6 курс / Кардиология / Практическая_электрокардиография_Марриотта_Galen_S_W_,_David_G_S
.pdf
мацию для реконструкции с 12 отведений. Удаленные прекардиальные отведения восстановлены от существующих отведений от конечностей, а прекардиальные отведения основаны общих и специфичных коэффициентах. Метод реконструкция алгоритма Simon Meij (SMART)22 использует точкиMason– Likar и эти шесть электродов, требуемых для отведений I, II, V2 и V5 для реконструкции отведений V1, V3, V4 и V6 (Рис. 2.13).
Maison-Likar |
SMART |
EASI |
|
10 электродов |
6 электродов |
5 электродов |
|
Меньше миоэлектрического |
Меньше миоэлектрического |
Минимум миоэлектрического |
|
шума |
шума |
||
шума |
|||
Меньше зона аускультации |
Больше зона аускультации |
||
Больше зона аускультации |
|||
|
|
Рисунок 2.13. A-C. Методы размещения электродов для мониторирования ЭКГ. Красные кружки показывают позиции электродов. Позиция G – заземляющий электрод.
Система EASI, введенная Dower и соавт.21, использует пять электродов (см.
Рис. 2.13C). Посредством математических преобразований происходит -ре конструкция ЭКГ с 12-ю отведениями.21,23 Позиции I, E и A включены от сис-
темы векторограммы Франка. E размещена в нижней части грудины. I и A размещены слева и справа по среднеподмышечным линиям в одной горизонтальной плоскости с E. S размещена в верхней части рукоятки грудины.
Преимущества использования методов реконструкции(EASI или SMART) по сравнению с Mason-Likar перечислены на рисунке 2.13B и С. Другие преимущества включают непрерывность мониторинга, четкость анатомических ориентиров для размещения электродов(EASI), время и уменьшение расходов (из-за меньшего количества электродов). Таким образом, реконструктивные методы размещения электродов могут использоваться для диагностического мониторирования ишемии миокарда и отклонений сердечного ритма.
ДРУГИЕ ПРАКТИЧЕСКИЕ ПУНКТЫ ПРИ РЕГИСТРАЦИИ ЭКГ
Нужно соблюдать осторожность, чтобы быть уверенным, что техника регистрации ЭКГ соблюдена от одной записи до другой. Важны следующие моменты при подготовке к записи ЭКГ.
1.Электроды должны быть подобраны с максимальной липкостью и минимальным дискомфортом, электрическим шумом и кожно-электродным сопротивлением.
2.Важен хороший контакт между электродом и кожей. Нужно избегать места с раздражением кожи или скелетными деформациями. Кожа должна быть очищена, вытерта насухо. Плохой контакт электрода или небольшое движение тела могут привести к нестабильности изолинии (Рис. 2.14A).
3.Калибровка сигнала ЭКГ составляет, как правило, 1 мВ = 10 мм. Когда амплитуды комплекса QRS большой величины, требуется уменьшение калибровки до 1 мВ = 5 мм, это облегчает интерпретацию.
4.Скорость движения бумаги ЭКГ, как правило, 25 мм в секунду, но применяются разные вариации в особых клинических целях. Может использоваться более быстрая скорость, чтобы обеспечить более четкую морфологию зубцов, и более медленная скорость, чтобы обеспечить визуализацию большего числа кардиальных циклов при анализе ритма.
5.Электрические артефакты на ЭКГ могут быть внешними или внутренними. Внешние артефакты производятся электрическим током(50 или 60 Гц), они могут быть минимизированы расправлением проводов отведений, чтобы они были выровнены с телом пациента. Внутренние артефакты могут возникать из-за мышечного тремора, дрожи, икоты или других факторов, формирующих нестабильность изолинии
(см. Рис. 2.14B).
6.Важно, чтобы пациент оставался лежать на спине во время регистрации ЭКГ. Положение на одном боку или с подъёмом туловища может изменить положение сердца
в пределах грудной клетки. Изменение в положении тела может затронуть точность записи ЭКГ25, подобно изменению в размещении электродов.
Рисунок 2.14. A. Меняющаяся изолиния. Стрелки показывают движения во время второго цикла и между шестым и седьмым циклами. B. Нестабильность изолинии (шум). Стрелка показывает область максимальной деформации изолинии.
СЛОВАРЬ
Ангиопластика: процедура с использованием артериального катетера с наконечником из воздушного шара для удаления атеросклеротических бляшек.
