6 курс / Кардиология / Практическая_электрокардиография_Марриотта_Galen_S_W_,_David_G_S

Рисунок 5.10. (продолжение).

Контур основания ЭКГ может быть изменен. Желудочковая гипертрофия смещает точку J от горизонтального основания, сформированного сегментами PR и TP, и заставляет сегмент ST клониться в направлении зубца T (см. Рис. 5.6C и 5.9B). Когда это происходит в правых прекардиальных отведениях, это упоминается как перегрузка правого желудочка; в левых прекардиальных отведениях – перегрузка левого желудочка.

Продолжительность комплекса QRS

Гипертрофия левого желудочка может вызвать удлинение комплекса QRS вне его нормальных границ(0,07 - 0,11 сек), но гипертрофия правого желудочка обычно не удлиняет продолжительность комплексаQRS. ГПЖ может вызвать небольшое удлинение комплексаQRS при значительной дилатации правого желудочка. Однако гипертрофия левого желудочка, даже без дилатации, может увеличить продолжительность комплексаQRS до 0,13 или 0,14 сек.

Рисунок 5.11 показывает ЭКГ пациента с прогрессирующей ГЛЖ с соответствующим удлинением QRS на 6,2 мсек в год в течение 6,5 лет. Важно обратить внимание, что ЭКГ через 6,5 лет с продолжительностью QRS 0,142 сек соответствовала бы обычным критериям ЭКГ для БЛНПГ (см. Главу 6); однако, это прогрессивное увеличение QRS характерно для гипертрофии, а не межжелудочковой блокады (где должно быть внезапное появление широкого QRS). Ключевой фактор различия между гипертрофией левого желудочка и БЛНПГ - то, что на ЭКГ при БЛНПГ должна быть зазубрина в средней части комплекса QRS (см. Главу 6), которая отсутствует на ЭКГ рисунка5.11. Ко-

Рисунок 5.11. (продолжение) Начало истинной полной БЛНПГ с изменением морфологии QRS.

Положительные и отрицательные амплитуды

Амплитуда комплекса QRS обычно максимальна в левом заднем нисходящем направлении. Левое заднее направление характерно для ГЛЖ и отсутствует при ГПЖ, а электрическая ось сердца во фронтальной плоскости смещена влево (т.е., вверх). Критерии ГЛЖ отражают эти изменения. Критерии Sokolow-Lyon8 учитывают изменения амплитуды зубцов в отведениях горизонтальной плоскости (V1, V5-6), тогда как критерииCornell9 и RomhiltEstes10 учитывают отведения и горизонтальной, и фронтальной плоскости

(aVL, ЭОС).

Критерии гипертрофии правого желудочка Sokolow-Lyon содержат пороговые значения амплитуды для правых и передних отведений в горизонтальной плоскости.11 Критерии Buyler-Leggett12 требуют, чтобы комбинация максимальных передних и правых амплитуд превышала максимальную левую заднюю амплитуду.

Ось во фронтальной и горизонтальной плоскости

ГПЖ смещает фронтальную ось QRS вправо, к вертикальной или правой позиции, и смещает горизонтальную ось QRS вперед (см. Рис. 5.6C). ГЛЖ смещает фронтальную ось QRS влево, а горизонтальную ось QRS - назад (см.

Рис. 5.3C).

ГПЖ изменяет направление и сегмента ST, и зубца T в обратную сторону от изменений, которые происходят в комплексеQRS. Как правило, в правых отведениях, таких как V1, комплекс QRS будет положительный, тогда как сегмент ST и зубец T будут отрицательны (см. Рис. 5.6C). ГЛЖ смещает сегмент ST и зубец T в обратную сторону от изменений, которые происходят в комплексе QRS. Поэтому в левых отведениях, таких как aVL и V5, комплекс QRS положительный, а сегмент ST и зубец T отрицательны (см. Рис. 5.9B).

Представлены три набора критериев ГЛЖ (Таблицы 5.2, 5.3 и 5.4) и два набора критериев ГПЖ (Таблицы 5.5 и 5.6). Как упоминалось, нет никаких различий между дилатацией и гипертрофией.

Таблица 5.2.

