6 курс / Кардиология / Превентивная_кардионеврология_Симоненко_В_Б_,_Широков_Е_А_

Превентивная эффективность ингибиторов АПФ и современных представителей БКК обусловлена их способностью, оказывать влияние на все репрезентативные синдромы, непосредственно связанные с развитием острых нарушений мозгового кровообращения.

Библиография

1.Алмазов В.А., Благосклонная Я.В., Шляхто Е.В., Красильникова Е.И. Метаболический сердечнососудистый синдром. –С.Пб.: Издательство С-Пб. ГМУ, 1999. – 203 с.

2.Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром//Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2003; 2(3):32-37.

3.Report of the National Cholesterol Education program: expert panel on detection, evalution and treatment of high blood cholesterol in adults//Arch. Intern. Med. 1993; 148: 42-55.

4.Медведев И.Н. Воздействие некоторых современных гипотензивных средств на тромбоцитарный гемостаз у больных артериальной гипертонией с метаболическим синдромом. – М., 2 ЦВКГ им. П.В.Мандрыка, 2005. – 101 с.

5.Симоненко В.Б., Медведев И.Н., Толмачев В.В. Сравнительная оценка влиняия ингибиторов АПФ на агрегацию тромбоцитов у больных артериальной гипертонией при метаболическом синдроме//Клиническая медицина 2007; 4: 24-27.

6.Елисеева Ю.С. Ангиотензин-превращающий фермент, его физиологическая роль//Вопросы медицинской химии. 2001; 1: 15-21.

7.Grave J., Ftimbel S. et al. Effects of diet and metformin administration on sex hormone-binding globulin, androgens, and insulin in hirsute and obese women//Jornal of Clinical Endocr. And Metab. 1995; 80: 205769.

8.Салтыков Б.Б. Патогенез диабетической микроангиопатии//Сов. Медицина, 1987; 1: 39-45.

9.De Fronzo R., Ferrannini E. Insulin resistance: a multifaceted syndrome responsible for NIDDM, obesity, hypertension, dislipidemia, and atherosclerosis cardiovascular disease//Diabet Care, 1991; 5:244-56.

10.The EUCLID study group. Randomised placebo-controlled trial of lisinopril in non hypertensive patients with insulin dependent diabetes and normoalbuminuria or microalbuminuria//Lancet, 1997; 349:1787-92.

11.Зонис Б.Я. Антигипертензивная терапия у больных сахарным диабетом//Русский медицинский журнал. 1997; 9: 548-553.

12.Кобалава Ж.Д., Морылева О.Н., Котовская Ю.В. и др. Артериальная гипертония после менопаузы: лечение ингибитором АПФ моэксиприлом//Клиническая фармакология и фармакотерапия, 1997; 4: 63-74.

13.Fabris C., Chen B.,Pupie V. et al. Inhibition of angiotensinconverting enzyme (ACE) in plasma and tissue//Cardiovasc Pharmacol., 1990; 15: 6-13.

14.Schror K. Role of prostaglandins in the cardiovascular effects of bradykinine and the angiotensinconverting enzyme inhibitors//J. Cardiovasc Pharmacol., 1992; 20:68-73.

15.Simpson P.C., Kariya K., Kams L. et al. Adrenergic hormones and control of cardiac myocyte growth//Molecular and Cellular Biochem., 1991; 104:35-43.

16.Чернов Ю.Н., Батищева Г.А., Провоторов В.М., Чернов С.Ю. Ингибиторы АПФ: особенности клинического применения//В мире лекарств, 1999; 1: 10-18.

17.Тихонов В.П., Туренко Е.В. Эффективность лечения капотеном больных артериальной гипертонией в зависимости от состояния почек//Тезисы докладов 3 Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М., 1996. -с. 220.

18.Зодионченко В.С., Богатырева К.М., Адашева Т.В. и др. Лечебная коррекция нарушений тромбоцитарно-сосудистого гемостаза и изменений реологических свойств крови у больных артериальной гипертонией//Тер. Арх. 1996; 5: 63-67.

