6 курс / Кардиология / Превентивная_кардионеврология_Симоненко_В_Б_,_Широков_Е_А_

Таким образом, все варианты гемодинамических кризов имеют общие черты – нарушения региональной и системной гемодинамики, срыв регуляторных механизмов компенсации, гиперкоагуляция и микроциркуляторный блок.

Патофизиологию гемодинамических кризов можно представить в виде схемы (Рис.2)

Ишемия

(мозг, сердце, почки)

Гиперкоагуляция Вегетативная

дисфункция

Артериальная

гипертония

Рис. 2. Патофизиология гемодинамических кризов

141

Независимо от инициирующих механизмов (нестабильность показателей центральной гемодинамики, микроциркуляторный блок, обтурация артерии) в развитии любого патогенетического варианта гемодинамического криза принимают участие взаимосвязанные патологические процессы, взаимное отягощение которых и определяет стремительное, лавинообразное проявление клинических симптомов. Необходимо отметить, что артериальная гипертония может стать «пусковым» механизмом криза или его вторичным звеном. По-видимому, с этим обстоятельством связано значительное преобладание «гипертонических» кризов, среди причин ОНМК. Кризовое течение гипертонической болезни изменяет проницаемость гематоэнцефалического барьера и оказывает существенное влияние на обмен нейропептидов - регуляторов апоптоза. Специальные исследования продемонстрировали участие иммунных механизмов повреждения в патогенезе дисциркуляторной энцефалопатии, формирующейся у больных с гипертоническими кризами [47].

По нашим наблюдениям с гипертоническим кризом можно связать 40 – 45% ОНМК. Аритмический криз приводит к инсульту в 20-22% наблюдений. Гипотонический криз стал причиной заболевания у 5% больных. Около 10% ОНМК не удается связать с каким-либо вариантом гемодинамического криза. Эти ориентировочные данные основаны, главным образом, на анамнестических сведениях и нуждаются в уточнении с помощью специальных исследований.

Концепция гемодинамических кризов необходима в современной системе профилактики инсульта, потому, что она впервые связывает ОНМК с их причинами.

Предположения о характере возможного гемодинамического криза, базирующиеся на диагностике репрезентативных синдромов, определяют, в конечном счете, индивидуальную превентивную программу. Ведь предупреждение гемодинамического криза = предупреждению инсульта, поскольку без гемодинамического криза, даже при наличии длительно существующих патологических процессов, представленных репрезентативными синдромами, острых нарушений мозгового кровообращения не бывает.

142

Библиография

1.Боголепов Н.К. Церебральные кризы и инсульты. М.1975. – 230 с.

2.Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь. // -М.: 1997. –400с.

3.Зонис Б.Я. Амбулаторное лечение гипертонических кризов//ТОПмедицина. – 2001.-№ 1.-С. 16-18.

4.Бокарев И.Н. Гипертонические кризы//Клиническая медицина.-2005.-8; 84-86.

5.Моисеев В.С., Кобалава Ж.Д. АРГУС. Артериальная гипертония у лиц старших возрастных групп. Монография. –М.: «Медицинское информационное агентство», 2002.-448 с.

6.Арабидзе Г.Г., Белоусов Ю.Б., Карпов Ю.А. Артериальная гипертония (справочное

руководство по диагностике и лечению). //-М.: 1999. –140с.

7.Симоненко В.Б., Широков Е.А. Роль гемодинамических кризов в этиологии и патогенезе нарушений мозгового кровообращения//ТОП медицина. –2001. -№10. –С.14-15.

8.Симоненко В.Б., Широков Е.А. Основы кардионеврологии. Издание 2 переработанное и дополненное. -М.: Медицина, 2001. –239 с.

9.Очерки ангионеврологии/Под редакцией Суслиной З.А. – М.: Из-во «Атмосфера», 2005. – 368 с.

10.Голиков А.П. Терапия гипертонических кризов при гипертонической (эссенциальной) болезни//ТОПмедицина. – 2001.-№ 1.-С. –18 -21.

11.Голиков А.П., Лукьянов М.М. Монитогинг ЭКГ при купировании гипертонических кризов//ТОПмедицина. – 2001.-№ 2.-С. 8 -9.

