6 курс / Кардиология / Практическая_электрокардиография_Марриотта_Galen_S_W_,_David_G_S
.pdf
Рисунок 12.1. ЭКГ 68-летнего мужчины через 4 дня после тромболитической терапии по поводу ОИМ. Рецидивировала острая боль в груди и появилась новая элевация сегмента ST. Стрелки – элевация сегмента ST во многих отведениях.
У некоторых пациентов элевация сегмента ST разрешается не полностью, и не происходит инверсия зубца T во время фазы реперфузии ИМ(Рис. 12.2). Это состояние более часто происходит при передних инфарктах, чем при ло-
6
кализации в других местах левого желудочка. Отсутствие разрешения сегмента ST связано с нарушением реперфузии и хроническим утончением
7,8
стенки левого желудочка, вызванного его инфарктным расширением. Самое яркое проявление инфарктного расширенияразвитие аневризмы желудочка, но она почти всегда предотвращается успешной реперфузионной -те рапией.
Рисунок 12.2. ЭКГ через 2 недели после острой окклюзии ЛНА, приведшей к обширному переднеперегородочному ИМ. Стрелки указывают на постоянную элевацию сегмента ST без инверсии зубца T.
Миграция зубца T: переход от инфаркта
Движение зубцов T к пораженной области ЛЖ также помогает решить, движется ли пораженный миокард к восстановлению или к некрозу. В отличие от сегмента ST, однако, зубец T, как правило, не только возвращается к своей первоначальной позиции. Зубцы T, как правило, спускаются ниже изолинии.9 Они принимают вид, идентичный описанному в Главе9 как «постишемические зубцы T», указывая, что нет никакой продолжающейся ишемии миокарда. Это развитие зубца T проиллюстрировано на ЭКГ в динамике с3 по 7 день при переднем инфаркте (Рис. 12.3A, B). Как правило, терминальная часть зубца T становится отрицательной первой.
Рисунок 12.3. Серия ЭКГ 64-летней женщины на 3 (А) и 7 день (В) после острого переднеперегородочного ИМ. Стрелки указывают на терминальную отрицательную часть зубца T (А) и общую инверсию зубца T (B).
Точно так же, когда поражена боковая стенка ЛЖ, зубец T в конечном счете становится заметно положительным в отведениях, в которых повреждение было представлено депрессией ST. Рисунок 12.4 иллюстрирует заметные положительные зубцы T (стрелки) с аномальными зубцами R в отведениях V1 и V2, которые сопровождаются отрицательными зубцамиT (стрелки) с аномальными зубцами Q в других отведениях (II, III, aVF, V5 и V6) во время лечебной фазы обширного нижнего инфаркта.
Рисунок 12.4. ЭКГ 53-летнего мужчины через 5 дней после развития ИМ нижней и боковой стенки с переходом на верхушку. Стрелки указывают на отрицательные зубцы T с аномальными зубцами Q, но положительные зубцы T с аномальными зубцами
R.
Развитие комплекса QRS при инфаркте
Комплекс QRS – ключевой параметр для оценки наличия, локализации и степени восстановления или хронизации ИМ. Как указано в Главе11, почти немедленно после полной окклюзии коронарной артерии, комплекс QRS отклоняется к пораженной области миокарда, прежде всего из-за задержки активации миокарда и во вторую очередь из-за ишемического потока повреж-
дения. Поскольку процесс некроза начинается в наиболее плохо кровоснабжаемом субэндокардиальном слое миокарда, отклонение терминальной части QRS к области ишемии сменяется отклонением начальной частиQRS от области некроза (Рис. 12.5).10 Отсутствие какой-либо электрической активности в некротизированной зоне миокарда сменяется на отсроченную активацию
сильно ишемизированного миокарда, как проиллюстрировано на рисунке
12.5.
Рисунок 12.5. Схема поперечного сечения.