19.Широков Е.А., Денищук И.С., Полховский А.А. Нимотоп: область применения в клинической практике//Клиническая медицина. -1988. -№ 5. -С. 37 - 39.

171

20.Максимов М.Л., Стародубцев А.К., Светый Л.И. Эффективность блокаторов кальциевых каналов в лечении ишемической болезни сердца//РМЖ. 2005; 27: 1-6.

21.Драпкина О.М. Кальциевые блокаторы в профилактике инсульта//Consilium medicum (приложение). 2005; 2: 3-6.

22.Chou T.C., Li C.Y., Yen M.H., Ding Y.A. Antiplatelet effect of amlodipine: a possible mechanism through a nitric oxide-mediated process. Biochem. Pharmacol., 1999, 15; 58 (10): 1657-1663.

172

ГЛАВА 10

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ ИНСУЛЬТА

Реконструктивная сосудистая хирургия в течение последних 10 – 15 лет стала оказывать существенное влияние на современную систему профилактики инсульта. Первое официальное сообщение об успешной каротидной реконструкции у больного с преходящими нарушениями мозгового кровообращения принадлежит H.Eastcott (1954). Оно дало толчок "эпидемии" каротидных эндартерэктомий (КЭ) в США и Европе, но только к началу 90-х годов, после проведения ряда рандомизированных клинических исследований (РКИ), были выработаны обоснованные показания к различным видам хирургической коррекции в разных группах больных. Ангиопластика и новые медицинские технологии, связанные со стентированием стенозированных участков магистральных артерий, в существенной степени расширили превентивные возможности сосудистой хирургии. Реконструктивная хирургия стала признанным и весьма перспективным направлением профилактики острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК). В настоящее время подавляющее большинство оперативных вмешательств на сосудистой системе мозга осуществляется в целях профилактики инсульта.

Внедрению в клиническую практику реконструктивных сосудистых операций способствовало развитие и распространение новых методов диагностики. Позитивная церебральная ангиография («золотой стандарт») перестала быть единственным, надежным способом оценки состояния церебральной гемодинамики и архитектоники сосудистого русла. МРТ-ангиография, спиральная КТ, ультразвуковые методы исследования существенно расширили диагностические возможности, одновременно повысив уровень безопасности исследований, что неизбежно привело к увеличению абсолютного числа оперативных вмешательств на сосудах, выполняемых с превентивными целями. В настоящее время, в большинстве случаев, показания к оперативному вмешательству определяются без проведения ангиографии. Ультразвуковая допплерография стала ведущим методом скрининга при подозрении на окклюзионно-стенотические поражения магистральных артерий головы и шеи. Метод позволяет в большинстве случаев достаточно точно (чувствительность 79%;

173

специфичность - 88%) диагностировать уровень и степень поражения артериальной системы [1,2]. Ультразвуковые методы исследования высокоинформативны и безопасны, функциональны и экономически приемлемы не только для выявления факта локального сосудистого поражения, но и для уточнения структуры атеросклеротической бляшки, оценки динамики процесса. Уточнение характера и распространенности стенозирующего процесса все чаще проводится неинвазивными методами, среди которых ведущее место занимает спиральная КТ. Считается, что ангиографическое исследование необходимо проводить пациентам с промежуточными степенями стеноза для уточнения лечебной тактики [2,3]. Несмотря на существенное уменьшение количества ангиографий на этапе предварительной диагностики стенозов магистральных артерий, этот метод имеет решающее значение при наличии разноречивых данных, полученных неинвазивными способами исследования сосудистого русла.