12.Корнева В.А., Петровский В.И., Дуданов И.П. Геометрия миокарда левого желудочка при артериальной гипертонии на фоне стенозирующего церебрального атеросклероза//Клиническая медицина. 2006; 3: 28-31.

13.Жаров Е.И., Сидоренко Б.А., Верткин А.Л. и др. Клиническая оценка преходящей ишемии миокарда. // Кардиология. –1990. –N7. –С.38-43.

14.Sandercock P.A.G., Warrlow C.P., Jones L.N., Starkey I.R. Predisposing factors for cerebral infarction: the Oxford Community Stroke Project. BMJ 1989; 298: 75-80.

15.Чефранова Ж.Ю. Идиопатическая артериальная гипотензия: клиника, диагностика, лечение: Автореф..дисс…д.м.н., Москва, 2004. – 39 с.

16.Машин В.В., Белова Л.А. с соавт. Суточный профиль артериального давления при различных подтипах ишемического инсульта// Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующие заболевания, Ярославль, 2004. –С.95-96.

17.Rothwell P.M., Slattery J., Warlow C.P. Clinical and angiographic predictors of stroke and death due to carotid endarterectomy; systematic rewiew. BMJ 1997; 315: 1571-1577.

18.Staessen J.A., Wang J. Blood-pressure lowering for the secondary prevention of stroke. Lancet 2001; 358:1026-1027.

19.Budaj A., Frasinska K., Gore J.M. et al. Stroke and coronary syndrom.-Circulation 2005; 111:3242-3247.

20.Верткин А.Л., Мартынов И.В., Гасилин В.С. с соавт. Безболевая ишемия миокарда. Москва, 1995.

21.Ведерникова Ю.П., Вихерт А.М. Функция эндотелия и спазм коронарных артерий // Бюл. ВКНЦ АМН СССР. –N2. -С.13-19.

22.Фонякин А.В., Суслина З.А., Гераскина Л.А. Кардиологическая диагностика при ишемическом инсульте. С.-Пб.: ИНКАРТ, 2005. –224 с.

23.Abdon N.J., Zettervall O., Carlson J., et al. Is occult atrial disoder a frequent cause of non-hemmoragic stroke? Long-term ECG in 86 patients//Stroke 1982;13:832-837.

24.Джанашия П.Х., Шевченко Н.М., Джанашия Н.Д. Синдром слабости синусового узла//Сердце 2002; 2:97-99.

25.Johnston DC, Hill MD. The patient with transient cerebral ischemia: a golden opportunity for stroke prevention// CMAJ. 2004 Mar 30;170 (7):1134-7.

26.Vinderhoets F., Bogousslavski J., Regli F. Atrial fibrillation after acute stroke//Stroke 1993; 24:26-30.

27.Bogousslavsky J., Regli F. Unilateral watershed cerebral infarcts//Neurology 1986; 36:373-377.

28.Corday E., Irving D.W. Effect of cardiac arrhythmias on the cerebral circulation//Am J Cardiol 1960; 6: 803-807.

29.Симоненко В.Б. Нейроэндокринные опухоли (клиника, диагностика, лечение).-М.; Издательство «Вооружение. Политика. Конверсия», 2000. –289 с.

30.Левина Л.И. Сердце при эндокринных заболеваниях. – Л.: Медицина, 1989. –263 с.

143

31.Трофимов В.М., Краснов Л.М., Шанин С.С. и др. Современные аспекты проблемы хромаффинных опухолей//Российский медицинский журнал.-1992. -№ 5-12. – С.24 – 27.

32.Краснов Л.М. Оценка гемодинамики и эндокринной регуляции кровообращения у больных с гормонально-активными опухолями надпочечников при хирургическом лечении: Автореф. Дис. …к.м.н. –СПб. – 1993. –24 с.

33.Keating N.L., Cleary P.D., Rossi A.S. Use of hormone replacement therapy by postmenopausal women in the United States//Ann Intern Med 1999; 130:545-53.

