантации кардиостимулятора на психоэмоциональное состояние больных. – Советская медицина, 1988, № 7, с. 73-76.
24.Искендеров Б.Г., Татарченко И.П. Кардиогемодинамические особенности действия обзидана у больных с искусственным водителем ритма и ИБС с различными типами кровообращения. - Экспериментальная и клиническая фармакология, 1996, № 4, с. 21-24.
25.Искендеров Б.Г., Татарченко И.П. Диагностика и устранение нарушений электрокардиостимуляции у больных с искусственным водителем ритма сердца. – Терапевтический архив, 1997, №4, с. 50-54.
177
https://t.me/medicina_free
26.Искендеров Б.Г., Татарченко И.П. Сравнительная оценка эффективности капотена и дигоксина у больных с искусственным водителем ритма, страдающих хронической сердечной недостаточностью.– Кардиология, 1998, №2, с. 58.
27.Искендеров Б.Г., Татарченко И.П., Люсов В.А. Результаты диспансеризации и лечебной реабилитации больных с искусственным водителем ритма сердца. – Российский кардиологический журнал, 1998, № 2, с. 20-24.
28.Искендеров Б.Г. Диспансерное наблюдение и лечебная реабилитация больных с искусственным водителем ритма сердца: Дисс. … д-ра мед. наук. – Москва, 1998. – 272с.
29.Искендеров Б.Г., Татарченко И.П. Динамическое электрофизиологическое исследование сердца у больных с синдромом слабости синусового узла на фоне постоянной электрокардиостимуляции. – Терапевтический архив, 1998, №4, с.24-27.
30.Искендеров Б.Г., Татарченко И.П. Некоторые аспекты лечебной реабилитации больных с искусственным водителем ритма сердца. – Терапевтический архив, 1998, № 8, с. 60-63.
31.Искендеров Б.Г., Татарченко И.П., Шевыров В.А. Кардиогемодинамические эффекты отечественного бета-адреноблокатора проксодолола при гипертонической болезни у больных с искусственным водителем ритма сердца. – Клиническая медицина, 1999, № 4, с. 29-31.
32.Искендеров Б.Г., Латышев Д.С. Течение и исходы синдрома слабости синусового узла при постоянной электрокардиостимуляции. – Кардиология, 1999, № 11, с. 27-30.
33.Искендеров Б.Г., Степкин В.А. Определение коронарно-миокардиального резерва методом нагрузочной эхокардиографии у больных с программируемым кардиостимулятором. – Терапевтический архив, 2000, № 4, с. 2427.
34.Искендеров Б.Г. Осложнения постоянной электрокардиостимуляции (профилактика, диагностика, лечение). – Пенза, 2000. – 142с.
35.Искендеров Б.Г., Казанцев А.В., Ильин О.А. и др. Сроки и показания к имплантации кардиостимулятора у больных острым инфарктом миокарда, осложненным атриовентрикулярной блокадой.– Кардиология, 2000, № 8, с.20-23.
36.Искендеров Б.Г. Сравнительная оценка гемодинамических эффектов антигипертензивных препаратов с различным механизмом действия при постоянной электрокардиостимуляции. – Кардиология, 2001, № 3, С. 41-44.
178
https://t.me/medicina_free
37.Искендеров Б.Г., Олейников В.Э. Кардиотоксичность строфантина при экспериментальной полной поперечной блокаде сердца и электрокардиостимуляции. – Кардиология, 2001, № 9, с. 44-46.
38.Искендеров Б.Г., Лохина Т.В. Немедикаментозная коррекция артериального давления у больных с искусственным водителем ритма сердца, страдающих изолированной систолической артериальной гипертонией. – Клиническая медицина, 2002, № 12, с. 23-26.
39.Искендеров Б.Г., Лохина Т.В. Возможности электрокардиографической диагностики ишемических поражений миокарда у больных с искусственным водителем ритма сердца. – Клиническая медицина, 2003, № 3, с. 1922.
40.Искендеров Б.Г., Лохина Т.В., Минкин А.А. Дифференциальная диагностика ишемического повреждения миокарда на фоне постоянной электрокардиостимуляции. – Российский кардиологический журнал, 2003, № 1 С.
14-17.
41.Искендеров Б.Г., Вакина Т.Н., Люсов В.А. Особенности клинического течения ишемической болезни сердца у больных с искусственным водителем ритма и выбор оптимального режима электрокардиостимуляции. – Российский кардиологический журнал, 2004, № 1, с. 8-12.
42.Искендеров Б.Г., Вакина Т.Н. Влияние имплантации искусственного водителя ритма на клиническое течение ишемической болезни сердца и выбор оптимальных параметров электрокардиостимуляции. – Кардиология, 2005, №. 2, с. 7-10.
43.Искендеров Б.Г., Петрова Е.В., Дочева М.В. Психопатологические особенности тревожных расстройств у больных с нарушениями сердечного ритма до и после имплантации искусственного водителя ритма. – Российский кардиологический журнал, 2008, № 6, с. 22-28.
44.Искендеров Б.Г., Петрова Е.В., Максимов Д.Б., Каменева О.А. Тревожные расстройства и качества жизни у больных с искусственным водителем ритма сердца. – Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2010, № 1,
с.69-73.
45.Камшилова Е.А. Нарушения сердечного ритма и проводимости при длительной постоянной кардиостимуляции. – Вестник аритмологии, 1994, № 3, с. 40-43.
46.Карнаухов Ю.Н., Дмитриев О.П., Ивахненко А.Г. и др. Особенности диагностики инфаркта миокарда у больных с эндокардиальным стимулятором сердца типа demand. – Терапевтический архив, 1982, № 9, с. 67-69.
179
https://t.me/medicina_free