6 курс / Кардиология / Превентивная_кардионеврология_Симоненко_В_Б_,_Широков_Е_А_

Предлагаемый перечень ограничен 10 изменяемыми ФР, среди которых артериальная гипертония (АГ) занимает лидирующее положение. Значение заболеваний, гемодинамических, клинических и лабораторных синдромов в таблице традиционно определяется относительным риском (RR) и распространенностью в популяции. Такое ранжирование создает относительно надежный теоретический фундамент для популяционной стратегии. Действительно, если направить усилия на устранение наиболее распространенных в популяции ФР, можно получить заметное снижение наиболее значимого статистического показателя – заболеваемости [3,4,5]. Воздействие на изменяемые ФР, имеющих большое распространение в популяции, оказалась наиболее эффективным в национальных программах по борьбе с инсультом. Из всех изменяемых

31

ФР наиболее распространенным в популяции, значительным по величине RR, доступности контроля стал признак повышенного АД. Многочисленные клинические исследования и убедительно показали, что снижение АД приводит к существенному уменьшению заболеваемости инсультом [6,7]. Поскольку в разных странах, в том числе в России, повышенные цифры АД обнаруживаются у 20 – 40% населения, то коррекция АГ становится самой актуальной задачей популяционной стратегии. Другие обстоятельства, хотя и носят технологический характер, но существенно влияют на построение всей системы профилактики ОНМК. Эти обстоятельства связаны с простотой контроля за АД и доступностью методов лечения. Оставшиеся девять изменяемых факторов заняли менее значительное место в национальных и региональных профилактических программах: часть из них изменить можно, но с незначительным результатом (сахарный диабет), другую часть изменить легко, но трудно проконтролировать результат (например, избыточное употребление соли).

Таким образом, меры, направленные на борьбу с АГ, легли в основу современной системы профилактики инсульта. Обзор мировой литературы по проблеме инсульта за 1994-2000 годы показал, что этот гемодинамический синдром, безусловно, является ведущим фактором риска, значение которого решительно превышает значение других факторов [5]. Казалось, магистральный путь превентивной ангионеврологии найден, и по мере улучшения диагностики и лечения АГ будет закономерно снижаться и заболеваемость инсультом. Однако, если это и происходит, то не в такой мере как можно было бы ожидать. С активизацией работы по выявлению больных с АГ, внедрением в практику новых антигипертензивных лекарственных средств отчетливо уменьшается количество тяжелых (фатальных) инсультов и ОНМК, протекающих по геморрагическому типу. Заболеваемость же в больших популяциях или растет, или изменяется не существенно (Глава 1). Это означает, что связь инсульта с АГ не так значима, как это принято считать. Безусловно, такие факторы как низкая осведомленность населения о гипертонии и неполноценное лечение еще содержат значительные резервы по увеличению продуктивности системы. За счет этого можно получать достаточно эффектные результаты при активной работе с ограниченными контингентами населения, особенно старших возрастных групп. В Чехии с 1985 по 2002 год лечение систолической АГ у пожилых принесло снижение инсультов на 40% (только 18% больных знали, что у них повышенное АД) [8]. Но уже сейчас очевидно, что разработка единственного, хотя и

32

наиболее значимого в популяции направления не принесет радикального решения проблемы инсульта. Не исключено, что одна из причин недостаточной эффективности профилактики инсульта, заключается все в той бессмысленности выбора главных, наиболее значимых ФР (или системы факторов), в поисках которых и на основании которых развивается концепция. Попробуем проиллюстрировать это положение, используя доступные статистические данные о распространенности АГ и заболеваемости И. В России показатель распространенности гипертонии весьма высок. Повышенные цифры АД (САД>140 мм рт. ст.) имеют 39,2% мужчин и 41,1% женщин. У лиц старше 60 лет частота АГ превышает 50% [9]. Эти данные соответствуют аналитическому заключению ГНИЦПМ (1992-1999) о распространенности АГ и другим эпидемиологическим исследованиям [10]. Следовательно, в стране более 30% населения страдает АГ (около 50 млн. человек). В этой же стране каждый год регистрируется около 500 тысяч инсультов. Таким образом, ежегодно примерно у 1% «гипертоников» заболевание осложняется инсультом. Но ведь не все ОНМК связаны с гипертонией. Примерно половина ОНМК обусловлена другими причинами (кардиогенная эмболия, тромбоз и т.д). Следовательно, в популяции абсолютный годовой риск инсульта для больных, страдающих АГ, составляет менее 1%. Можно предположить, что в старших возрастных группах риск И, связанного с АГ выше, хотя это и не подтверждается специальными исследованиями [11]. C учетом особенностей контингента больных, поступающих на лечение в специализированный стационар, и недостатков практического претворения в жизнь программ по борьбе с АГ, эти цифры увеличиваются в несколько раз. Но не превышают 4 - 5% от числа больных, имеющих повышенные цифры АД. Таким образом, «магистральное» направление профилактики инсульта предполагает разработку не самого опасного для каждого отдельного больного изменяемого фактора риска. Эта мысль в догматической теории представляется почти криминальной, но ведь в зависимости от уровня АГ в настоящее время определяется степень индивидуального риска сердечно-сосудистых осложнений и тактика ведения больных в группах высокого риска (Таблица 3).

Таблица 3

33

Стратификация риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с

артериальной гипертонией

(Рекомендации ВОЗ и МОАГ(1999), сохраненные в Рекомендациях ЕОГ-ЕОК, 2003).

Артериальное давление, САД/ДАД, мм рт. ст.

