6 курс / Кардиология / ТАКТИКА_ВЕДЕНИЯ_КАРДИОЛОГИЧЕСКИХ_БОЛЬНЫХ_С_ИКУССТВЕННЫМ_ВОДИТЕЛЕМ

Кардиостимулятор типа DDD - секвенциальный запрещаемый волной P и R, также осуществляется Р-синхронизированная стимуляция желудочков. Однако это не отражается на поведении нижнечастотного предела (НЧП) стимуляции. Оба электрода обладают стимулирующей и детекторной функциями. В гемодинамическом отношении кардиостимулятор DDD является самым универсальным и объединяет в себе лучшие качества кардиостимуляторов типа VDD и DVI. В зависимости от электрофизиологического статуса сердца кардиостимулятор DDD работает в трех режимах (рис. 9). Так, если частота спонтанного предсердного ритма окажется ниже установленной базовой частоты аппарата, и во время АВ-интервала не будет регистрироваться спонтанный зубец R, кардиостимулятор функционирует в режиме DOO-стимуляции.

Рис. 9. Режимы функционирования кардиостимулятора типа DDD. А – режим DOO; В – режим AOO; C – режим VDD. LR – нижнечастотный предел; ID – конец интервала детекции предсердного канала; PVARP и TARP – постжелудочковый и тотальный предсердный рефрактерный периоды.

В случае детекции спонтанного зубца Р прерывается ПВИ, и инициируется АВ-интервал, и осуществляется Р-синхронизированная стимуляция (VDD). А если после стимулированного зубца Р спонтанная желудочковая активность детектируется до завершения программированного АВ-интервала, тогда выход желудочкового импульса ингибируется и возникает предсердная стимуляция в режиме AOO.

21

https://t.me/medicina_free

При превышении частоты спонтанного предсердного ритма установленный верхнечастотный предел (ВЧП) стимуляции, кардиостимулятор переходит в поведение псевдо-Венкебаха (эффект Венкебаха). При DDD-стимуляции ВЧП является функцией программированных значений АВ-интервала и постжелудочкового предсердного рефрактерного периода (ПЖПРП). Комбинация АВинтервала и ПЖПРП формирует тотальный предсердный рефрактерный период (ТПРП), который является фактором, лимитирующим максимальную детектирующую предсердную частоту, при которой кардиостимулятор может осуществлять желудочковую стимуляцию в соотношении 1:1. Например, если АВинтервал равен 150 мс, а ПЖПРП – 250 мс, то ТПРП составляет 400 мс, ограничивая максимальную частоту трэккинга до 150 имп/мин (рис. 10).

Рис. 10. Эффект Венкебаха. UR – верхнечастотный предел; AVI – атриовентрикулярный интервал; VA – вентрикулоатриальный интервал; ID – конец интервала детекции предсердного канала.

Необходимо отметить, что верхнечастотное поведение типа псевдоВенкебаха или АВ-блокады типа 2:1 наблюдается при DDDR-стимуляции только тогда, когда сенсор-управляемый ритм медленнее спонтанного предсердного ритма пациента (Hayes D.L., 1995).

Показаниями к имплантации кардиостимулятора DDD являются теми же, что и у кардиостимулятора DVI, кроме того, предсердная и желудочковая экстрасистолия, «синдром кардиостимулятора». Противопоказаниям относятся постоянная форма мерцательной аритмии и замедленное ретроградное атриовен-

22

https://t.me/medicina_free

трикулярное проведение. В этих кардиостимуляторах исключена возможность восприятия ретроградного зубца Р и запуска «пейсмекерной тахикардии».

Таким образом, правильный выбор типа кардиостимулятора с учетом характера нарушений ритма и проводимости сердца, определяемых с помощью электрофизиологических исследований, является необходимым условием оптимального функционирования системы ЭКС без развития проаритмического эффекта и отрицательных гемодинамических последствий ее. Нередко приходится выбирать из доступных типов кардиостимуляторов наиболее оптимальный, что не всегда отвечает физиологическим требованиям организма. В связи с этим возникает необходимость перепрограммировать параметры и режим ЭКС, а также проводить медикаментозную коррекцию.

23

https://t.me/medicina_free

Глава II. МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ С ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИЕЙ

Одним из важных прогностических клинических синдромов при постоянной ЭКС является хроническая сердечная недостаточность − ХСН (Ольхин В.А. и

др., 1996; Iskandrian A.S. et al., 1986). Ю.Ю. Бредикис и соавт. (1979) считают,

что у 95% больных, подвергшихся имплантации кардиостимулятора, диагностируется ХСН. Динамические гемодинамические исследования показали, что выраженность и темп развития ХСН, а также ее компенсация на фоне постоянной ЭКС зависят от характера поражения сердечно-сосудистой системы, вида нарушений ритма сердца, давности аритмии и режима электростимуляции (Нечаенко М.А., 1980; Kenny R.A. et al., 1986). Выявлено, что при идиопатических нарушениях ритма и проводимости сердца, ХСН у больных с ЭКС имеет меньшую выраженность и диагностируется реже, чем при органическом поражении миокарда.

