6 курс / Кардиология / Превентивная_кардионеврология_Симоненко_В_Б_,_Широков_Е_А_

не было дальнейшего прогрессирования клиники стенозов [9]. Однако, такие результаты достижимы в отдельных клиниках и редко демонстрируются другими медицинскими центрами. Необходимо отметить, что большинство действующих центров сердечнососудистой хирургии вообще не публикует свою статистку осложнений. По обобщенным зарубежным данным ангиопластика и стентирование сопровождается риском тяжелых осложнений в 2 – 8% случаев [10]. Эта цифра может существенно увеличиться, если оперативные вмешательства осуществляются без учета индивидуального риска.

Ошибочно полагать, что новые медицинские технологии сосредоточены только в области сосудистой хирургии, где улучшается техническое обеспечение операций, внедряются более эффективные системы защиты мозга от повреждения, сетчатые стенты с лекарственным покрытием и т.д. Все это способствует снижению преоперационных рисков и расширению показаний к реконструктивным операциям. С другой стороны, «конкурирующие» методы превентивного лечения цереброваскулярной недостаточности постоянно развиваются, основываются на новых, все более совершенных и эффективных средствах подавления атерогенеза и тромбообразования. Более того, лекарственное сопровождение реконструктивных операций становится обязательным компонентом лечения. После операции лечение не прекращается, а только начинается. Благодаря достижениям фармакотерапии удается в значительной мере снизить частоты послеоперационных осложнений. Статины и современные антиагреганты, антикоагулянты, антигипертензивные средства и ангиопротекторы обеспечивают стабильность состояния больного в ближайшем и отдаленном периоде после операции. Но и без оперативного вмешательства при правильно проводимом консервативном лечении снижение абсолютного суммарного риска у больных с клиническими проявлениями репрезентативных синдромов может достигать весьма существенных величин. Сопоставления результатов консервативного превентивного лечения и реконструктивной хирургии убедительно показывает отсутствие существенных различий при стенозировании магистральных артерий менее 50%, сомнительные различия обнаруживаются при стенозировании 50 – 69% и достоверные преимущества хирургии выявляются при выраженных стенозах (70 – 79% и более). Однако, в практической кардионеврологии, при выборе тактики лечения недостаточно учитывать только степень стеноза. Проблема баланса рисков остается наиболее сложной проблемой превентивной медицины и требует учета многочисленных индивидуальных факторов [4].

181

Индивидуальный риск инсульта складывает из рисков, вносимых репрезентативными синдромами, а вероятность ОНМК тесно связана с вероятностью гемодинамических кризов, непосредственно связанных с декомпенсацией мозгового кровообращения. Абсолютный годовой риск инсульта для каждого репрезентативного синдрома можно ориентировочно определить в 5 – 10% (Глава 3), в зависимости от тяжести заболевания. Ориентировочные данные о снижении относительного риска можно получить, обобщая результаты РКИ. Сопоставив эти данные, можно судить о предполагаемой пользе коррекции репрезентативных синдромов (Таблица 2).

Таблица 2

Снижение абсолютного риска инсульта при коррекции репрезентативных

Анализ полученных данных позволяет сделать несколько выводов:

1.Значительное снижение абсолютного риска достигается при более тяжелых проявлениях репрезентативных синдромов (более тяжелом течении заболеваний сердечно-сосудистой системы). Следовательно, превентивный потенциал различных методов лечения (в том числе хирургических), может быть использован более эффективно при выраженных клинических проявлениях заболеваний.

2.Легкие проявления репрезентативных синдромов требуют более осторожного лечебного сопровождения, поскольку баланс «польза – риск осложнений и побочных эффектов» не позволяет использовать агрессивные методы лечения.

182

3.Реконструктивные вмешательства на брахиоцефальных артериях снижают абсолютный риск инсульта на 1 – 5% в год, устраняя негативное влияние лишь одного из четырех репрезентативных синдромов. Суммарный риск инсульта у больных, имеющих другие заболевания сердечно-сосудистой системы, сопровождающиеся нарушениями ритма, сердечной недостаточностью, наклонностью к тромбообразованию, изменяется не существенно. Следовательно, профилактический эффект реконструктивной хирургии будет заведомо выше у больных с меньшим количеством репрезентативных синдромов и большей степенью стенозирования артерии.

Таким образом, реконструктивная хирургия сосудистой системы мозга в настоящее время занимает одно из важных мест в современной системе профилактики инсульта. В течение последних десятилетий был получен опыт хирургических вмешательств, выполняемых в профилактических целях, выработаны надежные показания и противопоказания к проведению таких операций. Существенно снизилось количество осложнений и летальных исходов. По мере совершенствования технологических аспектов реконструктивной хирургии и снижения опасности осложнений (эта тенденция проявляется совершенно очевидной), следует ожидать смещения показаний к проведению реконструктивных операций в сторону менее выраженных стенозов у больных с клиническими и субклиническими проявлениями цереброваскулярной недостаточности.

