6 курс / Кардиология / Практическая_электрокардиография_Марриотта_Galen_S_W_,_David_G_S

В исследовании с участием 371 пациента с холтеровским мониторированием для диагностики аритмий, 174 (47%) имели симптомы. Однако симптомы совпали с нарушениями сердечного ритма только у48 (27%) пациентов; оставшиеся 126 пациентов (73%) ощущали симптомы, когда их ритм был полностью нормален. Таким образом, у 371 пациента с холтеровским мониторированием, приблизительно у половины были симптомы. Однако только у 48 пациентов аритмия была вероятной причиной симптомов, что составляет приблизительно только приблизительно 1/8 из первоначальной группы.4

Холтеровское мониторирование также имеет значение при специфических кардиальных заболеваниях или при состояниях, при которых информация о ритме чрезвычайно важна для прогноза и лечения. Эти состояния включают ишемическую болезнь сердца, пролапс створок митрального клапана, кардиомиопатию, нарушения проводимости, оценку функции кардиостимулятора или синдром Вольффа-Паркинсона-Уайта. Холтеровское мониторирование также может быть полезным у бессимптомных пациентов, у которых аритмия диагностировалась при обычном осмотре. Кроме того, ХМ может быть значимым в оценке терапевтического эффекта антиаритмических препаратов и подборе их дозировок.

ТРАНСТЕЛЕФОННЫЙ МОНИТОРИНГ

Проблема обнаружения нечастых аритмий при помощи ХМ была в основном разрешена внедрением транстелефонного мониторинга.6,7 При использовании этого метода пациент носит карманный передатчик и по нему передается его сердечный ритм по телефону при возникновении симптомов. Это более эффективный и экономичный контроль, чем ХМ, он облегчает длительные периоды мониторирования (от дней до недель; Рис. 14.7).

Рисунок 14.7. Одноканальная запись ЭКГ у17-летней девушки с анамнезом сердцебиений при транстелефонном мониторинге.

МОНИТОРИНГ ПЕТЛИ ПАМЯТИ

Часто клинически важно наблюдать начало периодически появляющейся симптоматической кардиальной аритмии. Это требует «петли памяти», которая все время хранит сердечный ритм пациента в течение периода опреде-

8

ленного периода времени. Пациент вручную активирует функцию непрерывной регистрации при появлении симптомов. Предшествующий период

стойной сердечной недостаточностью. Достоверное заключение о частом предсердном ритме (трепетание/фибрилляция) с изменяющимся АВ-проведением можно сделать на основании внутрипредсердной записи. Стрелки указывают на предсердную частоту 330 уд/мин.

Еще более точное заключение о ритме может быть получено при размещении многополюсного катетера через трикуспидальный клапан, обеспечив

ксимально расположенным электродом в правом предсердии возможна одновременная запись от разных внутрисердечных локализаций(Рис. 14.10). Эта диагностическая информация клинически важна, когда присутствует АВблокада, и не может быть проведена дифференциальная диагностика между локализацией блокады в АВ-узле и пучке Гиса при обычной ЭКГ.

Рисунок 14.10. Электрограмма из правого предсердия (RA) и пучка Гиса (HBE) одновременно с записью стандартных отведенийII и V1. Интервал предсердие-пучок Гиса (A-H) равен 100 мсек, а пучок Гиса-желудочек (H-V) – 50 мсек, в комбинации они составляют 150 мсек интервала PR.

Запись от пучка Гиса обеспечивает разделение интервалаPR на два компонента: от предсердия через АВ-узел до пучка Гиса(интервал «предсердие – пучок Гиса») и от пучка Гиса до желудочков (интервал «пучок Гиса - желудочки»). Этот метод обеспечивает прямую идентификацию местаАВ блокады (Рис. 14.11).12 Запись пучка Гиса предоставила доказательства многих оригинальных состояний, обсужденных в более поздних главах.

Рисунок 14.11. Электрограмма пучка Гиса(гисограмма) двух пациентов с начальной задержкой и полным нарушением АВ-проведения в дальнейшем. Замедление проведение проксимальнее (А) и дистальнее (В) пучка Гиса показано соотношениями предсердных (А), пучка Гиса (H) и желудочковых (V) спайков. На А во время начального медленного проведения сокращений(1-4) время А-H увеличено, а время H-V остается нормальным; однако при В во время начального медленного проведения сокращений (1-2) время А-H нормальное, а время H-V увеличено. Когда АВпроведение нарушено полностью наА (5 кардиальный цикл) нет активации пучка Гиса; однако, при полном нарушении АВ-проведения наВ (3 кардиальный цикл) активация пучка Гиса присутствует (стрелка).

