6 курс / Кардиология / ТАКТИКА_ВЕДЕНИЯ_КАРДИОЛОГИЧЕСКИХ_БОЛЬНЫХ_С_ИКУССТВЕННЫМ_ВОДИТЕЛЕМ

Течение и исходы синдрома слабости синусового узла на фоне постоянной электрокардиостимуляции

Для обеспечения эффективного функционирования системы ЭКС необходим выбор оптимального режима стимуляции с учетом динамики аритмогенеза. В этом отношении особенно важно изучение естественного течения СССУ, проявляющегося различными аритмиями сердца, на фоне длительной ЭКС. Также известно, что прогноз больных с СССУ зависит от режима ЭКС (Шульман В.А.

исоавт., 1995).

Сэтой целью нами изучена динамика электрофизиологических показателей сердца при постоянной ЭКС в зависимости от ЭКГ-вариантов СССУ и режима стимуляции. В 68,4% случаев диагностировалась брадиформа СССУ (1-я группа) и в 31,6% - синдром брадитахикардии (2-я группа). У 63,2% больных была VVI-стимуляция и у 36,2% – AAI-стимуляция. Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) сердца проводили после отмены лекарств, влияющих на электрофизиологические показатели сердца, методом ЧПЭС в режимах программированной, частой и сверхчастой стимуляции левого предсердия до и через 1, 2, 3 и 4 года после начала ЭКС.

Несмотря на высокие исходные величины корригированного времени восстановления функции синусового узла (КВВФСУ) в 1-й группе, более выраженное ухудшение его функции отмечено во 2-й группе, т. е. прирост величины КВВФСУ оказался выше, чем в 1-й группе (табл. 21 и 22). Также выявлено, что в 1-й группе при VVI-стимуляции, особенно осложненной вентрикулоатриальным проведением (ВАП), величина КВВФСУ значительно выше, чем при AAI-стимуляции. Кроме того, урежение частота спонтанного ритма через 4 года после ЭКС в 1-й группе менее достоверно, чем во 2-й группе (в среднем на 17,9 и 22,5% соответственно).

Таким образом, при исходно высоком автоматизме синусового узла угнетение его на фоне ЭКС более выражено, и наоборот. Это, возможно, объясняется преимущественно органическим генезом синдрома брадитахикардии в отличие от брадиформы СССУ.

Показано, что величина постэлектростимуляционной паузы (ПЭСП), т. е. "следовой асистолии" (по Ю.Ю.Бредикису) зависит от продолжительности ЭКС, частоты импульсов и ЭКГ-вариантов СССУ. В 1-й группе, как абсолютная величина, так и прирост ПЭСП были достоверно выше, чем во 2-й группе по годам.

143

https://t.me/medicina_free

Выявлено, что величина ПЭСП при желудочковой стимуляции, осложненной ВАП выше, чем при его отсутствии. Величина ПЭСП имеет прогностическое значение и определяет "зависимость" больного от работы имплантированного кардиостимулятора.

Динамические исследования показали, что в 1-й группе АВ-проводимость ухудшается более существенно. Так, при AAI-стимуляции "точка Венкебаха" была ниже, чем VVI-стимуляции, но достоверное различие отмечено только через 3 года после ЭКС. За 4 года у 7 больных развилась АВ-блокада II степени, в том числе у 5 с брадиформой СССУ.

Достоверное различие порога ЭС отмечено только в зависимости от режима ЭКС: при VVI-стимуляции порог ЭС был ниже, чем при AAI-стимуляции.

Показано, что "аритмогенная готовность" предсердий (АГП) при брадиформе СССУ зависит в основном от характера поражения сердца и режима ЭКС. Так, если при органическом варианте СССУ нестойкие пароксизмы НЖТ индуцировались через 1 год у 58,6% больных, а через 4 года - у 74,5%, то при идиопатическом варианте СССУ – соответственно у 25,4% и 43,2%. За 4 лет наблюдения лишь у 17,9% больных с брадиформой СССУ возникли спонтанные пароксизмы НЖТ.

