6 курс / Кардиология / ТАКТИКА_ВЕДЕНИЯ_КАРДИОЛОГИЧЕСКИХ_БОЛЬНЫХ_С_ИКУССТВЕННЫМ_ВОДИТЕЛЕМ

иимеющиеся работы посвящены в основном оценке эффективности традиционной гликозидотерапии.

Известно, что постоянная ЭКС нередко способствует нормализации гемодинамических нарушений, однако у большинства больных с ИВР показанием для консервативного лечения является ХСН, которая во многом определяет их выживаемость и качество жизни.

Внастоящее время при лечении ХСН, рефрактерной к гликозидотерапии, широко используются препараты, обладающие нейрогуморальной блокадой − ингибиторы АПФ и бета-адреноблокаторы (Мареев В.Ю., 1995).

Нами у 137 больных с ХСН проводилось сравнительное изучение клиникогемодинамической эффективности капотена и дигоксина, а также комбинированной терапии этими препаратами при курсовом и длительном лечении на фоне постоянной ЭКС. Диагностировались следующие основные заболевания: у 97 больных ИБС, в том числе у 33 постинфарктный кардиосклероз; у 14 больных – постмиокардитический кардиосклероз; у 11 больных – гипертоническая болезнь; у 9 больных – ревматические пороки сердца; у 6 больных – дилатационная кардиомиопатия.

Желудочковая стимуляция в режиме VVI была у 82 больных, предсердная стимуляция в режиме AAI − у 43 больных и секвенциальная предсердножелудочковая стимуляция (режим DDD) − у 12 больных. У 89,1% больных сердечный ритм носил постоянно фиксированный характер.

Исходно больных разделили на две рандомизированные группы. В 1-й группе (78 больных) лечение начинали с назначения капотена в суточной дозе от 37,5 до 75 мг (54,7±3,2 мг/сут). Во 2-й группе (59 больных) лечение проводили дигоксином: через неделю после насыщения дозы (медленная дигитализация) больным назначали поддерживающие дозы препарата, составляющие от 0,25 до 0,50 мг/сут (0,39±0,04 мг/сут). При ХСН застойного типа больные получали диуретики. После месячного лечения капотеном и дигоксином в обеих группах назначали комбинированное лечение в поддерживающих дозах препаратов.

Под влиянием капотена снижение ОПСС (в среднем на 29,9%; p<0,01) и увеличение СИ (на 29,5%; p<0,01) происходили раньше, чем достоверно проявилось гипотензивное действие препарата (табл. 8). Кроме того, выявлена высокая прямая корреляционная связь между исходной величиной ОПСС и степенью его снижения (r = 0,78; p<0,01), а также между степенью снижения ОПСС

ивыраженностью увеличения СИ на фоне лечения (рис. 13). Это свидетельствует о более выраженном гемодинамическом эффекте капотена у больных с тяжелой сердечной недостаточностью.

50

https://t.me/medicina_free

Снижение давления наполнения левого желудочка (ДНлж) в среднем на 14,4% (p<0,05) было связано с уменьшением преднагрузки. В результате снижения преднагрузки и постнагрузки усилилась систолическая функция: достоверно увеличились мощность сокращения левого желудочка (МСлж), индекс сокращения (ИС) и максимальная скорость повышения внутрижелудоч-

кового давления (dP/dt) соответственно на 18,4; 21,5 и 13,3%. Несмотря на это, расход сердцем энергии (Рэ) практически не изменился, что явилось результатом более экономной работы сердца.

Б.

Рис. 13. Корреляционные связи между приростом СИ (∆ % СИ) и степенью снижения ОПСС (∆ % ОПСС) при различных функц8иональных классах ХСН на фоне лечения капотеном: А. – при II ФК и Б - при III-IV ФК.

52

https://t.me/medicina_free

На фоне лечения капотеном у всех больных с I и II ФК наступила полная компенсация ХСН. У больных с III-IV ФК в половине случаев купировалось явление декомпенсации и у другой половины достиглась субкомпенсация.