Артефакт: электрокардиографический зубец или волна, которые исходят от иного источника, кроме миокарда.
Гипертрофия: увеличение мышечной массы; обычно происходит в желудочках, когда они компенсируют перегрузку давления.
Горизонтальная плоскость: горизонтальная плоскость тела; перпендикулярна и фронтальной, и сагиттальной плоскости.
Грудина: узкая, плоская кость посреди передней грудной клетки .
Инфаркт: область некроза в органе в результате окклюзии кровоснабжения.
Ишемия: недостаток кровоснабжения органа с нарушением его функции; в сердце ишемия часто сопровождается прекардиальной болью и уменьшением сократительной функции.
Межреберный: расположенный между ребрами.
Мечевидный отросток: нижняя часть грудины; имеет треугольную форму.
Миграция изолинии: движение изолинии назад и вперед, мешающее точному измерению различных зубцов ЭКГ; при резких отклонениях иногда называется сдвигом изолинии.
Острый коронарный синдром: клинические признаки, наводящие на размышления об острой ишемии/инфаркте миокарда.
Отведение: регистрация разности электрических потенциалов между положительным и отрицательным электродом. Отрицательный электрод может быть из комбинации двух или трех электродов (отведения V и aV).
Отведение V: отведение ЭКГ, которое использует центральный терминал от отведенийI, II и III как отрицательный полюс, и регистрирующий электрод как положительный полюс.
Панорамный обзор: типичный показ прекардиальных отведений ЭКГ в их организованной последовательности справа налево с инновационным обзором отведений фронтальной плоскости слева направо (aVL, I, -aVR, II, aVF, III). Отведение aVR перевернуто, чтобы получить такую же положительную ориентацию налево, как и другие пять отведений от конечностей .
Передняя подмышечная линия: вертикальная линия на грудной клетке на уровне передней точки подмышечной области, является областью, где рука присоединена с телом.
Прекардиальный: расположенный на грудной клетке, непосредственно над сердцем. Проксимальный: расположенный около точки крепления или происхождения; противополож-
ность дистальному.
Реокклюзия: повторная полная преграда для кровотока.
Реперфузия: восстановление кровообращения органа или ткани после открытия полной преграды для кровотока.
Ритм: образец повторения кардиального цикла .
Среднеключичная линия: вертикальная линия на грудной клетке на уровне середины ключицы.
Среднеподмышечная линия: вертикальная линия на грудной клетке на уровне середины подмышечной области, где рука соединяется с телом.
Стенокардия: давление или боль за грудиной, вызванная ишемией миокарда или отсутствием кровотока к сердечной мышце.
Тахикардия: быстрый сердечный ритм с частотой свыше 100 уд/мин.
Треугольник Эйнтховена: равносторонний треугольник, составленный из отведений от конечностей I, II и III, который обеспечивает ориентацию для электрической информации во фронтальной плоскости.
Фронтальная плоскость: вертикальная плоскость тела, которая перпендикулярна и горизонтальной, и сагиттальной плоскости.
Центральный терминал (нейтральный электрод): терминал, созданный Уилсоном и соавт.2, который соединяет все три электрода от конечностей через5,000-Ω резистор так, что он может служить отрицательным полюсом для регистрирующего положительного электрода, чтобы создать V отведения.
Электрокардиограф: устройство, используемое для записи ЭКГ.
Mason-Likar: система альтернативного размещения электродов, используемая для записи отведений от конечностей при перемещениях пациента; в этой системе электроды смещены от конечностей на туловище.
MCL1: измененное отведение V1, используемое для визуализации предсердной активности. Situs inversus dextrocardia: аномальное состояние, при котором сердце расположено на правой
стороне тела и крупные сосуды правой и левой сторон тела полностью изменены.
ССЫЛКИ
1.Einthoven W, Fahr G, de Waart A. Uber die richtung und die manifeste grosse der potentialschwankungen im menschlichen herzen und uber den einfluss der herzlage auf die form des elektrokardiogramms. Pfluegers Arch.1913;150:275–315. (Translation: Hoff HE, Sekelj P. Am Heart J. 1950;40:163–194.)
2.Wilson FN, Macloed AG, Barker PS. The interpretation of the initial deflections of the ventricular complex of the electrocardiogram. Am Heart J. 1931;6:637–664.
3.Goldberger E.A simple, indifferent, electrocardiographic electrode of zero potential and a technique of obtaining augmented, unipolar, extremity leads. Am Heart J. 1942;23:483–492.