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ АРИТМИЯМИ В ПОПУЛЯЦИИ

Многие исследования зарегистрировали высокую заболеваемость различными аритмиями у здоровых лиц всех возрастов. В исследовании 134 младенцев в течение первых10 дней жизни13 максимальная ЧСС достигала220 уд/мин, а минимальная ЧСС была42 уд/мин. Предсердные экстрасистолы (ПрЭ) были обнаружены у 19 (14%) младенцев, а синусовые паузы встречались в 72% с самой длинной паузой, достигавшей 1,8 секунды.

В исследовании 92 здоровых детей в возрасте 7-11 лет14 самая высокая ЧСС достигала 195 уд/мин, а самая низкая ЧСС была 37 уд/мин. АВ-блокада I степени была обнаружена у девяти детей, а АВ-блокада II степени – у троих. ПрЭ и желудочковые экстрасистолы (ЖЭ) были найдены в 21%, а синусовые паузы в 66%.

Втретьем исследовании 131 здорового мальчика в возрасте10-13 лет15 во время бодрствования максимальная ЧСС расположилась между100-200 уд/мин, а минимальная ЧСС между45-80 уд/мин. Максимальная ЧСС во время сна находилась между 60-100 уд/мин, а минимальная ЧСС между 30-70 уд/мин. АВ-блокада I степени была найдена в 8% случаев, а АВ-блокада II степени в 11%. Одиночные ПрЭ и ЖЭ были найдены в 13% и 26% случаев соответственно.

Висследовании 50 здоровых женщин в возрасте 22-28 лет16 во время бодрствования максимальная ЧСС колебалась от 122 до 189 уд/мин, минимальная

ЧСС между 40-73 уд/мин. Максимальная ЧСС во время сна колебалась от71 до 128 уд/мин, минимальная ЧСС между37-59 уд/мин. ПрЭ встречалась в 64%, а ЖЭ в 54%. Один пациент имел пробежку желудочковой тахикардии, а двое (4%) имели периоды АВ-блокады II степени.

17

В исследовании 50 здоровых студентов-медиков мужского пола во время бодрствования максимальная ЧСС колебалась от107 до 180 уд/мин, а минимальная ЧСС между 37 и 65 уд/мин. Максимальная ЧСС во время сна была между 70 и 115 уд/мин, а минимальная ЧСС между33-55 уд/мин. У половины студентов была синусовая аритмия, а у 28% были синусовые паузы > 1,75 секунды. ПрЭ были зарегистрированы у56% студентов, а ЖЭ – у 50%. Трое (6%) имели периоды АВ-блокады II степени.

Исследование 98 здоровых пожилых субъектов (60-85 лет) с нормальным

18

тестированием на тредмиле показало синусовую брадикардию в91%, наджелудочковые экстрасистолы в 88%, наджелудочковую тахикардию в 13% и трепетание предсердий в 1%. Желудочковые аритмии включали ЖЭ в78% и желудочковую тахикардию в 4%.

Исследование 20 бегунов на длинные дистанции мужского пола в возрасте от 19 до 29 лет19 показало, что у всех были ПрЭ, у 70% были ЖЭ, а у 40% были периоды АВ-блокадыII степени. Другое исследование 101 здоровой женщины20 показало ЖЭ в 34% и сложные формы ЖЭ в 10%. Наджелудочковые экстрасистолы регистрировались в28%, а ЖЭ были более частыми у женщин, принимающих противозачаточные препараты или лечение по поводу заболеваний щитовидной железы.

В исследовании 50 здоровых субъектов в возрасте 80-89 лет21 наджелудочковая экстрасистолия была обнаружена в100%. Наджелудочковая тахикардия была зарегистрирована в 28%. Больше чем 10 ЖЭ в час были обнаружены у 32% пациентов с полиморфными ЖЭ в 18%.

ЛЕСТНИЧНЫЕ ДИАГРАММЫ

Лестничные диаграммы часто полезны для понимания трудных аритмий. У этих диаграмм есть ряды для обозначения предсердной(A), атриовентрикулярной (АВ) и желудочковой (V) активации (Рис. 14.12A). По необходимости могут быть добавлены дополнительные ряды, чтобы схематически показать более сложные аритмии. Лестничная диаграмма должна быть построена непосредственно под или на фотокопии записи ЭКГ в двух последовательных стадиях следующим образом:

1.Определите то, что Вы видите (например, нарисуйте линии, чтобы представить видимые зубца P и комплексы QRS).

2.Добавьте то, что Вы не видите(например, соедините предсердные и желудочковые линии, чтобы представить АВ или вентрикулоатриальное(ВА) проведение, и нарисуйте линии, чтобы представить пропавшие зубцы P в регулярных интервалах PP между видимыми зубцами P).