При монотерапии дигоксином увеличение УИ и СИ (в среднем на 14,6 и 16,7% соответственно; p<0,05) по сравнению с капотеном менее выражено. Хотя положительное инотропное действие дигоксина проявляется и на фоне фиксированного искусственного ритма сердца: МСлж и максимальная скорость укорочения миокардиальных волокон (Vcf) увеличились в среднем на 14,8 и 16,1% соответственно (p<0,05). В целом по группе снижение ОПСС при гликозидотерапии недостоверно. При достаточно высокой преднагрузке и постнагрузке стимуляция сократительного процесса дигоксином способствует более значительному расходу энергии сердцем: Рэ увеличился в среднем на 21,5%

(p<0,01).

На фоне монотерапии дигоксином у всех больных с I-II ФК наступила полная компенсация ХСН, у 35,5% больных со III-IV ФК – субкомпенсация, а у остальных больных результаты лечения признаны неудовлетворительными, хотя за период наблюдения прогрессирования ХСН не обнаружено.

Сравнение показателей кардиогемодинамики показало, что при монотерапии капотеном СИ, ИС и Рэ были достоверно выше, а ОПСС и ДНлж – достоверно ниже, чем при лечении дигоксином. Кроме того, в отличие от дигоксина под влиянием капотена отмечено достоверное снижение САД (в среднем на 14,8%;

р<0,05).

При комбинированной терапии изменения показателей по сравнению с монотерапией капотеном были недостоверными, хотя отмечалось улучшение насосной и сократительной функций сердца (табл. 8). Однако, по сравнению с гликозидотерапией, увеличение СИ, а также снижение ОПСС и ДНлж оказались достоверными.

На фоне комбинированной терапии у всех больных 2-й группы, в том числе у 9 больных с рефрактерной к гликозидотерапии ХСН, наступила компенсация сердечной недостаточности. Результаты комбинированной терапии свидетельствуют о том, что при застойной ХСН определяющим фактором патогенетического лечения является снижение патологически высокой пред- и постнагрузки на сердце.

Изучение эффективности капотена и дигоксина в зависимости от режима ЭКС и стадии ХСН показало, что при предсердной стимуляции и III-IV ФК улучшение сердечной деятельности более заметно, чем при желудочковой. Сравнение результатов монотерапии капотеном и дигоксином свидетельствует

53

https://t.me/medicina_free

о том, что различия показателей гемодинамики при VVI-стимуляции и III-IV ФК более достоверны, чем при предсердной стимуляции и I-II ФК.

На фоне лечения капотеном величина прироста СИ у больных с предсердной стимуляцией была достоверно выше, чем у больных желудочковой (в среднем на 27,9 и 18,4% соответственно; p<0,05). Однако различие снижения ОПСС в этих подгруппах оказалось недостоверным. Причиной этого является прямое положительное инотропное действие капотена, которое проявляется и при отсутствии изменений пред- и постнагрузки (Савченко А.П. и соавт., 1993).

При желудочковой стимуляции на фоне лечения капотеном ДНлж было достоверно меньше (p<0,05), чем при предсердной стимуляции, что объясняется отсутствием АВ-синхронизации и гемодинамического вклада систолы предсердий в диастолическое наполнение желудочков. Однако при монотерапии дигоксином ДНлж, как при желудочковой стимуляции, так и при предсердной снизилось недостоверно. Необходимо отметить, что результаты комбинированной терапии при III-IV ФК в зависимости от режима постоянной ЭКС практически не отличались.

Данное исследование свидетельствует о высокой эффективности капотена по сравнению с дигоксином у больных с постоянной ЭКС, страдающих ХСН. Это обусловлено благоприятными гемодинамическими влияниями капотена: периферическая вазодилатация, стимуляция сократимости миокарда и улучшение диастолической функции (Искендеров Б.Г., Татарченко И.П., 1998). С другой стороны, использование сердечных гликозидов чревато развитием гликозидной интоксикации, особенно при застойной сердечной недостаточности и у больных ИБС. Эффективность лечения при физиологической стимуляции выше, чем при изолированной желудочковой стимуляции.

Особенностью фармакодинамики сердечных гликозидов у больных фиксированной ЭКС является нереализованность их отрицательного хронотропного действия. Как известно, брадикардический эффект сердечных гликозидов способствует включению компенсаторного механизма Франка-Старлинга и стимулирует кардиотоническое действие этих препаратов. Возможно, этим и объясняется слабое, по выраженности, положительное инотропное действие сердечных гликозидов при фиксированном искусственном ритме (Татарченко И.П., Искендеров Б.Г., Колединов В.И., 1992).