4.Wilson FN, Johnston FD, Macloed AG, et al. Electrocardiograms that represent the potential variations of a single electrode. Am Heart J. 1934;9:447–471.
5.Kossmann CE, Johnston FD. The precordial electrocardiogram. I. The potential variations of the precordium and of the extremities in normal subjects. Am Heart J. 1935;10:925–941.
6.Joint recommendations of the American Heart Association and the Cardiac Society of Great Britain and Ireland: standardization of precordial leads. Am Heart J. 1938;15:107–108.
7.Committee of the American Heart Association for the Standardization of Precordial Leads. Supplementary report. Am Heart J. 1938;15:235–239.
8.Committee of the American Heart Association for the Standardization of Precordial Leads. Second supplementary report. JAMA. 1943;121:1349–1351.
9.Pahlm O, Haisty WK, Edenbrandt L, et al. Evaluation of changes in standard electrocardiographic QRS waveforms recorded from activity-compatible proximal limb lead positions. Am J Cardiol. 1992;69:253–257.
10.Cabrera E. Bases Electrophysiologiques de l’Electrocardiographie, ses Applications Clinique. Paris, France: Masson; 1948.
11.The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee. Myocardial infarction redefined—a consensus document of the joint ESC/ACC committee for the redefinition of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2000;36:959–969 and Eur Heart J. 2000;21:1502–1513.
12.Anderson ST, Pahlm O, Selvester RH, et al. A panoramic display of the orderly sequenced twelve lead electrocardiogram. J Electrocardiol . 1994;27:347–352.
13.Kornreich F, Rautaharju PM, Warren J, et al. Identification of best electrocardiographic leads for diagnosing myocardial infarction by statistical analysis of body surface potential maps. Am J Cardiol. 1985;56:852–856.
14.Krucoff MW, Parente AR, Bottner RK, et al. Stability of multilead ST segment “fingerprints” over time after percutaneous transluminal coronary angioplasty and its usefulness in detecting reocclusion. Am J Cardiol. 1988;61:1232–1237.
15.Krucoff MW, Wagner NB, Pope JE, et al. The portable programmable microprocessor driven realtime 12 lead electrocardiographic monitor: a preliminary report of a new device for the noninvasive detection of successful reperfusion of silent coronary reocclussion. Am J Cardiol. 1990;65:143–148.
16.Krucoff MW, Croll MA, Pope JE, et al. Continuously updated 12 lead ST segment recovery analysis for myocardial infarct artery patency assessment and its correlation with multiple simultaneous early angiographic observations. Am J Cardiol. 1993;71:145–151.
17.Holter NJ. New method for heart studies. Science. 1961;134:1214–1220.
18.Mason RE, Likar I. A new system of multiplelead exercise electrocardiography. Am Heart J. 1966;71:196–205.
19.Sevilla DC, Dohrmann ML, Somelofski CA, et al. Invalidation of the resting electrocardiogram obtained via exercise electrode sites as a standard 12-lead recording. Am J Cardiol. 1989;63:35–39.
20.Pahlm O, Haisty WK, Edenbrandt L, et al. Evaluation of changes in standard electrocardiographic QRS waveforms recorded from activity-compatible proximal limb lead positions. Am J Cardiol. 1992;69:253–257.
21.Dower GE, Yakush A, Nazzal SB, et al. Deriving the 12-lead electrocardiogram from four (EASI) electrodes. J Electrocardiol. 1988;21:S182.
22.Nelwan SP, Kors JA, Meij SH, et al. Reconstruction of 12-Lead electrocardiograms from reduced lead sets. J Electrocardiol. 2004;37:11–18.
23.Dower GE. EASI 12-Lead Electrocardiography. Point Roberts (Walsh): Totemite Inc.; 1996.
24.A Report for Health Professionals by a Task Force of the Council on Clinical Cardiology, AHA. Instrumentation and practice standards for electrocardiographic monitoring in special care units. Circulation. 1989;79:464–471.
25.Sutherland DJ, McPherson DD, Spencer CA, et al. Effects of posture and respiration on body surface electrocardiogram. Am J Cardiol. 1983;52:595–600.
ГЛАВА 3 |
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ НОРМАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОКАР- |
|
ДИОГРАММЫ |
|
Galen S. Wagner, Tobin H. Lim, David G. Strauss, Jacob Simlund |
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
У каждой ЭКГ есть девять особенностей, которые должны систематически исследоваться:
1.Частота и регулярность;
2.Морфология зубца P;
3.Интервал PR;
4.Морфология комплекса QRS;
5.Морфология сегмента ST;
6.Морфология зубца T;
7.Морфология зубца U;
8.Интервал QTc;
9.Ритм.
