6 курс / Кардиология / Превентивная_кардионеврология_Симоненко_В_Б_,_Широков_Е_А_

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ………………………………………………………………………………… 4

ПРЕДИСЛОВИЕ……………………………………………………………………………………………….. 6

ГЛАВА 5. МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ И

ГЕМОСТАТИЧЕСКИХ РЕЗЕРВОВ…………………………………………………………… 92

ГЛАВА 6. ФАКТОРЫ ДЕСТАБИЛИЗАЦИИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ……………….. 110

ГЛАВА 7. КОНЦЕПЦИЯ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ КРИЗОВ…………………………………………. 127

ГЛАВА 8. ОСНОВНЫЕ И ВТОРОСТЕПЕННЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ПРЕВЕНТИВНОЙ

ТЕРАПИИ……………………………………………………………………………………… 145

ГЛАВА 9. ИНГИБИТОРЫ АПФ И БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ В ТЕРАПИИ

МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА …………………………………………………….. 161

ГЛАВА 10. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ ИНСУЛЬТА………………….. 173

ГЛАВА 11. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОБЛЕМЫ ПРОФИЛАКТИКИ

ИНСУЛЬТА……………………………………………………………………………………. 182

ЗАКЛЮЧЕНИЕ……………………………………………………………………………………………. 204

3

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБ – атеросклеротические бляшки

АГ – артериальная гипертония

АД – артериальное давление

АДФ – аденозинфосфат

АлАТ – аланинаминотранфераза

АМН – академия медицинских наук

АПФ – ангиотензинпревращающий фермент

АР – абсолютный риск

АсАТ – аспартатаминотрансфераза

АТФ – аденозинтрифосфат

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время

БКК – блокаторы кальциевых каналов

ВОЗ – всемирная организация здравоохранения

ВСА – внутренняя сонная артерия

ГБ – гипертоническая болезнь

ГГЦ – гипергомоцистеинемия

ГК – гиперкоагуляция

ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка сердца

ГМК-КоА – бета-гидрокси-бета-метилглутарил-коэнзим А-редуктаза

ГНИЦПМ – государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины

ДАД – диастолическое артериальное давление

ЕОГ-ЕОК – Европейское общество гипертонии и Европейское общество кардиологов

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИИ – ишемический инсульт

КТ – компьютерная томография

КЭ – каротидная эндартерэктомия

4

МНО – международное нормализованное отношение

МОАГ – международное общество артериальной гипертонии

МОК – минутный объем кровообращения

МРТ – магнитно-резонансная томография

МС – метаболический синдром

НИИ – научно-исследовательский институт

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

ПАД – пульсовое артериальное давление

ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография

РАМН – Российская академия медицинских наук

РКИ – рандомизированные контролируемые испытания

РКМФ – растворимые комплексы мономеров фибрина

РКНЦ – Российский кардиологический научный центр

РС – репрезентативные синдромы

САД – систолическое артериальное давление

САР – снижение абсолютного риска

СИ – сердечный индекс

СМАД – суточное мониторирование артериального давления

СОР – снижение относительного риска

СПАД – суточный профиль артериального давления

ТИА – транзиторные ишемические атаки

УЗИ – ультразвуковое исследование

УОК – ударный объем крови

ФВ – фракция выброса

ФД – факторы дестабилизации

ФР – факторы риска

ЭКГ – электрокардиограмма

ЭхоКГ - эхокардиография

5

ПРЕДИСЛОВИЕ

В большинстве стран мира инсульт и цереброваскулярные заболевания занимают ведущее место среди причин смертности и утраты трудоспособности. Проблема острых нарушений мозгового кровообращения особенно актуальна для России, где каждый год регистрируется около 500 тысяч новых случаев заболевания и проживает более 1 миллиона человек, перенесших инсульт. Социально-экономические и медицинские последствия заболевания крайне неблагоприятны. Смертность от инсульта превышает 40%, а больные, пережившие острое нарушение мозгового кровообращения, в большинстве случаев, не могут вернуться к привычной жизни, теряют трудоспособность или надолго прикованы к постели. Заболевшие требуют постоянного ухода, который обеспечивают родственники пострадавшего, либо немногочисленные реабилитационные центры. Прямые и косвенные затраты на лечение больных с сосудистыми заболеваниями мозга значительны и постоянно увеличиваются в соответствии с увеличением стоимости обследования и лечения.

Цереброваскулярные заболевания характерны для старших возрастных групп, но в последние десятилетия инсульт молодеет - перестали быть редкими случаи острых нарушений мозгового кровообращения у тридцати- и сорокалетних, активно работающих людей. За последние пять лет третью часть от общего числа больных с нарушениями мозгового кровообращения составляли люди в возрасте до 50 лет. По прогнозам специалистов в ближайшие годы заболеваемость инсультом не уменьшится, несмотря на совершенствование методов диагностики и лечения.

