6 курс / Кардиология / Превентивная_кардионеврология_Симоненко_В_Б_,_Широков_Е_А_

Помимо размеров АБ, на вероятность инсульта оказывает влияние и их структура. По ультразвуковым признакам различают гомогенные АБ низкой плотности, гетерогенные с преобладанием зон низкой плотности, гетерогенные с преобладанием зон высокой плотности, гомогенные высокой плотности. Большую опасность представляют гетерогенные АБ низкой плотности. Эти характеристики свидетельствую о нестабильности атеромы, высокой вероятности ее разрушения, возможности эмболии фрагментами бляшки.

По распространенности выделяют локальные (менее 1.5 см) и

полуконцентрические (до 1/2 окружности), концентрические (более 1/2 окружности) [24].

Разумеется, мелкие АБ не могут приводить к значительным гемодинамическим нарушениям. Ведущий механизм ОНМК, связанный с большими, гетерогенными АБ - обтурация просвета артерии тромбом или артерио-артериальная эмболия. В редких случаях – расслоение (диссекция) стенки артерии с обтурацией артерии. Пока сохраняется покрышка и монослой эндотелия, покрывающий бляшку, проявления атеротромбоза носят вероятный, но не закономерный характер. При появлении трещины или разрыва дефект неизбежно прикрывается тромбом, состоящим из тромбоцитов, фибрина и эритроцитов. Появление на поверхности атеромы тромба, как правило, обеспечивает дестабилизацию процесса и клинические проявления острой церебральной ишемии [25]. Многолетние сопоставления клинических, ультразвуковых и морфологических данных сформировали современные представления о стабильности АБ.

Стабильная бляшка гомогенна, относительно высокой плотности, с ровными контурами. Она имеет прочную фиброзную покрышку, укрепленную коллагеном. А главное, величина и структура такой атеромы не изменяется при динамическом наблюдении.

81

У нестабильной бляшки – тонкая фиброзная покрышка, неровные контуры, гетерогенная структура, признаки разрушения («изъязвления»). При динамическом наблюдении, такая бляшка изменяется в размерах, в ней появляются плотные включения или рыхлые участки.

Атеросклеротические изменения артерий головного мозга тесно связаны с понятием «стеноза», которое обычно используется для характеристики степени их сужения. Общепринятая классификация стенозов предполагает выделение пяти степеней: малый стеноз

– 0 - 29%, умеренный – 30 – 49%, выраженный – 50 – 69, критический – 70 – 99%, окклюзия – 100% [14]. По нашему мнению, классификация допускает некоторую неточность в определении малых стенозов (от 0 до 29%), что дает основания к оценке даже не выраженных изменений как «стенозирующего атеросклероза». Это не всегда оправдано как с тактической, так и с психологической точки зрения. Учитывая, что stenos (узкий, тесный) – это сужение просвета артерии с изменениями ее геометрии, представляется оправданным применение понятия «нестенозирующий атеросклероз» в тех случаях, когда при ультразвуковом исследовании обнаруживаются изменения комплекса «интима-медиа», мелкие плоские атеросклеротические бляшки, существенно не изменяющие анатомические соотношения в исследуемой области. Понятие «стенозирующий атеросклероз» применимо к результатам исследования, демонстрирующим действительно суживающие просвет артерии процессы, даже если это единичная, крупная атеросклеротическая бляшка.

Клинические проявления церебрального атеросклероза не имеют отчетливой зависимости от степени стенозирования артерий. По-видимому, это связано со значительными возможностями компенсации мозгового кровообращения при постепенно нарастающих структурных изменениях сосудов. Асимптомным считается стеноз сонной артерии, в бассейне которой отсутствуют преходящие или стойкие очаговые неврологические симптомы, но при этом могут быть признаки хронической недостаточности мозгового кровообращения [14]. При «асимптомных» стенозах можно обнаружить и другие признаки неблагополучия, например каротидный шум, который выявляется у половины больных старше 80 лет [24]. Несмотря на то, что при стенозах, как правило, можно выявить клинические проявления цереброваскулярной недостаточности, асимметричную пульсацию сонных артерий или выслушать каротидный шум, такие стенозы остаются «асимптомными» до тех пор, пока очаговые неврологические симптомы не будут соответствовать этому сосудистому бассейну. «Симптомными» стенозы становятся, если у больного появляются транзиторные ишемические

82

эпизоды и другие формы ОНМК, даже если очаговые симптомы при этом не соответствуют пораженному сосудистому бассейну. Признаки хронической недостаточности мозгового кровообращения, формирующие отчетливые симптомы или синдромы выпадения на стороне поврежденной артерии, свидетельтствуют о «симптомном» стенозе.