34.Лобзин С.В. Вертеброгенные цереброваскулярные расстройства (клинико-патогенетические варианты и дифференцированная терапия). Автореф…д.м.н. СПб., 2001.-45 с.

35.Симоненко В.Б., Тесля А.Н., Широков Е.А., Давыдов О.В. Некоторые особенности течения ишемической болезни сердца в сочетании с вертеброгенными торакалгиями//Клиническая медицина 2007; 1: 61-63.

36.Крылов В.В., Гусев С.А. с соавт. Сосудистый спазм при субарахноидальном кровоизлиянии. Издание второе, исправленное и дополненное. Москва, 2001.–207 с.

37.Ганжула П.А., Шинкарев С.В. Современные представления о мигрени и лечении мигренозного приступа. Фарматека. 2005; 17: 35-39.

38.Виленский Б.С. Современная тактика борьбы с инсультом. –СПб.: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2005. – 288 с.

39.Широков Е.А. Нарушения гемостаза/ В кн. Б.С.Виленского «Осложнения инсульта: профилактика и лечение».С-Пб., «Фолиант», 2000. -94 - 101.

40.Babu A., Kannan C., Mazzone T. Hyperlipidemia and diabetes mellitus/The prevention of stroke/edited by Philip B.Gorelick and M..Alter/The Parthenon Publishing Group, 2002; 17:173-181.

41.Широков Е.А., Леонова С.Ф. Нарушения гемостаза и реологических свойств крови у больных с высоким риском инсульта/Журнал неврологии и психиатрии им. С.С Корсакова. Инсульт: приложение к журналу. Вып. 9. 2003. –С. 140.

42.Gass A., Szabo K., Lanczik O., Hennerici M.G. Magnetic resonance imaging assessment of carotid artery dissection//Cerebrovasc Dis. 2002; 13: 70 – 73.

43.Pace F., Toni D., et al. Spontaneus multiple cervical artery dissection: two case reports and a review of the literature//J Emerg Med.-2004; 27(2): 133-138.

44.Schievink W.I. Spontaneous dissection of the carotid and vertebral arteries//N Engl J Med. 2001; 344: 898 –906.

45.Albuquerque F.C. Han P.P. et al. Carotid dissection: technical factors affecting endovascular therapy//Can J Neurol Sci. 2002; 29: 54-60.

46.Малышев Н.В., Лунев Д.К., Брагина Л.К., Мусатова И.В. Церебральная гемодинамика при стенозах внутренней сонной артерии // Журн. невропатол. и психиатр. –1987. –N1. –С. 17-23.

47.Широков Е.А., Грудень М.А., Денищук И.С., Елистратова Е.И. Особенности содержания белка S100b и антител к нему в сыворотке крови пациентов при кризовом течении гипертонической болезни //Клиническая медицина. 2006;11: 45 – 48.

144

ГЛАВА 8

ОСНОВНЫЕ И ВТОРОСТЕПЕННЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ

ПРЕВЕНТИВНОЙ ТЕРАПИИ

Снижение абсолютного риска (САР) инсульта является основной целью индивидуальной тактики в превентивной кардионеврологии. Для достижения этой цели перед врачом возникает необходимость решения оперативных задач, которые включают оценку состояния больного, доклиническую и клиническую диагностику репрезентативных синдромов, расчет рисков и прогноз вероятности развития инсульта. В итоге этой работы врач получает клинический портрет пациента, который содержит необходимые сведения для выбора адекватной тактики лечения.

Основные направления превентивной терапии в современной системе профилактики инсульта основаны на доказательствах эффективности тех или иных групп лекарственных препаратов, которые были получены при проведении исследований с высокой степенью достоверности результатов.

Превентивное лечение имеет некоторые особенности, которые могут играть существенную роль в выборе методов терапии. Главная особенность – необходимость длительного лечения. Очевидно, что патологические процессы и заболевания, представленные репрезентативными синдромами, определяющими средний и высокий годовой риск (артериальная гипертония, заболевания сердца, атеросклероз брахиоцефальных артерий, гиперкоагуляция), потребуют постоянного, непрерывного лечения. Это лечение может включать применение лекарственных препаратов и, в некоторых случаях, хирургического пособия.