Развивающееся появление отклонений комплексаQRS в результате переднего инфарктом в течение первых нескольких минут после внутривенной тромболитической терапии с непрерывным мониторингом показано на - ри сунке 12.6. Вторичные изменения в морфологии комплексаQRS во время трансмуральной ишемии изменили ось комплекса к стенке левого желудочка. Реперфузия миокарда сопровождается быстрым разрешением трансмураль-
ной ишемии и изменением комплекса QRS в направлении от передней стенки левого желудочка. Хотя может показаться, что сама реперфузия вызвала инфаркт, намного более вероятно, что инфаркт произошел до начала терапии, которая привела к реперфузии, и что ее обнаружение на ЭКГ было затенено вторичными изменениями комплекса QRS, вызванными ишемическим потоком повреждения.
Рисунок 12.6. Мониторирование ЭКГ в течение27 минут внутривенной тромболитической терапии (начало в 12:00:00) у 69-летнего мужчины с острой тромботической окклюзией ЛНА. ЭКГ представлена в панорамном формате через 11, 17 и 27 минут после начала терапии.
Трансмуральная ишемия, затрагивающая тонкую стенку правого желудочка, может проявляться на ЭКГ отклонением сегмента ST (см. Главу 11), но
инфаркт правого желудочка не проявляется значительным изменением комплекса QRS. Это вызвано тем, что активация свободной стенки правого желудочка незначительна по сравнению с активацией более толстой межжелудочковой перегородки и стенки левого желудочка. ИМ развивается из трансмуральной ишемии в дистальных отделах левого желудочка, кровоснабжаемых одной из трех главных коронарных артерий (см. Рис. 11.6).11
ХРОНИЧЕСКАЯ СТАДИЯ
Комплекс QRS для диагностики
Начальная часть оси комплексаQRS отклоняется наиболее заметно в направлении от области инфаркта и представлена на ЭКГ удлинением продолжительности зубца Q. Как представлено на рисунке3.6, начальный зубец QRS часто может быть нормой во всех отведениях, кроме V1-V3. Присутствие любого зубца Q считается аномальным в этих 3 из 12 стандартных отведений. Таблица 12.1 показывает верхние лимиты нормальной продолжительности зубца Q в различных отведениях.12 Продолжительность зубца Q должна быть первым замером, используемым в определении патологичности зубца Q, потому что амплитуды отдельных зубцов QRS меняются в зависимости от полной амплитуды комплекса QRS. Как обсуждено в следующей секции, амплитуду зубца Q нужно считать аномальной только относительно амплитуды следующего зубца R.
Таблица 12.1.
Патологические зубцы Q, предполагающие ИМ
|
|
Отведения от конечностей |
|
Прекардиальные отведения |
|
||||
|
Отведение |
|
Критерий |
|
Отведение |
|
Критерий |
|
|
|
|
аномальности |
|
|
аномальности |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
I |
|
|
> 0,03 c |
|
V1 |
|
Любой Q |
|
|
II |
|
|
> 0,03 c |
|
V2 |
|
Любой Q |
|
|
III |
|
|
Нет |
|
V3 |
|
Любой Q |
|
|
aVR |
|
|
Нет |
|
V4 |
|
> 0,02 c |
|
|
aVL |
|
|
> 0,03 c |
|
V5 |
|
> 0,03 c |
|
|
aVF |
|
|
> 0,03 c |
|
V6 |
|
> 0,03 c |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Modified from Wagner GS, Freye CJ, Palmeri ST, et al. Evaluation of a QRS scoring system for estimating myocardial infarct size. I. Specificity and observer agreement. Circulation. 1982;65:345, with permission.
Много кардиальных состояний, кроме ИМ, способны к формированию аномальных начальных зубцов QRS. Как указано в Главах 5 - 7, отклонения, которые обычно удлиняют продолжительность зубца Q:
1.Желудочковая гипертрофия;
2.Отклонения внутрижелудочковой проводимости;
3.Желудочковое предвозбуждение.