Поэтому с целью потенцирования кардиотонического эффекта, а также во избежание гликозидной интоксикации необходимо рекомендовать использование субтерапевтических доз сердечных гликозидов в комбинации с кардиоселективными бета-адреностимуляторами, ингибиторами АПФ, корректорами энергетического метаболизма и периферическими вазодилататорами.

54

https://t.me/medicina_free

Оценка клинико-гемодинамической эффективности кардиоселективных бета–адреностимуляторов при постоянной электрокардиостимуляции

Применение новых классов лекарственных препаратов продиктовано высокой вероятностью развития гликозидной интоксикации, особенно, у больных ИБС, страдающих застойной ХСН и необходимостью потенцирования кардиотонического эффекта (Метелица В.И., 1996). Одним из достижений в области фармакотерапии ХСН особенно рефрактерной к традиционной гликозидотерапии явилось создание периферических вазодилататоров и "негликозидных" инотропных препаратов, в частности кардиоселективных бетаадреностимуляторов, обладающих и вазодилатирующим эффектом.

У больных, страдающих ХСН I-IV ФК, изучали клинико-гемодинамическую эффективность миофедрина (оксифедрина) при монотерапии и в комбинации с дигоксином на фоне различных режимов ЭКС.

При назначении миофедрина учитывали наличие специальных показаний: приступы стенокардии напряжения II функционального класса с достаточным коронарным резервом, артериальная гипотония (АД имело значения 95/70 − 115/80 мм рт.ст.) и сопутствующие бронхолегочные заболевания, протекавшие с явлением бронхоспазма.

Для анализа результатов лечения в зависимости от тяжести ХСН больных разделили на две группы: в 1-й группе больные с I-II ФК и во 2-й группе с IIIIV ФК. Суточная доза миофедрина составила от 32 до 64 мг, в среднем − 44,3±3,1 мг/сут. При комбинированной терапии средняя суточная доза препарата равнялась 27,5±2,6 мг (p<0,01). Больные с III-IV ФК получали и диуретики. Продолжительность курсового лечения миофедрином составила 6-8 недель.

На фоне лечения миофедрином улучшились показатели насосной и сократительной функций сердца, отмечался регресс клинических проявлений сердечной недостаточности, а также основного и сопутствующих заболеваний. Из 35 больных со стенокардией у 12 миофедрин вызывал полный антиангинальный эффект (прекратились приступы стенокардии напряжения), а у 23 отмечен удовлетворительный (урежение частоты ангинозных приступов на 50% и более). Это подтверждалось уменьшением дозы потребляемого нитроглицерина с 2,65±0,13 до 0,71±0,05 мг/сут (p<0,001), а также повышением толерантности к физической нагрузке.

Несмотря на снижение ОПСС в среднем на 14,7% (p<0,05), АД не изменилось, а у больных с исходной артериальной гипотонией даже имело тенден-

55

https://t.me/medicina_free

цию к повышению. Это связано со стимуляцией сократительной функции сердца и увеличением УИ (в среднем на 19,8%; p<0,01).

На фоне курсового лечения достоверно уменьшились КСО левого желудочка

(на 17,1%; p<0,05) и диаметр левого предсердия − Длп (на 16,5%; p<0,05). Не-

значительное увеличение КДО объясняется повышением притока венозной крови к сердцу за счет снижения постнагрузки.

Миофедрин регулирует нейроэффекторные влияния на сердце, в том числе оказывает прямое положительное инотропное действие, что проявляется и на фоне фиксированного искусственного ритма сердца. Показатели сократимости миокарда − ФВ и Vcf увеличились соответственно на 16,2 и 16,4% (p<0,05).

Изучение коронарно-миокардиального резерва и толерантности к физической нагрузке больных показало, что при лечении миофедрином достоверно повышается пороговая мощность нагрузки (в среднем на 38,6%; p<0,01).

Высокодостоверное повышение максимального потребления кислорода (МПК) при ВЭМ (в среднем на 34,9%; p<0,001) свидетельствует о достаточно высоком уровне гемодинамического обеспечения физической нагрузки на фоне лечения. При ВЭМ прирост "двойного произведения" (ДП) в ответ на нагрузку (в среднем на 25,5%; p<0,01) является результатом улучшения сократимости миокарда и повышением пороговой мощности нагрузки под влиянием миофедрина.

