6 курс / Кардиология / Практическая_электрокардиография_Марриотта_Galen_S_W_,_David_G_S
.pdf
ния: (a) поздняя реполяризация субэндокардиальных волокон Пуркинье, (b) удлинение реполяризация среднего слоя миокарда, (c) постпотенциалы в результате механических сил в желудочковой стенке.11
Сегменты и интервалы ЭКГ.
ИНТЕРВАЛ QTc
Интервал QT измеряет продолжительность электрической активации и восстановления миокарда желудочков. В настоящее время для определения конца зубца T при измерении интервала QT используется тангенциальный метод.
Он определяется как линия тангенса, которая проводится по самой крутой
12
нисходящей части зубцаT до точки пересечения с изолинией (Рис. 3.14). Кроме того, интервал QT изменяется обратно пропорционально с ЧСС. Чтобы убедиться, что полное восстановление после одного кардиального цикла перед следующим циклом начинается, продолжительность фазы восстановления должна быть уменьшена при увеличении частоты активации. Поэтому «нормальность» интервала QT может быть определена только коррекцией в зависимости от ЧСС. Корригированный интервал QT (интервал QTc), а не просто интервал QT, включается в обычный анализ ЭКГ. Bazett13 разработал следующую формулу для выполнения этой коррекции:
QTc = QT/√RR
RR определяется как продолжительность интервала между двумя последо-
вательными зубцами R, измеренный в секундах. Модификация формулы Базетта для более частого и редкого ритма разработана Hodges и соавт.14,15 сле-
дующим образом: QTc = QT + 0,00175. Верхний предел продолжительности
интервала QTc составляет приблизительно 0,46 сек (460 мсек). Интервал QTc немного более удлинен у взрослых женщин, чем у мужчин, и немного увеличивается с возрастом. Зависимость продолжительности электрического восстановления от ЧСС происходит не сразу, требуется несколько кардиальных циклов. Таким образом, точное измерение интервала QTc может быть сделано только после серии регулярных, равных кардиальных циклов.
Рисунок 3.14. Тангенциальный метод определения конца зубца T.
СЕРДЕЧНЫЙ РИТМ
Оценка заключительной электрокардиографической особенности, перечисленных в начале этой главы, сердечного ритма требует рассмотрения всех восьми других электрокардиографических особенностей. Определенные нерегулярности ЧСС, морфология зубца P, интервал PR могут сами по себе указать на отклонения в сердечном ритме, а определенные нерегулярности остальных пяти электрокардиографических особенностей могут указать на возможность развития отклонений сердечного ритма.
Частота сердечных сокращений и регулярность
Нормальный сердечный ритм называют синусовым ритмом, потому что он формируется электрическими импульсами из СА-узла. Частота синусового ритма находится обычно между60 и 100 уд/мин. во время бодрствования в покое. Когда частота < 60 уд/мин, ритм называют синусовой брадикардией, а когда частота > 100 уд/мин, его называют синусовой тахикардией. Однако обозначение «нормальный» требует учёта уровня активности человека: синусовая брадикардия с ЧСС всего 40 уд/мин может быть нормой во время сна, а синусовая тахикардия с ЧСС более200 уд/мин может быть нормой во время физической нагрузки. Действительно, ЧСС 90 уд/мин была бы «аномальной» и во время сна, и во время физической нагрузки. Синусовая брадикардия обычно может наблюдаться во время бодрствования, особенно у профессио-
нальных спортсменов при отдыхе, когда ЧСС около 30 уд/мин, и часто < 60 уд/мин даже при умеренной нагрузке.
Как было указано, нормальный синусовый ритм не является абсолютно регулярным из-за непрерывной влияния симпатического и парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Исчезновение этой нормальной изменчивости сердечного ритма может быть связано со значительными вегета-
16
тивными или кардиальными отклонениями. Термин «синусовая аритмия» описывает нормальную изменчивость ЧСС в зависимости от фаз дыхания; синусовая частота увеличивается при вдохе и замедляется при выдохе(Рис. 3.15). Иногда синусовая аритмия имеет такой выраженный характер, что может быть перепутана с клинически важными аритмиями.
Рисунок 3.15. Синусовая аритмия.
Ось зубца P
Нормальная фронтальная ось зубца P была обсуждена в секции «Морфологии зубца P». Альтерация этой оси или к < +30 градусов или к > +75 градусов может указать, что сердечный ритм начинается из места ниже в правом предсердии, АВ-узле или левом предсердии.
