6 курс / Кардиология / Практическая_электрокардиография_Марриотта_Galen_S_W_,_David_G_S

состояниях, как инфаркт миокарда, увеличение (гипертрофия или дилатация) миокарда желудочков или отклонения желудочковой проводимости.

Зубцы R

Поскольку прекардиальные отведения обеспечивают панорамный вид электрической активности сердца, продвигаясь от более тонкого правого желудочка к более толстому левому желудочку, положительный зубец R обычно увеличивается в амплитуде и продолжительности от отведенияV1 до отведения V4 или V5 (Рис. 3.7). Исчезновение этой последовательности, с большими зубцами R в отведениях V1 и V2, может произойти при гипертрофии правого желудочка, и усиление этой последовательности, с большими зубцами R в отведение V5 и V6, может произойти при гипертрофии левого желудочка. Исчезновение нормальной прогрессии зубцаR от отведения V1 к V4 происходит при повреждении миокарда левого желудочка, например, при инфаркте миокарда (см. Главу 12).

Рисунок 3.7. Панорамный вид прекардиальных отведений.

Зубцы S

У зубца S также есть нормальная последовательность прогрессии в прекардиальных отведениях. Он должен быть большим в V1, больше в V2, а затем прогрессивно уменьшаться от V3 к V6 (см. Рис. 3.7). Как и с зубцом R, эта последовательность могла быть изменена гипертрофией одного из желудочков или инфарктом миокарда.

Продолжительность комплекса QRS

Продолжительность комплекса QRS называют интервалом QRS, и он обычно колеблется от0,07 до 0,11 секунд (см. Рис. 1.12). Продолжительность комплекса имеет тенденцию быть немного более длительной у мужчин, чем у женщин4. Интервал QRS измеряется от начала зубца Q или зубца R до конца зубцом R, S, R′ или S′. Рисунок 3.8 иллюстрирует использование трех одновременно записанных отведений от конечностей(I, II и III) для определения истинного начала и конца комплекса QRS. Изоэлектрический период приблизительно 0,02 секунд очевиден в отведении II в начале комплекса QRS, а изоэлектрический период приблизительно 0,01 секунд очевиден в отведении III в конце комплекса QRS. Обратите внимание, что только отведение I открывает истинную продолжительность QRS (0,12 секунды).

Положительные и отрицательные амплитуды

У амплитуды комплекса QRS есть широкие лимиты нормы. Она меняется в зависимости от возраста, увеличиваясь приблизительно до30 лет, а затем постепенно уменьшается. Амплитуда обычно больше у мужчин, чем у женщин. Полная амплитуда QRS измеряется между пиками самых высоких положительных и отрицательных зубцов в комплексе. Трудно установить произвольный верхний предел для нормального вольтажа комплексаQRS; амплитуды размаха целых4 мВ иногда отмечаются у нормальных здоровых лиц. Факторы, которые способствуют более высоким амплитудам, включают молодежь, физическую подготовку, тонкую грудную клетку, отклонения проводимости внутри желудочка и увеличение желудочков.

Аномально низкая амплитуда QRS встречается, когда полная амплитуда не более 0,5 мВ в любом отведении от конечностей, и не более 1,0 мВ в любом прекардиальном отведении. Амплитуда QRS уменьшается при любом состоянии, которое увеличивает расстояние между миокардом и регистрирующим электродом (толстая стенка грудной клетки), или при различных внутригрудных состояниях, которые уменьшают электрический сигнал, достигающий электрода.

Ось во фронтальной и горизонтальной плоскости

Ось QRS представляет среднее направление полной силы, произведенной деполяризацией левого и правого желудочков. Хотя сеть Пуркинье облегчает прохождение волны деполяризации от верхушки до основания желудочков (см. Главу 1), ось QRS обычно находится в положительном направлении в отведениях фронтальной плоскости(кроме aVR) из-за эндокардоэпикардиального прохождения деполяризации в более толстой стенке левого желудочка.

Во фронтальной плоскости полная окружность в 360 градусов шестиосевой системы обеспечена положительными и отрицательными полюсами шести отведений от конечностей(см. Рис. 2.4); в горизонтальной плоскости она обеспечена положительными и отрицательными полюсами шести прекардиальных отведений (см. Рис. 2.7). Необходимо отметить, что отведения в обеих плоскостях не разделены точно по 30 градусами.

Идентификация оси комплекса QRS во фронтальной плоскости легче, если шесть отведений от конечностей будут показаны в их организованной последовательности (см. Рис. 2.10B и 2.10C), чем в их типичной классической последовательности. Простой метод для идентификации осиQRS во фронтальной плоскости в организованной последовательности проиллюстрирован на рисунке 3.10.7

Рисунок 3.10. Идентификация фронтальной оси комплексаQRS. А. Вертикальная линия без стрелки: определение переходного отведения с нулевой суммой положительных и отрицательных зубцов. А-С. Длинная горизонтальная линия со стрелкой:

движение на 90 градусов от переходного отведения к отведению с самым высоким зубцом R. Вертикальная линия со стрелкой: локализация ЭОС, +15 градусов в А, +90 градусов в В, -30 градусов в С.