34

Стратификация предполагает разделение больных на группы обычного, низкого, среднего, высокого и очень высокого риска. Степень риска сердечно-сосудистых осложнений определяется в зависимости от числа ФР (от 1 до 3 и более) и уровня повышения АД. Прогрессивным шагом в развитии концепции от набора беспорядочного скопления всего того, что называют факторами риска в сторону клинических синдромов, ответственных за возникновение и течение ОНМК, стало выделение понятия «ассоциированных состояний». Появление новых понятий в рамках концепции свидетельствует о ее «переполнении» и необходимости дальнейшего ранжирования массива факторов. В начале, к ассоциированным состояниям совершенно обоснованно были отнесены заболевания и синдромы, свидетельствующие о системном поражении сердечно-сосудистой системы (стенокардия, облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей). Однако современная тенденция вновь отражает увеличение группы ассоциированных состояний - к ним стали относить заболевания, характеризующиеся тяжелым, осложненным течением (Табл. 4).

Таблица 4

Ассоциированные состояния

35

К сожалению, маскировка ФР под ассоциированные состояния не изменяет сути дела – синдромы являются факторами риска и все так же в одной «весовой категории» находятся такие признаки как транзиторные ишемические атаки, почечная недостаточность, аневризма аорты, отек соска зрительного нерва, не имеющие ничего общего между собой и, что еще хуже, не имеющие непосредственного отношения к церебральной гемодинамике. Расширение группы ассоциированных состояний за счет включения признаков поражения «органов-мишеней» не могло не изменить и прогностических моделей. Если стратификация риска учитывает не три, а 14 признаков, это существенно отягощает прогноз для индивидуума.

Мало того, что в основу определения индивидуального риска сердечно-сосудистых осложнений положен не самый значимый для индивидуума признак (АГ), логика

36

рекомендованной системы стратификации все же не позволяет избежать коренного вопроса: какие именно из известных на сегодняшний день ФР необходимо учитывать при стратификации? Если учитывать все, то независимо от степени АГ большинство больных (и практически здоровых лиц) попадет в группу высокого риска. Ограничение числа учитываемых признаков становится необходимым условием сохранения жизнеспособности концепции.

Несмотря на быстрое развитие информационных технологий, попытки классифицировать быстро возрастающее количество ФР решительно отстают от появления новых. Часть «новых» ФР (пульсовое АД более 60 мм рт. ст., высокая вариабельность АД, ночная гипертония, недостаточное снижение АД во время сна) попала в поле зрения исследователей в связи с внедрением в практику методов суточного мониторирования гемодинамических показателей. Некоторые лабораторные признаки (гиперурикемия, снижение эндогенного тканевого активатора плазминогена, повышение ингибитора активатора плазминогена типа 1, повышение уровня липотротеина, повышение уровня гомоцистеина, С- реактивный белок, дефицит эстрагенов, повышение концентрации д-димера в сыворотке крови) получили «легализацию» с развитием методов клинической лабораторной диагностики.

Глубинное противоречие, заложенное в самой концепции ФР требует нового компромисса и стратификация предполагает учитывать некоторые «традиционные» (возраст), и некоторые «новые» факторы - например, повышение уровня С-реактивного белка (Таблица 5).

Таблица 5

Факторы, учитываемые и не учитываемые при стратификации риска

(Рекомендации ВОЗ и МОАГ(1999), сохраненные в Рекомендациях ЕОГ-ЕОК, 2003)

37

Очевидные логические дефекты одной из общепринятых методик оценки индивидуального риска сердечно-сосудистых осложнений приводят к необходимости дальнейших разработок, способных привести к улучшению прогнозирования ОНМК.

К сожалению, существующие прогностические методы, основанные на математических методах, отличаются технической сложностью и … редкими совпадениями прогнозов с сосудистыми событиями. В чем, разумеется, виновата не математика, а идея, которую ей предлагается обслуживать. Примером может служить одна из наиболее известных методик прогнозирования выживания без повторного инсульта (Табл. 6).

Таблица 6

Алгоритм прогнозирования выживания без повторного инсульта

38

Если даже у врача найдется время для предлагаемых вычислений, то это не значит, что результат будет связан с надежным прогнозом. Специальный анализ показал, что число совпадений при таком прогнозировании не превышает 20% [6]. Более того, авторы исследования отмечают, что большинство инсультов и других сосудистых эпизодов развивается у больных …, которым был предсказан низкий риск повторения! Большинство математических методов прогнозирования пока не нашло применения в практической медицине. Общепринятые методики прогнозирования сердечно-сосудистых осложнений остаются весьма субъективными.

В настоящее время широко используются диагностические критерии степени риска (ДАГ 1), предполагающие прогностическое разделение пациентов на группы с низким, средним, высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (Табл. 7).

Таблица 7

Диагностические критерии степени риска

Низкий риск (Риск 1) Мужчины и женщины моложе 55 лет

АГ первой степени

Нет факторов риска, поражения органов-мишеней, ечно

Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет менее 15%.

39

Средний риск (Риск 2) Есть факторы риска и/или АГ степени 2-3

Нет поражения органов-мишеней, сердечнососудистых и ассоциированных заболеваний

Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет 15 - 20%.

Высокий риск (Риск 3) Есть поражения органов-мишеней при АГ степени 1 сахарный диабет без нефропатии

Наличие факторов риска необязательно

Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет более 20%

осложнений в ближайшие 10 лет более 30%

Несомненное достоинство предлагаемых критериев заключается в отказе от попыток включить в систему анализа все известные ученым ФР. Для оценки степени риска учитываются преимущественно клинические синдромы, играющие наиболее заметную роль в возникновении сосудистых катастроф и ассоциированные состояния. Риск осложнений определяется как вероятность развития сердечно-сосудистых эпизодов в течение 10 лет, т.е. для прогнозирования используется значимый для индивидуума показатель абсолютного риска.

40