На фоне монотерапии миофедрином при III-IV ФК ХСН у 25% больных наступила компенсация сердечной недостаточности, а у остальных эффект оценивался как субкомпенсация. Несмотря на это, прирост показателей сократимости миокарда по сравнению с I-II ФК оказался высокодостоверным: ФВ на 31,6% (p<0,01) и Vcf на 29,2% (p<0,01). При фиксированном искусственном ритме сердца также достоверно увеличился СИ, и снизилось ОПСС (на 22,9%; p<0,01). В отличие от I-II ФК при III-IV ФК величина КДО, наоборот, уменьшилась (11,2%; р<0,05) и снижение КСО оказалось более существенным (в

среднем на 20,3%; p<0,01).

Несмотря на использование субтерапевтических доз миофедрина и дигоксина, при комбинированной терапии отмечается оптимизация кардиотонического эффекта, повышение толерантности больных к физической нагрузке по сравнению с монотерапией миофедрином. Улучшается также клинический статус больных: при I-II ФК у всех больных наступила полная компенсация ХСН; при III-IV ФК в 62,5% случаев отмечена компенсация и в 37,5% случаев – субкомпенсация.

Следует отметить, что влияние режима ЭКС на эффективность проводимой кардиотонической терапии имело значение только при I-II ФК ХСН. Так, при

56

https://t.me/medicina_free

физиологических режимах ЭКС величина СИ, ФВ и Vcf, а также физическая работоспособность больных на фоне лечения оказались достоверно выше, чем при изолированной желудочковой стимуляции. У больных с III-IV ФК как при моно- , так и при комбинированной терапии достоверного различия между показателями кардиогемодинамики в зависимости от режима ЭКС не выявлено. Возможно, это связано с недостаточностью предсердий при сохранении АВ-

синхронизации (Зорин В.С. и др., 1988; Di Carlo L. et al., 1987).

Таким образом, при комбинированном использовании субтерапевтических доз миофедрина и дигоксина выявлен эффект взаимного потенцирования кардиотонического действия этих препаратов, что объясняется их различными фармакодинамическими механизмами стимуляции сократительной функции сердца. Это особенно важно для предупреждения развития гликозидной интоксикации при лечении рефрактерной к гликозидотерапии застойной сердечной недостаточности.

Роль метаболических корректоров в лечении хронической сердечной недостаточности

Известно, что среди факторов, вызывающих первичную миокардиальную недостаточность немаловажную роль играет дефицит веществ, обладающих антиоксидантной активностью и участвующих в процессах энергоснабжения сердца. Поэтому одним из принципов фармакологической коррекции сердечной недостаточности является стимуляция синтеза, транспорта и утилизации энергии АТФ, основная доля которой потребляется для обеспечения сократительного процесса в миокарде.

Л.А. Лещинский и соавт. (1994) при сравнении клинико-гемодинамической эффективности гликозидотерапии и комбинации сердечных гликозидов с нестероидными анаболическими препаратами также отмечали, что комбинированная терапия в большинстве случаев вызывает полную и стойкую компенсацию ХСН на фоне постоянной ЭКС.

Нами у больных с различными режимами ЭКС, страдающих ХСН исследована клинико-гемодинамическая эффективность рибоксина – корректора метаболизма миокарда, являющегося предшественником АТФ. Анализ проводили в зависимости от режима ЭКС, выраженности ХСН, а также при монотерапии и комбинации с дигоксином. Для монотерапии рибоксин назначали перорально в суточной дозе 0,6-1,2 г (2-3 курса в году), а также в виде внутривенных инфузий по 20 мг препарата.

57

https://t.me/medicina_free

У больных с I-II ФК на фоне монотерапии рибоксином достоверно увеличился СИ 16,7% (p<0,05) и повысилась толерантность к велоэргометрической нагрузке. Так, пороговая мощность нагрузки (Р) выросла на 31,8% (p<0,01), а прирост УИ на пороговой мощности нагрузки увеличился с 11,3±0,8 до 18,7±1,1 мл/м2 (p<0,01) при стабильном сердечном ритме. Увеличение МПК и ДП соответственно на 20,5 и 19,1% (p<0,01) свидетельствует об улучшении гемодинамического реагирования на нагрузку. Под влиянием рибоксина повысился и расход энергии сердцем (Рэ) для поддержания минутного объема крови, особенно при ВЭМ (в среднем на 28,0%).