Выделение нестенозирующего атеросклероза, симптомных и асимптомных стенозов необходимо для определения тактики лечения и решения вопроса о возможности оперативного вмешательства с целью предупреждения инсульта. Это связано с высоким превентивным потенциалом хирургических методов лечения тяжелых атеросклеротических повреждений магистральных артерий. Результаты десятилетнего наблюдения за больными, перенесшими хирургическое вмешательство на сосудах с целью профилактики инсульта, показало, что при низкой частоте интра- и послеоперационных осложнений, в 94% случаев в дальнейшем не отмечалось признаков рестенозирования и прогрессирования неврологических симптомов, связанных с нарушением кровообращения в соответствующем сосудистом бассейне [26].

Наряду с существующими и перспективными оперативными вмешательствами получают дальнейшее развитие и консервативные методы предупреждения и лечения атеросклероза. Консервативным методам лечения нет альтернативы при наличии противопоказаний к оперативным вмешательствам. Кроме того, ангиопластика не решает проблем атерогенеза и требует надежного лекарственного сопровождения в послеоперационном периоде [27].

Комплекс доклинической диагностики церебрального атеросклероза, кроме ультразвуковых методов исследования включает лабораторные тесты, характеризующие состояние липидного обмена. Своевременная диагностика и коррекция нарушений липидного обмена составляет важнейшее направление профилактики инсульта.

Доклиническая лабораторная диагностика предполагает изучение липидного спектра (общий холестерин, липопротеиды низкой и высокой плотности, триглицериды). Нарушения липидного обмена, как правило, задолго предшествуют клиническим проявлениям атеросклероза. Коррекция нарушений липидного обмена имеет значительный превентивный потенциал, предупреждая формирование наиболее опасных репрезентативных синдромов. Одни только ограничения в диете способны снизить уровень холестерина на 8 – 10%. Однако,

83

этого в большинстве случаев оказывается недостаточно. Наряду с общими рекомендациями по изменению образа жизни и диеты, в лечебную практику прочно входят различные группы лекарственных препаратов, оказывающих влияние на липидный обмен.

Внастоящее время получены надежные данные о влиянии статинов на показатели заболеваемости и смертности от инфаркта миокарда и инсульта. Обобщенные результаты 9 крупнейших исследований (70 000 пациентов) – убедительно показали снижение абсолютного риска коронарных событий у больных, получавших статины. Профилактический эффект этой группы лекарственных средств в отношении ОНМК выражен не так отчетливо, однако число инсультов на 1000 обследованных за 5 лет лечения снизилось с 17 до 9 [27]. По результатам исследования SSSS (более 4 000 больных) получено снижение риска инсульта на 30%, смертности – на 28%. Сходные результаты продемонстрировало исследование HPS (2001 г.).