Библиография

1.Очерки ангионеврологии/Под редакцией Суслиной З.А. – М.: Из-во «Атмосфера», 2005. – 368 с.

2.Gottsater A, Matzsch T. Surgical interventions also in primary prevention of stroke caused by significant carotid artery stenosis// Lakartidningen. 2004; 101(20):1821-2.

3.Anderson G.B., Ashforth R., Steinke D.E., et al. CT angiography for the detection and characterization of carotid artery bifurcation disease//Stroke 2000; 31 (9): 2168-74.

4.Halliday A, Mansfield A, Marro J, Peto C, Peto R, Potter J, Thomas D; Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) Collaborative Group. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomised controlled trial// Lancet. 2004; 5:1491-502.

5.Chaturvedi S, Fessler R. Angioplasty and stenting for stroke prevention: good questions that need answers// Neurology. 2002; 59(5):664 -8.

6.Donnan G.A., Davis S.M., Chambers B.R. Surgery for prevention of stroke//Lancet 1998; 351:1372-3.

183

7.European Carotid Surgery Trialists Collaborative Group. MRC European Carotid Surgery Trial: interim results for symptomatic patients with severe (70-99%) or with mild (0-29%) carotid stenosis//Lancet 1991; 337 (8752): 1235-43.

8.Norris J.W., Zhu C.Z., Bornstein N.M., et al. Vascular risks of asymptomatic carotid stenosis//Stroke 1991; 22(12):1485-90.

9.Pokrovskii AV. Vascular surgery preventing ischemic stroke: is it possible?// Khirurgiia (Mosk). 2003; 3: 26-9.

10.Cloft H.J. Angioplasty and stenting of the carotid artery//Appl Radiol 2001; 7:23-27.

184

ГЛАВА 11

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОБЛЕМЫ ПРОФИЛАКТИКИ

ИНСУЛЬТА

Необходимость совершенствования организационных основ современной системы профилактики инсульта (И) предопределена состоянием проблемы: ростом заболеваемости и недостаточной эффективностью предпринимаемых мер по предупреждению сосудистых катастроф. Существует глубокий разрыв между знаниями о причинах развития инсульта и практическим использованием этих знаний, между опытом применения различных методов лечения и практикой их применения [1].

Идеологической основой современной системы профилактики И уже много лет служит концепция факторов риска. Догматичность и логическая слабость концепции представляется очевидной и во многом объясняет инертность и практическую несостоятельность всей системы профилактики. Врач, опирающийся в своих представлениях на идеологию, не изучающую причины заболевания, убежденный, что повышенный уровень холестерина или глюкозы в крови и есть причина инсульта, не может построить надежный прогноз заболевания и сделать профилактику достаточно эффективной. Но это лишь одна стороны проблемы.

Другая заключается в отсутствии общепринятых, доказавших свою практическую приемлемость, организационных основ профилактики И. Существование множества моделей профилактики инсульта, свидетельствует о том, что ни одна из них не отвечает в полной мере требованиям сегодняшнего дня. Большинство руководств, посвященных проблеме острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), вообще не содержат сведений об организационных основах профилактики инсульта [2]. Как организовать эффективную работу медицинских подразделений, ответственных за профилактику инсульта? Какие врачи

185

должны заниматься этой проблемой? Как оценить результаты их работы? Как оптимизировать обследование, что бы сделать его информативным и экономически обоснованным? Эти и множество других вопросов возникают у специалистов, принимающих участие в профилактических программах. Накопленный в течение последних десятилетий опыт, свидетельствует, что проблема инсульта является мультидисциплинарной. Для успешного продвижения в области профилактики ОНМК необходимо участие неврологов, терапевтов, семейных врачей, кардиологов, сосудистых хирургов и других специалистов. Координация действий специалистов – необходимое условие успешного функционирования современной системы профилактики инсульта.

В настоящее время в общепринятой системе профилактики И выделяется массовая стратегия и стратегия высокого риска [2-4]. Эти направления профилактики отражают популяционный и индивидуальный подход к проблеме.

Массовая стратегия предполагает разнообразные меры медицинского, социального и образовательного характера, которые способствуют устранению негативного влияния болезней, образа жизни, питания и окружающей среды на заболеваемость И. Массовая стратегия использует те методы анализа и профилактического воздействия, которые сказываются на снижении заболеваемости в популяции.