Интервал PR
Нормальные соотношения между зубцом P и комплексом QRS (интервал PR) представлены схематично на рисунке3.16A, а различные неправильные соотношения между зубцомP и комплексом QRS проиллюстрированы на рисунке 3.16B-F. Аномальная ось зубцаP часто сопровождается укороченным интервалом PR, потому что место формирования импульса смещается от СА-узла до позиции к АВ-узлу(см. Рис. 3.16B). Однако короткий интервал PR в присутствии нормальной оси зубцаP (см. Рис. 3.16C) предполагает или аномальный быстрый путь проведения в пределах АВ-узла, или присутствие аномальной связки сердечной мышцы, соединяющей предсердия с пучком Гиса (см. Главу 7). Это не является само по себе нарушением сердечного ритма; однако, путь или в пределах или в обход АВ-узла, который ответственен за предвозбуждение, увеличивает вероятность реактивации илиreentry в предсердии, таким образом, продуцируя тахиаритмию.
Рисунок 3.16. Вертикальные линии размечают интервалы в0,2 сек. Заметьте в А интервал PR – 0,2 сек (предел нормы).
Аномальное увеличение длины интервалаPR в присутствии нормальной оси зубца P указывает на задержку передачи импульса вдоль нормального пути между миокардом предсердий и желудочков (см. Рис. 3.16D). Когда удлинение интервала PR сопровождает аномальный контур зубцаP, нужно помнить, что зубец P может фактически быть связан с предыдущим, а не со следующим комплексом QRS из-за обратной активации от желудочков к предсердиям (см. Рис. 3.16E). Это происходит, когда сердечный импульс возникает в желудочках, а не в предсердиях. В этом случае зубец P может быть идентифицирован как искажение зубца T. Когда интервал PR не может быть определен из-за отсутствия видимого зубцаP, имеется очевидная аномальность сердечного ритма (см. Рис. 3.16F).
Морфология комплекса QRS
Рисунок 3.16A представляет типичную форму комплекса QRS с зубцами Q, R и S. Различные причины аномальной морфологии комплексаQRS представлены на рисунках 3.17B-D.
Рисунок 3.17. А. Норма. B-D. Отклонения от нормы. Вертикальные линии размечают интервалы в 0,2 сек.
Нормальной ось зубца P с аномально укороченным интерваломPR сопровождается нормальной морфологией комплекса QRS, когда нет никакого дополнительного проводящего пути в обход АВ-узла непосредственно в миокард желудочков (см. Рис. 3.16C). Когда такой ДПП непосредственно входит в миокард желудочков, он создает деформацию морфологии комплексаQRS (см. Рис. 3.17B). Это желудочковое «предвозбуждение» искажает изоэлектричный сегмент PR и создает слияние между зубцом P и комплексом QRS.
Начальный зубец Q или R постепенно начинаются непосредственно после зубца P (что называют дельта-волной), удлиняя продолжительность комплек-
са QRS.
Аномально медленное проведение импульса в нормальных проводящих путях внутри желудочка также производит отклонения морфологииQRS (см. Рис. 3.17C). Сердечный ритм остается нормальным, когда нарушение проведения ограничено правой или левой ножкой пучка Гиса. Однако, если процесс, ответственный за медленное проведение распространяется на другую ножку, могут возникнуть серьезные нарушения ритма из-за частичного или даже полного нарушения АВ-проведения.
Патологическое удлинение продолжительностиQRS в отсутствии предыдущего зубца P предполагает, что сердечный ритм происходит из желудочков, а не из предсердий (см. Рис. 3.17D).
Сегмент ST, зубец T, зубец U, интервал QTс
Заметная элевация сегментаST (Рис. 3.18B), увеличение или уменьшение амплитуды зубца T (см. Рис. 3.18C, E), удлинение интервала QTc (см. Рис. 3.18D) или увеличение амплитуды зубца U (см. Рис. 3.18E) могут быть признаками кардиальных состояний, которые могут произвести к серьезным от-
17
клонениям сердечного ритма. Каждый пример начинается с завершения сегмента TP и заканчивается инициированием следующего сегментаTP. Эти аномальные соотношения QRS-T обсуждены в Главах 11 (Рис. 3.18B, C) и 13 (3.18C-ми Рис.).
Рисунок 3.18. Соотношения QRS-T. A. Норма. B-E. Отклонения от нормы.
