6 курс / Кардиология / Практическая_электрокардиография_Марриотта_Galen_S_W_,_David_G_S

Рисунок 12.12. (продолжение).

Комплекс QRS для оценки размера

Уотдельного пациента могут быть одиночные или многократные инфаркты

вобластях кровоснабжения любой из трех главных коронарных артерий. Selvester и соавт.15-17 разработали метод оценки процента ЛЖ, который поражен некрозом, при помощи шкалы. Компьютеризированное моделирование последовательности электрической активации ЛЖ нормального человека

обеспечило основу для их30-балльной системы, каждый 1 балл составляет 3% ЛЖ.15-17 Система Selvester включает 50 критериев от 10 из 12 стандартных отведений, с 1-3 баллами за критерий (Рис. 12.13). Максимальное число баллов, которое может быть присвоено каждому отведению, показано в круглых

скобках после названия каждого отведения(или области ЛЖ для отведений V1 и V2). Только один критерий может быть отобран из каждой группы, отмеченной курсивом. Все критерии, включающие соотношения R/Q или R/S, рассматривают относительные амплитуды этих зубцов. В дополнение к критериям зубца Q и уменьшенных зубцов R, которые используются для диагностики инфарктов и определения их локализации, эта системы оценки размера инфаркта также содержит критерии, касающиеся зубца S.2

Полная система оценки QRS (50 критериев, 31 пункт)

Рисунок 12.13. Шкала QRS Selvester для оценки размера инфаркта миокарда.

В системе оценки Selvester в большой степени рассматривается продолжительность зубца Q. Вариации комплекса QRS (Рис. 12.14) в отведении aVF представляют изменения нижнего инфаркта. Число баллов QRS для продолжительности зубца Q и критерий соотношения амплитудыR/Q обозначено в круглых скобках. Это измерение выполнить легко, когда у комплекса QRS есть отдельные зубцы Q и R (см. 12.14A-C,E,G).6 Другие панели на рисунке (см. Рис. 12.14D, F) представляют маленькие восходящие отклонения в полностью отрицательном комплексеQRS, которые нельзя назвать зубцамиR, потому что они никогда не достигают положительной стороны основания. Этот тип комплекса QRS нужно называть QS. Истинная продолжительность зубца Q должна быть измерена вдоль основания ЭКГ от начала начального отрицательного отклонения до точки непосредственно в или выше пика -на сечки в отрицательном отклонении. Общее количество баллов, присуждаемых за отведение aVF, обозначено для каждого примера в заключительном столбце.

Рисунок 12.14. A-G. Вариации комплекса QRS в отведении aVF при нижнем инфаркте. Количество баллов QRS для продолжительности зубца Q и соотношения амплитуды R/Q дано как пример. Общее количество баллов для отведения aVF для каждого примера дано в последней колонке.

Определение только одного критерия шкалыSelvester может представлять или вариант нормы, или чрезвычайно маленький инфаркт. Два инфаркта, расположенные в противоположных секторах ЛЖ, могут затруднить применение этой системы. Противостоящие эффекты суммирования электрических сил желудочков могут аннулировать друг друга, вызвав ложноотрицательные изменения ЭКГ. Рисунок 12.15A и В иллюстрируют сочетание переднего и бокового инфарктов, и потенциал для недооценки полного процента некротизированного ЛЖ. Зубец R 0,04 сек. в отведении V1 указывают на вовлечение боковой стенки, а маленький зубец Q, предшествующий зубцу R в отведениях V2 и V3 указывает на вовлечение передней стенки. Заметьте также аномальные начальные отрицательные комплексыQRS в отведениях V4-V6 на рисунке 12.15A и В.

Рисунок 12.15. A и В. Стрелки – аномальная начальная форма комплекса QRS.