Несмотря на разнообразие заболеваний и клинических синдромов, ассоциированных с патогенетическими подтипами ишемического инсульта, доказана превентивная

145

эффективность лишь некоторых направлений лечения. Среди них антигипертензивная терапия, методы лечения, направленные на снижение вероятности внутрисосудистого тромбообразования и хирургические пособия при симптоматических стенозах процессах магистральных артерий.

На первый взгляд этот выбор представляется неоправданно узким и не «покрывает» всего многообразия патологических процессов и синдромов, способных привести к инсульту. Например, нарушения ритма сердца, особенно их пароксизмальные формы, очевидно, связаны с увеличением частоты кардиоэмболического и гемодинамического инсульта. Заболевания сердца (дефект межжелудочковой перегородки, кардиомиопатии, изменения клапанного аппарата и др.) имеют непосредственную патогенетическую связь с инсультом. У больных сахарным диабетом вероятность инсульта увеличивается в несколько раз. Все эти пациенты, безусловно, должны получать целенаправленную специализированную помощь, однако, доказанной превентивной эффективностью в отношении острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) при этих заболеваниях обладают только антиагреганты и антикоагулянты. Атеротромбоз, эмболия, эндотелиальной дисфункции, способствующие тромбообразованию, расстройства микроциркуляции играют основную роль в патогенезе инсультов и транзиторных ишемических атак при заболеваниях сердца, нарушениях ритма. Превентивная эффективность средств, препятствующих тромбообразованию, становится понятной с точки зрения представлений о репрезентативных синдромах и гемодинамических кризах – антиагреганты и антикоагулянты способны предотвратить развитие большинства вариантов гемодинамических кризов или разорвать круг взаимного отягощения в его ключевом звене - гиперкоагуляции. В то же время, антиаритмические препараты, действие которых, очевидно направлено на коррекцию одного из ведущих репрезентативных синдромов, не оказывают существенного влияния на исходы и обладают низкой превентивной эффективностью в отношении инсульта [1].

Не менее сложной и патогенетически многозначной представляется роль антигипертензивной терапии в современной системе профилактики инсульта. Наивно было бы полагать, что цифры АД имеют непосредственную связь с церебральным кровообращением. Более того, условная автономность регуляции мозгового кровообращения обеспечивает относительную стабильность питания мозга в определенном диапазоне значений АД. Доступные для систематического измерения, параметры АД служат лишь

146

надежным индикатором функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Ведь большинство современных антигипертензивных препаратов по механизму действия не «от давления», а от «сосудов» и от «сердца». Терапевтические эффекты этих лекарственных средств определяются их системным влиянием на периферические и коронарные артерии, на внутрисердечную гемодинамику, эндотелиальную функцию, электрическую стабильность миокарда и т.д. В этой связи, трудно определить вклад, например, коронарной протекции в эффективность превентивной терапии у больного с высоким риском инсульта при применении блокаторов кальцевых каналов (БКК), ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или бета-адреноблокаторов [2,3]. Представители большой группы антигипертензивных средств находят применение в лечении сердечной недостаточности (Таблица 1).

Таблица 1

Влияние различных препаратов на симптоматику хронической

сердечной недостаточности

147

Бета-адреноблокаторы, БКК длительного действия, используются в комплексном лечении ИБС [3,4].

Статины достоверно снижают вероятность сердечно-сосудистых событий, однако действие препаратов этой группы не ограничивается снижением уровня холестерина в сыворотке крови. Подавление иммунного воспаления и активации атеросклеротических бляшек, снижение вязкости плазмы крови, вероятно, вносит свой вклад в их превентивную эффективность.

Таким образом, методы лекарственной терапии, доказавшие свою действенность в отношении предупреждения инсульта, эффективны и в отношении других сосудистых осложнений, таких как инфаркт миокарда, стенокардия, аритмия, сердечная недостаточность. Можно полагать, что эффективность различных методов лечения в области превентивной кардионеврологии, определяется их способностью увеличивать гемодинамические и гемостатические резервы. Именно эти данные можно получить, анализируя результаты рандомизированных клинических испытаний (РКИ) последний лет.