В последние годы изменились и показания к проведению реконструктивных операций. Если 20 лет назад необходимость вмешательства определялась степенью стеноза и его «гемодинамической значимостью», то в настоящее время на это решение стали оказывать влияние и другие факторы. Стало очевидным, что сам по себе факт стенозирования, если он не рассматривается в связи с клиническими проявлениями цереброваскулярной недостаточности, еще не является показанием к оперативному лечению. Статистические данные, полученные при клинических исследованиях, и клинические наблюдения разделили все стенозы на «симптомные» и «асимптомные». Оказалось, что симптомные стенозы несут значительно больший риск и реконструктивные вмешательства, выполняемые с целью их устранения, приносят лучшие результаты [4,5]. Операции, направленные на устранение асимптомных стенозов по своим результатам сопоставимы с возможностями консервативной терапии. На решение о необходимости профилактического хирургического вмешательства стали оказывать влияние и такие факторы как структура атеросклеротической бляшки, динамика атеросклеротического процесса, эмбологенный потенциал, опасность тромбоза и др. [4,6]

В конечном счете, на основании обработки и обобщения обширной базы данных, установлено, что наиболее вероятен инсульт при значительной степени стенозирования артерии – до 75 – 90% [1-5]. По данным Norris J.W. (1991) при стенозе сонной артерии более 75% ежегодный риск инсульта составляет 3 –5 %. По данным Европейского

174

рандомизированного исследования каротидной эндартерэктомии - ЕCST (1991) риск инсульта при стенозе 70-99% составляет 5 -7% в год; при стенозе менее 30% - около 2% [7]. Острая окклюзия ВСА резко повышает вероятность инсульта (до 40% в течение 1-го года), а затем вероятность ОНМК снижается до 7% в год.

Разумеется, подобные статистические сведения относятся к категории "группового прогнозирования", однако их можно использовать при расчетах индивидуального риска. При этом вероятность ошибки будет значительной, но не настолько, что бы эта ошибка могла оказать существенное влияние на тактику лечения. В большинстве случаев индивидуальный риск при стенозировании одной из магистральных артерий следует оценивать в диапазоне от 2 до 12% в год. По обобщенным данным при асимптомном стенозе внутренней сонной артерии более 75% риск инсульта составляет 5,5% в год. Симптомный стеноз сонной артерии более 75% является существенным самостоятельным фактором риска инфаркта в каротидном бассейне и увеличивает риск до 10 – 12% [6,7].

Но изолированные стенозы встречаются редко. По данным В.Д.Свистова в 87% поражаются две и более артерии. В 2/3 наблюдений страдают сосуды трех и более бассейнов головного мозга. Из этого не следует, что величина абсолютного риска складывается из арифметической суммы. Практика показывает, что при оценке вероятности инсульта достаточно учитывать характер наиболее пораженной артерии. Однако, при проведении оперативного вмешательства необходимо учитывать и состояние гемодинамических резервов больного, которые в таких случаях оказываются крайне низкими, что увеличивает вероятность осложнений.

Атеросклеротические изменения характерны для начальных сегментов внечерепных отделов артерий, кровоснабжающих головной мозг. Интракраниальные поражения обнаруживаются в 4 раза реже. Окклюзии и стенозы чаще касаются сонных артерий (5457% наблюдений) и более мелких артерии каротидного бассейна. В каротидных бассейнах чаще встречаются многоуровневые (эшелонированные) поражения [4,5].

Принимая решение о реконструктивной операции необходимо помнить о профилактической цели вмешательства. Отсюда вытекает принципиально важное

175

положение: риск операции и предварительных диагностических исследований не

должен превышать риска естественного течения заболевания.

Статистика осложнений при проведении реконструктивных операций может быть различной в разных странах и разных медицинских центрах. Но ориентировочно судить о допустимой частоте осложнений при проведении плановой операции по различным показаниям можно по рекомендациям комитета по каротидной эндартерэктомии Совета по инсульту Американской ассоциации кардиологов (Таблица 1).

Таблица 1

Допустимая частота осложнений при каротидной эндартерэктомии

При этом частота летальных исходов не должна превышать 2%.