ИНФАРКТ МИОКАРДА И РУБЕЦ В ПРИСУТСТВИИ ОТКЛОНЕНИЙ ПРОВОДИМОСТИ

Блокады ножек и ветвей пучка Гиса традиционно скрывают типичные признаки ИМ на ЭКГ. Однако компьютерное моделирование предположило, что при БПНПГ можно успешно применять измененные критерии ЭКГ для диагностики и определения объёма ИМ.17,18

Рисунок 12.16A иллюстрирует электрическую активацию через желудочки при БЛНПГ и морфологию ЭКГ в отведенияхV1-V3 без инфаркта/рубца, тогда как рисунок 12.16B показывает активацию и морфологию в присутствии перегородочного рубца. В противоположность нормальной проводимости, где перегородочный инфаркт формирует зубец Q в V1-V3, в присутствии БЛНПГ, перегородочный некроз имеет противоположный эффект: он формирует большие зубцы R. Это становится понятно, если вспомнить об активации желудочков при БЛНПГ. При БЛНПГ активация желудочков начинается

вэндокарде ПЖ, двигаясь в противоположном направлении(см. стрелки на рис. 12.16 А), и формируя изоэлектрический сегмент или маленький зубецR

вначале QRS. Однако перегородочный некроз формирует не встречающие сопротивления электрические силы от стенки ПЖ, которые вызывают большой зубец R в V1-V3 при БЛНПГ.

Рисунок 12.16. Электрическая активация при БЛНПГ и при некрозе перегородки. (А) При БЛНПГ проведение начинается в эндокарде правого желудочка, электрические силы направлены от перегородки и стенки ПЖ в противоположные и уравновешивают друг друга, формируя изоэлектрический сегмент или маленький зубецR в отведениях V1-V3. Однако при перегородочном некрозе (В) электрические силы правого желудочка не находят противодействия и формируют большие зубцыR в отве-

дениях V1-V3. (Modified from Strauss DG, Selvester RH, Lima JA, et al. ECG quantification of myocardial scar in cardiomyopathy patients with or without conduction defects: correlation with cardiac magnetic resonance and arrhythmogenesis. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2008;1:327–336, with permission).

Selvester и соавт. разработали шкалу оценки QRS для определения объёма инфаркта в присутствии БЛНПГ (см. ранее для получения подробной информации о шкале оценкиQRS в присутствии нарушений проводимости).17-19 Рисунок 12.17 показывает основные изменения ЭКГ, которые происходят комбинации БЛНПГ с инфарктами при поражении трех главных коронарных артерий (Рис. 12.17B – ЛНА; Рис. 12.17C - ДОА; Рис. 12.17D – нижний инфаркт).

Рисунок 12.17. Изменения активации при БЛНПГ. Все панели демонстрируют из-

БЛНПГ без ИМ (А), БЛНПГ с обширным передним ИМ (В), БЛНПГ с боковым ИМ (С), БЛНПГ с нижним ИМ (D) (продолжение).

Рисунок 12.17. (продолжение) Цветные линии представляют области миокарда, активируемые через каждые 10 мсек. Ключ изменений ЭКГ находится в больших зубцах R отведений V1-V2 при переднеперегородочном инфаркте (В), увеличении соотношения амплитуды R/R’ в V5-V6 при верхушечном инфаркте (В), увеличении соотноше-

ния амплитуды S/S’ в aVF при нижнем инфаркте (D). (Modified from Loring Z, Chelliah S, Selvester RH, et al. A detailed guide for quantification of myocardial scar with the Selvester QRS score in the presence of electrocardiogram confounders. J Electrocardiol. 2011;44:544–554, with permission).

СЛОВАРЬ

Боковой инфаркт: инфаркт в зоне«диагональной» или «краевой» коронарной артерии, включая, прежде всего базальный и средний сектора передневерхнего квадранта ЛЖ .

Боковой инфаркт: инфаркт в зоне ЛОА, включая, прежде всего базальный и средний сектора бокового квадранта ЛЖ (см. Рис. 11.6). Обратите внимание, что этот боковой квадрант ранее называли «задним» или «заднебоковым».

Верхушечный инфаркт: инфаркт в зоне любой из главных коронарных артерий, включая, прежде всего верхушечные сектора заднебокового и нижнего квадрантов ЛЖ.

