6 курс / Кардиология / Практическая_электрокардиография_Марриотта_Galen_S_W_,_David_G_S
.pdf
Таблица 15.1.
Терминология количества экстрасистол
Число последовательных сокращений |
Термин |
1 |
Экстрасистола |
2 |
Парная или дуплет |
3-30 сек продолжение |
Неустойчивая тахикардия |
> 30 сек длительность |
Устойчивая тахикардия |
Когда экстрасистола следует за каждым нормальным сокращением, используется термин бигеминия; когда экстрасистола следует за каждым вторым нормальным сокращением, используется термин тригеминия. Экстрасистола может возникнуть в любой части сердца, кроме синоатриального узла (СА). Они обычно классифицируются как суправентрикулярные экстрасистолы (СВЭ) или желудочковые экстрасистолы (ЖЭ; Рис. 15.2). Это различие важно, потому что возникновение сокращения выше общего пучка Гиса (СВЭ) формирует нормального или неправильный комплексQRS в зависимости от того, проводится ли они обычно или аберрантно через желудочковую проводящую систему. Экстрасистолия, возникающая ниже пучка Гиса (ЖЭ), одна-
ко, может сформировать только аномально уширенный комплексQRS > 0,12 сек, потому что у нее нет равного доступа к обеим ножкам пучка Гиса. Нужно подчеркнуть, что ЖЭ всегда аномально уширена, а СВЭ имеет не всегда нормальную продолжительность.
Рисунок 15.2. Показаны анатомические части суправентрикулярной и желудочковой зоны. Обратите внимание на широкую красную полосу, соединяющую левое предсердие и левый желудочек по эпикардиальной поверхности, которая представляет пучок Кента.
Суправентрикулярные экстрасистолы могут быть предсердными(ПрЭ) или узловыми (атриовентрикулярными, АВ-Э). Термин «узловой» использован вместо «атриовентрикулярный», потому что невозможно различить сокраще-
ния, происходящие в пределах атриовентрикулярного узла(АВ), от тех, которые происходят в другой структуре, расположенной между предсердиями и желудочками. Обычно, АВ-соединение состоит только из АВ-узла и общего пучка Гиса. Однако дополнительный проводящий АВ-путь(пучок Кента) также является частью АВ-соединения, как показано на рисунке 15.2.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ СОКРАЩЕНИЙ С ШИРОКИМИ КОМПЛЕКСАМИ
Когда СВЭ производят аномально широкие комплексыQRS (> 0,12 сек), идентификация их наджелудочкового или желудочкового происхождения может быть облегчена по их воздействию на регулярность основного синусового ритма (Рис. 15.3). ЖЭ, как правило, не нарушает синусовый ритм, потому что она не проводится ретроградно через медленный АВ-узел в СА-узел (см. Рис. 15.3A). Хотя СА-узел вовремя генерирует очередной импульс, этот импульс не может пройти антеградно в желудочки из-за их рефрактерного периода после ЖЭ. Паузу между ЖЭ и следующим сокращением, которое проводится, называют компенсаторной паузой, потому что наблюдается компенсация за преждевременность ЖЭ. Интервал от синусового сокращения до ЖЭ и до следующего синусового сокращения после ЖЭ равен двум синусовым циклам.
Рисунок 15.3. Прямые стрелки указывают на экстрасистолы с широкими комплексами QRS в А и В. Кривые стрелки обозначают основные интервалыPP, показывая что зубцы P после экстрасистолы появляются вовремя (два нормальных интервала PP) на А, но не вовремя на В (менее двух нормальных интервалов PP). Заметьте на А, что зубцы P появляются после экстрасистолы точно в то время, на которое указывает кривая стрелка, а на В зубец P появляется после экстрасистолы раньше, чем показывает кривая стрелка.
В отличие от ЖЭ (см. Рис. 15.3B), СВЭ действительно нарушает синусовый ритм. В отличие от ЖЭ, СВЭ можно проводиться ретроградно в СА-узел, перезагружая его, что приводит к возникновению следующего цикла раньше
срока. Пауза между СВЭ и следующим синусовым сокращением, поэтому меньше, чем компенсаторная пауза при ЖЭ. Это очевидно, потому что интервал от синусового сокращения перед СВЭ до синусового комплекса после СВЭ - меньше, чем продолжительность двух синусовых циклов. Однако когда СВЭ перезагружает СА-узел, это иногда подавляет автоматизм СА-узла. Это подавление может задержать формирование следующего синусового импульса так надолго, что получающаяся компенсаторная пауза будет равна таковой при ЖЭ, или еще больше. Таким образом, на продолжительность компенсаторной паузы нельзя положиться как на единственный индикатор желудочкового происхождения широкой экстрасистолы.
МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ СОКРАЩЕНИЙ
Экстрасистола может быть вызвана двумя механизмами, описанными в Главе 14: reentry или автоматизм. Обычно трудно определить механизм экстрасистолии, если две или более из них возникают по очереди. К счастью, механизм экстрасистолы обычно не имеет клинического значения, если нет последовательных аномальных сокращений. Когда идентификацию механизма экстрасистолы считают клинически важной, может быть полезно определение интервалов сцепления между сокращениями (Рис. 15.4): reentry формирует постоянные соотношения между нормальным комплексом и экстрасистолой (см. Рис. 15.4A), тогда как автоматизм формирует вариабельные соотношения между нормальным комплексом и аномальными сокращениями, но постоянные соотношения между аномальными сокращениями(см. Рис. 15.4B, Таблица 15.2.).
Рисунок 15.4. Стрелки на полосе ритма указывают на ЖЭ после двух нормальных синусовых комплексов (А) и после каждого нормального синусового комплекса(В). На В четвертая стрелка указывает, где была бы ЖЭ, если бы желудочки вышли раньше из рефрактерного периода.
Таблица 15.2.
Ключи к диагностике механизма экстрасистолии
Признаки |
Механизм |
Идентичные парные интервалы между каждой |
Reentry |
экстрасистолой и предшествующим нормаль- |
|
ным сокращением (см. Рис. 15.4А) |
|
Нет идентичных парных интервалов между |
Усиление автоматизма |
экстрасистолой и нормальными сокращения- |
|
ми, но есть идентичные интервалы между по- |
|
следовательными экстрасистолами (см. Рис. |
|
15.4В) |
|
Нет ни идентичных парных интервалов между |
Возможны оба механизма |
экстрасистолами и нормальными сокраще- |
|
ниями, ни между последовательными экстра- |
|
систолами |
|
ПРЕДСЕРДНЫЕ ЭКСТРАСИСТОЛЫ |
|
У обычной ПРЭ есть три особенности: |
|
1.Преждевременный и аномально появляющийся зубец P.
2.Комплекс QRS как при нормальном синусовом сокращении.
3.Следующий интервал меньше, чем компенсаторная пауза при ЖЭ из-за ретроградной активации СА-узла.
Обычно все эти особенности очевидны, но иногда встречаются «обманы» (особенно, когда ПрЭ является очень ранней) так, чтобы никакая особенность не будет абсолютно надежна. На рисунке 15.5A преждевременные зубцы P кажутся нормальными; на рисунке 15.5B преждевременные комплексы QRS не всегда подобны нормальным синусовым сокращениям. Некоторые частые «обманы» ЭКГ при ПрЭ:
Рисунок 15.5. Полоса ритма II отведения. Стрелки указывают нормальные преждевременные зубцы P на А, аберрантный QRS в результате очень ранней ПрЭ на В, полную компенсаторную паузу в результате ранней ПрЭ на С.
1.Зубец P может быть плохо виден, потому что он сливается с предыдущим зубцом
T (см. Рис. 15.5B, C).
2.Комплекс QRS может показать аберрантное желудочковое проведение(см. Рис.
15.5B).
3. Пауза между ПрЭ и следующим зубцом P полная компенсаторная, вероятно, из-за чрезвычайной преждевременности ПрЭ (см. рис. 15.5C).
Чрезвычайно редко, чтобы все эти признака встречались одновременно. Поэтому обычно затруднений в идентификации ПрЭ не возникает.
Когда ПрЭ следует за каждой синусовым сокращением, регистрируется предсердная бигеминия (Рис. 15.6A); когда она следует за каждыми двумя последовательными синусовыми комплексами, регистрируется предсердная тригеминия (см. Рис. 15.6B).
Рисунок 15.6. На А каждый нормальный синусовый комплекс, а на В каждый второй нормальный синусовый комплекс сопровождаются ПрЭ. Комплексы QRS этих ПрЭ указаны стрелками.
Когда ПрЭ возникает очень рано(короткий интервал сцепления), у некоторых частей сердца может не быть времени, чтобы закончить восстановление (выйти из рефрактерного периода) после предыдущей нормальной активации. Это может привести к отказу желудочковой активации предсердным импульсом. Действительно, наиболее распространенная причина неожиданной предсердной паузы – непроведенная ПрЭ (Рис. 15.7). Лучший термин для таких сокращений - «непроведенная», а не «заблокированная» экстрасистола, потому что по определению «блокада» подразумевает аномальное состояние. ПрЭ не проводится только потому, что она возникает настолько рано в кардиальном цикле, что АВ-узел все еще находится в обычном рефрактерном периоде. Важно дифференцировать нормальное(физиологическое) и аномальное (патологическое) непроведение, чтобы избежать по ошибке начать антиаритмическую терапию.