Впоследние годы в превентивных программах получил распространение еще один тест, имеющий отношение к диагностике атеросклероза – определение уровня сывороточного гомоцистеина. Гипергомоцистеинемия (ГГЦ) может быть обусловлена генетическими дефектами ферментных систем (метионинсинтазы, метилентетрагидрофолатредуктазы) или приобретенными нарушениями обмена фолиевой кислоты и витаминов В6 и В12. Целый ряд факторов (алиментарный дефицит, заболевания желудочно-кишечного тракта, действие лекарственных препаратов) различными путями приводит к нарушениям обмена гомоцистеина. Два основных патологических процесса надежно связываются с ГГЦ: ранний атеросклероз и внутрисосудистое тромбообразование. Сочетание столь грозных механизмов, чаще всего приводящих к сосудистым катастрофам, объясняет интерес специалистов к проблеме ГГЦ. Тем более, что распространенность подобных нарушений в популяции достигает 20%, а существующие методы коррекции ГГЦ безопасны и весьма эффективны [28,29]. Согласно рекомендациям Американской Ассоциации Кардиологов, уровень гомоцистеина 10 мкмоль/л следует считать пограничным. В норме концентрация общего гомоцистеина в плазме крови здорового человека находится в диапазоне 5 – 15 мкмоль/л. При концентрации гомоцистеина в плазме крови 15 – 30 мкмоль/л степень ГГЦ считают умеренной, 30 – 100 мкмоль/л - средней, более 100 мкмоль/л – тяжелой.

84

Таким образом, доклиническая диагностика церебрального атеросклероза и нарушений липидного обмена, составляет одно из важнейших направлений индивидуальной тактики предупреждения ОНМК. Практически важно, что существуют и находят широкое применение методы лечения церебрального атеросклероза, позволяющие существенно снизить риск инсульта на разных стадиях развития патологического процесса – от нарушений некоторых видов обмена веществ до тяжелых стенозирующих и окклюзирующих процессов магистральных артерий.

Гиперкоагуляция (ГК) - наклонность крови к внутрисосудистому тромбообразованию - является четвертым репрезентативным синдромом, доклиническая диагностика которого во многом определяет эффективность индивидуальных профилактических программ. Как репрезентативный синдром этот термин характеризует взаимосвязанные патологические изменения в системе гемостаза и изменения реологических свойств крови, которые, в конечном счете, приводят к расстройствам микроциркуляции и внутрисосудистому тромбообразованию.

В пределах нормальных физиологических функций участие всех систем гемостаза (свертывание крови, система физиологических антикоагулянтов и фибринолиз) носит характер непрерывных компенсированных процессов: гемокоагуляция уменьшает проницаемость сосудистой стенки, система физиологических антикоагулянтов препятствует тромбообразованию, фибринолиз способствует растворению сгустков, реканализации сосудов и восстановлению динамического равновесия всей системы. В последние годы установлена связь между процессами активации свертывания крови и состоянием сосудистой стенки – клеточным и сосудистым комптонентом гемостаза [14]. Эндотелий, продуцируя оксид азота, тканевой активатор плазминогена и ряд других факторов, оказывает существенное влияние на равновесие в системе гемостаза. Способность свертывающих и противосвертывающих механизмов компенсировать патологические процессы характеризуется понятием гемостатического потенциала. Для полноценного анализа состояния системы гемостаза необходим контроль отдельных, наиболее информативных лабораторных показателей, которые обычно объединяют понятием «коагулограмма» [30]. Коагулограмма, если это возможно, должна включать протромбиновый индекс (ПИ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), фибриноген (ФГ), этаноловый тест (ЭТ), антитромбин III (АТ-III), фибринолитическую активность, количество тромбоцитов и их данные об их

85

агрегационной способности, свободный плазмин (П), плазминоген (ПГ) и некоторые другие тесты, отражающие активность процессов свертывания крови (фибриноген В, D-димеры) (Таблица 4).

.

Таблица 4

Нормальные показатели коагулограммы

АЧТВ, (активированное частичное тромбопластиновое 38 - 55

86

Разумеется, спектр лабораторных исследований зависит от технических возможностей клиники, но в минимальном объеме он должен быть достаточным для доклинической диагностики процессов, способных привести к атеротромбозу. Более полная коагулограмма позволяет ориентироваться в механизмах нарушений в системе гемостаза и обосновать тактику превентивного лечения.

