6 курс / Кардиология / Превентивная_кардионеврология_Симоненко_В_Б_,_Широков_Е_А_

Сохраняя системность анализа, целесообразно все многообразие дестабилизирующих факторов сопоставить с репрезентативными синдромами и наиболее значимыми патологическими процессами.

Изменения характеристик АД под влиянием различных внутренних и внешних стимулов остается одним из главных критериев оценки состояния системы кровообращения. Параметры АД хотя и не несут прямой информации о кровоснабжении органов и тканей, но надежно отражают функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, доступны для динамического контроля и косвенно свидетельствуют о возможностях компенсации. Не случайно клиническая классификация гипертонической болезни А.Л.Мясникова (1954 г.) предполагала разделение третьей, тяжелой стадии заболевания на компенсированную фазу

(А) и фазу (Б), в которой декомпенсация регионального кровообращения могла проявляться по трем вариантам – сердечному, церебральному и почечному.

Эволюция взглядов на природу гипертонической болезни (ГБ) объединила сторонников различных концепций патогенеза заболевания от механистических представлений о гипертонии вследствие гипертрофии сосудистой стенки (Джонсон, 1868 г) до нейрогенной концепции Г.Ф.Ланга и А.Л.Мясникова. В конечном счете, становится очевидным, что артериальная гипертония (АГ) и ГБ – результат нарастающих нарушений функций регуляторных механизмов. В начальных стадиях ГБ дисфункция регуляторных систем проявляется активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), симпатикотонией, нарушениями почечно-объемного механизма регуляции АД и повышением активности гипофиз-адреналовой системы [1]. Постепенная смена функциональных нарушений на механизмы, связанные с вторичными изменениями сосудов и «органовмишеней», преобладание почечно-объемного компонента в патогенезе ГБ характеризует дальнейшее прогрессирование заболевания [1,2].

Наряду с эссенциальной гипертонией в течение последних десятилетий описано множество вторичных (симптоматических) гемодинамических синдромов, проявляющихся повышением АД. Проблема АГ может возникнуть из эмбриологии (коарктация аорты и атрезия почек), онкологии (гормонально-активные опухоли феохромобластомы и параганглиомы, альдотеромы, апудомы и рениномы), нефрологии (гипертензивный синдром при гломерулонефритах и пиелонефритах), травматологии (постконтузионные гипертонии),

111

гематологии (гипертонии при эритремии и гипервискозных состояниях), иммунопатологии (аортоартериит, фибромышечная дисплазия, узелковый перитериит) и других областей медицины. Какова бы ни была первоначальная причина АГ, с течением времени происходит структурно-функциональная перестройка сердечно-сосудистой системы – так называемая «эссенциализация» гипертонии, при которой первичные механизмы повышения АД играют меньшую роль, чем вторичные.

Среди широкого круга нейроэндокринных нарушений, сопровождающихся нестабильностью АД, особого внимания требуют нейроэндокринные опухоли, которые наиболее часто приводят к развитию тяжелых гипертонических кризов и ОНМК [3]. Клиническое значение феохромоцитом в превентивной ангионеврологии определяется их способностью создавать высокие концентрации катехоламинов в циркулирующей крови. Внезапное повышение АД на фоне токсического влияния катехоламинов на миокард и сосуды нередко приводит к тяжелым повреждениям головного мозга.

Таким образом, факторами декомпенсации и критического повышения АД для больных с симптоматическими гипертониями может служить обострение основного заболевания, а для эссенциальной гипертонии стандартный набор универсальных, хорошо известных клиницистам обстоятельств (экзогенные ФД):

К эндогенным провоцирующим факторам можно отнести:

сердечная астма) и мозга (в том числе «рикошетные» гипертонические кризы);

112

В большинстве случаев инсульт ассоциируются с повышением АД, однако артериальная гипотензия может стать самостоятельной причиной декомпенсации мозгового кровообращения. Распространенность идиопатической артериальной гипотензии (ИАГ) в популяции достигает 3 – 5% и затрагивает преимущественно женщин [4]. Известно, что для пациентов с ИАГ характерно раннее развитие коронарного и церебрального атеросклероза, значительная частота аномалий строения артериального круга большого мозга и других сосудистых дисплазий. Артериальная гипотензия часто выявляется у больных с синдромом дисплазии соединительной ткани, пролапсом митрального клапана. Множественные признаки дизонтогенеза, выявляемые у больных с ИАГ, свидетельствуют о генетической детерминированности подобных нарушений гемодинамики. Тенденция к низким значениям АД у пациентов пожилого возраста становится значимым фактором в патогенезе цереброваскулярной недостаточности [5].

