6 курс / Кардиология / Практическая_электрокардиография_Марриотта_Galen_S_W_,_David_G_S

Таблица 11.3.

Нормальные лимиты амплитуды зубца T (мВ)

ИЗМЕНЕНИЯ КОМПЛЕКСА QRS

Проявления трансмуральной ишемии, как и субэндокардиальной ишемии, описанной в Главе 10, наиболее заметны в изменениях сегментаST. Это может сопровождаться отклонением смежных зубцов(комплекса QRS и зубца T) в том же самом направлении, что и сегменты ST, как проиллюстрировано при раздувании баллона в ЛНА (Рис. 11.10). Это отклонение затрагивает амплитуду терминальную часть комплексаQRS в большей степени, чем начальную часть комплекса QRS.13 Во время раздувания 1 искажение комплекса QRS намного больше, указывая, что имеется отсроченная деполяризация ишемической зоны. Однако во время второго раздувания имеется минимальное изменение в комплексе QRS, но значительно большее увеличение амплитуды зубца T. Это может произойти из-за того, что начальный эпизод ишемии защищает миокард от будущих ишемических эпизодов (предварительная подготовка).14

Рисунок 11.10. Запись двух кардиальных циклов в отведении V2 с контролем изолинии (верх) и с интервалом по 2

минуты после баллонной окклюзии ЛНА. (From Wagner NB, Sevilla DC, Kru-

coff MW, et al. Transient alterations of the QRS complex and ST segment during percutaneous transluminal balloon angioplasty of the left anterior descending coronary artery. Am J Cardiol. 1988;62:1038–1042, with permission)

Первичные изменения в комплексахQRS, представляющих «могильную плиту», могут встретиться после начала трансмуральной ишемии, как видно при раздувании 1 на рисунках 11.10 и 11.11B. Отклонение комплекса QRS к области трансмуральной ишемии происходит из-за замедления проводимости (отсроченной деполяризации) в ишемизированной зоне(отведение V2 Рис. 11.11B). Продолжительность комплекса QRS может также быть увеличена, как у пациента, ЭКГ которого показана на рисунке выше. Как правило, острая ишемия более высокой степени (3 степень) встречается во время начальной баллонной окклюзии, когда обеспечено наименьшее количество механизмов защиты. Ишемизированная зона активируется поздно, таким образом, формируя не встречающий сопротивление положительный комплексQRS. При трансмуральной ишемии в боковой стенке ЛЖ(как правило, при окклюзии ЛОА) комплекс QRS отклоняется в отрицательном направлении в отведениях V1-V3.15

Рисунок 11.11. Шесть прекардиальных отведений ЭКГ представляют серию записей 64-летнего мужчины с нестабильной стенокардией. А. Запись изолинии перед ангиографией после купирования боли в груди. В. Через 2 минуты от начала баллонной окклюзии ЛНА. Стрелки указывают на увеличение ширины комплекса QRS в В, которое появляется в отведениях V2-V5.

Отклонение сегментов ST при трансмуральной ишемии затрудняет измерение амплитуд комплексовQRS, потому что больше нет изоэлектрических сегментов PR-ST-TP. Как показано на рисунке 11.12, основание сегмента PR остается как ссылка для начальной части комплексаQRS, но при отклонении комплекса QRS (см. Рис. 11.12B) конечная часть поддерживает свои отношения с основанием сегментаST. Амплитуда зубца S 0,03 мВ, измеренная от основания сегмента ST, является той же самой, как на рисунке 11.12A и В.

Рисунок 11.12. А. Запись ЭКГ перед раздуванием баллона, при которой основания PR и ST находятся на одном уровне и зубец S имеет амплитуду 0,03 мВ. В. Во время баллонной окклюзии сегмент ST поднимается на 0,03 мВ и зубец S также поднимается вверх, достигая основания сегмента PR.

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ, ОСТРОТЫ И ТЯЖЕСТИ ИШЕМИИ

Оценка ЭКГ у пациентов с острой ишемией/ИМ включает рассмотрение индексов в трех ключевых аспектах этого патологического процесса: степень, острота и тяжесть. Были разработаны алгоритмы для каждого из них. Представленные ЭКГ пациентов с передним или нижнимSTEMI могут использоваться для вычисления степени(шкала Aldrich), остроты (шкала AndersonWilkins) и тяжести (шкала Sclarovsky-Birnbaum).

В следующем разделе каждый из этих трех индексов вычисляется на представленных ЭКГ двух пациентов с передними инфарктами и двух пациентов

снижними инфарктами.

Степень

Шкала Aldrich была разработана для оценки степени риска инфаркта миокарда, она производит количественный анализ начальных изменений сегмента ST на представленных ЭКГ.16 Эта шкала выражается в «% миокарда в зоне риска инфаркта», как проиллюстрировано выше на рисунке 11.13.16 Формула шкалы Aldrich для переднего и нижнего STEMI следующая:

Рисунок 11.13. Шкала Aldrich оценивает процент ишемизированного миокарда ЛЖ при двух передних ИМ (А) и двух нижних ИМ (В). Стрелки показывают отведения с элевацией ST, которые учитываются в шкале Aldrich.