Рисунок 14.12. А. Формат построения лестничной диаграммы: полосы обеспечивают представление предсердной(А), атриовентрикулярной (AV) и желудочковой (V) активности. Диаграмма состоит из двух уровней: 1 уровень включает использование наклонных линий для обозначения ширина видимых форм предсердной и желудочковой активности. Наклон линии вперед или назад указывает на предполагаемоена правление распространения активации. В. 2 уровень включает построение линий в пространстве AV, соединяющих предсердные и желудочковые линии, для представления предполагаемого направления распространения узловой активации. Эти линии прекращаются и ограничиваются короткими перпендикулярными штрихами, указывающими на предполагаемое нарушение проведения импульса.

Рисунок 14.12B обеспечивает иллюстрацию использования лестничной диаграммы, чтобы понять сердечную аритмию при изменяющихся интервалах PR и изменяющейся морфологии комплекса QRS. На первом уровне диаграммы были представлены все видимые зубцы P и комплексы QRS. Обратите внимание на обратный наклон линии, представляющей преждевременный широкий комплекс QRS, указывающий на вероятность его желудочкового происхождения. Когда на втором уровне добавлены линии, представляющие АВ-проведение, виден удлиненный интервал PR после третьего зубца P, обозначенный пологим наклоном, который представляет задержку проводимости. ЖЭ должно двигаться ретроградно к АВ-соединению так, чтобы следующий синусовый импульс столкнулся с АВ-узлом в состоянии относительной рефрактерности.

В следующих главах лестничные диаграммы используются в качестве -на глядных пособий, чтобы понять механизмы аритмий. Рисунок 14.13A-D показывает четыре примера, как различные символы могут использоваться, чтобы представить отклонения желудочковой проводимости(см. Рис. 14.13A), узловой ритм (см. Рис. 14.13B), желудочковый ритм (см. Рис. 14.13C), и диссоциацию между предсердным и желудочковым ритмами(см.

Рис. 14.13D).

Рисунок 14.13. А. Нормальное синусовое сокращение (а) сталкивается с замедлением АВ-проведения (b), а затем эктопическое предсердное сокращение сталкивается с замедлением АВ-проведения и аберрантным желудочковым проведением(показано расщепленной линией) (с). Жирная точка показывает место формирования импульса. В. АВ-сокращения с прогрессирующим увеличением времени ретроградного проведения к предсердиям: на а зубец P предшествует комплексу QRS, на b он следует за комплексом QTS. На с время ретроградного проведения больше, чем время возникновения второго комплекса QRS. Стрелки были добавлены, чтобы показать направление проведения импульса (с), но направление импульса также показано наклоном линий. С. Желудочковые сокращения с прогрессивным увеличением проникновения в АВсоединение: нет проведения (а), частичное проведение (b), полное ретроградное ВАпроведение (с). D. На а полная АВ-диссоциация; на b АВ-проведение приводит к возникновению комплекса слияния QRS; на с ВА-проведение приводит к возникновению сливного зубца P.

СЛОВАРЬ

Автоматизм: способность специализированных кардиальных клеток достигать спонтанной деполяризации и функционировать как«пейсмекеры», чтобы формировать новые активирующие сердце импульсы.

АВ-диссоциация: состояние независимого сокращения предсердий и желудочков, вызванное любой блокадой предсердного импульса в АВ-соединении или вмешательством в проведение этого импульса желудочкового импульса.

Блокада: задержка (I степень), частичное нарушение (II степень) или полное нарушение (III степень) проведения импульса через часть сердца.

Брадиаритмия: любой ритм с частотой желудочков < 60 уд/минуту. Дизритмия: синоним «аритмии».

Изоритмическая диссоциация: АВ-диссоциация с сокращениями предсердий и желудочков с одинаковой (или почти с одинаковой) частотой.

Кардиоверсия: применение разряда электрического тока для восстановления нормального сердцебиения.

Клетки водителя ритма (пейсмекера): специализированные клетки, которые способны к автоматизму.

Макро-re-entry: циркуляция импульса вокруг петли, которая является достаточно большой для активации сердца, чтобы влиять на формирование всех зубцов ЭКГ .

Микро-re-entry: циркуляция импульса вокруг петли, которая является слишком маленькой для активации, чтобы влиять на формирование всех зубцов ЭКГ.

Неоднородная (негомогенная) проводимость: явление, при котором фронт волны кардиальной активации распространяется неравномерно через части сердца из-за разной рефрактерности от предыдущей активации, создавая потенциал для циркуляции импульса (re-entry).

Относительная рефрактерность: термин, относящийся к клеткам, которые только частично восстановились после предыдущей активации, и поэтому способны только к медленному проведению другого импульса.

Петля re-entry: циркуляция кардиального импульса, созданная reentry, является потенциальной причиной возникновения преждевременных сокращений и тахиаритмий.

Сердцебиение: ощущение в груди в результате более сильного желудочкового сокращения, следующего после удлинения кардиального цикла.