Когда используется классический вид фронтальной плоскости, требуется метод с тремя шагами для определения полной оси комплекса QRS:

1.Определите переходное отведение (это отведение перпендикулярно оси), определив отведение, в котором комплекс QRS имеет почти равные положительный и отрицательный компоненты. Эти положительные и отрицательные компоненты могут изменяться от миниатюрных до довольно заметных.

2.Определите отведение, которое ориентировано перпендикулярно к переходному отведению при помощи шестиосевой системы(Рис. 3.11, верхняя часть, слева).

3.Найдите преобладающее направление комплекса QRS в отведении, определенным в шаге2. Если направление положительно, ось имеет то же направление, как и положительный полюс этого отведения. Если направление комплекса отрицательно, то ось совпадает с отрицательным полюсом этого отведения. Обратите внимание, что положительные полюса каждого отведения обозначены названием отведения на рисунке 3.11.

Рисунок 3.11. А. +60 градусов. В. +150 градусов. С. -30 градусов. D. -60 градусов. E. -120 градусов.

Фронтальная ось комплекса QRS обычно направлена влево и немного выше или ниже в области между-30 градусами и +90 градусами (см. Рис. 3.11, верхняя часть, справа). Поэтому комплекс QRS обычно преобладающе положительный в отведение I и II (см. Рис. 3.11A). Однако, если комплекс QRS отрицателен в отведении I, но положителен в отведении II, его ось отклонена вправо в область между+90 градусами и ±180 градусами (отклонение оси вправо; см. Рис. 3.11B). Если комплекс QRS положителен в отведении I, но

отрицателен в отведении II, то его ось отклонена влево в область между-30 градусами и -120 градусами (отклонение оси влево; см. Рис. 3.11C, D). Увеличение правого желудочка может произвести отклонение оси вправо, а увеличение левого желудочка может произвести отклонение оси комплексаQRS влево. Ось комплекса QRS изредка направлена полностью в область от -90 до ±180 градусов с преобладающе отрицательной ориентациейQRS в отведениях I и II (резкое отклонение оси, неопределенная ось, см. Рис. 3.11E).

Использование этого метода определения направления оси комплексаQRS во фронтальной плоскости позволяет определить ЭОС с точностью в 30 градусов. Хотя автоматизированный анализ ЭКГ обеспечивает обозначение оси в градусах, мануальный метод, описанный здесь, достаточен в клинических целях.

Нормальная фронтальная ось комплексаQRS смещена вправо у новорожденных, двигается к вертикальной позиции в детском возрасте, затем более

8

влево в течение взрослой жизни. У здоровых взрослых электрическая ось комплекса QRS почти параллельна анатомической оси от основания до верхушки сердца в направлении отведенияII. Однако ось более вертикальна у худых лиц, и более горизонтальна у тучных лиц. Подобная зависимость оси от возраста будет отмечаться и в горизонтальной плоскости, но смещение уже будет направлено спереди назад. У взрослых переходное отведение обычно - V3 или V4, а отведение, ориентированное перпендикулярно к этому переходному отведению - V6 или V1 соответственно. Поскольку в норме преобладающее направление комплекса QRS положительно в отведении V6 и отрицательно в отведении V1, ось комплекса QRS в горизонтальной плоскости у взрослых, как правило, находится между 0 и -60 градусами.

МОРФОЛОГИЯ СЕГМЕНТА ST

Сегмент ST представляет период, во время которого миокард желудочков проходит через две предварительные две фазы реполяризации: Фазы 1 и 2, после его деполяризации в Фазе0 (см. Главу 1, Рис. 1.3). Это фазы рассматривают раннюю реполяризацию. В переходе с комплексом QRS (точка J) сегмент ST, как правило, создает отчетливый угол с нисходящей частью зубца R или восходящей частью зубцаS, и затем продолжается почти горизонтально, пока не изгибается в зубецT. Длина сегмента ST изменяется под влиянием факторов, которые изменяют продолжительность активации желудочков. Вдоль сегмента ST определяются точки в миллисекундах от точки J,

такие как «J + 20», «J + 40», и «J + 60».

Первая часть сегмента ST обычно располагается на том же самом горизонтальном уровне как основание, сформированное сегментом TP (Рис. 3.12A). Небольшой косовосходящая, косонисходящая или горизонтальная депрессия сегмента ST может встречаться как вариант нормы(см. Рис. 3.12B). Другой вариант нормы сегмента ST появляется при ранней реполяризации желудочков.9 Это вызывает смещение сегментаST на 0,1 мВ в направлении следующей зубца T (см. Рис. 3.12C). Иногда сегмент ST у молодых мужчин может показать еще большую элевацию в отведениях V2 и V3 (см. Рис. 3.12D).9 Сег-

мент ST также может быть изменен при аномальном увеличении комплекса

QRS (см. Рис. 3.12E).