%переднего инфаркта ЛЖ = 3 х (1,5 х [число отведение с элевацией ST - 0.4])

%нижнего инфаркта ЛЖ = 3 х (0,6 х [∑ элевации ST в отведениях II, III, aVF] + 2.0)

Для оценки степени передних инфарктов требуется обзор всех 11 отведений (см. Рис. 11.13 А), потому что нужен подсчет количества отведений с элевацией ST. Однако для оценки степени нижних инфарктов требуется обзор только отведений II, III и aVF (см. Рис. 11.13B), потому что сумма элевации ST рассматривается только в них.

Острота

Anderson-Wilkins и соавт.17,18 разработали шкалу остроты (шкала AndersonWilkins), чтобы более точно определить время начала острого процесса в миокарде, что требуется клиницисту для определения тактики реперфузионной терапии.

Шкала Anderson-Wilkins обеспечена как непрерывным рядом от4,0 (острейшая) до 1,0 (подострая) на основании сравнения гиперострых зубцовT,

так и аномальными зубцамиQ в каждом отведении с элевацией сегментаST (См. Таблицу 11.4 для амплитуды зубца T и порогов ширины зубца Q). В процессе определения остроты имеются два шага:

Таблица 11.4.

Пороги шкалы остроты Anderson-Wilkins

1.Установите фазу процесса инфаркта (от IA до IIB) во всех отведениях с элевацией сегмента ST или с аномальной высоким зубцом T (Таблица 11.5);

2.Вычислите остроту всей ЭКГ.

4(#отведения IA) + 3(#отведения IB) + 2(#отведения IIA) + (#отведения IIB)

Общая #отведений IA, IB, IIA, IIB

Таблица 11.5.

Фазы процесса инфаркта: установите отведения с элевацией сегмента ST и высокими зубцами T

Для определения остроты передних(Рис. 11.14A) и нижних (см. Рис. 11.14B) инфарктов требуется обзор всех12 отведений. Должна быть рассмотрена морфология зубцов Q и T во всех отведениях с элевацией сегмента ST или с высокими зубцамиT. Ранняя фаза процесса обозначена высокими зубцами T без аномальных зубцов R в обоих примерах передних инфарктов (см. Рис. 11.14A), но только во втором примере нижнего инфаркта(см. Рис.

11.14B) из-за уже аномальных зубцов Q в первом примере.

Рисунок 11.14. Шкала остротыAnderson-Wilkins для оценки остроты ишемии. Шкала из 4 индикаторов ранней (острейшей) ишемии (высокие зубцы T без зубцов Q). Шкала из 1 индикатора подострой ишемии (зубцы Q без высоких зубцов T). А. Острые передние инфаркты. В. Острые нижние инфаркты.

Тяжесть

Степени Sclarovsky–Birnbaum (Таблица 11.6) используются для оценки тяжести процесса ишемии/инфаркта. Они основаны на концепции, что тяжесть процесса ишемии/инфаркта определяется степень защиты миокарда, обеспеченной комбинацией коллатеральных сосудов и ишемической предварительной подготовкой.

Таблица 11.6.

Шкала Sclarovsky-Birnbaum

Рисунок 11.15A и В (слева) были отобраны из-за элевации ST без «искажения QRS», типичной для ишемии 2 степени. Рисунок 11.15A и B (справа) были отобраны из-за искаженияQRS по типу «могильной плиты», типичного для ишемии 3 степени.

СЛОВАРЬ

Левокоронарное доминирование: необычная анатомия коронарной артерии, при которой ЗНА является ветвью ЛОА.

Правокоронарное доминирование: обычная анатомия коронарной артерии, при которой ЗНА является ветвью ПКА.

Реципрокный: термин, относящийся к отклонению сегментов ST в противоположном направлении от их максимальных отклонений.

ССЫЛКИ

1.Prinzmetal M, Goldman A, Massumi RA, et al. Clinical implications of errors in electrocardiographic interpretation; heart disease of electrocardiographic origin. J Am Med Assoc. 1956;161:138– 143.

2.Levine HD. Non-specificity of the electrocardiogram associated with coronary artery disease. Am J Med. 1953;15:344–355.

3.Marriott HJ. Coronary mimicry: normal variants, and physiologic, pharmacologic and pathologic influences that simulate coronary patterns in the electrocardiogram. Ann Intern Med. 1960;52:413–427.

4.Vincent GM, Abildskov JA, Burgess MJ. Mechanisms of ischemic ST-segment displacement. Evaluation by direct current recordings. Circulation. 1977;56:559–566.

5.Kleber AG, Janse MJ, van Capelle FJ, et al. Mechanism and time course of S-T and T-Q segment changes during acute regional myocardial ischemia in the pig heart determined by extracellular and intracellular recordings. Circ Res. 1978;42:603–613.

6.Janse MJ, Cinca J, Morena H, et al. The “border zone” in myocardial ischemia. An electrophysiological, metabolic, and histochemical correlation in the pig heart. Circ Res. 1979;44:576–588.