Термин «зубец Q», который используется здесь, также относится к эквиваленту зубца Q в виде аномальных зубцов R в отведениях V1 и V2. Поэтому необходимо рассмотреть следующие шаги при оценке зубцовQ на предмет присутствия ИМ:
1.Присутствуют ли аномальные зубцы Q в некоторых отведениях?
2.Присутствуют ли критерии других кардиальных состояний, которые могут сформировать аномальные зубцы Q?
3.Степень аномальности зубца Q превышают таковую, которая может быть сформирована другим кардиальным состоянием)?
Отклонение оси QRS далеко от области ИМ при отсутствии патологического зубца Q может быть представлено уменьшенными зубцамиR. Таблица 12.2 показывает отведения, в которых зубецR меньше, чем определенная амплитуда или продолжительность могут быть показательными для ИМ.2
Таблица 12.2.
Аномально маленькие зубцы R, предполагающие ИМ
|
|
Отведения от конечностей |
|
Прекардиальные отведения |
|
||||
|
Отведение |
|
Критерий |
|
Отведение |
|
Критерий |
|
|
|
|
аномальности |
|
|
аномальности |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
I |
|
|
Амп. R < 0,20 мВ |
|
V1 |
|
Нет |
|
|
II |
|
|
Нет |
|
V2 |
|
Шир. R < 0,01 с или |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
амп. < 0,10 мВ |
|
|
III |
|
|
Нет |
|
V3 |
|
Шир. R < 0,02 с или |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
амп. < 0,20 мВ |
|
|
aVR |
|
|
Нет |
|
V4 |
|
Амп. R < 0,70 мВ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
или < амп. Q |
|
|
aVL |
|
|
Амп. R < Q |
|
V5 |
|
Амп. R < 0,70 мВ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
или < 2 х Q |
|
|
aVF |
|
|
Амп. R < 2 x Q |
|
V6 |
|
Амп. R < 0,60 мВ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
или амп. < 3 х Q |
|
Инфаркт в боковой стенке ЛЖ представлен чаще положительным, чем отрицательным отклонением комплекса QRS. Это является результатом увеличения, а не уменьшения ширины и амплитуды зубцаR прекардиальных отведениях V1 и V213 (Таблица 12.3).
Таблица 12.3.
Аномально большие зубцы R, предполагающие ИМ
Отведение
V1 |
Шир. R > 0,04 |
с, амп. R > 0,60 |
мВ, амп. R > S |
V2 |
Шир. R > 0,05 |
с, амп. R > 1,50 |
мВ, амп. R > 1,5 x S |
Локализация комплекса QRS
Таблица 12.4 показывает соотношения коронарных артерий, стенок левого
желудочка и отведения ЭКГ, которые обеспечивают основание для локализации ИМ.14
Таблица 12.4.
Соотношения терминологии инфарктов
Перегородочная стенка – окклюзия ЛНА
Зубцы Q или уменьшенные зубцы R: V1-V3 (V4-V5 при распространении на верхушку)
Передняя стенка – окклюзия ЛНА
Зубцы Q или уменьшенные зубцы R: I, aVL (V3-V5 при распространении на перегородку и верхушку)
Нижняя стенка – окклюзия ПКА
Зубцы Q или уменьшенные зубцы R: II, III, aVF (V6 при распространении на верхушку)
Боковая стенка – окклюзия ЛОА
Большие зубцы R: V1, V2 (зубцы Q или уменьшенные зубцы R в V6 при распространении на верхушку)
Инфаркт в результате недостаточного кровотока через левую переднюю нисходящую артерию (ЛНА) и ограниченный перегородочным сектором (Рис. 12.7A) называют «переднеперегородочным инфарктом». Когда инфаркт простирается на передний сектор(см. Рис. 12.7B) и/или в верхушечные сегменты других секторов(см. Рис. 12.7C) это обычно упоминается как«обширный передний» инфаркт.