Спонтанная деполяризация: способность специализированной кардиальной клетки активироваться, изменяя проницаемость своей мембраны до достаточной степени, чтобы достигнуть порогового потенциала без любой внешней стимуляции.

Транстелефонный мониторинг: кардиальный мониторинг, при котором пациент использует карманный передатчик, чтобы посылать полосу кардиального ритма по телефону при возникновении кардиальных симптомов.

Трепетание предсердий: тахиаритмия, сформированная макро-re-entry в пределах цепи в предсердиях, и характеризующаяся регулярными, однородными волнами F.

Узловой: термин, относящийся к структурам сердца, которые электрически соединяют предсердия и желудочки, и обычно включают АВ-узел и общий пучок Гиса, при аномалии включают дополнительный проводящий АВ-путь (пучок Кента).

Экстрасистолия (преждевременное сокращение): сокращение, которое возникает ранее времени следующего нормального сокращения.

ССЫЛКИ

1.Hoffman BF, Cranefield PF, Wallace AG. Physiological basis of cardiac arrhythmias. Mod Concepts Cardiovasc Dis. 1966;35:103.

2.Marriott HJL, Fogg E. Constant monitoring for cardiac dysrhythmias and blocks. Mod Concepts Cardiovasc Dis. 1970;39:103.

3.Holter NJ. New method for heart studies: continuous electrocardiography of active subjects over long periods is now practical. Science. 1961;134:1214.

4.Zeldis SM, Levine BJ, Michelson EL, et al. Cardiovascular complaints: correlation with cardiac arrhythmias on 24-hour electrocardiographic monitoring. Chest. 1982;78:456.

5.Michelson EL, Morganroth J. Spontaneous variability of complex ventricular arrhythmias detected by long-term electrocardiographic recording. Circulation. 1980;61:690–695.

6.Grodman PS. Arrhythmia surveillance by transtelephonic monitoring: comparison with Holter monitoring in symptomatic ambulatory patients. Am Heart J. 1979;98:459.

7.Judson P, Holmes DR, Baker WP. Evaluation of outpatient arrhythmias utilizing transtelephonic monitoring. Am Heart J. 1979;97:759–761.

8.Cumbee SR, Pryor RE, Linzer M. Cardiac loop ECG recording: a new noninvasive diagnostic test in recurrent syncope. South Med J. 1990;83:39–43.

9.Damato AN, Lau SH. Clinical value of the electrogram of the conduction system. Prog Cardiovasc Dis. 1970;13:119–140.

10.Goldreyer BN. Intracardiac electrocardiography in the analysis and understanding of cardiac arrhythmias. Ann Intern Med. 1972;77:117–136.

11.Vadde PS, Caracta AR, Damato AN. Indications of His bundle recordings. Cardiovasc Clin. 1980;11:1–6.

12.Pick A. Mechanisms of cardiac arrhythmias; from hypothesis to physiologic fact. Am Heart J. 1973;86:249–269.

13.Southall DP, Richards J, Mitchell P, et al. Study of cardiac rhythm in healthy newborn infants. Br Heart J. 1980;43:14–20.

14.Southall DP, Johnston F, Shinebourne EA, et al. A 24-hour electrocardiographic study of heart rate and rhythm patterns in population of healthy children. Br Heart J. 1981;45:281–291.

15.Scott O, Williams GJ, Fiddler GI. Results of 24-hour ambulatory monitoring of electrocardiogram in 131 healthy boys aged 10 to 13 years. Br Heart J. 1980;44:304–308.

16.Sobotka PA, Mayer JH, Bauernfeind RA, et al. Arrhythmias documented by 24-hour continuous ambulatory electrocardiographic monitoring in young women without apparent heart disease. Am Heart J. 1981;101:753–759.

17.Brodsky M, Wu D, Denes P, et al. Arrhythmias documented by 24 hour continuous electrocardiographic monitoring in 50 male medical students without apparent heart disease. Am J Cardiol. 1977;39:390–395.

18.Fleg JL, Kennedy HL. Cardiac arrhythmias in a healthy elderly population: detection by 24-hour ambulatory electrocardiography. Chest. 1982;81:302–307.

19.Talan DA, Bauernfeind RA, Ashley WW, et al. Twenty-four hour continuous ECG recordings in long-distance runners. Chest. 1982;82:19–24.

20.Romhilt DW, Choi SC, Irby EC. Arrhythmias on ambulatory monitoring in women without apparent heart disease. Am J Cardiol. 1984;54:582–586.

21.Kantelip JP, Sage E, Duchene-Marullaz P. Findings on ambulatory monitoring in subjects older than 80 years. Am J Cardiol. 1986;57:398–401.

22.Orth-Gomer K, Hogstedt C, Bodin L, et al. Frequency of extrasystoles in healthy male employees. Br Heart J. 1986;55:259–264.