7.Wagner GS, Macfarlane P, Wellens H, et al. AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part VI: acute ischemia/infarction: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society. Endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology. J Am Coll Cardiol. 2009;53:1003–1011.

8.Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A, et al. Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. GUSTO-1 (Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries) Investigators. N Engl J Med. 1996;334:481–487.

9.Wagner N, Wagner G, White R. The twelve-lead ECG and the extent of myocardium at risk of acute infarction: cardiac anatomy and lead locations, and the phases of serial changes during acute occlusion. In: Califf RM, Mark DB, Wagner GS, eds. Acute Coronary Care in the Thrombolytic Era. Chicago, IL: Year Book; 1988:31–45.

10.Seatre H, Startt-Selvester R, Solomon J. 16-lead ECG changes with coronary angioplasty: location of ST-T changes with balloon occlusion of five arterial perfusion beds. J Electrocardiol. 1991;24:153–162.

11.Dressler W, Roesler H. High T waves in the earliest stage of myocardial infarction. Am Heart J. 1947;34:627–645.

12.Macfarlane P, Lawrie T, eds. Comprehensive Electrocardiography. New York, NY: Pergamon Press; 1989:1446–1457.

13.Wagner NB, Sevilla DC, Krucoff MW, et al. Transient alterations of the QRS complex and ST segment during percutaneous transluminal balloon angioplasty of the left anterior descending coronary artery. Am J Cardiol. 1988;62:1038–1042.

14.Murry CE, Jennings RB, Reimer KA. Preconditioning with ischemia: a delay of lethal cell injury in ischemic myocardium. Circulation. 1986;74:1124–1136.

15.Selvester RH, Wagner NB, Wagner GS. Ventricular excitation during percutaneous transluminal angioplasty of the left anterior descending coronary artery. Am J Cardiol. 1988;62:1116–1121.

16.Aldrich HR, Wagner NB, Boswick J, et al. Use of initial ST-segment deviation for prediction of final electrocardiographic size of acute myocardial infarcts. Am J Cardiol. 1988;61:749–753.

17.Anderson ST, Wilkins M, Weaver WD, et al. Electrocardiographic phasing of acute myocardial infarction. J Electrocardiol. 1992;25(Supp l):3–5.

18.Corey KE, Maynard C, Pahlm O, et al. Combined historical and electrocardiographic timing of acute anterior and inferior myocardial infarcts for prediction of reperfusion achievable size limitation. Am J Cardiol. 1999;83:826–831.

ГЛАВА 12 ИНФАРКТ МИОКАРДА

David G. Strauss, Tobin H. Lim, Galen S. Wagner

Инфаркт миокарда и рубец в присутствии отклонений проводимости

СТАДИИ ИНФАРКТА

Переход от ишемии к инфаркту

Когда недостаточность коронарного кровоснабжения сохраняется после того, как исчерпаны энергетические запасы миокарда, ишемия в кардиомиоцитах становится необратимой, и запускается процесс некроза, который называют «инфарктом миокарда». Комплекс QRS - самый полезный параметр ЭКГ для оценки присутствия, локализации и степени инфаркта миокарда (ИМ), который будет подробно обсужден в этой главе.

Конец Главы 11 обсуждает переход от острой ишемии миокарда до некроза, и как шкалы ЭКГ могут использоваться для оценки степени,1 тяжести2 и остроты3 ишемии. Шкала остроты Anderson-Wilkins может оценить, в какой момент процесс от острой ишемии переходит до законченного инфаркта. Основание этого момента в том, что во время острой трансмуральной ишемии электрический вектор (ось) комплекса QRS, сегмента ST и зубца T направлен к ишемизированной области. Другими словами, в отведениях ЭКГ над областью ишемии исчезает зубец S и/или увеличивается зубец R; развивается элевация сегмента ST; и увеличивается амплитуда зубцаT. Однако в процессе перехода ишемии к инфаркту зубецT уменьшается в амплитуде (позже становится отрицательным); развивается зубец Q; и уменьшается амплитуда сегмента ST.

Разрешение отклонения сегмента ST: переход к инфаркту

Изменения в сегменте ST, которые заметны во время трансмуральной ишемии, как правило, исчезают, когда пораженный миокард некротизируется или в нем восстанавливается кровоснабжение. Время разрешения повреждения

4

ускоряется терапевтической реперфузией поврежденной артерии (см. Главу 11). Schroder и соавтр.5 определили порог> 70%-го сокращения элевации сегмента ST в отведении с максимальным изменением как показательный для успешной реперфузии.

Когда наблюдается снижение элевации сегментовST, в дальнейшем нельзя исключать рецидив ишемии миокарда(Рис. 12.1). Фаза реперфузии может быть осложнена инфарктом миокарда в зоне, дистальной к первоначальной области ишемии. Первичный окклюзирующий тромб может эмболом двигаться вниз, затрудняя реперфузию, которая была бы достигнута через коллатеральные каналы.