Кроме того, у больных с брадиформой СССУ при AAI-стимуляции пароксизмы НЖТ индуцировались реже, чем при VVI-стимуляции независимо от давности наблюдения. Также установлено, что при брадиформе СССУ индуцируемость пароксизмов НЖТ при электростимуляции с частотой 50-60 имп/мин выше, чем при ЭКС с 70-80 имп/мин.

Одним из критериев АГП является величина эффективного рефрактерного периода предсердий (ЭРПп). Если в 1-й группе ЭРПп на фоне ЭКС имеет лишь тенденцию к повышению, то во 2-й группе увеличивается достоверно (табл. 22). Возможно, и этим объясняется урежение частоты спонтанных пароксизмов НЖТ у больных с синдромом брадитахикардии на фоне ЭКС, особенно при наличии ВАП. Поскольку за счет пейсмекерной ретроградной деполяризации предсердий происходит учащение наджелудочкового ритма.

При брадиформе СССУ пароксизмы НЖТ индуцируются более "агрессивными" режимами ЧПЭС (частая и сверхчастая стимуляция), чем при синдроме брадитахикардии. Это подтверждает величина частотного порога индуцирования аритмии (ЧПИА). Так, у больных с брадиформой СССУ величина ЧПИА примерно в 3 раза больше, чем у больных с синдромом брадитахикардии (табл. 23). Также при AAI-стимуляции по сравнению с VVI-стимуляцией величина ЧПИА при аналогичных ЭКГ-вариантах СССУ оказалась достоверно больше. Важно отметить, что отсутствие или наличие ВАП, осложняющего течение

146

https://t.me/medicina_free

VVI-стимуляции, на величину ЧПИА и режим индуцирования аритмии практически влияния не оказывает.

Таблица 23.

Частота индуцирования аритмий сердца с помощью ЧПЭС при VVI-стимуляции, осложненной ВАП и без него (М±m)

Необходимо отметить, что дальнейшее течение брадиформы СССУ во многом зависит от режима ЭКС. Диспансерное наблюдение 113 больных с брадиформой СССУ от 2 до 14 лет (в среднем 8,3 2,6 года) показало, что при VVIстимуляции частота развития постоянной формы мерцательной аритмии и застойной сердечной недостаточности выше, но АВ-блокады меньше, чем при AAI-стимуляции (рис. 38).

Рис. 38. Частота осложнений СССУ при постоянной ЭКС в зависимости от режима стимуляции.

147

https://t.me/medicina_free

Таким образом, ЭКС корригируя нарушений ритма сердца, в то же время вызывает изменения электрофизиологических показателей и оказывает влияние на естественное течение аритмий, что необходимо учесть для своевременной коррекции режима стимуляции.

Лечение спонтанных аритмий сердца у больных с имплантированным кардиостимулятором

Эффективность и переносимость антиаритмической терапии изучали при суточном мониторировании ЭКГ и ЧПЭС. Для оптимизации лечебного процесса проводили тестирование антиаритмиков при коротком курсовом лечении (3-5 дней, а при назначении кордарона через 7-10 дней).

Сравнительная оценка антиаритмиков при ПЖТ показала, что у 5 больных эффективными являлись этацизин и кордарон, у 4 – пропафенон, у 3 – ритмилен и аллапинин и у двух больных – обзидан и боннекор. Профилактическая антиаритмическая терапия проводилась в течение 14-49 мес., в среднем 30,2±4,1 мес. Также у трех больных проводилась монотерапия и у остальных трех – комбинированная терапия. Из 6 больных с ПЖТ у двух на фоне лечения ни разу не возникали пароксизмы, а у 4 значительно уменьшилась частота пароксизмов желудочковой тахикардии (не более одного раза в год).

Необходимо отметить, что в двух случаях AAI-стимуляции антиаритмическая терапия осложнялась АВ-блокадой II степени (рис. 39).