Как ни парадоксально, артериальная гипотензия может определять клинические проявления цереброваскулярной недостаточности у больных гипертонической болезнью. Известно, что в старших возрастных группах отмечается существенная деформация суточного профиля АД в сторону чрезмерного снижения во время сна. Установлено, что больные с таким профилем АД имеют больший риск развития как клинически значимых, так и «немых» повреждений головного мозга [2]. При МРТ у 56% больных с ночной артериальной гипотензией обнаружены очаговые изменения мозга [2]. Установлена связь между ишемической нейропатией зрительного нерва и чрезмерным снижением АД в ночное время [6]. Широкое внедрение в клиническую практику современных антигипертензивных препаратов продолжительного действие и стремление к целевым уровням АД без учета индивидуальных

113

особенностей пациента в некоторых случаях приводит к ятрогенным гипотоническим эпизодам.

В патогенезе гемодинамических синдромов, проявляющихся существенным снижением АД, значительная роль принадлежит нарушениям вегетативной иннервации сегментарного и надсегментарного уровня. Повреждение рефлекторных механизмов регуляции кровообращения происходит на разных уровнях. С возрастом, в связи с атеросклеротическими изменениями сосудистой стенки, снижается чувствительность барорецепторных механизмов регуляции АД. Прогрессирующая вегетативная недостаточность характерна для паркинсонизма и синдрома экстрапирамидной недостаточности, диабетической и алкогольной энцефалопатии. Метаболические нарушения, алиментарные факторы, ангиопатии, эндогенные и экзогенные интоксикации, заболевания желудочно-кишечного тракта, органов дыхания, крови, нередко приводят системным повреждениям периферической нервной системы – полиневропатиям. Дисфункция периферического звена становится особенно значимой для пожилых людей, в связи с существенным снижением их гемодинамических резервов. Для сегментарной и надсегементарной дисфункции характерны нарушения адаптации сердечнососудистой системы к нагрузкам, когда в тяжелых случаях декомпенсацию кровообращения могут вызвать такие факторы как переедание или быстрая перемена положения тела. Ортостатическая гипотензия - одна из основных причин синкопальных состояний (транзиторных ишемических атак) у пожилых [5].

Факторами дестабилизации мозгового кровообращения при артериальной гипотензии могут стать:

114

Роль вегетативной дисфункции в патогенезе ОНМК не исчерпывается влиянием на параметры АД. Изменения тонуса сосудов мозга приобретают в некоторых случаях самостоятельное клиническое значение и определяются как ангиодистонический синдром. Согласно концепции Е.В.Шмидта, регуляция кровоснабжения мозга осуществляется на трех структурнофункциональных уровнях сосудистой системы мозга. Первый уровень составляют магистральные артерии (сонные и позвоночные), которые определяют объем поступающей в мозг крови. Функции артерий второго уровня (сосуды основания мозга, артерии конвекситальной и медиальной поверхности) связаны с распределением крови по сосудистым бассейнам. Микроциркуляторное русло (третий уровень) в меньшей степени зависимо от состояния сосудистого тонуса и в большей от реологических свойств крови. В некоторых случаях спазм артерий второго уровня может стать самостоятельной причиной церебральной ишемии. Моделью такой формы ОНМК может служить вторичная ишемия при субарахноидальных кровоизлияниях. Установлено, что индукторами сосудистого спазма служат нейромедиаторы – серотонин, катехоламины, гистамин, вазопрессин и тромоксан А2

[7]. В последние годы к индукторам сосудистого спазма относят фактор роста, выделяемый активированными тромбоцитами и эндотелин [7,8]. Следовательно, все обстоятельства, способные приводить к активации перечисленных нейромедиаторов, способны выступать в качестве ФД. Другой причиной наклонности внутримозговых артерий к спазму считается снижение продукции оксида азота эндотелием сосудистой стенки, характерное для атеросклероза [9]. Процессы дизрегуляции и дезадаптации присущие возрастным изменениям нейроэндокринной регуляции, затрагивают, прежде всего, второй уровень сосудистой системы мозга, с чем и связаны нарушения кровообращения в определенных сосудистых бассейнах с соответствующими клиническими проявлениями [10]. Характерная для синдромов нарушений регуляции сосудистого тонуса симптоматика давно замечена клиницистами и определяется как церебральная ангиодистония. Этот термин впервые применил В.А.Гиляровский в 1927

115

году для обозначения региональных нарушений церебральной гемодинамики. Среди клинических проявлений церебральной ангиодистонии ведущее место занимают головокружения, головные боли и плохая переносимость физических и эмоциональных нагрузок [11]. В некоторых случаях ангиодистонический синдром проявляется преходящими очаговыми симптомами (нарушениями зрения, атаксией, афазией). Характерным признаком дезадаптации внутримозговой гемодинамики может служить метеозависимость [10]. На фоне очевидного смещения сосудистого тонуса к вазоконстрикторным реакциям в качестве факторов дестабилизации могут выступать эмоциональные нагрузки, нейроэндокринные нарушения, интоксикации, изменения атмосферного давления, травмы и другие обстоятельства.