Сравнение результатов монотерапии при I-II ФК ХСН показало, что, несмотря на преобладающее улучшение показателей кардиогемодинамики при гликозидотерапии, переносимость физической нагрузки при лечении рибоксином и дигоксином не отличалась. Это объясняется специфическим действием рибоксина на метаболические процессы и энергоснабжение миокарда.

При использовании субтерапевтических доз препаратов, результаты комбинированной терапии при ХСН I-II ФК не уступали таковым при монотерапии. Кроме того, прирост МПК и Рэ отражал возросшие потребности организма в связи с повышением физической работоспособности.

При III-IV ФК комбинация дигоксина с рибоксином в дозах, применяемых при монотерапии, вызывала достоверное увеличение СИ и МСлж в среднем на 15,0% и 14,4% соответственно. Однако при комбинации этих препаратов в дозах, составляющих половину суточных при монотерапии, различия между показателями гемодинамики были недостоверными. В результате комбинированной терапии в половине случаев наступила компенсация сердечной недостаточности, а в другой половине − субкомпенсация.

Таким образом, стимуляция метаболических процессов в миокарде оказывает существенное терапевтическое влияние при лечении сердечной недостаточности у больных постоянной ЭКС. Показано, что при I-II ФК ХСН рибоксин по своей клинико-гемодинамической эффективности не уступает дигоксину, а их комбинация обладает потенцирующим кардиотоническим действием и противорецидивным эффектом, т. е. предупреждает декомпенсации ХСН, а также развитие рефрактерности к гликозидотерапии. Рибоксин вступает в качестве энергетического субстрата столь необходимого для реализации кардиотонического действия дигоксина.

58

https://t.me/medicina_free

Коррекция гемодинамических нарушений путем программируемого изменения частоты электрокардиостимуляции

В связи с широким внедрением программируемых кардиостимуляторов появилась реальная возможность путем изменения частоты электростимуляции оптимизировать гемодинамический эффект постоянной ЭКС (Бредикис Ю.Ю. и

др., 1989; Бахшиев М.М. и др., 1993; Gwinn N. et al., 1992).

А.Э. Янсоне и соавт. (1992) показали, что учащение частоты ЭКС до 80 в минуту в состоянии покоя сопровождается увеличением сердечного индекса, хотя это приводит к ухудшению сократительной способности миокарда по сравнению с частотой 60-70 имп/мин.

Также важно изучение реакции гемодинамики на физическую нагрузку при выборе оптимальной частоты электростимуляции сердца. В.Ф. Гордеев и соавт. (1993) считают, что у больных ИБС в ответ на физическую нагрузку сократимость миокарда улучшается только при частоте ЭКС выше 70 имп/мин, а у больных с идиопатическими нарушениями ритма оптимальная частота ЭКС составляет 60-70 имп/мин.

Для определения в гемодинамическом отношении оптимальной частоты ЭКС исследовали состояние кардиогемодинамики, а также фазовую структуру кардиоцикла у 179 больных с программируемыми кардиостимуляторами и, страдающих ХСН. У 119 больных была VVI-стимуляция и у 60 больных – AAIстимуляция.

Изучение естественного течения ХСН после начала ЭКС со стандартной частотой, равной 70-72 имп/мин показало, что при III-IV ФК у 19,5% больных произошла значительная регрессия сердечной недостаточности без проведения кардиотонической терапии, у 32,4% больных электростимуляционное учащение сердечного ритма существенно не изменило тяжесть ХСН, а у 12,8% больных, наоборот, она прогрессировала.

При перепрограммировании частоты ЭКС от 40 до 100 имп/мин в зависимости от выраженности ХСН и режима ЭКС выявлены некоторые закономерности сдвигов центральной гемодинамики.

У больных с III-IV ФК, при программируемом изменении частоты ЭКС увеличение или уменьшение УИ по сравнению со стандартной частотой носило недостоверный характер. Однако по мере учащения частоты ритма СИ увеличился достоверно. Оптимальная частота ЭКС у разных больных с III-IV ФК составила от 75 до 85 имп/мин и в среднем − 79,4±1,7 имп/мин. При дальнейших изменениях частоты импульсов − ниже 65 и выше 85 имп/мин СИ достоверно снижается. Это объясняется срывом компенсаторного механизма Франка-

59

https://t.me/medicina_free