На исходы оперативного вмешательства оказывают влияние не только локальные факторы, но и соматическое состояние больного, оценка его неврологического статуса. По данным Sundt T.M. (1975) стенокардия, сердечная недостаточность, выраженная артериальная гипертония увеличивают риск осложнений примерно на 4%, прогрессирующий неврологический дефицит, транзиторные ишемические атаки в анамнезе – еще на 4%. Существуют и местные, «сосудистые» факторы, увеличивающие вероятность

176

неблагоприятного исхода операции. К ним можно отнести окклюзию противоположной

внутренней сонной артерии, эшелонированный стеноз, распространение атеросклеротической бляшки за пределы бифуркации общей сонной артерии, тромб в области стенозирования [1,8].

Приведенные в Таблице 1 критерии безопасности представляются весьма желательными, однако практические результаты обычно выглядят несколько хуже. По данным одного из крупных РКИ (NASCET) основными осложнениями раннего (до 30 суток) послеоперационного периода КЭ являются: инфаркт миокарда (4%), ишемический инсульт или смерть (5,8%), геморрагический инсульт (3,8%). Причиной церебральных ишемических нарушений служат: церебральная эмболия (76%) и циркуляторная ишемия при ограничении

кровотока по сонным артериям, послеоперационный тромбоз (34%). Локальные осложнения (гематома мягких тканей, инфекционные раневые процессы), встречаются в 3,4 – 5,5%

случаев. Нарушения функции черепных нервов, хотя и не оказывают существенного влияния на исходы, но обнаруживаются после КЭ в 7,6% наблюдений.

В результате многочисленных клинических испытаний высокого уровня достоверности (NASCET, VASST и др.), установлено, что КЭ обеспечивает надежную профилактику

ипсилатерального инсульта или преходящих нарушений мозгового кровообращения у

пациентов с критическими стенозами. Профилактический эффект операции достигается в ближайшее время после вмешательства, сохраняется на протяжении 3-5-лет и не зависит от других факторов риска. Исследования показали, что частота инсульта среди не оперированных пациентов существенно превосходит показатели, полученные при ранних проспективных исследованиях и достигает в тяжелых случаях 15-20% в год.

При асимптомных стенозах выводы рандомизированных исследований менее категоричны. Они свидетельствуют, что КЭ может быть рекомендована только на основе всестороннего изучения ряда различных факторов: степени стеноза, прогрессирования сужения артерии, поражения противоположной артерии, оценки коллатерального кровоснабжения мозга, наличия немых инфарктов мозга по данным КТ, наличие изъязвлений бляшки. Операция должна выполняться только при прогнозировании низкого уровня осложнений (менее 3%).

Показания и противопоказания к КЭ могут быть обобщены:

177

КЭ у "симптомных" больных

Операция показана

Стенозы >70% при уровне периоперационных осложнений менее 6%; Острый тромбоз ВСА;

Инсульт в развитии; Эмбологенный стеноз 30-69%; Одномоментное АКШ; Острое расслоение аорты;

Операция противопоказана

стеноз < 30%;

Хроническая окклюзия ВСА.

КЭ у "бессимптомных" больных

Операция показана

Стенозы > 60% при прогнозируемом уровне осложнений менее 2%; Стенозы > 60% при прогнозируемом уровне осложнений менее 4-6%.

Операция противопоказана

Стеноз < 60%; Хроническая окклюзия ВСА; Расслоение сонной артерии;

Стеноз >60% при уровне риска осложнений >6%.

Операция нецелесообразна в случаях преобладания риска осложнений над риском инсульта при естественном течении заболевания. В подобных ситуациях предпочтение отдают менее травматичным способам коррекции стенозов, например, каротидной ангиопластике [1,4,5].