Контроль за АД является первым шагом на пути построения эффективной индивидуальной программы профилактики инсульта. Снижение АД у больных с артериальной гипертонией (АГ) оказывается весьма эффективным методом предупреждения инсульта как в популяцяционной стратегии, так и в индивидуальной тактике. Этот фактор риска изучается более 100 лет и за этот период времени накоплены обширные данные эпидемиологических, обсервационных и клинических исследований. Превентивная эффективность антигипертензивной терапии в настоящее время имеет наиболее надежную доказательную базу (PROGRESS, MOSES,HOPE). Мета-анализ РКИ (1990) показал, что активная антигипертензивная терапия, снижает абсолютное число ОНМК на 42% [4].

148

Недавние клинические исследования 6105 больных, перенесших инсульт или ТИА (наблюдение в течение 5 лет) показали, что корреция АД на 9/4 мм рт. ст. сопровождалось 28% снижением относительного риска повторных ОНМК. Установлено, что частота повторных ОНМК зависит в большей степени от уровня диастолического, чем систолического АД [5-7].

Выбор препаратов для индивидуальной схемы лечения определяется особенностями течения заболевания, его стадией, реакцией сердечно-сосудистой системы на лекарственное воздействие и многими другими, в том числе экономическими обстоятельствами. Среди основных групп антигипертензивных средств (бета-блокаторы, диуретики, ингибиторы АПФ) нет убедительных различий по превентивной эффективности в отношении инсульта [3]. Действенность препаратов второго ряда (антагонисты А II рецепторов, препараты центрального действия изучена еще недостаточно. Поэтому, при формирование схемы антигипертензивной терапии в качестве средств первого ряда используют бетаадреноблокаторы, диуретики, ингибиторы АПФ или блокаторы кальциевых каналов продолжительного действия [8-10].

Предполагается, что изменение образа жизни (снижение массы тела, достаточная физическая активность, ограничение соли, отказ от курения и алкоголя, ограничение жиров и углеводов) составляет необходимое условие успеха антигипертензивной тарапии. Общепринятое понятие «модификация образа жизни» в настоящее время включает все накопленные за десятилетия представления о факторах риска. В представлениях о модификации образа жизни, собственно, и умещаются основные положения концепции факторов риска.

Следующее из основных направлений лечения непосредственно связано с предотвращением внутрисосудистого тромбообразования. Считается, что антиагрегантная терапия остается краеугольным камнем первичной и вторичной профилактики инсульта [9]. Значительное присутствие антиагрегантов в профилактических программах легко объяснить, если иметь в виду очевидное влияние препаратов этой группы на важнейшие механизмы развития ОНМК – атеротромбоз, микроциркуляторные нарушения, тромбоэмболии.

149

В клиническую практику вошли четыре основных представителя группы антиагрегантов (аспирин, тиклопидин, клопидогрель и дипиридамол), на основе которых было создано множество лекарственных форм, отличающихся дозами и формами выпуска.

Выбор антиагреганта «первой линии» для превентивного лечения сложен, несмотря на обширные сведения о механизмах действия и побочных действиях препаратов этой группы [11]. Многочисленными контролируемыми клиническими исследованиями для каждого из четырех основных антиагрегантов показаны преимущества и недостатки, анализ которых не позволяет отдать решительное предпочтение ни одному из них. На выбор препарата для индивидуальной профилактики инсульта наиболее существенное влияние оказывают следующие факторы: механизм действия, вероятность нежелательных побочных эффектов и осложнений, стоимость.

Представляется очевидным, что ключевым фактором для выбора лекарства должна быть его эффективность, однако это не всегда так. Оказывается, что по способности снижения абсолютного риска ОНМК антиагреганты различных фармакологических групп отличаются незначительно. Поскольку наибольшее количество исследований высокой степени достоверности еще до появления других антиагрегантов было проведено с аспирином, эффективность других препаратов принято сравнивать с ним. Проанализируем сопоставимые результаты наиболее крупных исследований превентивной эффективности аспирина (Табл. 2).

Таблица 2

Эффективность аспирина для предупреждения

ишемического инсульта

150