Система оценки Romhilt-Estes для гипертрофии левого желудочка* Баллы

*ГЛЖ – 5 баллов; возможная ГЛЖ – 4 балла

Modified from Romhilt DW, Bove KE, Norris RJ, et al. A critical appraisal of the electrocardiographic criteria for the diagnosis of left ventricular hypertrophy. Circulation. 1969;40(2):185–195, with permission.

Таблица 5.3.

Критерии Sokolow-Lyon для гипертрофии левого желудочка

Зубец S в отведении V1 + зубец R в отведении V5 или V6 > 3,5 мВ Или

Зубец R в отведении V5 или V6 > 2,6 мВ

Modified from Sokolow M, Lyon TP. The ventricular complex in left ventricular hypertrophy as obtained by unipolar precordial and limb leads. Am Heart J. 1949;37(2):161–186, with pervission.

Таблица 5.4.

Критерии вольтажа Cornell для гипертрофии левого желудочка

Modified from Casale PN, Devereux RB, Alonso DR, et al. Improved sex-specific criteria of left ventricular hypertrophy for clinical and computer interpretation of electrocardiograms: validation with autopsy findings. Circulation. 1987;75(3):565–572, with pervission.

Таблица 5.5.

Формула Butler-Leggett для гипертрофии правого желудочка

Modified from Butler PM, Leggett SI, Howe CM, et al. Identification of electrocardiographic criteria for diagnosis of right ventricular hypertrophy due to mitral stenosis. Am J Cardiol. 1986;57(8):639–643, with pervission.

Таблица 5.6.

Критерии Sokolow-Lyon для гипертрофии правого желудочка

Зубец R в отведении V1 + зубец S в отведении V5 или V6 > 1,10 мВ

Modified from Sokolow M, Lyon TP. The ventricular complex in right ventricular hypertrophy as obtained by unipolar precordial and limb leads. Am Heart J. 1949;38(2):273–294, with pervission.

СЛОВАРЬ

Биатриальное увеличение: расширение правого и левого предсердия.

Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ): нарушение проводимости в левой ножке пучка Гиса.

Блокада правой ножки пучка Гиса(БПНПГ): нарушение проводимости в правой ножке пучка Гиса.

Внутрипредсердная блокада: задержка проводимости в пределах предсердий.

Гипертрофия: увеличение большей части сердечной камеры, вызванной утолщением миокардиальных волокон.

Дилатация: растяжение миокарда вне его нормальных размеров.

Неполная блокада ножки пучка Гиса: частичное нарушение проводимости в правой или левой ножке пучка Гиса.

Перегрузка давлением или систолическая перегрузка: состояние, при котором желудочек работает с большим усилием, чтобы перекачивать кровь против увеличенного сопротивления во время систолы.

Перегрузка левого желудочка: изменения сегмента ST и зубца T при гипертрофии левого желудочка (отрицательность сегмента ST и зубца T) в дополнение к изменениям комплекса QRS.

Перегрузка объёмом или диастолическая перегрузка: состояние, при котором желудочек становится заполненным увеличенным количеством крови во время диастолы .

Полная блокада ножки пучка Гиса: полное нарушение проводимости в правой или левой ножке пучка Гиса.

Увеличение: дилатация или гипертрофия сердечной камеры .

Увеличение левого предсердия(LAE): дилатация левого предсердия в ответ на увеличение объема крови или сопротивления оттоку.

Увеличение правого предсердия (RAE): дилатация правого предсердия в ответ на увеличение объема крови или сопротивления оттоку.

P-mitrale: проявления зубца P при LAE; названо по имени поражения митрального клапана . P-pulmonale: проявления зубца P при RAE; названо по имени поражения при хронической бо-

лезни легких.

ССЫЛКИ

1.Rushmer RF. Cardiac compensation, hypertrophy, myopathy and congestive heart failure. In: Rushmer RF, ed. Cardiovascular Dynamics. 4th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1976:532–565.

2.Munuswamy K, Alpert MA, Martin RH, et al. Sensitivity and specificity of commonly used electrocardiographic criteria for left atrial enlargement determined by M-mode echocardiography. Am J Cardiol. 1984;53(6):829–832.

3.Bacharova L, Szathmary V, Kovalcik M, et al. Effect of changes in left ventricular anatomy and conduction velocity on the QRS voltage and morphology in left ventricular hypertrophy: a model study. J Electrocardiol. 2010;43(3):200–208.

