6 курс / Кардиология / Превентивная_кардионеврология_Симоненко_В_Б_,_Широков_Е_А_

ухода за больными на дому составляет 10 – 15 часов в день в течение каждого дня недели. Непрямые затраты семьи, связанные с лечением больного, перенесшего инсульт, трудно учитываемы. По существу они должны учитывать потерю зарплаты опекунов, оплату консультаций и ухудшение состояния здоровья лиц, ухаживающих за больными [24]. Дальнейшее развитие инсультного парадокса заключается в том, что больные, перенесшие инсульт увеличивают нагрузку от инсульта. Другими словами, любые достижения в области повышения эффективности лечения инсульта при увеличении заболеваемости только увеличивают значение этого показателя. Активное лечение и реабилитация в

течение первого года заболевания составляет примерно 22% общих затрат [25]. Учитывая

сложившуюся ситуацию и современные тенденции, можно сделать обоснованный, хотя и банальный по своей конечной формулировке вывод: предупреждение инсульта – самый надежный и наименее затратный способ решения проблемы, имеющей национальное значение. Очевидно и другое – упрощенно-примитивный подход к организации первичной и вторичной профилактики инсульта, основанный на рекомендациях по здоровому образу жизни и устранению так называемых факторов риска – недостаточно эффективен. Профилактические программы работают там, где в полной мере используются возможности превентивной кардиологии и ангионеврологии в рамках вновь организованных центров по борьбе с инсультом. Уже организованные и активно действующие в течение последних лет центры инсульта в разных регионах России демонстрируют новые возможности предупреждения тяжелой цереброваскулярной патологии. С 2002 г в Центре эндохирургии и литотрипсии функционирует специализированная междисциплинарная служба «СТОП-ИНСУЛЬТ». В течение трех лет по специальной программе в этом центре прошли комплексное обследование более 3 000 пациентов с высоким риском инсульта. Современные лабораторные тесты, ультразвуковые методы исследования сердечно-сосудистой системы, суточное мониторирование АД и ЭКГ включены в скрининговые исследования для пациентов определенных возрастных групп. Коронарная и

церебральная ангиография и малоинвазивная ангиопластика составляют неотъемлемую часть

превентивной программы лечения для больных с высоким риском инсульта. В результате заболеваемость инсультом среди пациентов, находящихся под наблюдением не превышает 1,7 на 1000. Опубликованы результаты профилактической программы Краснодарского центра инсульта [25]. Заболеваемость ОНМК в регионе снизилась на 54% - с 3,2 до 2,1 на 1000 населения, смертность от инсульта - на 20%.

Таким образом, современная превентивная ангионеврология может быть весьма эффективной при условии соответствующего идеологического и организационного

обеспечения

21

Библиографический список

1.Mancia G. Prevention and treatment of stroke in patients with hypertension. Clin Ther. 2004; 26(5): 63148.

2.Медик В.А. Заболеваемость населения: история, современное состояние и методология изучения. – М.: Медицина, 2003. – 512 с.

3.Гусев Е.И. Проблема инсульта в России//Журнал неврологии и психиатрии

им.С.С.Корсакова (ИНСУЛЬТ приложение к журналу).2003; 9: 3-7.

4.Sarti C, Rastenyte D, Cepaitis Z, Tuomilehto J. International trends in mortality from stroke, 1968 to 1994. Stroke 2000; 31:1588-601.

5.Cкворцова В.И., Чазова И.Е., Стаховская Л.В. Вторичная профилактика инсульта. М.: ПАГРИ, 2002.-120 с.

6.Кадырмаева Д.Р. Клиническое значение комплекса факторов среды обитания населения промышленного города в распространении острых нарушений мозгового

кровобращения. Автореферат дисс….к.м.н. - 2004.-25 с.

7.Виленский Б.С. Инсульт. СПб: Медицинское информационное агентство, 1995. –288 с.

8.Касте М. Как улучшить качество медицинской помощи больным с инсультом в общенациональном

масштабе? Опыт Финляндии. Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова (ИНСУЛЬТ

приложение к журналу).2003; 9: 65-68.

9.Ямагучи Т. Современное состояние проблемы острого ишемического инсульта в Японии: результаты общенационального госпитального исследования 1999-2000//Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова (ИНСУЛЬТ приложение к журналу).2003;9:С.72-74.

10.Antonicelli R, Germano G. What is new about stroke prevention? Ital Heart J. 2003; 4(12): 958-64.