Кроме того, у больных с СССУ частое повторение пароксизмов наджелудочковых тахикардий на фоне постоянной ЭКС также способствует прогрессированию ХСН (Vardas P.E. et al., 1991). Ретроспективный анализ причин летальности при постоянной ЭКС показал (Muller Ch. et al., 1984) что среди больных, оперированных по поводу ХСН, смертность выше, чем при наличии синдрома Морганьи-Адамса-Стокса (32,7% и 18,2% соответственно).

Гемодинамический вклад систолы предсердий при различных режимах электрокардиостимуляции

Многочисленными работами подтверждено, что гемодинамическая эффективность выше, а вероятность развития и прогрессирования ХСН меньше при физиологических режимах ЭКС, чем при VVI-стимуляции (Дрогайцев А.Д., 1990; Искендеров Б.Г., 1990; Гордеев В.Ф. и др., 1993; Бахшиев М.М. и др., 1995; Hesselson A.B., 1992). Это объясняется сохранением АВ-синхронизации и гемодинамического вклада систолы предсердий в сердечный выброс.

Тем не менее, в России преимущественно используется однокамерная желудочковая стимуляция, которая имеет ряд отрицательных гемодинамических и аритмогенных эффектов (Вотчал Ф.Б.и др., 1997).

В.В. Желновым и соавт. (1995) и J. Nitsch et al. (1984) показано, что систола предсердий играет важную роль в повышении конечного диастолического давления в желудочках, стимулируя механизм Франка-Старлинга, и увеличение сердечного выброса. Хотя в других работах, при сравнительном изучении гемодинамического эффекта желудочковой стимуляции в режиме VVI и секвен-

24

https://t.me/medicina_free

циальной предсердно-желудочковой стимуляции в режиме DDD, разницы не выявлено (Kruse J. et al., 1982; Alt E. et al., 1983). По мнению авторов, это связа-

но с недостаточностью предсердий, которая, несмотря на АВ-синхронизацию, не приводит к дополнительному увеличению ударного объема крови.

С целью изучения гемодинамической роли предсердной систолы нами исследовалось состояние кардиогемодинамики при различных вариантах предсердного ритма и режимах постоянной ЭКС с фиксированной частотой 68-72 имп/мин. При этом у 79,5% больных была желудочковая стимуляция (режим VVI) и у 20,5% больных - предсердная (режим AAI).

В зависимости от характера предсердного ритма больные были разделены на 5 групп (табл. 1). На фоне VVI-стимуляции выделены следующие группы: 1-я группа – полная АВ-блокада с нормальной функцией синусового узла; 2-я группа – СССУ с синусовой брадикардией; 3-я группа − сочетание полной АВблокады с мерцанием предсердий (синдром Фредерика); 4-я группа − СССУ с ретроградным возбуждением предсердий. 5-ю группу составили больные с предсердной стимуляцией при СССУ. Сравниваемые группы по возрасту и полу, нозологическим формам и продолжительности постоянной ЭКС были сопоставимы.

В среднем частота предсердного синусового ритма в 1-й группе составила 75,6±2,7 в минуту, а во 2-й группе − 42,4±2,1 в минуту (р<0,01). Процентное отношение частоты гемодинамически "выгодных" предсердных сокращений (интервал Р-St, т. е. между зубцом Р и последующим артифициальным желудочковым комплексом колеблется от 140 до 220 мс) к частоте искусственного желудочкового ритма за минуту составило: в 1-й группе − 47,2±1,4% и во 2-й группе − 23,3±0,9% (р<0,01). В 4-й и 5-й группах частота предсердного и же-

ния УИ и СИ имели больные 3-й и 4-й групп. Различие СИ между 1-й и 2-й группами, а также между 3-й и 4-й группами было недостоверным. Хотя значения СИ в 1-й и 2-й группах были достоверно выше, чем в 3-й и 4-й группах

(р<0,05).

25

https://t.me/medicina_free

Указанные различия в группах объясняются особенностями внутрисердечной гемодинамики. Так, в 5-й группе сохранение АВ-синхронизации и гемодинамического вклада систолы предсердий определяют высокие значения УИ и СИ. Кроме того, при предсердной стимуляции процесс деполяризации в желудочках в отличие от желудочковой стимуляции не нарушен, поскольку импульсы распространяются по системе Гиса-Пуркинье.