В последние годы существенно изменилась структура больных, госпитализированных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения в стационарах стало больше, чем госпитализированных с инфарктом миокарда. Отчасти это связано с более успешным предупреждением инфаркта миокарда, которого удалось достичь с помощью коронарной ангиопластики, широкого применения статинов, антиагрегантов и средств, улучшающих коронарное кровообращение. Использование

6

этих методов лечения для предупреждения инсульта приносит определенные результаты, однако они выражены не настолько, что бы существенно повлиять на заболеваемость.

Совершенствование системы профилактики инсульта приобретает черты национальной проблемы, все аспекты которой требуют активных, хорошо скоординированных действий органов власти, здравоохранения, ученых, медицинских специалистов и практических врачей. Не случайно в России создана национальная ассоциация по борьбе с инсультом (НАБИ), стали регулярными конгрессы «Цереброваскулярные заболевания и инсульт». Проблема цереброваскулярных заболеваний остается приоритетной для НИИ неврологии и недавно образованного Института инсульта.

Создание эффективной системы предупреждения острых нарушений мозгового кровообращения возможно только при условии развития междисциплинарных направлений научных исследований. В этиологии и патогенезе острых нарушений мозгового кровообращения ведущую роль играют такие заболевания сердечно-сосудистой системы как гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца. Кардиогенные факторы имеют важное, а часто и решающее значение в развитии цереброваскулярной патологии. Нарушения ритма сердца, сердечная недостаточность нередко становятся непосредственной причиной инсульта. Заболевания крови, коагулопатии способствуют развитию атеротромбоза – основного механизма острой ишемии. Очевидно, что проблемы атерогенеза, предупреждения и лечения стенозирующих и окклюзирующих процессов коронарных и церебральных артерий, требуют участия различных специалистов и не могут быть решены неврологом или терапевтом.

Около 90% всех острых нарушений мозгового кровообращения – это различные формы церебральной ишемии. Патогенетические подтипы ишемического инсульта отличаются сложностью патогенеза и очевидной связью с заболеваниями сердца и другой патологией системы кровообращения. Общность этиологии и патогенеза сердечно-сосудистых заболеваний привела к формированию современных представлений об «ишемической болезни сердца и мозга» (Гусев Е.И., 1992).

Связь острых нарушений мозгового кровообращения с заболеваниями сердца традиционно привлекала внимание отечественных исследователей. Еще в семидесятых годах прошлого столетия в работах Н.К Боголепова и его сотрудников были изучены основные механизмы кардио-церебральных взаимоотношений при сосудистых заболеваниях головного мозга.

7

Более 20 лет назад Н.В.Верещагин определил наиболее актуальные клинические проблемы

вобласти нового интегрального направления медицинской науки - кардионеврологии.

Вдвух изданиях нашего руководства для врачей «Основы кардионеврологии» (1998, 2001) была сделана первая попытка использования диагностических и лечебных приемов, ставших рутинными в кардиологии, для обследования и лечения неврологических больных.

Втечение последнего десятилетия научные исследования в области кардионеврологии принесли очевидные научные и практические результаты. В 2005 издана книга «Кардиологическая диагностика при ишемическом инсульте» (А.В.Фонякин, З.А.Суслина, Л.А.Гераскина), в которой получили освещение наиболее актуальные аспекты проблемы. Кардионеврологическое обследование больных с угрозой инсульта стало достоянием врачебной практики.

Впоследние годы объем сведений, касающихся проблемы нарастал лавинообразно. Развитие принципов доказательной медицины, многочисленные многоцентровые рандомизированные испытания лекарственных средств, привели к пересмотру некоторых положений концепции факторов риска, долгие годы служившей фундаментом для построения превентивных программ. Вместо десятков и сотен факторов, связанных с сердечнососудистыми событиями только математическими корреляциями, в практику профилактического лечения стали входить представления о гемодинамических и коагулопатических синдромах, влияние на которые посредством различных способов лечения приносит достоверное снижение абсолютного риска заболевания.

Новые диагностические возможности современных лечебных учреждений и медицинских центров, достижения сердечно-сосудистой хирургии, внедрение в практику высокоэффективных фармакологических средств, оказывающих существенное влияние на основные факторы патогенеза заболеваний сердечно-сосудистой системы, потребовали анализа и систематизации обширных сведений, накопленных в течение последних десятилетий. Возникла необходимость создания организационной и идеологической модели профилактики инсульта, основанной на современных возможностях кардионеврологического обследования и новых представлениях о роли репрезентативных синдромов и гемодинамических кризов в патогенезе острых нарушений мозгового кровообращения.