4.Bacharova L, Szathmary V, Mateasik A. Primary and secondary T wave changes in LVH: a model study. J Electrocardiol. 2010;43(6):624–633.

5.Cabrera E, Monroy JR. Systolic and diastolic loading of the heart. II. Electrocardiographic data. Am Heart J 1952;43(5):669–686.

6.Devereux RB, Reichek N. Repolarization abnormalities of left ventricular hypertrophy. Clinical, echocardiographic and hemodynamic correlates. J Electrocardiol. 1982;15(1):47–53.

7.Palmeiri V, Dahlof B, DeQuattro V, et al. Reliability of echocardiographic assessment of left ventricular structure and function: the PRESERVE study. Prospective randomized study evaluating regression of ventricular enlargement. J Am Coll Cardiol. 1999;34(5):1625–1632.

8.Sokolow M, Lyon TP. The ventricular complex in left ventricular hypertrophy as obtained by unipolar precordial and limb leads. Am Heart J. 1949;37(2):161–186.

9.Casale PN, Devereux RB, Alonso DR, et al. Improved sex-specific criteria of left ventricular hypertrophy for clinical and computer interpretation of electrocardiograms: validation with autopsy findings. Circulation. 1987;75(3):565–572.

10.Romhilt DW, Bove KE, Norris RJ, et al. A critical appraisal of the electrocardiographic criteria for the diagnosis of left ventricular hypertrophy. Circulation. 1969;40(2):185–195.

11.Sokolow M, Lyon TP. The ventricular complex in right ventricular hypertrophy as obtained by unipolar precordial and limb leads. Am Heart J. 1949;38(2):273–294.

12.Butler PM, Leggett SI, Howe CM, et al. Identification of electrocardiographic criteria for diagnosis of right ventricular hypertrophy due to mitral stenosis. Am J Cardiol. 1986;57(8):639–643.

13.Strauss DG, Selvester RH, Wagner GS. Defining left bundle branch block in the era of cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol. 2011;107(6):927–934.

Задержки проводимости в ветвях левой ножки пучка Гиса или между волокнами Пуркинье и смежным миокардом могут изменить комплексQRS и зубцы T (Рис. 6.2). Нарушение проведения в общем пучке Гиса имеет подобные эффекты на всю периферическую систему Пуркинье и поэтому не изменяет вид комплекса QRS или зубца T.

Рисунок 6.2. Возможные локализации нарушений внутрижелудочковой проводимости как причины изменений комплекса QRS и зубца T (номера 1,2 и3). ПНПГ – правая ножка пучка Гиса; ЛНПГ – левая ножка пучка Гиса; ПВ – передняя ветвь ЛНПГ; ЗВ – задняя ветвь ЛНПГ.

Блокада всей ножки пучка Гиса приводит к тому, что заблокированный желудочек активируется распространением электрического импульса от другого желудочка с удлинением всего комплексаQRS. Блокада всей ПНПГ называют «полной блокадой правой ножки пучка Гиса» (БПНПГ), а блокаду всей ЛНПГ называют «полной блокадой левой ножки пучка Гиса» (БЛНПГ). В обоих случаях желудочки активируются последовательно, а не одновременно. Другим состоянием, при которых желудочки активируются последовательно, является предвозбуждение одного из желудочков через дополнительный атриовентрикулярный проводящий путь (см. Главу 7), а также при независимых желудочковых ритмах(см. Главы 15 и 19). При этих состояниях имеются одинаковые искажения зубцов ЭКГ: продолжительность комплекса QRS удлиняется, а наклон сегмента ST к зубцу T направлен в сторону, противоположную основному направлению комплекса QRS. Рисунок 6.3 сравнивает морфологию QRS в отведении V1 при последовательной, а не одновременной, активации двух желудочков.

Задержку желудочковой проводимости через ножку пучка Гиса только с небольшим удлинением комплексаQRS можно было бы назвать неполной БПНПГ или неполной БЛНПГ. Однако важно вспомнить из Главы 5, что увеличение правого желудочка может произвести к искажению комплексаQRS,

которое подражает неполной БПНПГ (см. Рис. 5.10B), а увеличение левого желудочка может привести к удлинению комплекса QRS, который подражает полной БЛНПГ (см. Рис. 5.9A). Поскольку у ЛНПГ есть несколько ветвей, неполная БЛНПГ может возникнуть при нарушении проведения в одной этих ветвей.