Фракция выброса (ФВ) левого желудочка более точно отражает состояние внутрисердечной гемодинамики. Более низкие значения ФВ в 3-й и 4-й группах наряду с другими факторами обусловлены нарушением механической функции предсердий. Так, при мерцании предсердий (3-я группа) отсутствует в гемодинамическом отношении эффективная систола предсердий. У больных с пейсмекерной ретроградной деполяризацией предсердий (4-я группа) имеет место патологическая последовательность возбуждения и сокращения предсердий и желудочков. При этом сокращение предсердий происходит в систолической фазе желудочков при закрытых атриовентрикулярных клапанах, а также наблюдается АВ-клапанная регургитация крови. Вследствие этого, в 3-й и 4-й группах диаметр левого предсердия (Длп) оказался наибольшим (43,1±2,3 и 40,8±1,7 мм соответственно).

Наименьшее значение КДО левого желудочка выявлено в 4-й группе, хотя различие между группами статистически недостоверно. Это объясняется недостаточным диастолическим наполнением желудочков вследствие неполного опорожнения предсердий. Преобладание значений КСО в 1-4-й группах по сравнению с 5-й группой, косвенно отражает снижение сократимости миокарда. Подтверждением этого является достоверно низкие значения скорости циркулярного укорочения волокон миокарда (Vcf), особенно в 3-й и 4-й группах.

Кроме того, проводили повторное исследование кардиогемодинамики при изменениях характера предсердного ритма у одних и тех же больных. Так, в 1-й группе у 10 больных в разные сроки на фоне ЭКС возникло мерцание предсердий, а у 7 больных – выраженная синусовая брадикардия, сочетающаяся с пейсмекерной ретроградной деполяризацией предсердий. У 6 больных 2-й группы периодически отмечались пароксизмы мерцательной аритмии. Наконец, у 6 больных 5-й группы в связи с преходящей АВ-блокадой II-III степени предсердная стимуляция была заменена желудочковой.

Следует отметить, что во всех случаях изменений характера предсердного ритма отмечена идентичность гемодинамических сдвигов указанным выше соответствующим группам.

Таким образом, неоднозначные гемодинамические эффекты постоянной ЭКС, кроме сократительной способности миокарда, зависят и от характера

27

https://t.me/medicina_free

предсердного ритма и сохранности атриовентрикулярной синхронизации. Потеря систолической функции предсердий в разной степени влияет на диастолическое наполнение желудочков и сердечный выброс. Коррекция нарушений предсердного ритма играет важную роль в компенсации сердечной недостаточности у больных ЭКС.

Хроноинотропная функция сердца на фоне электрокардиостимуляции

Гемодинамические эффекты постоянной ЭКС при одинаковом режиме стимуляции у разных больных порой существенно отличаются, что объясняются различными компенсаторными возможностями сердца на фоне фиксированного искусственного ритма.

Благодаря использованию мультипрограммируемых кардиостимуляторов появилась реальная возможность путем перепрограммирования частоты импульсов оптимизировать гемодинамический эффект ЭКС.

С этой целью нами исследовалась хроноинотропная функция сердца у больных с мультипрограммируемыми кардиостимуляторами. Для этого проводили фазовый анализ систолы левого желудочка по В.Л. Карпману, изучали состояние центральной гемодинамики и ее реакции на физическую нагрузку при велоэргометрии (ВЭМ). Частоту электроимпульсов перепрограммировали в диапазоне от 40 до 100 имп/мин с дискретным значением, равным 5 имп/мин. У больных, не реагирующих на отключение (ингибицию) кардиостимулятора, исследование проводили и при спонтанном ритме. У 76,5% больных была VVIстимуляция и у 23,5% – AAI-стимуляция. Во всех случаях ЭКС начиналась со стандартной частоты стимуляции, равной 70-72 имп/мин.

При изменениях частоты ЭКС (учащение и урежение) относительно «стандартной» выделены 2 типа реакции центральной гемодинамики.

I тип реакции характеризуется увеличением УИ и СИ при уменьшении частоты стимуляции от 70 до 50 имп/мин (рис. 11). Дальнейшее урежение частоты импульсов, несмотря на увеличение УИ, приводит к снижению СИ. При учащении частоты ЭКС выше 70 имп/мин, наоборот, УИ уменьшается, а прирост СИ незначителен. Оптимальная частота ЭКС составляет от 55 до 65 имп/мин, в среднем – 62±3 имп/мин. Важно, что у половины больных с СССУ оптимальной оказалась частота спонтанного ритма. При индивидуально подобранной оптимальной частоте импульсов СИ составил от 3,46 до 3,72 л/мин м-2, в среднем – 3,64±0,15 л/мин м-2. По мере урежения частоты ЭКС, повышаются систолическое АД и индекс ударной работы левого желудочка (ИУРлж), что свиде-

28

https://t.me/medicina_free

тельствуют о компенсаторной роли механизма Франка-Старлинга и высоком миокардиальном резерве.

II тип реакции гемодинамики характеризуется снижением СИ по мере урежения частоты стимуляции ниже стандартной. Это объясняется тем, что урежение ЧСС не компенсируется увеличением УИ (рис. 11).

Рис. 11. Корреляция между средними значениями СИ и частотой ЭКС с учетом характера реакции гемодинамики.

29

https://t.me/medicina_free