8

В 1971 Г.А.Касицким был предложен термин «превентивная кардиология», характеризующий новое профилактическое направление в кардиологии. Через 30 лет сложились все необходимые условия для оформления родственного направления медицинской науки и практики – превентивной кардионеврологии.

Авторы книги выражают признательность всему коллективу 2 Центрального военного госпиталя им. П.В.Мандрыка, в котором был накоплен и обобщен уникальный, многолетний опыт длительного наблюдения за больными с высоким риском инсульта, президенту многопрофильной клиники «Центр эндохирургии и литотрипсии» профессору А.С.Бронштейну, создавшему первую специализированную междисциплинарную службу превентивной ангионеврологии «СТОП-ИНСУЛЬТ»

ГЛАВА 1

ИНСУЛЬТ: СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

Инсульт является гетерогенным клиническим синдромом очагового повреждения головного мозга, связанным с острым нарушением его кровоснабжения. Инсульт может стать тяжелым осложнением или фатальным исходом разнообразных патологических процессов, наиболее значимыми из которых являются атеросклероз и артериальная гипертония (АГ). В ряде случаев острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) связано с заболеваниями сердца и изменениями в системе свертывания крови. Существует множество других заболеваний и синдромов, способных, при определенных обстоятельствах, привести к нарушению кровоснабжения определенных участков головного мозга или кровоизлиянию в ткани мозга. Как правило, инсульт становится финалом развития взаимосвязанных патологических процессов, приводящих к декомпенсации мозгового кровообращения. Выраженная гетерогенность инсульта, по-видимому, и является основной причиной высокой распространенности заболевания в популяции [1].

Ежегодно в мире регистрируется более 30 миллионов случаев инсульта. Хотя мозговой удар всегда был заметной причиной тяжелого страдания или внезапной смерти, проблема инсульта стала особенно актуальной в последнее время. На протяжении веков основная опасность для здоровья человека была связана с инфекционными заболеваниями. Развитие естественных наук в ХIХ и ХХ веках,

9

появление новых возможностей диагностики и лечения предопределило убедительную победу homo sapiens над патогенными микроорганизмами. Насколько эта победа будет долговременной, покажет

время, но последнее столетие характеризовалось существенным снижением доли опасных инфекций в общей структуре болезней человека. Достижения медицинской науки и практики решили острейшие проблемы популяции, среди которых наиболее значимой была проблема высокой смертности при различных заболеваниях, в том числе детской смертности. Увеличение средней продолжительности

жизни – наиболее очевидный успех современной медицинской науки. За последние 100 лет средняя

продолжительность жизни человека увеличилась в 2 раза. С другой стороны, ХХ век впервые за пять

миллионов лет существования и развития цивилизации радикально изменил способ существования

человека: стрессы, загрязнение окружающей среды, неблагоприятные изменения качества продуктов питания, снижение физической активности – далеко не полное перечисление вредоносных факторов, оказавших значительное влияние на изменение характера болезней и структуры заболеваемости. Увеличение продолжительности жизни привело к увеличению доли болезней, характерных для старших возрастных групп – цереброваскулярной патологии, артериальной гипертонии, ишемической болезни

сердца и сахарного диабета второго типа. Во второй половине ХХ века основную проблему для

здравоохранения стали представлять неинфекционные заболевания, и в первую очередь, болезни системы кровообращения. В настоящее время кардиоваскулярная патология занимает первое место среди причин смерти в большинстве экономически развитых стран [2].

Современные тенденции изменения заболеваемости стали характерными и для России. С начала 90-х годов прошлого столетия в стране ежегодно наблюдается 18-19 млн. человек с

заболеваниями сердечно-сосудистой системы. В 2000 г число умерших от болезней сердца и сосудов

достигло 1,2 млн. (884 случая на 100 000 населения). На долю системы кровообращения приходится

более половины всех случаев смерти и 46% всех случаев инвалидности. С 1990 по 2000 год абсолютное число больных, ежегодно умирающих от болезней сердечно-сосудистой системы, возросло более чем на 300 000 человек. Статистические данные свидетельствуют, что первичная заболеваемость (включая инфаркт и инсульт) только в период с 1997 по 2000 год возросла с17,2 до 20,1 ‰ [2,3].

В общей структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы ОНМК отличаются наиболее тяжелыми медицинскими, социальными и экономическими последствиями. Инсульт занимает одно из

ведущих мест среди причин смерти и всегда первое место среди причин стойкой утраты

трудоспособности [4,5]. Изучение динамики заболеваемости инсультом за последние десятилетия указывает на существование стойкой тенденции к росту, который составляет 0,5-1% в год [3,6]. В 1975