Всамом общем виде, весь анализ состояния гемостаза со всеми его составляющими сводится

квыявлению тенденции к внутрисосудистому образованию тромбов. В целом, для оценки равновесия в системе гемостаза, достаточно ориентироваться на интегральные показатели (длительность кровотечения, АЧТВ, МНО). Сокращение АЧТВ менее 50 сек. и длительности кровотечения – свидетельствует о ГК. МНО считается надежным методом оценки равновесия в системе гемостаза и эффективности лечения при назначении непрямых антикоагулянтов. Активация тромбоцитарного звена гемостаза получает отражение при изучении агрегации тромбоцитов. Повышение уровня фибриногена характеризует состояние заключительного этапа каскада свертывания крови и ассоциируется с повышенным риском сердечнососудистых осложнений [14]. Фибринолитическая активность указывает на возможности компенсации свертывающих механизмов гемостаза. Уровень плазмина свидетельствует об участии эндотелиальных факторов в гемостатических реакциях.

Для оценки состояния резерва гемокоагуляции (гемостатического потенциала)- достаточно ориентироваться на содержание в крови тромбоцитов, уровень фибриногена и протромбина. Количество тромбоцитов, концентрация фибриногена или содержание протромбина, превышающие нижнюю границу нормы и есть величина резерва гемокоагуляции.

87

В патогенезе цереброваскулярных расстройств важнейшую роль играют реологические свойства крови, которые характеризуются показателями вязкости. На вязкость крови оказывают влияние четыре группы факторов:

1.- Концентрация в плазме глюкозы, холестерина, мочевины и других биохимических субстратов;

2.- Отношение форменных элементов крови и плазы (гематокрит);

3.- Деформируемость и агрегационная способность эритроцитов;

4.- Состояние системы свертывания крови;

Следовательно, оценка реологических свойств крови должна проводиться в тесной связи с биохимическими тестами. Значительное влияние эритроцитов на показатели вязкости предполагает обязательное участие в комплексе лабораторных исследований общеклинического анализа крови. Эритроцитоз может оказаться самостоятельной или ведущей причиной системных нарушений микроциркуляции у больных с высоким риском ОНМК.

Метод вискозиметрии находит широкое применение в превентивной ангионеврологии. Лабораторные тесты, как правило, включают определение вязкости цельной крови, вязкости плазмы, агрегации эритроцитов. Нормальные параметры этих показателей могут существенно отличаться в разных клиниках, что зависит от способа исследования и стандартизации метода в условиях данной лаборатории. Изменения реологических свойств крови, обусловленные высокой вязкостью, определяются как гипервискозность. Гиперкоагуляция и гипервискозность – патогенетически связанные между собой патологические процессы, коррекция которых чрезвычайно эффективна в рамках индивидуальных превентивных программ.

Таким образом, современные методы лабораторного исследования обладают достаточными возможностями для оценки состояния системы гемостаза на различных этапах каскада свертывания, противосвертывающих механизмов и реологических свойств крови.

Современные лабораторные тесты выявляют характерные для различных патогенетических подтипов инсульта изменения, которрые дают достаточные основания предполагать механизм вероятного инсульта [1]. Если гиперкоагуляция характерна для всех патогенетических

88

подтипов ишемического инсульта, то для некоторых из них (инсульт по типу гемореологической микроокклюзии и лакунарный инфаркт) большее значение имеют изменения реологии крови.

Не удивительно, что коррекция синдрома гиперкоагуляции наиболее изученный и надежный метод профилактики ОНМК. За последние 20 лет накоплено множество данных, убедительно свидетельствующих о высокой превентивной эффективности применения антикоагулянтов и дезагрегантов. Такие крупные исследования как BAATAF (1990), ACAS (1995), ACE (1999), продемонстрировали снижение риска ОНМК при применении дезагрегантов и антикоагулянтов на 43 -82%.

Итак, в основе индивидуальной профилактики ОНМК, лежит концепция доклинической идентификации репрезентативных синдромов. Существенное ограничение задач диагностики

– от анализа многочисленных факторов риска – к выделению РС, создает необходимые условия для оптимизации тактики ведения больного. Преимущества новой идеологии, основанной на выявлении РС, представляются очевидными:

1. Появляется возможность определения необходимого объема

кардионеврологического обследования, достаточного для достоверной оценки состояния больного и вероятности инсульта;

2. Создаются условия для ранней, доклинической диагностики скрытых

патологических процессов, играющих наиболее значительную роль в развитии острых нарушений мозгового кровообращения;

расчетным снижением индивидуального риска;

Библиография

1. Шустов С.Б., Баранов В.Л., Яковлев В.А., Карлов В.А. Артериальные гипертензии. –СПб:

«Специальная литература», 1997. –320 с.