СЛОВАРЬ
Амплитуда: вертикальная величина зубца, простирающаяся от изоэлектрического основания до пика зубца.
Брадикардия: медленный сердечный ритм, < 60 уд/мин.
Вегетативная нервная система: нервная система, которая спонтанно управляет непроизвольными функциями тела; она иннервирует железы, гладкомышечную мускулатуру, кровеносные сосуды и сердце.
Желудочковое предвозбуждение: событие, которое происходит, когда сердечный импульс обходит АВ-узел и систему Пуркинье по аномальному проводящему пути, соединяющему предсердия и желудочки.
Изменчивость сердечного ритма: нормальная изменчивость сердечного ритма в состоянии покоя человека.
Интервал внутреннего отклонения: временной интервал между началом комплексаQRS и пиком зубца R; представляет время, требуемое прохождения электрического импульса от эндокардиальной до эпикардиальной поверхности миокарда желудочков .
Интервал QTc: корригированный интервал QT; представляет продолжительность активации и восстановления миокарда желудочков; исправление при помощи формулы, которая учитывает ЧСС.
Контур: общая форма зубца – остроконечный или сглаженный.
Ось: направление зубца ЭКГ во фронтальной или горизонтальной плоскости, измеренное в градусах.
Отклонения: смещение зубцов ЭКГ вверх(положительное отклонение) или вниз (отрицательное отклонение) относительно основания.
Отклонение оси влево: отклонение фронтальной оси QRS к области -30 - -90 градусов. Отклонение оси вправо: отклонение фронтальной оси QRS к области +90 - ±180 градусов. Переходное отведение: отведение, в котором положительные и отрицательные компоненты
зубцов имеют почти равную амплитуду, указывая, что это отведение перпендикулярно направлению волны деполяризации.
Продолжительность: интервал в миллисекундах между началом и концом зубца или интервала . Регулярность: выражение надежности ЧСС в течение времени .
Синусовая аритмия: нормальная вариация синусового ритма, которая встречается во время фаз дыхательного цикла.
Синусовый ритм: нормальный кардиальный ритм, происходящий при формировании импульса в СА или синусовом узле.
Слияние: слияние зубцов друг с другом (например, зубца P и T).
Соединение TP: точка слияния зубцов T и P при высокой частоте сердечного ритма. Соединение TU: точка слияния зубцов T и U.
Тахикардия: быстрый сердечный ритм > 100 уд/мин.
Угол QRS-T: число градусов между комплексомQRS и осью зубца T во фронтальной и горизонтальной плоскости.
ЧСС: частота возникновения кардиальных циклов ; выражается в ударах в минуту.
Reentry или реактивация: прохождение электрического импульса во второй раз или еще большее количество раз через структуру, например, через АВ-узел или миокард предсердий или желудочков, как результат аномальности проведения в этой области сердца. Обычно электрический импульс после его возникновения в специализированных клетках водителей ритма распространяется через каждую область сердца только один раз.
ССЫЛКИ
1.Grant RP. Clinical Electrocardiography: The Spatial Vector Approach. New York, NY: McGrawHill; 1957.
2.Beckwith JR. Grant’s Clinical Electrocardiography. New York, NY: McGraw-Hill; 1970:50.
3.Wagner GS, Freye CJ, Palmeri ST, et al. Evaluation of a QRS scoring system for estimating myocardial infarct size. I. Specificity and observer agreement. Circulation. 1982;65:342–347.
4.Macfarlane PW, Lawrie TDV, eds. Comprehensive Electrocardiology. Vol 3. New York, NY: Pergamon Press; 1989:1442.
5.Beckwith JR. Basic Electrocardiography and Vectorcardiography. New York, NY: Raven Press; 1982:46.
6.Macfarlane PW, Lawrie TDV, eds. Comprehensive Electrocardiology. Vol 1. New York: Pergamon Press; 1989:296–305.
7.Anderson ST, Pahlm O, Selvester RH, et al. A panoramic display of the orderly sequenced 12 lead electrocardiogram. J Electrocardiol. 1994:27:347–352.
8.Macfarlane PW, Lawrie TDV, eds. Comprehensive Electrocardiology. Vol III. New York, NY: Pergamon Press; 1989:1459.
9.Surawicz B. STT abnormalities. In: Macfarlane PW, Lawrie TDV, eds. Comprehensive Electrocardiology. Vol 1. New York, NY: Pergamon Press; 1989:515.