Первые сообщения о применении баллонной ангиопластики в лечении стенозов ВСА относится к 1987 году. J.Theron с соавторами опубликовал результаты дилятации стенозов сонной артерии у 48 больных. В четырех случаях операции привели к развитию полушарного инсульта. Применение только баллонной дилятации стеноза оказалось травматичной и

178

недостаточно эффективной процедурой. Частота рестенозов превышала 25%, а уровень осложнений (инсульт+летальность) варьировал от 3 до 30%. Преодолеть некоторые недостатки ангиопластики позволила методика внутреннего протезирования артерии, путем имплантации сетчатого стента (стентирование). Быстрота и малая травматичность делают ангиопластику весьма перспективным методом коррекции стенозирующих процессов. В целом, частота осложнений при ангиопластике выглядит менее значительной:

•полушарный инфаркт (0.8%)

•малый инсульт (3.6%)

•кардиальные осложнения (0.2%)

•местные осложнения (0.2%)

Летальность не превышает 0.2-1.4%. Суммарная частота инсульта и смерти, как осложнения процедуры составляет 3-3.5% для пациентов в возрасте до 80 лет, 11.9-21% для пациентов старше 80 лет. Поражения черепных нервов, гематома в зоне доступа и раневая инфекция при ангиопластике встречаются крайне редко [1,5]. Таким образом, частота типичных для эндартерэктомии системных и местных осложнений при ангиопластике оказывается существенно ниже. Снижению частоты осложнений при проведении ангиопластики способствует применение защитных устройств, предупреждающих интраоперационную эмболию церебрального сосудистого русла и технология вмешательства, не требующая выключения бассейна кровоснабжения соответствующей артерии. Отдаленные результаты каротидного стентирования не менее благоприятны, чем при КЭ. В течение трехлетнего периода наблюдения любые виды ишемического инсульта отсутствовали у 88% больных. Рестенозы сонных артерий выявлены в 8% наблюдений в течение первого года и в 6% в течение последующих лет [5].

Несмотря на сходные результаты КЭ и стентирования проблема выбора способа оперативного вмешательства существует и не получила окончательного разрешения до настоящего времени. Показания к каротидной ангиопластике со стентированием те же, что и для КЭ. Однако, ряд факторов, определяющих высокий риск осложнений при КЭ, не являются противопоказанием для стентирования:

-возраст больных старше 80 лет;

-короткая шея;

179

-высокая (выше С2) или низкая бифуркация общей сонной артерии;

-фиксация сегментов шейного отдела позвоночника (операции, артроз);

-заболевания, повышающие риск анестезии;

-ранее проведенное облучение органов шеи;

-ранее выполненная эндартерэктомия;

-ожидание аорто-коронарного шунтирования;

-эшелонированные стенозы внутричерепных артерий.

Противопоказаний к каротидной ангиопластике со стентированием не много:

-трудности доступа в артерию;

-тяжелый неврологический дефицит;

-выраженная атрофия мозга, деменция;

-деменция.

Даже эти противопоказания носят относительный характер. Из локальных факторов риска, имеющих относительное значение при проведении стентирования и в некоторых случаях затрудняющие вмешательство следует отметить:

-выраженную концентрическую кальцификацию бляшки;

-тотальную окклюзию ВСА;

-выраженную деформацию дистального сегмента сонной артерии.

Подавляющее большинство системных факторов риска повышает опасность осложнений при КЭ, но не оказывает существенного влияния на исходы при ангиопластке, в связи с чем, каротидное стентирование может стать разумной альтернативой открытым операциям при стенозе сонной артерии.

При всех различиях по показаниям, противопоказаниям и числу осложнений отдаленные результаты КЭ и ангиопластики почти одинаковы [5,6]. При этом отдельные публикации демонстрируют существенные преимущества того или иного метода реконструктивной хирургии. По данным А.В.Покровского КЭ, выполненная 1057 больным с профилактической целью оказалась весьма эффективной - постоперационная летальность не достигала 1,2 %, осложнения в виде инсульта были в пределах 1.1-1.4% и у В 94% пациентов

180