11.Howard G., Howard V.J. Stroke incidence, mortality, and prevalence/The prevention of stroke/edited by Philip B. Gorelick and Milton Alter . The Parthenon Publishing Group, 2002; 1:1-10.

12.Моисеев В.С., Кобалава Ж.Д. АРГУС. Артериальная гипертония у лиц старших возрастных групп. Монография. –М.: «Медицинское информационное агентство», 2002.-448 с.

13.Centers for Disease Control. Achievements in public health, 1900-1999: decline in deaths from heart disease and stroke – United States, 1900-1999. Morbid Mortal Weekly Rep. 1999; 48: 649-56.

14.Straus SE, Majumdar SR, McAlister FA. New evidence for stroke prevention: clinical applications. JAMA. 2002; 18 (11): 396-8.

15.Wolf P.A., D’Agostino R.B.,Balander A.J., Kannel W.B. Probability of stroke: a risk profile from the Framingham Study. Stroke. 1991; 22: 312-18.

16.US Census Bureau. Population projections program, population division, US Census Bureau, Washington, DC: 20233, 2001.

17.Howard V.J. Howard G., «Nonmodifiable» risk factors for stroke: age, race, sex, and geography/The prevention of stroke/edited by Philip B. Gorelick and Milton Alter . The Parthenon Publishing Group, 2002; 2: 11-20.

22

18.Шевченко О.П., Праскурничий Е.А. Распространенность инсульта в популяции. Значение артериальной гипертензии//Вторичная профилактика инсульта у больных с артериальной гипертензией. Результаты MOSES, 2005

19.Чижевский А.Л. Земля в объятиях солнца.- М.: Изд-во Эксмо, 2004. – 928 с.

20.Мелатонин в норме и патологии/Под редакцией Ф.И.Комарова, С.И.Рапопорта, Н.К.Малиновской, В.Н.Анисимова. –М.: ИД Медпрактика-М, 2004. –308 с.

21.Hankey G.J., Warlow C.P. Treatment and secondary prevention of stroke: evidence, costs, and effects on individuals and populations. The Lancet. 1999; 354: 1457-63.

22.Обновление американских рекомендаций по раннему ведению пациентов с ишемическим инсультом. Фарматека. 2005; 17: 66-69.

23.Плавинский С.Л. Конец героической медицины. Медицинский вестник. 2005; 29: 4.

24.Гаврилова С.И. Фармакотерапия болезни Альцгеймера. –М.: Пульс, 2003. –320 с.

25.Скворцова В.И Алгоритм спасения. Медицинский вестник. 2005; 29: 9-10

23

ГЛАВА 2

КОНЦЕПЦИЯ ФАКТОРОВ РИСКА - ИДЕОЛОГИЧЕСКАЯ ОСНОВА СОВРЕМЕННОЙ СИСТЕМЫ ПРОФИЛАКТИКИ ИНСУЛЬТА

Создание современной системы профилактики инсульта (И) как комплекса общепринятых мер, направленных на предупреждение заболевания, было предопределено медицинской, социальной и экономической значимостью проблемы. Многообразие заболеваний, патологических процессов и клинических синдромов, способных привести к И, способствовало формированию идеологии, в основе которой лежат представления о факторах риска (ФР). Эта идея получила широкое признание, прежде всего потому, что неопределенное обобщение «факторы» оказалось удобным вместилищем для всех явлений, обнаруживающих связь с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) и другими сосудистыми событиями. Выявление, анализ, обобщение и доказательства влияния ФР на возникновение и развитие сердечно-сосудистых заболеваний составляет суть и результат огромной аналитической работы, которая непрерывно продолжалась в течение последних десятилетий и стала теоретической основой для современных представлений о профилактике И.

Концепция факторов риска возникла и впоследствии опиралась на эмпирические знания. В начале и середине прошлого века многие тонкие механизмы цереброваскулярных заболеваний были недоступны для исследования, а этиологические факторы отождествлялись с факторами, способствующими развитию ОНМК. Элементарные сопоставления частоты ОНМК с возрастными, половыми, расовыми и другими признаками стали методической основой для выделения признаков, ассоциированных с высокой частотой сердечно-сосудистых осложнений - ФР. В Энциклопедическом словаре медицинских терминов (1984 г.) это понятие определено как «общее название факторов, не являющихся непосредственной причиной болезни, но увеличивающих вероятность ее возникновения». Так идеологической основой современных взглядов на предупреждение ОНМК стала концепция…, не опирающаяся на изучение причин заболевания. Этот «врожденный дефект» впоследствии привел к многочисленным логическим ошибкам, рождавшим бесконечные парадоксы в теории и практике общепринятой системы профилактики инсульта. Сочетание разнообразных, не объединенных общностью этиологии