Частота, регулярность и ритм обычно группируются. Однако чтобы точно оценить ритм, необходимо рассмотреть не только частоту и регулярность, но также и различные зубцы и интервалы.
Определение особенностей ЭКГ требует понимания маркировки на ленте ЭКГ (Рис. 3.1). Лента показывает тонкие линии каждый 1 мм и толстые каждые 5 мм. Тонкие линии создают небольшие (1-миллиметровые) квадраты, а толстые линии создают большие(5-миллиметровые) квадраты. Горизонтальные линии облегчают измерения различных интервалов и определение ЧСС. При скорости движения ленты 25 мм в секунду тонкие линии проходят с интервалами в 0,04 сек (40 мсек), а толстые линии с интервалами в 0,20 сек (200 мсек). Вертикальные линии облегчают измерения амплитуд зубцов. При стандартной калибровке 10 мм = 1 мВ тонкие линии увеличиваются на0,1 мВ, а толстые линии – на 0,5 мВ. Поэтому, каждый небольшой квадрат составляет 0,04 сек × 0,1 мВ, а каждый большой квадрат составляет0,20 сек ×
0,5 мВ.
Рисунок 3.1. Разметочные линии стандартной ленты ЭКГ.
Большая часть информации, предоставляемая ЭКГ, содержится в морфологии трех основных форм: (a) зубец P, (b) комплекс QRS и (c) зубец T. Полезно развить системный подход к анализу этих зубцов, рассматривая их:
1.Общие контуры,
2.Продолжительность (ширину),
3.Положительные и отрицательные амплитуды,
4.Оси во фронтальной и горизонтальной плоскости .
Инструкции по измерению и оценке этих четырех параметров для каждого из трех основных компонентов ЭКГ представлены в этой главе. Определения различных зубцов и интервалов были представлены в Главе 1.
ЧАСТОТА СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ И РЕГУЛЯРНОСТЬ
Сердечный ритм редко точно регулярный(правильный). Даже когда электрическая активность в норме начинается в синусовом в узле, на ЧСС оказывает влияние вегетативная нервная система. Когда человек находится в состоянии покоя, незначительные вариации в вегетативном балансе формируются фазами дыхательного цикла. Достаточен взгляд на последовательность кардиальных циклов, чтобы определить, регулярная ли ЧСС или нерегулярная. Обычно имеется равное количество зубцов P и комплексов QRS. Любой из них может использоваться для определения ЧСС и регулярности. При определенных нарушениях сердечного ритма количество зубцовP и комплексов QRS может отличаться. В этих случаях необходимо отдельно определить частоту сокращений предсердий и желудочков и их регулярность.
Если сердечный ритм регулярный, ЧСС может быть легко определена подсчётом числа больших квадратов между циклами. Поскольку каждый квадрат указывает на одну пятую секунды и имеется 300 таких квадратов в минуту (5 × 60), необходимо только определить число больших квадратов между -по следовательными циклами и разделить300 на это число. Наиболее удобно - выбрать пик самого заметного зубца, который совпадает с толстой линией, а затем подсчитать число больших квадратов до зубца в следующем цикле. Когда этот интервал составляет только одну пятую секунды(0,2 сек), ЧСС – 300 уд/мин; если интервал составляет две пятых секунды (0,4 сек), ЧСС - 150 уд/мин; если интервал составляет три пятых секунды(0,6 сек), ЧСС - 100 уд/мин и т.д. На рисунке 3.2 показано отведение II, интервал между комплексами равен четырем большим квадратам (ЧСС = 75 уд/мин).
Рисунок 3.2. Отведение II, число сокращений в минуту.
Когда ЧСС < 100 уд/мин, достаточно рассмотреть только большие площади квадраты на ленте ЭКГ. Когда ЧСС > 100 уд/мин (тахикардия), небольшие различия в наблюдаемой ЧСС могут изменить оценку основного сердечного ритма, и нужно также рассмотреть маленькие квадраты (Рис. 3.3). Этот рисунок иллюстрирует значение рассмотрения маленьких квадратов(0,04 сек или 40 мсек), а не больших квадратов (0,2 сек или 200 мсек) для оценки ЧСС при тахикардии, где небольшие различия в количестве интервалов между циклами приводят к значительным различиям предполагаемой ЧСС. Поскольку в каждом большом квадрате имеется пять маленьких квадратов, необходимо разделить 1500 на число маленьких квадратов между последовательными зубцами одного типа (6 квадратов = 250 уд/мин, 7 квадратов = 214 уд/мин и т.д.). Определение ЧСС облегчается использованием специальных линеек.