Стратегия высокого риска основывается на выявлении больных, имеющих высокую вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений. Стратификация риска предполагает разделение больных на группы в зависимости от количества факторов риска и их значимости. В основе этого направления профилактики лежит индивидуальная оценка состояния больного, вероятности сердечно-сосудистых осложнений и применение методов лечения, доказавших свою превентивную эффективность.

Концепция факторов риска, основанная на результатах популяционных, эпидемиологических и проспективных исследований, в полной мере соответствует задачам массовой стратегии. Воздействие на наиболее значимые в популяции факторы риска (АГ, дислипидемия и др.), безусловно, отражается на заболеваемости. Но не настолько, что бы получить удовлетворительное решение проблемы. К сожалению, этот показатель не только не удается уменьшить, но он обнаруживает отчетливую тенденцию к росту.

186

организационное обслуживание существующей идеологии – выглядит фрагментарным и не завершенным, несмотря на провозглашение многочисленных национальных и локальных программ по борьбе с инсультом. По-видимому, это связано с тем, что такие категории как «демографическая политика», «заболеваемость» и «массовая стратегия» относятся к компетенции государственных органов и являются составной частью политики государства,

направленной на сохранение здоровья населения. Пока такая политика выглядит

неполноценной не только в России, но и в других странах. Санитарно-просветительная работа, пропаганда здорового образа жизни, информация о здоровье в печати и на телевидении значительно уступают по объемам и качеству рекламе и сюжетам, пропагандирующим нездоровый образ жизни. Массовый спорт принимает все более заметные черты шоу-бизнеса и становится привилегией профессионалов, где массы являются зрителями. Индивидуальный спорт требует значительных финансовых затрат и времени, которого катастрофически не хватает именно в тех слоях населения, в которых требуется «модификация» образа жизни. Психологические нагрузки в современном урбанизированном обществе увеличиваются. Качество воды и продуктов питания не улучшается. Загрязнение окружающей среды усугубляется. Климатические факторы демонстрируют возрастающую агрессивность и нестабильность. На этом фоне отдельные акции и программы по борьбе с гипертонией или избыточным весом, холестерином или диабетом, хотя и приносят статистически значимые (в изучаемых когортах) результаты, но не оказывают существенного влияния на заболеваемость в целом.

Массовая стратегия борьбы с инсультом может быть чрезвычайно эффективной, но ее полноценная реализация маловероятна до тех пор, пока профилактика заболеваний сердечнососудистой системы не станет значимой частью государственной политики или организационных усилий территориальных органов власти. К тому же эффективность массовой стратегии почти не зависит от врачей. Советы бросить курить, больше двигаться, не нервничать и соблюдать диету, пожалуй, ограничивают участие медицинских специалистов в направлении массовой профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы. Все остальное (и главное) находится за пределами компетенции врачей.

187

Стратегия высокого риска определяет индивидуальную превентивную тактику ведения больных с высокой вероятностью сердечно-сосудистых осложнений. Она зависит, главным образом, от медицинских специалистов. Возможно, эти различия и характеризуют некоторые терминологические акценты. Если под профилактикой понимают проведение социальноэкономических, воспитательных и других мероприятий, направленных на предотвращение болезней, укрепление здоровья и продление активной жизнедеятельности людей, то это определение лучше использовать при обсуждении массовой стратегии [5]. Действительно, какие именно «мероприятия социально-экономичесого и воспитательного характера» может планировать врач по отношению к сидящему напротив пациенту.

С индивидуальной тактикой в большей степени ассоциируются представления о предупреждении ОНМК, которое осуществляется медицинскими специалистами с использованием различных методов превентивного лечения. Другими словами, профилактикой инсульта можно заниматься в коллективах, городах и странах. Превентивное обследование и лечение проводится в интересах отдельных пациентов с целью своевременного выявления потенциально опасных нарушений здоровья и предупреждения ОНМК с помощью специально и индивидуально разработанных мер. Такие меры включают широкий диапазон возможностей – от традиционных рекомендаций по изменению образа жизни и назначения аспирина, до проведения сложных реконструктивных операций на сосудах сердца и мозга. С учетом развития различных видов медицинского страхования, оснащения медицинских центров и клиник новой диагностической аппаратурой, превентивное (индивидуальное) направление кардионеврологии приобретает все большее значение в борьбе с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Принципиально важной становится интеграция усилий кардиологов и неврологов в поисках наиболее эффективных путей решения проблемы. В превентивной медицине нельзя разделить методы предупреждения инфаркта и инсульта. Более того, корни цереброваскулярной патологии всегда находятся в области кардиологии.