Дисциркуляция в системе позвоночных артерий служит частым проявлением ангиодистонического синдрома [12]. Симптомы вертебрально-базилярной недостаточности (зрительные и глазодвигательные расстройства, вестибулярные нарушения, вегетативноэмоциональная дисфункция, амнезия) обычно кратковременны и тесно связаны со структурнофункциональными изменениями в шейном отделе позвоночника [13,14]. Вертеброгенные расстройства мозгового кровообращения могут служить наиболее убедительной

Аритмии и нарушения коронарного кровообращения можно считать наиболее демонстративными сердечно-сосудистыми событиями, непосредственно связанными с декомпенсацией мозгового кровообращения. Механизмы нарушения мозгового кровообращения при ИБС и аритмиях многообразны и способны привести к развитию ОНМК по типу гемодинамического или кардиоэмболического инсульта. В патогенезе аритмий главную роль играет электрическая нестабильность миокарда вследствие его гетерогенности, обусловленной ишемией и рубцовыми изменениями [16]. Известно, что к электрической нестабильности миокарда приводит увеличение содержания катехоламинов в крови. Следовательно, ведущими факторами дестабилизации ритма сердца являются факторы, способные привести к обострению коронарной недостаточности. В большинстве случаев они совпадают с ФД артериального давления, однако снижение коронарного резерва, как правило, обусловлено прогрессированием атеросклероза венечных артерий.

Клинические наблюдения последних лет показывают, что коронарный и церебральный атеросклероз нельзя считать стабильным состоянием измененной сосудистой стенки. Представления о сущности атеросклероза в течение последних лет существенно изменились. И хотя участие обменных нарушений в патогенезе повреждений сосудистой стенки попрежнему не вызывает сомнений, развитие атеросклероза представляется не столь механистичным. В настоящее время среди исследователей преобладает точка зрения на атеросклероз как хроническое воспалительное заболевание, которое протекает с периодами обострений (дестабилизации) с участием иммунных механизмов воспаления и активацией процессов тромбообразования. Дестабилизация атеросклеротических бляшек (АБ) вследствие воспаления считается лидирующим фактором развития инфаркта миокарда и инсульта [17,18]. Концепция острых нарушений коронарного и церебрального кровообращения, основанная на представлениях об «активации» атеросклеротического процесса получает все большее подтверждение. Оказалось, что частота сердечно-сосудистых осложнений убедительно коррелирует с маркерами воспалительного процесса – С реактивным белком, интерлейкинами (ИЛ-6 и др.) [17-19]. Еще трудно воспринимается такое словосочетание как «обострение

117

атеросклероза», но ужу изученные механизмы активации АБ подтверждают такую возможность.

Известно, что обострение атеросклеротического процесса протекает с участием иммунных механизмов: ИЛ-1 вырабатывается всеми антиген-презентирующими клетками, под его влиянием осуществляется синтез других интерлейкинов и стимуляция выработки прокоагулянтных факторов эндотелиацитами, фибирногена, коллагеназы [20,21]. Установлено, что эндотелий сосудов участвует в осуществлении клеточного иммунного ответа. Следовательно, активацию АБ нельзя назвать локальным процессом, он затрагивает всю сердечно-сосудистую систему. Эндотелиоциты активируются циркулирующими сенсибилизированными Т-лимфоцитами, активированный эндотелий продуцирует факторы, усиливающие хемотаксис и прилипание лейкоцитов, адгезию клеток – участинков иммуного ответа [20-22]. Повышается проницаемость сосудистой стенки, увеличивая миграцию клеток в ткани. Эндотелиациты продуцируют многочисленные биологически активные продукты, к которым относятся метаболиты арахидоновой кислоты – хемокаксические и адгезивные факторы, интерферон, коллаген, которые дают основание назвать эндотелиациты эндокринными образованиями. Эндотелий через гуморальные факторы способен оказывать влияние на механизмы иммунного ответа и регулировать содержание в крови иммунокомпетенстных клеток. ИЛ-1, действуя на эндотелиациты, повышает продукцию тромбопластина и уменьшает образование антикоагулянта – тромбомодулина. Кроме того, в сосудистой стенке содержатся комптоненты кининоген-кининовой системы, которая принимает участие в процессе «активации». В рамках концепции получили новое доказательство стрессовые факторы, способствующие обострению заболеваний сердечнососудистой системы [22,23].