Рисунок 3.3. Интервалы между зубцами могут использоваться для оценки ЧСС.
Если имеется нерегулярность ЧСС, необходимо посчитать число циклов за определенный интервал времени, чтобы определить среднюю ЧСС. Много аппаратов ЭКГ удобно обеспечивают маркировку3-секундных интервалов (Рис. 3.4). Простой и быстрый метод для оценки ЧСС– посчитать число кардиальных циклов за 6 секунд и умножить это число на 10. На рисунке 3.4 показано одиночное отведение ЭКГ с нерегулярным желудочковым ритмом и без зубцов P (предсердная активность представлена волнистым основанием). ЧСС оценена в 100 уд/мин, потому что имеется циклов за 6 секунд.
Рисунок 3.4. 3-х секундные интервалы для подсчета ЧСС (стрелки).
МОРФОЛОГИЯ ЗУБЦА P
И при медленном, и при нормальном сердечном ритме, маленький, округленный зубец P ясно виден как раз перед более высоким и остроконечным комплексом QRS. При более высокой ЧСС, однако, зубец P может сливаться
с предыдущей зубцом T, и трудно определяться. Для определения морфологии зубца P предпринимают четыре шага в следующей последовательности.
Общий контур
Контур зубца P обычно гладкий и или полностью положителен, или полностью отрицателен (см. Рис. 1.9; монофазный) во всех отведениях, кроме V1 и возможно V2. На короткой оси, обеспеченной отведением V1, которая лучше всего различает лево- и правостороннюю активность сердца, как правило, регистрируется двухфазный зубец P из-за четкого разделения активации правого и левого предсердий (см. Рис. 1.14). Роль правого и левого предсердий в формировании начала, середины и конца зубца P обозначены на рисунке 3.5. Показаны типичный нормальный зубец P в отведении длинной оси, таком как II (см. Рис. 3.5A) и в отведении короткой оси, таком как V1 (см. Рис. 3.5B).
Рисунок 3.5. Типичные зубцы P. A. Отведение длинной оси. В. Отведение короткой оси.
Продолжительность зубца P
Продолжительность зубца P обычно < 0,12 секунды. Показанная на рисунке 3.5, ширина зубца P разделена на три, чтобы показать относительное время активации правого и левого предсердия.
Положительные и отрицательные амплитуды
Максимальная амплитуда зубца P обычно не более 0,2 мВ во фронтальной плоскости и не более 0,1 мВ в горизонтальной плоскости.
Ось во фронтальной и горизонтальной плоскости
Зубец P обычно полностью положительный в отведениях, ориентированных влево и вниз (I, II, aVF, и V4-V6). Он отрицателен в aVR из-за ориентации этого отведения вправо и изменчив в других отведениях. Направление зубца
P или его ось во фронтальной плоскости должна определяться согласно -ме тоду для определения ЭОС, который будет представлен позже в секции «Морфология комплекса QRS». Нормальные значения оси зубца P находятся между 0 и +75 градусами.1
ИНТЕРВАЛ PR
Сегменты и интервалы ЭКГ.
Интервал PR измеряет время, требуемое электрическому импульсу для прохождения из миокарда предсердий, смежного с синоатриальным узлом(СА) до миокарда желудочков, смежному с волокнами сети Пуркинье(см. повтор Рис. 1.12). Эта продолжительность обычно составляет от0,10 до 0,21 секунды. Главная часть интервала PR отражает медленную проводимость импульса через атриовентрикулярный узел(АВ), который управляется симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы. Поэтому интервал PR меняется в зависимости от ЧСС, будучи короче при более высокой частоте, когда преобладает симпатический компонент, и наоборот. Интервал PR имеет тенденцию увеличиваться с возрастом2:
Вдетстве: 0.10 - 0,12 секунды
Вюности: 0.12 - 0,16 секунды У взрослых: 0.14 - 0,21 секунды
МОРФОЛОГИЯ КОМПЛЕКСА QRS
В развитии системного подхода к анализу зубцов должны быть предприняты следующие шаги для определения морфологии комплекса QRS.