2.Kario K., Matsou T., Kobayashi H. et al. Nocturnal fall of blood pressure and silent cerebrovascular demade in elderly hypertensive patients: advanced silent cerebrovascular in exstremedipperes//Hypertension 1996; 27: 130-35.

89

3.Camrona J., Vasconcelos N., Amado P. et al. Blood pressure morning of rise profile in hypertensive patients and controls evaluated by ambulatory blood pressure monitoring//Abstracts of 7 European meeting on hypertension. 1992: 33.

4.Симоненко В.Б., Широков Е.А. Основы кардионеврологии. Издание 2 переработанное и дополненное. -М.: Медицина, 2001. –239 с.

5.Фонякин А.В., Суслина З.А., Гераскина Л.А. Кардиологическая диагностика при ишемическом инсульте. С.-Пб.: ИНКАРТ, 2005.- 224 с.

6.Бузиашвили Ю.И., Кабулова Р.И., Ханашвили Е.М. с соавт. Особенности поражения коронарного русла у больных с безболевой ишемией миокарда//Кардиология 2004; 2: 4-7.

7.Tzivioni D., Gavish A., Zin D. et al. Prognostic significance of ishemic episodes in patients with previous myocardial infarction//Am J Cardiol 1988; 62:661-64.

8.Симоненко В.Б., Цоколов А.В., Фисун А.Я. Функциональная диагностика: Руководство для врачей общей практики.-М.: ОАО «Издательство «Медицина». – 2005. –304 с

9.Franco R., Alam M. et al. Echocardiography in cerebrovascular accidents and cerebral transient ischemic attacks//Circulation 1980; 62:22.

10.Чазова И.Е., Дмитриев В.В., Толпыгина С.Н. и др. Структурно-функциональные изменения миокарда при артериальной гипертонии и их прогностическое значение//Тер.арх.2002; 9:50-56.

11.Моисеев В.С., Кобалава Ж.Д. АРГУС. Артериальная гипертония у лиц старших возрастных групп. Монография. – М.: «Медицинское информационное агентство», 2002.-448 с.

12.Корнева В.А., Петровский В.И., Дуданов И.П. Геометрия миокарда левого желудочка при артериальной гипертонии на фоне стенозирующего церебрального атеросклероза//Клиническая медицина 2006; 3:28-31.

14.Очерки ангионеврологии/Под редакцией Суслиной З.А. – М.: Из-во «Атмосфера», 2005. – 368 с.

15.Денищук И.С. Дисциркуляторная энцефалопатия при кризовом течении гипертонической болезни//Автор. дис…д.м.н. –М.: 2006. –46с.

16.Кузнецов А.Н. Кардиогенная и артерио-артериальная церебральная эмболия: этиолгия, патогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика//Автореф….к.м.н. –СПб:2001. –32 с.

17.Pohjasvaara T., Erkinjutti T. Comparison of stroke features and disability in daily life in patients with ishemic stroke aged 55 to 70 and 71 – 85 years//Stroke 1997; 28:729-35.

18.Adams H.P., Kappelle L.J et al. Ishemic stroke in young adults: experience in 329 patients enrolled in the Iowa Registry of stroke in young adults// Arch Neurol 1995; 52: 491-95.

19.Соколова Е.И., Шамарин В.М. с соавт. Сочетание окклюзирующего поражжения сонных артерий, коронарной болезни и нарушений липидного обмена//Кардиология 1999; 10: 15-19.

20.Urbinati S., Di Pasquale G., Andreoli A., et al. Heart-brain interaction in cerebral ischemia: a non-invasive cardiologic study protocol//Neurol Res 1992; 14:112-117.

21.Tembl J.I., Arnau M.A., Lago A et al. Magnitude of intracranial artery disease in severe coronary heat disease patients//Cerebrovascular Dis 2003; 16:74.

90