10.Beckwith JR. Grant’s Clinical Electrocardiography. New York, NY: McGraw-Hill; 1970:59–63.
11.Ritsema van Eck HJ, Kors JA, van Herpen G. The U wave in the electrocardiogram: a solution for a 100-year-old riddle. Cardiovasc Res. 2005;67:256–262.
12.Castellanos A, Inerian A Jr, Myerburg RJ. The resting electrocardiogram. In: Fuster V, Alexander RW, O Rourke RA, eds. Hurst’s The Heart. 11th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2004:299–300.
13.Bazett HC. An analysis of the time relations of electrocardiograms. Heart. 1920;7:353–370.
14.Hodges M, Salerno D, Erlien D. Bazett’s QT correction reviewed. Evidence that a linear QT correction for heart is better. J Am Coll Cardiol. 1983;1:69.
15.Macfarlane PW, Lawrie TDV. The normal electrocardiogram and vectorcardiogram. In: Macfarlane PW, Lawrie TDV, eds. Comprehensive Electrocardiology. Vol 1. New York: Pergamon Press; 1989:451–452.
16.Kleiger RE, Miller JP, Bigger JT, et al. The MultiCenter PostInfarction Research Group. Decreased heart rate variability and its association with increased mortality after acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 1987;59:256–262.
17.Antzelevitch C, Sicouri S. Clinical relevance of cardiac arrhythmias generated by after depolarizations. Role of M cells in the generation of U waves, triggered activity and Torsade de pointes. J Am Coll Cardiol. 1994;23:259–277.
ГЛАВА 4 ТРЕХМЕРНАЯ ЭКГ
Charles W. Olson, E. Harvey Estes, Jr., Vivian Paola Kamphuis, Esben A. Carlsen, David G. Strauss, Galen S. Wagner
ПЕРСПЕКТИВА
Первоначальные четыре главы предназначены для начинающих, чтобы научиться читать стандартную ЭКГ с12-ю отведениями, и решать, нормальна ли эта ЭКГ. Все более и более аппаратура ЭКГ будет служить орудием, способным к определению размеров, применению диагностических алгоритмов и обоснования диагноза. Однако автоматизированные системы анализа ЭКГ весьма склонны к ошибкам и требуется опытная интерпретация специалистом для обеспечения оптимального клинического решения.
Специалист больше не обязан измерять интервалы, оси и т.п. Наличие автоматизированного анализа привело к уменьшенному вниманию к интерпретации ЭКГ в медицинском образовании и медицинской практике, но ее наличие также представляет возможность исследовать новую информацию и новые методы представления старой информации. Цель этой последней главы в этом вводном разделе состоит в ,томчтобы представить обучающемуся трехмерное представление об электрической информации сердца, потому что эта информация тесно связана со стандартной ЭКГ, и они могут быть преобразованы друг в друга. Эта глава также показывает, что основной электрический процесс на уровне клеток миокарда является основанием для всей электрической информации, переданной на поверхность тела. Трехмерная векторокардиограмма (ВКГ) тесно связана с активность клеток, и получающийся из неё диагноз является более интуитивным и точным. Наличие дополнительного трехмерного предоставления реальной электрической информации сердца неоценимо помогает процессу принятия решений.
В этой главе электрические силы, произведенные сердцем и их передача к поверхности тела представлены более подробно, чем в Главе 1 с использованием трехмерного подхода. ВКГ введена как отличающаяся трехмерная форма записи с некоторыми преимуществами перед стандартной кардиограммой.
ТРЕХМЕРНАЯ ЭКГ
Трехмерный подход обеспечивает лучшее понимание электрических сил, формирующих ЭКГ, связь этих сил (a) с деполяризацией и реполяризацией клеток миокарда, (b) с распространением этих сил через слои миокарда, (c) с регистрацией таких методов, как пространственная ВКГ. Этот подход не новый и может быть прослежен до Уоллера в 19-м веке. Он основан на понятии, что силы, записанные ЭКГ, могут быть представлены в любой точке времени одиночным вектором, величина которого и направление могут быть представлены вектором, происходящим из центра сердца.1 Изменение в величине и направлении этого вектора во время каждого кардиального цикла может визуализироваться как петля, одна для каждой из зубцов ЭКГ. Хотя также записываются петли P и T, однако, большая часть внимания направлена на
петлю QRS, и именно эта петля используется в этой главе, чтобы продемонстрировать соотношения между пространственной ВКГ и обычной ЭКГ с12-
юотведениями.