Желудочковая аневризма: чрезмерное расширение камеры в зоне инфаркта, при котором желудочковая стенка настолько тонкая, что выпирает наружу (дискинезия) во время систолы.

Инфарктное расширение: частичное разрушение миокардиальной стенки в области недавнего инфаркта с утончением стенки и расширением камеры сердца.

Коллатеральное кровоснабжение: перфузия области миокарда через артерии, которые развиваются компенсаторно в ответ окклюзию одной из основных коронарных артерий.

Некроз: смерть живой ткани; названная «инфарктом», когда она вызвана недостаточной доставкой кислорода через кровообращение.

Нижний инфаркт: инфаркт в зоне задней нисходящей коронарной артерии, включая, прежде всего базальный и средний сектора нижнего квадранта ЛЖ, но часто простирающийся на заднюю стенку правого желудочка.

Передний инфаркт: инфаркт в зоне ЛНА, включая, прежде всего средний и верхушечный сектора переднего перегородочного квадранта ЛЖ.

Разрыв миокарда: полное разрушение миокардиальной стенки в области недавнего инфаркта, приводящее к утечке крови из пораженной камеры .

ССЫЛКИ

1.Aldrich HR, Wagner NB, Boswick J, et al. Use of initial ST-segment deviation for prediction of final electrocardiographic size of acute myocardial infarcts. Am J Cardiol. 1988;61:749–753.

2.Billgren T, Birnbaum Y, Sgarbossa EB. Refinement and interobserver agreement for the electrocardiographic Sclarovsky-Birnbaum Ischemia Grading System. J Electrocardiol. 2004;37:149–156.

3.Corey KE, Maynard C, Pahlm O, et al. Combined historical and electrocardiographic timing of acute anterior and inferior myocardial infarcts for prediction of reperfusion achievable size limitation. Am J Cardiol. 1999;83:826–831.

4.de Lemos JA, Antman EM, Giugliano RP, et al. ST-segment resolution and infarct-related artery patency and flow after thrombolytic therapy. Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 14 investigators. Am J Cardiol. 2000;85:299–304.

5.Schroder R, Dissmann R, Bruggemann T, et al. Extent of early ST segment elevation resolution: a simple but strong predictor of outcome in patients with acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 1994;24:384–391.

6.Arvan S, Varat MA. Persistent ST-segment elevation and left ventricular wall abnormalities: 2- dimensional echocardiographic study. Am J Cardiol. 1984;53:1542–1546.

7.Lindsay J Jr, Dewey RC, Talesnick BS, et al. Relation of ST segment elevation after healing of acute myocardial infarction to the presence of left ventricular aneurysm. Am J Cardiol. 1984;54:84–86.

8.Oliva PB, Hammill SC, Edwards WD. Electrocardiographic diagnosis of post infarction regional pericarditis: ancillary observations regarding the effect of reperfusion on the rapidity and amplitude of T wave inversion after acute myocardial infarction. Circulation. 1993;88:896–904.

9.Mandel WJ, Burgess MJ, Neville J Jr, et al. Analysis of T wave abnormalities associated with myocardial infarction using a theoretic model. Circulation. 1968;38:178–188.

10.Wagner NB, White RD, Wagner GS. The 12-lead ECG and the extent of myocardium at risk of acute infarction: cardiac anatomy and lead locations, and the phases of serial changes during acute occlusion. In: Califf RM, Mark DB, Wagner GS, eds. Acute Coronary Care in the Thrombolytic Era. Chicago, IL: Year Book; 1988:36–41.

11.Wagner GS, Wagner NB. The 12-lead ECG and the extent of myocardium at risk of acute infarction: anatomic relationships among coronary, Purkinje, and myocardial anatomy. In: Califf RM, Mark DB, Wagner GS, eds. Acute Coronary Care in the Thrombolytic Era. Chicago, IL: Year Book; 1988:16–30.