Рисунок 12.7. ЭКГ 75-
летнего мужчины с предыдущим ИМ, ограни-
ченным |
перегородкой |
||
(А), 61-летнего |
мужчи- |
||
ны |
с предыдущим ИМ |
||
передней |
стенки (В) и |
||
55-летнего мужчины с |
|||
предыдущим |
передним |
||
ИМ верхушечной облас- |
|||
ти (С). Стрелки |
указы- |
||
вают |
на |
зубцыQ или |
|
уменьшенные зубцы R.
Рисунок 12.7. (продолжение)
У большинства лиц правая коронарная артерия(ПКА) является «доминанирующей» (кровоснабжает заднюю нисходящую артерию). Ее полная окклюзия, как правило, формирует нижний инфаркт, включая базальные и средние сегменты нижнего сектора, приводя к аномальным зубцамQ. Рисунок 12.8 был записан спустя 3 дня после развития острого нижнего ИМ. Патологические зубцы Q появляются только в трех отведениях от конечностей с нижней ориентацией положительных полюсов (отведения II, III и aVF).
Рисунок 12.8. ЭКГ 72-летней женщины спустя 3 дня после развития острого нижнего ИМ с окклюзией ПКА. Стрелки – аномальные зубцы Q.
Кроме того, когда ПКА является доминирующей, левая огибающая артерия (ЛОА) кровоснабжает только свободную стенку левого желудочка между ЛНА и задней нисходящей артерией. Базальные и средние сегменты боковой стенки ЛЖ расположены далеко от положительных полюсов всех12-ти отведений. Поэтому полная окклюзия недоминирующей ЛОА обозначена положительным (в отведениях V1 и V2), а не отрицательным отклонением комплекса QRS (Рис. 12.9) и названа «боковым» инфарктом (ранее – «задний» или «заднебоковой»). Требуются дополнительные отведения на задней стороне грудной клетки, чтобы записать элевацию сегментаST, вызванную трансмуральной ишемией, и отрицательное отклонение комплексаQRS, вызванного ИМ в этой области.13
Рисунок 12.9. ЭКГ 70-
летнего мужчины спустя 1 год после развития острого бокового ИМ. Коронароангиография показала полную окклю-
зию недоминирующей ЛОА. Стрелки – аномально высокие зубцы
R.
Рисунок 12.10 представляет пример почти полного отклонения осиQRS влево при обширном инфаркте боковой стенки ЛЖ. Обратите внимание на почти абсолютно положительные комплексыQRS в отведениях V1-V3 и аномальный зубец Q в отведении V6.
Рисунок 12.10. Прекардиальные отведения63-летнего мужчины спустя1 неделю после развития острого бокового ИМ с окклюзией ЛОА. Стрелки – аномально большие зубцы R в V1 и V2 и заметный зубец Q в V6.
Когда доминирует левая коронарная артерия(кровоснабжает заднюю нисходящую артерию), внезапная полная окклюзия ПКА может сформировать инфаркт только в правом желудочке, который вряд ли вызовет изменения в комплексе QRS. ЛОА кровоснабжает средние и базальные сегменты боковой и нижней стенок ЛЖ, и ее окклюзия может сформировать нижнебоковой ин-
фаркт (Рис. 12.11).
Рисунок 12.11. ЭКГ 70-летней женщины после перенесенного нижнебокового ИМ. Стрелки – аномальные зубцы Q в aVF и аномально высокие зубцы R в V1 и V2.
Боковая стенка верхушки сердца может быть задействована при поражении или доминирующей ПКА, или ЛОА (Рис. 12.12). Основание ЭКГ показано на рисунке 12.12A без аномальных QRS. ЭКГ во время госпитализации (см. Рис.
12.12B) уже показывает патологические зубцыQ, а запись при выписке из больницы (см. Рис. 12.12C) показывает, что аномально заметный зубецR появился в отведениях V1 и V2.
Рисунок 12.12. Серия ЭКГ при плановом осмотре (А), во время госпитализации (В) и при выписке (С) 81-летнего мужчины.