Нарушения функции эндотелия лежит в основе атерогенеза. Все, что нарушает функцию эндотелия, теми или иными путями способствует развитию атеросклероза и обострению процесса. Высокий уровень липопротеидов низкой плотности создает избыток циркулирующего сывороточного холестерина, доступного для захвата интимой. Повышение АД увеличивает гемодинамическую составляющую повреждения эндотелия. Воспаление увеличивает проницаемость сосудистой стенки. Токсические факторы (курение) вызывают дисфункцию эндотелия и способствую прогрессированию атеросклероза. Высокое содержание глюкозы способствует развитию ангиопатии. Другие обменные нарушения

118

(гипергомоцистеинемия) вызывают специфические нарушения обмена, повреждение

эндотелия и способствуют тромбообразованию. В результате воздействия многочисленных факторов внутренней и внешней среды нарушается барьерная функция эндотелия, снижается его антитромботическая активность, блокируется высвобождение вазоактивных субстанций. В конечном счете, аккумуляция липидов в сосудистой стенке становится следствием дисфункции эндотелия. Этот процесс является результатом активации поверхностных молекул адгезии в результате миграция моноцитов и Т-лимфоцитов в сосудистую стенку [17].

Инфекционные факторы (вирусом простого герпеса, цитомегаловирус) надежно ассоциируются с прогрессированием атеросклеротического процесса. Chlamydia pnemoniae обнаружена в атеросклеротических бляшках при симптоматических стенозах сонных артерий, что ассоциировалось со значимым повышением всех субпопуляций Т-лимфоцитов, в особенности CD-8 [23,25]. Персистирующая хламидийная инфекция способствует возникновению атеросклероза и может быть дополнительным фактором риска сосудистых заболеваний в молодом возрасте. Установлена ассоциация между Helicobacter pylori и течением ИБС [26].

Новые исследования расширяют представления о роли инфекционных факторов в дестабилизации АБ. Установлено, что хроническая инфекции полости рта способствуют развитию атеросклероза и увеличивает вероятность сосудистых осложнений [27,28]. Специальное исследование NHANES I демонстрирует, что периодонтит ассоциируется с 25% повышением риска ИБС и инсульта [28]. Эти данные заслуживают внимания в связи с высокой распространенностью периодонтита в популяции (до 45% среди лиц старше 65 лет).

Хронические инфекции, способствуя дестабилизации атеросклероза и внутрисосудистому тромобообразованию, безусловно, увеличивают риск сердечнососудистых осложнений, однако, дестабилизирующая роль острых инфекции в развитии сосудистых катастроф представляется еще более очевидной [29]. Б.П.Богомолов с сотрудниками, изучая состояние сердечно-сосудистой системы при острых респираторных инфекциях (грипп, парагрипп, аденовирусные заболевания), убедительно показал достоверное увеличение частоты гемодинамически значимых нарушений ритма сердца, колебаний АД и нарушений коронарного кровообращения. У больных, ранее перенесших инфаркт миокарда, острые респираторные инфекции приводят развитию острой сердечно-сосудистой

119

недостаточности, обострению коронарного синдрома. Дополнительными методами установлено, что в острой стадии заболевания существенно меняется внутрисердечная гемодинамика в связи с существенным расширением полости правого желудочка сердца, увеличением нагрузки на правые отделы сердца.

Хорошо изучены нарушения углеводного обмена, способствующие развитию атеросклероза и дестабилизирующие его течение [17,30]. В масштабных эпидемиологических исследованиях показана отчетливая корреляция между концентрацией глюкозы в крови и клиническими проявлениями атеросклероза [30,31].

Таким образом, наиболее значимыми факторами дестабилизации атеросклеротического процесса могут служить:

Атеротромбоз является частой и наиболее значимой причиной сосудистых катастроф. Вероятность внутрисосудистого образования тромбов закономерно увеличивается при атеросклеротических изменениях сосудов. Однако, в большинстве случаев острые сердечнососудистые эпизоды, связаны с действие неких провоцирующих, дестабилизирующих факторов, временно снижающих гемостатические резервы. По мнению некоторых исследователей, такие факторы необходимо выделять в отдельную категорию риска, поскольку они позволяют предсказать возникновение осложнений [32]. Кроме того, в большинстве случаев, гемостатический потенциал можно увеличить, а тромботических осложнений избежать с помощью современных лекарственных препаратов различных фармакологических групп или рекомендаций, позволяющих снизить вероятность развития гиперкоагуляции.

120