6 курс / Кардиология / Практическая_электрокардиография_Марриотта_Galen_S_W_,_David_G_S

Рисунок 13.1. Стрелки указывают на наиболее характерные изменения при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии.

1.Типичная гипертрофия левого желудочка (высокие прекардиальные зубцы R в отведениях V2-V5; см. Главу 5).

2.Глубокие, узкие зубцы Q в отведениях, ориентированных влево (aVL и V6).

3.Увеличение левого предсердия (увеличение конечной отрицательной части зубца P в отведении V1; см. Главу 5).

Амилоидоз

Аномальный белок, названный амилоидом, депонируется в сердце во время различных патологических процессов. Его накопление вызывает кардиальный амилоидоз, который, в конечном счете, может сформировать достаточную кардиомиопатию, чтобы вызвать сердечную недостаточность. Амилоидоз можно подозревать при сочетании следующих изменений ЭКГ1:

1.Низкий вольтаж всех зубцов в отведениях от конечностей.

2.Заметное отклонение ЭОС влево, типичное для переднего гемиблока.

3.Псевдоинфарктные изменения.

4.Увеличение времени атриовентрикулярного проведения.

Характеристики 1 и 3 очевидны у пожилых пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, но без истории ИБС(Рис. 13.2). Заметьте чрезвычайно низкий вольтаж в отведениях от конечностей и в прекардиальных отведенииях и псевдоинфарктные изменения; зубец Q, как правило, заметен и при нижнем, и при переднем инфаркте.

Рисунок 13.2.

ПЕРИКАРДИАЛЬНЫЕ ОТКЛОНЕНИЯ

Маленькое, заполненное жидкостью место, названное перикардиальным мешком, разделяет сердце от других структур в грудной клетке. Мешок выстелен двумя слоями соединительной ткани, называемой перикардом. Внутренний из этих двух слоев(висцеральный перикард) окружает миокард, а внешний слой (париетальный перикард) заключает перикардиальную жидкость. Эти два слоя могут быть воспалены по многим причинам(перикардит). Воспаление обычно разрешается после острой фазы, но может прогрессировать до хронической фазы. Острая фаза может быть осложнена накоплением избыточной перикардиальной жидкости, состояние, названное перикардиальным выпотом. Хроническая устойчивость воспалительного процесса может привести к утолщению перикардиальных тканей и развитию констриктивного перикардита.

Острый перикардит

Как правило, острый перикардит сохраняется в течение3 или 4 недель, и изменения ЭКГ, которые он вызывает, проходят через две стадии. Запись на рисунке 13.3 зарегистрирована у пациента с болью в груди при остром перикардите (см. Рис. 13.3A) и 1 месяц спустя (см. Рис. 13.3B). Характерное изменение ЭКГ во время ранней стадии острого перикардита– элевация сегментов ST во многих отведениях, сопровождающаяся положительными зубцами T (см. Рис. 13.3A).2 Также присутствует депрессия сегментаPR у половины пациентов с острым перикардитом.3 Когда сегменты ST возвращаются к изолинии, ЭКГ становиться практически нормальной (см. Рис. 13.3B).

Рисунок 13.3. А. Стрелки указывают на элевацию сегментаST. В. Стрелки указывают на нормализацию сегмента ST.

Элевация сегмента ST в первой стадии острого перикардита происходит, потому что воспаление затрагивает также смежный эпикардиальный слой миокарда, формируя эпикардиальный «поток повреждения», подобный трансмуральной ишемии миокарда, описанный в Главе11. Когда эпикардиальное повреждение возникает в результате недостаточным перфузии миокарда (т.е. ишемия), элевация сегмента ST ограничена отведениями ЭКГ, которые лежат над областью миокарда, кровоснабжаемой закупоренной коронарной артерией. Поскольку перикардит обычно охватывает весь эпикард, элевация сегмента ST регистрируется всей стандартных отведениях, кроме депрессии ST в отведении aVR. Однако дифференцирование между острым перикардитом и острой ишемией миокарда затруднено, когда перикардит локализован, создавая элевацию сегмента ST только в некоторых отведениях.