Больной С., 49 лет, по поводу брадиформы СССУ, развившейся вследствие постмиокардитического кардиосклероза, в феврале 1995 года был имплантирован кардиостимулятор ЭКС-500 с эндокардиальным электродом ПЭЭФ в предсердную позицию. Параметры ЭКС – амплитуда и продолжительность импульса составили соответственно 5,0 В и 0,75 мс, порог ЭС во время ВАРИО-теста равнялся 1,86В. Частота импульсов была перепрограммирована на 60 имп/мин. До операции отсутствовали нарушения внутрижелудочкового проведения, «точка» Венкебаха составила 160 имп/мин.

В дальнейшем кардиологом назначался верапамил в дозе 120 мг/сут как антиангинальное средство и через день у больной возникли головокружение, общая слабость и «перебои» в работе сердца. В это время на ЭКГ была обнаружена АВ-блокада II степени 2:1 с урежением ЧСС до 46 уд/мин (рис. 39).

После отмены препарата на 2-й день восстановилась эффективная предсердная стимуляция, но сохранялась АВ-блокада I степени (интервал St-R 0,24 сек). Повторно проводилось чреспищеводное ЭФИ сердца, и “точка” Венкебаха определялась на частоте 150 имп/мин. Одновременно для изучения АВ-проведения проводили учащающую предсердную стимуляцию путем перепрограммирования частоты импульсов. При этом “точка” Венкебаха составила 110 имп/мин.

148

https://t.me/medicina_free

Рис. 39. ЭКГ при AAI-стимуляции в случае возникновения АВ-блокады II степени тип 2:1.

Комментарии: данное наблюдение свидетельствует о ятрогенном эффекте верапамила с одной стороны, и расхождении результатов оценки антероградного АВ-проведения выше указанными методами, с другой. Низкая «точка» Венкебаха объясняется замедлением внутрипредсердного проведения при AAI-стимуляции, а также относительно меньшей амплитудой электроимпульса имплантированного кардиостимулятора, чем наружного (5,0 В и 25 В соответственно). Поэтому в случае программируемого уменьшения амплитуды импульса, кроме оценки уровня порога предсердной стимуляции, предлагаем определить и «точку» Венкебаха.

Для эффективного лечения ЖЭ на фоне ЭКС необходимо уточнить ее генез. Спонтанная ЖЭ после ингибиции кардиостимулятора, т.е. на фоне собственного ритма сохраняется, а пейсмекерная ЖЭ, наоборот, исчезает полностью или значительно уменьшается. Также спонтанная ЖЭ при учащении частоты ЭКС, как правило, подавляется, однако пейсмекерная ЖЭ, наоборот, учащается, что объясняется аритмогенным эффектом ЭКС.

При ЖЭ наиболее эффективными оказались кордарон и этацизин. Неудовлетворительный эффект при ЖЭ вызывали обзидан, боннекор, дифенин и финоптин. При наджелудочковой экстрасистолии (НЖЭ) эффективность кордарона (86,4%) оказалась такой же, как и при лечении ЖЭ (85,0%). Кроме того, при НЖЭ относительно высокий антиаритмический эффект отмечен у финоптина и дигоксина (63,6 и 54,5% соответственно).

Сравнение эффективности антиаритмиков с учетом этиологического фактора аритмии свидетельствует о том, что у больных ИБС, осложненной ЖЭ, кордарон и обзидан обладают высоким эффектом (87,9 и 61,4% соответственно), чем у больных с постмиокардитическим кардиосклерозом (56,7 и 18,5% соответственно). Этацизин вызывал более выраженный антиаритмический эффект, наоборот, у больных с перенесенным миокардитом, чем у больных ИБС (71,8 и 53,4% соответственно).

Не менее важным вопросом является подбор эффективной антиаритмической терапии при пароксизмах НЖТ на фоне постоянной ЭКС.

149

https://t.me/medicina_free