24

или патогенеза, факторов с вполне определенным риском содержало внутреннее противоречие, которое обострялось по мере развития концепции. Методологическая неполноценность такого подхода очевидна: если не принимать во внимание причинные и патогенетические связи «факторов» с инсультом, то открывается ничем не ограниченный простор для выявления математических корреляций между изучаемыми признаками и сосудистыми событиями.

Первыми жертвами идеи стали признаки, имеющие наиболее отчетливые статистические связи с инсультом – возраст и пол. Пожалуй, возраст может служить наиболее яркой иллюстрацией главного недостатка концепции – игнорирования причинно-следственных отношений между ФР и сосудистыми эпизодами. Нет ни малейших сомнений в том, что с возрастом заболеваемость И увеличивается. Но это не значит, что эпизод церебральной ишемии имеет причинно-следственные отношения с количеством прожитых лет. С возрастом, скорее, связано закономерное развитие определенных патологических процессов и заболеваний (атеросклероз, недостаточность кровообращения, аритмия и др.), которые непосредственно участвуют в патогенезе ОНМК.

По мере изучения этиологии и патогенеза заболеваний сердечно-сосудистой системы, все новые признаки получали убедительное статистическое обоснование для включения в перечень ФР. По своему «клиническому весу» ФР разделились на две неравные части: небольшое количество заболеваний (имеющих непосредственное отношение к инсульту), и большое количество клинических синдромов, социально-бытовых, демографических, конституциональных и других признаков (не оказывающих непосредственного влияние на возникновение ОНМК). Собственно факторами риска являются признаки, представляющие вторую группу. Хотя к факторам риска ОНМК часто относят заболевания - гипертоническую болезнь и ИБС, сахарный диабет и др.

Такая двухуровневая конструкция предполагает, что инсульт в большинстве случаев становится осложнением заболеваний сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз аорты и магистральных артерий и др.). Развитие заболеваний сердечно-сосудистой системы, в свою очередь, связано с неблагоприятным воздействием на организм многообразных экзогенных и эндогенных факторов – ФР. Вполне обоснованным стало включение в эту категорию факторов, вызывающих повреждение или

25

дисфункцию сердечно-сосудистой системы, таких как курение или малоподвижный образ жизни и др. (Рис. 1).

ОНМК

Рис. 1. Два уровня факторов, способствующих развитию ОНМК .

Теоретически, современная система профилактики инсульта выглядит с этих позиций весьма обоснованной, поскольку позволяет оказывать влияние как на заболевания, которые осложняются ОНМК, так и на разнообразные факторы, способствующие возникновению этих заболеваний. По понятным причинам самые большие трудности возникают при устранении заболеваний - факторов риска второго уровня. Большинство заболеваний сердечно-сосудистой системы, и других болезней, способных привести к инсульту, можно лишь частично компенсировать, стабилизировать или перевести в менее тяжелый функциональный класс. Поэтому нельзя с высокой степенью надежности исключить их осложнения. Но если заболевания, часто осложняющиеся ОНМК нельзя устранить, тогда нужно сделать все, что бы их предупредить, воздействуя на факторы риска. Собственно, это и есть логическое обоснование общепринятых взглядов на профилактику инсульта.

26

Однако практическое применение вполне разумной теории наталкивается на парадокс – чем больше известно факторов риска, чем сложнее и разнообразнее их круг, тем менее эффективными становятся меры по предупреждению инсульта. Возникает необходимость выбора признаков, оказывающих наибольшее влияние на заболеваемость – основного статистического показателя, отражающего состояние проблемы в популяции. Концепция факторов риска получает доказательный фундамент вместе с расчетами относительного риска (RR). Основанием для признания того или иного патологического процесса, заболевания или негативного воздействия фактором риска является преобладание его частоты среди перенесших инсульт, по сравнению с его частотой в популяции или среди аналогичных по возрасту и социально-демографическим характеристикам когорт лиц, не заболевших инсультом [1]. Величина относительного риска показывает, во сколько раз заболеваемость у лиц, имеющих ФР, превышает заболеваемость лиц, не имеющих ФР [2]. Популяционная стратегия профилактики инсульта предполагает воздействие на факторы, увеличивающие относительный риск инсульта в целях снижения заболеваемости.