Всередине 20-го века эта перспектива была описана и формализована как «пространственная векторная электрокардиография» Грантом2, который продемонстрировал, что этот метод может привести к лучшему понимание сил, формирующих ЭКГ, и изменению в ее зубцах при патологии. Это также позволит читателю понять изменения, которые вызваны патологическими состояниями в каждом отведении ЭКГ, и предсказать изменения, которые произошли бы на ВКГ. Дополнительное преимущество использования векторной петли вместо ЭКГ с 12-ю отведениями в том, что запоминание нормальных и аномальных зубцов в каждом из этих 12-ти отведений больше не нужно.
ДЕПОЛЯРИЗАЦИЯ - ВЕКТОРНАЯ ПЕТЛЯ QRS
Глава 1 рассматривает нормальную активацию желудочков, начинающуюся с атриовентрикулярного узла и продолжающуюся через общий пучок Гиса, его левую и правую ножки и дистальные волокна Пуркинье. Рисунок 4.1 показывает распределение и завершение левой ножки пучка Гиса и ее ветвей и переход к волокнам Пуркинье в эндокардиальном слое около верхушки левого желудочка (ЛЖ).3 Важным моментом, на который необходимо обратить внимание, является наличие широкой, веерообразной левой ножки и широкое распределением её волокон в область верхушки, основания, папиллярных мышц и перегородки ЛЖ. Раннее прибытие волны деполяризации в эти области, как считается, обеспечивает раннее сокращение папиллярных мышц и митрального клапана, и раннее сокращение верхушки, что направляет кровь по пути оттока в основание сердца.
Рисунок 4.1. Четыре квадранта левого желудочка с разрезом к верхушке сердца. Обозначение ветвей левой ножки пучка Гиса: S – передняя, M – средняя, I –
задняя. (From Wagner NB, White RD, Wagner GS, et al. The 12 lead ECG and the extent of myocardium at risk of acute infarction. In: Califf RM, Mark DB, Wagner, GS, eds. Acute Coronary Care in the Thrombolytic Era. Chicago, IL: Yearbook; 1988:22., with permission)
Активация ножек пучка Гиса и волокон Пуркинье также производит электрические силы, но они слишком малы, чтобы быть обнаруженными обычными устройствами записи ЭКГ, следовательно, между зубцом P и комплексом QRS будет регистрироваться изолиния. Самые ранние силы - те, которые распространяются в полулунном кольце в эндокардиальной поверхности перегородки между папиллярными мышцами. Раннее возбуждение папиллярных мышц обеспечивает начальный вектор вверх вдоль длинной оси ЛЖ. По мере распространения активации через желудочковую стенку, вовлекается больше клеток, и видимая запись может быть обнаружена на поверхности тела в виде начала комплекса QRS.
Затем электрический импульс распространяется в более широкую область эндокардиальных слоев миокарда сетью клеток Пуркинье и продолжает распространяться от эндокарда наружу к эпикардиальной поверхности. Рисунок 4.2 показывает этот фронт волны деполяризации в сегменте стенки левого
4
желудочка, когда она перемещается от эндокарда через толщу стенки. Граница, отмечающая фронт волны деполяризации, отмечена как изогнутая черная линия, с уже деполяризованными клетками слева(темно-розового цвета) и все еще поляризованными клетками справа (светло-розового цвета). Схема-
тический вид внизу показывает процесс деполяризации от одной клетки к другой с границей в виде вертикальной линии. На фронте активации ионы быстро преодолевают клеточную стенку. Именно это движение ионов вызывает разность потенциалов, которую мы записываем на ВКГ и ЭКГ. Электрические силы в каждой клетке, подвергающейся этому процессу, могут быть представлены маленьким вектором(одиночным вектором). Суммирующий вектор – сумма всех одиночных векторов в данный момент времени.
Рисунок 4.2. Вверху -
сегмент стенки левого желудочка с распространением волны активации от эндокарда к эпикарду. Деполяризованные клетки показаны темнорозовым цветом, а поляризованные – светлорозовым цветом. Внизу
– фронт волны активации, проходящий через три отдельные клетки.
(Modified from Olson CW, Warner RA, Wagner GS, et al. A dynamic three dimensional display of ventricular excitation and the generation of the vector and electrocardiogram. J Electrocardiol. 2001; 34(supp): 7–16, with permission)