Стратегия высокого риска в современной системе профилактики инсульта имеет более оформленное организационное сопровождение в виде подготовленного отряда врачей общего профиля, семейных врачей, специалистов кардиологов и неврологов. Обширная научная литература, посвященная проблемам патологии сердца и мозга, позволяет врачам ориентироваться в последних достижениях в области диагностики и лечения заболеваний

188

сердечно-сосудистой системы. Техническое оснащение медицинских центров и учреждений в последние годы значительно улучшилось и методы обследования, необходимые для полноценной диагностики, стали рутинными.

Стратегия высокого риска имеет другой недостаток – слабую теоретически, догматическую по своей сущности идеологию, которая использует простое заимствование подходов к предупреждению ОНМК, применяемых в популяционной стратегии. Применение популяционных принципов в индивидуальных превентивных программах неприемлемо. Правило «что хорошо для отдельного больного, не обязательно поможет всем; что помогает большинству, не обязательно поможет больному» разделяет методы предупреждения сердечно-сосудистых осложнений в массовой стратегии и стратегии высокого риска. Новые методы лечения, не применимые в массовой стратегии, показывают отчетливые различия между этими двумя направлениями профилактики. Тромболизис демонстрирует высокую лечебную эффективность и хорошие перспективы в предупреждении тяжелых повреждений мозга при появлении первых признаков ишемии. В каждом отдельном случае метод позволяет надеяться на лучший исход заболевания по сравнению с традиционной терапией, но если даже окажется возможным применять этот метод лечения у 10% больных, то смертность в популяции снизится только на 0,5%, а число осложнений увеличится [1]. Использование дешевого и доступного аспирина оказывает большее влияние на заболеваемость в популяции, чем применение дорогого и высокотехнологичного тромболизиса. Но для больного, оказавшегося в специализированном отделении в нужное время, тромболизис станет спасением, а аспирин, скорее всего, не окажет никакого влияния на развитие инсульта. Если в популяции решающую роль в росте заболеваемости играет артериальная гипертония, с которой ассоциируется не менее 60% ОНМК, то индивидуальный риск инсульта в большей степени связан с аритмией и стенозированием магистральных артерий головного мозга. Гиперкоагуляция является одним из четырех синдромов, несущим «ответственность» за большую часть ишемических инсультов. С учетом особенностей гемостаза, аспиринорезистентности и других факторов, индивидуальный выбор антиагрегантов и антикоагулянтов принесет более значимое снижение риска, чем массовое назначение аспирина. Хотя массовое применение аспирина может существенно повлиять на заболеваемость в популяции, а использование высокоэффективного варфарина – нет.

189

Шаткая теоретическая база стратегии высокого риска не ограничивается репликацией факторов риска в системе индивидуального предупреждения ОНМК.

Современная система профилактики И предполагает разделение стратегий на два больших направления – первичную и вторичную профилактику. Первичная профилактика подразумевает реализацию мер по предупреждению первого инсульта, вторичная – по предупреждению повторного эпизода ОНМК. Однако, собственно профилактикой является только первичная. Предупреждение повторного инсульта – это предупреждение рецидива уже существующего заболевания. В других областях медицины этот очевидный факт не вызывает никаких сомнений – если у больного язвенная болезнь желудка, то врачи занимаются лечением существующего заболевания, а не его профилактикой, назначая курсы противорецидивного лечения в комплексе с рекомендациями по диете и т.д. Если больной перенес инфаркт миокарда, то меры, принимаемые по лечению коронарной болезни сердца, носят не столько профилактический, сколько лечебный характер. Существует онкопрофилактика, но если заболевание выявлено, то проводится лечение и динамическое наблюдение за больными. В результате разделения больных на две категории приводит к парадоксу: для того, что бы пациент получил индивидуальную программу лечения, он должен перенести инсульт (как минимум, транзиторную ишемическую атаку). Такие организационно-идеологические решения не улучшают результативность современной системы профилактики инсульта – полный объем исследований, включая методы визуализации сосудов и мозга, мониторирование ЭКГ и АД, развернутые лабораторные анализы крови – больной получает только ПОСЛЕ инсульта. Естественно, только тогда и могут быть выявлены репрезентативные синдромы, определен патогенетический подтип инсульта. ДО инсульта больной может получить то, что заимствовано в популяционной стратегии.

Кроме того, большинство рекомендаций по предупреждению инсульта, основанных на доказательствах, вырабатывается после рандомизированных клинических испытаний (РКИ), проводимых для предупреждения повторного инсульта. Это связано с технологией проведения РКИ – в относительно короткий промежуток времени (обычно 2 – 4 года) трудно уловить статистически значимые показатели у больных никогда не переносивших ОНМК (первичная профилактика), тогда как у больных перенесших И, вероятность его повторения весьма велика. Следовательно, такие данные как вероятность развития И, статистика

190