Рисунок 13.4 иллюстрирует такой пример ЭКГ женщины с раком молочной железы и острой болью в груди. И при остром перикардите, и при остром инфаркте миокарда, пациент может испытывать прекардиальную боль, и необходима дополнительная клиническая оценка, чтобы подтвердить соответствующий диагноз. Полезна регистрация ЭКГ в динамике, потому что острый эпикардиальный поток повреждения при уменьшении коронарного кровоснабжения – транзиторный процесс и разрешается, когда область некротизируется или восстанавливается перфузия, а изменения при перикардите сохраняются до разрешения воспаления.

Рисунок 13.4. Стрелки – отведения с элевацией сегмента ST.

Острый перикардит также часто напоминает вариант нормы, который называют «ранней реполяризацией», который описан в Главе3. Рисунок 13.5 показывает типичный пример обычной ЭКГ, записанной у здорового молодого человека, у которого может быть и ранняя реполяризация, и первая стадия острого перикардита.

Рисунок 13.5. Стрелки – множественные отведения с элевацией сегмента ST.

Признаком в этом примере, который указывает на диагноз острого перикардита, является диффузная элевация сегмента ST, а другим признаком, который указывает на раннюю реполяризацию, является увеличение амплитуды зубца T в нескольких отведениях (см. Таблица 12.1). Это подчеркивает мысль, что часто невозможно отличить на ЭКГ некоторые различные состояния.

Перикардиальный выпот и хроническая констрикция

Маленькое и даже умеренное количество перикардиального выпота или констрикция имеют минимальный эффект на ЭКГ. Однако при значительном перикардиальном выпоте или констрикции происходит уменьшение ампли-

туды всех зубцов ЭКГ(низкий вольтаж). Это, вероятно, происходит потому, что сердечные импульсы поглощаются перикардиальной жидкостью или фиброзным утолщением. Поскольку оба этих патологических состояния имеют подобный эффект на электрическую активность сердца, их рассматривают вместе. Триада изменений ЭКГ, которая характерна для перикардиального выпота или констрикции, представлена ниже:

1.Низкий вольтаж.

2.Диффузная элевация сегмента ST.

3.Тотальные электрические альтернации.

Эти изменения наблюдаются в отведениях V1 и V3, записанных у пациента с карциномой легкого и злокачественным перикардиальным выпотом(Рис. 13.6). Тотальные электрические альтернации относится к изменению вольтажа всех зубцов ЭКГ с высокого на низкий (и обратно) от одного кардиального цикла у другому в пределах данного отведения.4,5

Рисунок 13.6. Стрелки – заметные альтернации зубцов P и комплексов QRS в соседних циклах.

В дополнение к этим эффектам ЭКГ, хронический констриктивный перикардит может сопровождаться инверсией зубца T, которая определяет вторую стадию острого перикардита.6 Глубина инверсии зубцовT коррелирует со степенью «слипания» с миокардом. Это может быть клинически важно, потому что хирургический «демонтаж» загустевшего перикарда более затруднен, когда он плотно сцеплен с миокардом.

ЛЕГОЧНЫЕ АНОМАЛИИ

Когда легочная аномалия создает увеличенное сопротивление кровотоку от правой стороны сердца, развивается состояние систолической перегрузки (перегрузка давлением) (см. Главу 5). Это состояние назвали легочным сердцем, и оно может иметь острое или хроническое течение. Наиболее распространенная причина острого легочного сердцалегочная эмболия. Хроническое легочное сердце может быть сформировано легочной перегрузкой, которая происходит при левожелудочковой недостаточности или легочной гипертонии, которая развивается или как первичное заболевание, или как вторичное поражение при хронической обструктивной болезни легких. При остром

и хроническом легочном сердце обычно происходит увеличение правого

предсердия. При остром состоянии имеется дилатация правого желудочка, тогда как при хроническом состоянии сначала имеется гипертрофия правого желудочка (ГПЖ), а затем дилатация ПЖ. Поскольку хроническая ГПЖ обсуждена детально в Главе 5, здесь будет рассмотрено только острое легочное сердце.

Хроническая обструктивная болезнь легких часто характеризуется эмфиземой, при которой легкие увеличиваются в размерах. Это вызывает анатомические изменения, которые затрагивают ЭКГ уникальными способами. Изменения ЭКГ при легочной эмфиземы могут встретиться изолированно или в сочетании с изменениями ГПЖ, потому что эмфизема может сопровождаться обструкцией дыхательных путей или протекать без неё. Когда CO2 неспособен выводиться через трахео-бронхиальную систему, происходит состояние гипервентиляции. В результате возникающие гиперкапния(подъём в крови уровня CO2) и респираторный ацидоз вызывают артериальную констрикцию

в легких, приводя к компенсаторной ГПЖ, которую называют хроническим легочным сердцем.