Концепция ФР, опирающаяся на математические корреляции, как нельзя лучше соответствует принципам доказательной медицины. Поэтому выделение хорошо документированных факторов, на основании которых разрабатываются практические рекомендации по профилактике инсульта, становится важным этапом развития концепции. В 1985 году подкомитетом Американской ассоциации врачей факторы риска разделены на две категории:

1. Хорошо документированные:

А) Лечение невозможно или не разработано (возраст и пол, семейные факторы, национальность, сахарный диабет, предшествующий инсульт, асимптоматическое поражение каротид).

Б) Лечение возможно (артериальная гипертония, болезни сердца, транзиторные ишемические атаки, увеличенный гематокрит, серповидно-клеточная анемия).

2. Мало документированные:

27

А) Лечение невозможно или неразработано (географическое положение, сезон и климат, социально-экономические факторы).

Б) Лечение возможно, но не разработано (гиперхолистеринемия и

геперилипидемия, курение, алкоголь, оральные контрацептивы, гиподинамия, ожирение).

Опора на документированную доказательность сужает непомерно расширившийся круг факторов, требующих коррекции в интересах практического превентивного лечения.

Адаптация идеологии ФР к практическому применению стала насущной потребностью современной системы профилактики И. Практическое использование теоретических и статистических разработок концепции неизменно наталкивается на одно препятствие: какие факторы риска имеют большее значение для предупреждения инсульта? Рекомендации Американской Национальной Ассоциации по изучению инсульта (1991) предлагают разделение всех ФР на три категории: наиболее значимые, значимость которых сомнительна и факторы, имеющие дополнительное значение (Табл 1).

Таблица 1

Значимость факторов риска

Факторы риска – предпосылки развития инсульта

28

Поскольку относительный риск определяет «вес» изучаемых факторов, частота встречаемости признака у больных с ОНМК и здесь определяет «значимость». Завораживающая убедительность математических корреляций, привела к бессистемному группированию беспорядочных, не связанных между собой заболеваний, синдромов, индивидуальных привычек и факторов внешней среды, которые могут служить примером самого примитивного анализа. Появляющееся в Рекомендациях сочетание наиболее значимых факторов еще усложняют концепцию.

Тем временем все новые отряды исследователей, оснащенные все более тонкими методами лабораторной и инструментальной диагностики, обнаруживали статистически достоверные отношения с инсультом у разнообразных участников сложных биохимических процессов, связывают с ОНМК ультразвуковые, лабораторные, рентгенологические и другие признаки. Число «открытых» таким образом ФР неуклонно растет и в настоящее время уверенно превышает 100 (точный сведений об их числе нет) [1,3,4]. Перспективы открытия новых ФР с развитием медицинских технологий оправдывает самые смелые ожидания, но возможности практического использования этих открытий становятся все более сомнительными. К концу 90-х годов прошлого столетия стало очевидно, что стремительно

29

растущее число ФР не только не поддается систематизации, но не поддается и элементарному учету. Попытки среди всех ФР выделить главные продолжались в течение всего периода формирования и развития концепции и эти попытки обозначили единственное направление развития идеи - тупик. Кроме обыкновенных факторов, появились и «независимые». Хотя «независимость» не создает никаких дополнительных возможностей для решения проблемы инсульта, но способствует ограничению их числа. Стало очевидно, что часть традиционных ФР (возраст, пол), которые когда-то составляли основу основ идеологии не могут играть никакой практической роли в современной системе профилактики ОНМК, хотя и должны учитываться в прогнозировании. В практическом отношении стало важно выделить из массы признаков те, которые могут подвергнуться лечебному или другому воздействию, могут быть устранены или изменены.

Выделение изменяемых факторов риска позволило сосредоточить внимание врачей на процессах, которые можно компенсировать в рамках превентивного лечения (Табл. 2). И хотя у разных исследователей нет единого взгляда на такие ФР, и к ним можно отнести еще около двух десятков лабораторных, гемодинамических и клинических синдромов, ограничение числа ФР, оказывающих существенное влияние на заболеваемость инсультом, оказалось важным шагом в адаптации концепции к потребностям практического здравоохранения.

Таблица 2

Изменяемые факторы риска инсульта

(J.Chalmers et al., 1996)

30