Рисунок 3.12. А. Нормальная ЭКГ. В-D. Нормальный вариант ЭКГ. E. Аномальная ЭКГ. Стрелки указывают на смещения сегмента ST в прекардиальных отведениях.

МОРФОЛОГИЯ ЗУБЦА T

В продолжение системного подхода к анализу зубцов предпринимается следующие исследования морфологии зубца T.

Общий контур

И форма, и ось нормального зубца T напоминают зубец P (см. Рис. 1.9 и 1.14). Зубцы в обоих случаях гладкие и округленные и положительны во всех отведениях, кроме aVR, где они отрицательны, и V1, где они двухфазные (первоначально положительны, затем отрицательны). Небольшой остроконечный зубец T может встречаться как вариант нормы.

Продолжительность зубца T

Продолжительность зубца T обычно не измеряется, но он включается в интервал QT, обсужденный в разделе «Интервала QTc».

Положительная и отрицательная амплитуды

У амплитуды зубца T, как и у комплекса QRS, есть широкие лимиты нормы. Он имеет тенденцию уменьшаться с возрастом и больше у мужчин, чем у женщин. Амплитуда зубца T имеет тенденцию меняться в зависимости от амплитуды QRS и должна всегда быть больше, чем высота зубца U, если последний присутствует. Зубец T обычно не превышают 0,5 мВ ни в одном отведении от конечностей или 1,5 мВ ни в одном прекардиальном отведении. У женщин верхние значения амплитуды зубцаT составляют приблизительно две трети этих значений. Амплитуда зубца T имеет тенденцию быть ниже в крайних отведениях панорамных видов (см. Рис. 2.10B), и во фронтальной, и

в горизонтальной плоскости. Амплитуда зубца в этих крайних отведениях обычно не превышает 0,3 мВ в отведениях aVL и III, или 0,5 мВ в отведениях

V1 и V6.8

Ось во фронтальной и горизонтальной плоскости

Ось зубца T должна быть оценена относительно оси комплексаQRS. Объяснение для подобных направлений этих зубцов, несмотря на то, что они представляют противоположные электрические события в миокарде(активацию и восстановление), было представлено в Главе1. Методики, представленные ранее для определения оси комплекса QRS в двух плоскостях ЭКГ, должны применяться и для определения оси зубцаT. Используется термин «угол QRS-T», чтобы указать на число градусов между осями комплекса QRS и зубца T во фронтальной и горизонтальной плоскости.10

Ось зубца T во фронтальной плоскости имеет тенденцию оставаться постоянной в течение всей жизни, тогда как ось QRS смещается от вертикальной к горизонтальной позиции, как показано наверху рисунка3.13.8 Поэтому в детстве ось зубца T более горизонтальна, чем ось комплекса QRS, но в течение взрослой жизни ось зубцаT становится более вертикальной, чем ось комплекса QRS. Несмотря на эти изменения, угол QRS-T во фронтальной плоскости обычно не превышает 45 градусов.10

У здоровых младенцев ось зубца T в горизонтальной плоскости может быть направлена назад, зубец T будет отрицательным в даже наиболее левых прекардиальных отведениях V5 и V6 (см. Рис. 3.13, низ). В детстве ось зубца T направлена вперед к положительному полюсу отведенияV5, а ось QRS на-

правлена назад к отрицательному полюсу отведенияV1, где эти две оси, как правило, остаются в течение жизни. Угол QRS-T в горизонтальной плоскости обычно не превышает 60 градусов у взрослых.10

Рисунок 3.13. Направление оси QTS и T. А. Дети. В. Молодые взрослые. С. Взрослые.

МОРФОЛОГИЯ ЗУБЦА U

Зубцы P, активация предсердий; Q, R и S, активация желудочков; T и U, восстановление желудочков.

Зубец U обычно или отсутствует на ЭКГ, или присутствует как маленький, округлый зубец после зубца T (см. Рис. 1.9 и 1.12, повторенные здесь). Он обычно ориентирован в том же самом направлении как зубецT, составляет приблизительно 10% амплитуды последнего, и обычно наиболее заметен в отведение V2 или V3. Зубец U больше при редком сердечном ритме, зубец U и зубец T уменьшаются в размере и сливаются со следующим зубцом P при более высокой ЧСС. Зубец U обычно отделен от зубцаT с переходом TU, находящимся вдоль основания ЭКГ. Однако может быть слияние зубцов T и U, что делает измерение интервала QT более трудным. Источник зубца U сомнителен. Имеется три возможные теории относительно его происхожде-