Рисунок 6.3. Сравнение изменений морфологии QRS в отведении V1, когда два желудочка активируются последовательно, а не одновременно. А. Желудочковая экстрасистола. В. БПНПГ. С. Желудочковая тахикардия. D. Спайки при желудочковой электрокардиостимуляции.

Желудочковая система Пуркинье считается трехпучковой. Она состоит из ПНПГ и двух ветвей (передней и задней) ЛНПГ. Проксимальная часть ПНПГ маленькая и компактная, и может, поэтому считаться или ножкой или ветвью. Проксимальная часть ЛНПГ также компактная, но слишком большая, чтобы считаться ветвью. Она составляет в длину 1 - 2 см, а затем распадается на две ветви.1 Как показали Demoulin и Kulbertus2 на людях, имеются разнообразные анатомические вариации этих ветвей среди отдельных .лицПосмотрите повторно на рисунок 1.7C. Обратите внимание, что передняя и задняя ветви ЛНПГ также названы верхней и нижней соответственно, потому что эти термины указывают на их истинное анатомическое расположение. На основании их анатомического расположения, эти две ветви называют левой передней ветвью (ЛПВ, LAF) и левой задней ветвью(ЛЗВ, LPF) (см. Рис. 6.4). ЛПВ подходит к передневерхней папиллярной мышце, а ЛЗВ - к задненижней папиллярной мышце. Есть также волокна Пуркинье, которые отходят от ЛНПГ, проходят вдоль поверхности межжелудочковой перегородки(иногда их называют левой перегородочной ветвью), и которые начинают активацию межжелудочковой перегородки слева направо.

Рисунок 6.4. Разрез левого желудочка с демонстрацией ЛНПГ и её ветвей. Заметьте, что передняя и задняя ветви ЛНПГ также называются верхней и нижней соответственно, поскольку эти термины указывают на их истинное анатомическое расположе-

ние. (From Netter FH. The Ciba Collection of Medical Illustrations. Vol 5: Heart Summit, NJ: Ciba-Geigy; 1978:13, with permission).

Rosenbaum и соавт.3 описали понятие блокад в ветвях ЛНПГ, которые они назвали «левым передним и левым задним гемиблоками». Однако эти два вида блокад более точно называть блокадой левой передней ветви(БЛПВ) и блокадой левой задней ветви(БЛЗВ). Изолированные БЛПВ, БЛЗВ или БПНПГ считают блокадами унифасцикулярными(монофасцикулярными). Полная БЛНПГ, или сочетания БПНПГ с БЛПВ или с БЛЗВ являются блокадами бифасцикулярными (двухпучковыми), а сочетание БПНПГ с БЛПВ и БЛЗВ считают трифасцикулярной (трехпучковой) блокадой.

УНИФАСЦИКУЛЯРНЫЕ БЛОКАДЫ

Термин унифасцикулярная блокада используется, когда имеются данные ЭКГ о блокаде только ПНПГ, ЛПВ или ЛЗВ. Изолированная БПНПГ или БЛПВ встречаются часто, тогда как изолированная БЛЗВ – редко. Rosenbaum и соавт.3 отождествили только 30 пациентов с БЛЗВ по сравнению с900 пациентами с БЛПВ.

Блокада правой ножки пучка Гиса

Поскольку правый желудочек минимально участвует в формировании нормального комплекса QRS, БПНПГ производит мало искажений комплекса QRS в течение времени, требуемого активации левого желудочка. Рисунок 6.5 иллюстрирует минимальное искажение ранней части, и заметное искажение конечной части комплекса QRS (в отведении V1), которые, как правило, встречаются при БПНПГ. Последовательность активации межжелудочковой перегородки и стенок правого и левого желудочков способствует появлению характерного комплекса QRS в отведении V1 (см. Рис. 6.5). Нормальная проводимость внутри желудочка требует только двух последовательных периодов по 0,04 сек, тогда как при БПНПГ присутствует ещё один период в 0,04 сек. Минимальный вклад нормального миокарда правого желудочка полно-