Острое легочное сердце: легочная эмболия

Острое легочное сердце при отсутствии доказательств ГПЖ вследствие хронического легочного сердца обычно отмечается при легочной эмболии. Острое легочное сердце может появиться в присутствии или отсутствии хронических изменений ГПЖ. Изменения ЭКГ, которые рассмотрены здесь, предполагают отсутствие ГПЖ. Изменения в ПЖ при острой преграде оттока из него, например при легочной эмболий, вызывают замедление проводимости через правую НПГ и/или миокард ПЖ, приводя к морфологии неполной или даже полной БПНПГ (см. Главу 6). Вычитание вклада ПЖ от начальной части комплекса QRS перемещает комплекс от нижних (отведения от конечностей) и передних (грудные) отведений, подражая и нижним, и передним инфарктам. Направление вправо представлено прежде всего зубцомS в отведении I, а направление вперед – зубцом R′ в V1. Рисунок 13.7 показывает запись до (A) и после (B) возникновения внезапной одышки у пожилого мужчины, который перенес операцию на простате.

Легочная эмфизема

Пять самых типичных изменений при эмфиземе сгруппированы вместе8:

1.Высокие зубцы P в отведениях II, III и aVF.

2.Увеличение предсердной реполяризации с > 0,10 мВ PR и депрессия сегмента ST

вотведениях II, III и aVF.

3.Отклонение ЭОС вправо во фронтальной плоскости.

4.Уменьшение прогрессии амплитуды зубца R в прекардиальных отведениях.

5.Низкий вольтаж комплексов QRS, особенно в левых прекардиальных отведениях.

Рисунок 13.9 показывает типичный пример легочной эмфиземы со всеми пятью характеристиками. Изменения зубцов P и комплексов QRS вправо (отрицательные в отведении aVL и только немного положительные в отведении I) и низкий вольтаж в левых(V4-V6) прекардиальных отведениях проиллюстрированы на рисунке 13.9. Обратите внимание на заметные зубцы P в II, III

и aVF, сопровождаемые депрессией сегментов PR и ST ниже основания TP.

Рисунок 13.9. Стрелки – отклонение оси P и QRS вправо.

Эти изменения ЭКГ формируются, потому что расширенные эмфиземой легкие сжимают сердце, опускают диафрагму и увеличивают пространство между сердцем и регистрирующими электродами.

Ось QRS во фронтальной плоскости иногда неопределенна(Рис. 13.10).9 Это происходит, потому что легочная эмфизема направляет комплекс QRS назад так, чтобы минимальное восходящее или нисходящее отклонение смещает фронтальную ось комплекса от+90 градусов до -90 градусов. Рисунок 13.10 также иллюстрирует критерии 1, 2, 3, и 4 из списка, данного выше.

Рисунок 13.11 показывает ЭКГ с типичным примером характеристики1. Иногда могут встречаться элевация или депрессияST, подражая ишемии миокарда. В некоторых случаях при субарахноидальном кровоизлиянии наблюдаются региональные отклонения в различных стенках миокарда, сопровождающиеся элевацией ST или «нейрогенным оглушенным миокардом».16

Рисунок 13.11. Стрелки указывают на выраженные отрицательные зубцы T.

ЭНДОКРИННЫЕ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ОТКЛОНЕНИЯ

Отклонения щитовидной железы

Снижение функции щитовидной железы в виде гипотиреоза называют микседемой, а усиление функции щитовидной железы называют тиреотоксикозом. Оба состояния часто сопровождаются типичными изменениями в морфологии ЭКГ. Поскольку гормон тироксин щитовидной являются медиатором симпатической нервной системы, гипотиреоз сопровождается замедлением синусового ритма (синусовая брадикардия). С другой стороны, гипертиреоз сопровождается ускорением синусового ритма(синусовая тахикардия).17 Точно так же, АВ-проведение может уменьшаться при гипотиреозе и увеличиваться при гипертиреозе.18

Гипотиреоз

Диагноз гипотиреоза должен подозреваться при сочетании следующих изменений ЭКГ (Рис. 13.12):