12.Wagner GS, Freye CJ, Palmeri ST, et al. Evaluation of a QRS scoring system for estimating myocardial infarct size. I. Specificity and observer agreement. Circulation. 1982;65:342–347.

13.Flowers NC, Horan LG, Sohi GS, et al. New evidence for inferior-posterior myocardial infarction on surface potential maps. Am J Cardiol. 1976;38:576–581.

14.Bayés de Luna A, Wagner G, Birnbaum Y, et al. A new terminology for the left ventricular walls and for the locations of Q wave and Q wave equivalent myocardial infarcts based on the standard of cardiac magnetic resonance imaging. A statement for healthcare professionals from a committee appointed by the international society for holter and non invasive electrocardiography. Circulation. 2006;114:1755–1760.

15.Selvester RH, Wagner JO, Rubin HB. Quantitation of myocardial infarct size and location by electrocardiogram and vectorcardiogram. In: Boerhave Course in Quantitation in Cardiology. Leyden, The Netherlands: Leyden University Press; 1972:31.

16.Selvester RH, Soloman J, Sapoznikov D. Computer simulation of the electrocardiogram. In: Computer Techniques in Cardiology. New York, NY: Marcel Dekker; 1979:417.

17.Strauss DG, Selvester RH. The QRS complex—a biomarker that “images” the heart: QRS scores to quantify myocardial scar in the presence of normal and abnormal ventricular conduction. J Electrocardiol. 2009;42:85–96.

18.Strauss DG, Selvester RH, Lima JA, et al. ECG quantification of myocardial scar in cardiomyopathy patients with or without conduction defects: correlation with cardiac magnetic resonance and arrhythmogenesis. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2008;1:327–336.

19.Loring Z, Chelliah S, Selvester RH, et al. A detailed guide for quantification of myocardial scar with the Selvester QRS score in the presence of electrocardiogram confounders. J Electrocardiol. 2011;44:544–554.

ГЛАВА 13 РАЗЛИЧНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Galen S. Wagner, David G. Strauss

Главы 9-12 представили электрокардиографические изменения зубцов, вызванные ишемией и инфарктом миокарда. Эта глава завершает раздел аномальной морфологии, представляя различные кардиальные и некардиальные состояния, которые могут быть диагностированы интерпретацией ЭКГ. Эта глава начинается с неишемических кардиомиопатий. Далее будут рассмотрены изменения ЭКГ, представляющие отклонения перикарда и легких. Состояния, затрагивающие более отдаленные части тела, включая головной мозг и эндокринные железы, и изменение количества циркулирующих в крови веществ, которые могут также диагностироваться по ЭКГ, рассматриваются в заключительной секции.

КАРДИОМИОПАТИИ

«Кардиомиопатия» - общий термин, относящийся ко всем состояниям, при которых миокард функционирует ненормально. Первичная диагностическая классификация делит кардиомиопатии на«ишемические» и «неишемические». Ишемическая кардиомиопатия может быть потенциально обратимой (гибернация) или необратимой (инфаркт), приводя к изменениям на ЭКГ в виде ишемии, повреждения и инфаркта. Гипертрофическая кардиомиопатия – частая неишемическая кардиомиопатия, которая происходит, когда гипертрофированный желудочек или не поддерживает или вмешивается в - нор мальную функцию миокарда. Гипертрофия может быть вторичной, как ответ на перегрузку давлением (см. Главу 5) или может быть первичным кардиальным состоянием. Первичная гипертрофическая кардиомиопатия может затрагивать оба желудочка, только один желудочек или только часть одного желудочка.

Частая локальная разновидность этого состояниягипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (ГОКМП), при которой гипертрофированная межжелудочковая перегородка преграждает аортальный путь оттока во время систолы, приводя к подаортальному стенозу. ГОКМП сопровождается многими различными проявлениями ЭКГ, ни одно из которых не является -ти пичным.

Спектр изменений ЭКГ, которые могут встретиться при гипертрофической кардиомиопатии, независимо от того, локализована ли проблема к перегородке, проиллюстрирован на рисунке 13.1.1,2