Рисунок 15.7. Непроведенные зубцы P указаны стрелками, но даже некоторые вовремя проведенные зубцы P имеют некоторую задержку проведения, что проявляется в удлинении интервалов PR (звездочки).
Непроведенные ПрЭ, которыми встречаются в виде бигеминии, особенно трудно определить (Рис. 15.8). Если преждевременные зубцы P сливаются с зубцами T предыдущих нормальных сокращений, и если более ранние зубцы T во время правильного синусового ритма не доступны для сравнения, то ритм часто неправильно диагностируется как синусовая брадикардия.
Рисунок 15.8. А и В. Зубцы T, предшествующие паузам (стрелки), деформированы. С. Подозрительно высокие зубцы T (стрелки), но нет обычных зубцовT для сравнения.
Когда ПрЭ возникает очень рано от нормальных сокращений в кардиальном цикле, они могут иметь другие эффекты на проведение к желудочкам (Рис. 15.9). На рисунке 15.9A заметно удлинение АВ-проведения, тогда как на рисунке 15.9B имеется и немного замедленное АВ-проведение, и также аберрантное внутрижелудочковое проведение. На рисунке 15.9B имеются изменяющиеся интервалы сцепления(интервалы PP) между нормальными синусовыми комплексами и ПрЭ. Когда интервал PP удлинен, преждевременный интервал PR нормален, но когда интервал PP укорочен, преждевременный интервал PR удлинен. Эта обратная связь возникает из-за уникально длинного относительного рефрактерного периода АВ-узла: чем дольше продолжительность от новой активации, тем лучше АВ-узел способен проводить следующий импульс, и наоборот.
Рисунок 15.9. Запись отведения V1 иллюстрирует различные вариации физиологической задержки проведения по одному АВ-узлу(А) и по АВ-узлу и правой ножке пучка Гиса (В). Стрелки указывают на увеличение времени АВ-проведения наА и В, а звездочки указывают на аберрацию по типу БПНПГ в В.
Когда ранняя ПрЭ пересекает АВ-соединение, но сталкивается со стойкой нормальной рефрактерностью в одной из ножек или ветвей пучка Гиса, возникает аберрантное желудочковое проведение(см. Рис. 15.9B). Морфология комплекса QRS изменена, и его продолжительность может быть так увеличена, что напоминает ЖЭ. Обнаружение предыдущего зубца P и/или паузы между ПрЭ и следующим синусовым сокращением меньше, чем обычная компенсаторная пауза, устанавливается диагноз ПрЭ.
ПрЭ может возникнуть настолько рано, что даже часть предсердий может находиться в рефрактерном периоде. В это время(уязвимый период) ПрЭ может спровоцировать reentrant предсердную тахиаритмию (Рис. 15.10). В этом случае ПрЭ становится первой сокращением трепетания/фибрилляции предсердий (см. Главу 17). Killip и Gault1 разработали правило, что, когда
интервал PP < 50% предыдущего интервала PP, ПрЭ, довольно вероятно, инициирует трепетание/фибрилляцию предсердий.
Рисунок 15.10. Стрелки указывают на две ранние ПрЭ с интервалами PP 0,40 сек. Первый интервал PP длиннее, чем половина предыдущего интервалаPP (0,70 сек), а второй – короче, чем половина предыдущего интервала PP (0,88 сек), инициируя reentry тахиаритмию (см. Главу 17).
УЗЛОВЫЕ ЭКСТРАСИСТОЛЫ
Экстрасистола, возникающая в АВ-соединении, может ретроградно активировать предсердия ранее, одновременно или позже активации желудочков, и поэтому ретроградный зубецP может быть замечен перед или после комплекса QRS, а также может сливаться с комплексомQRS. Эти вариации проиллюстрированы на рисунке 15.11.
Рисунок 15.11. Три импульса (a, b, c), сформированные в пределах АВ-соединения, проиллюстрированы на ЭКГ с лестничной диаграммой. На диаграмме анатомическое место формирования импульса (толстая точка) варьирует, но АВ-узел проводит импульсы с постоянной скоростью, в результате изменяются соотношения P-QRS.
Диагноз узлового происхождения экстрасистолии довольно прост, когда преждевременный нормальный комплекс QRS сопровождается близко расположенным отрицательным зубцом P (Рис. 15.12). Морфология зубцов P, связанных с экстрасистолой, заметно отличается от зубцов P нормального синусового ритма. Полярность зубцов P, связанных с экстрасистолой, приблизительно противоположна направлению зубцов P нормального синусового ритма, что лучше всего заметно в отведении с ориентацией от основания к верхушке (отведение II). Зубец P, исходящий из АВ-соединения, также перевернут в другом ориентированном вниз отведении(например, aVF), положителен в отведениях, ориентированных вверх (aVR и aVL), и почти сглажен в отведениях, ориентированных влево (I и V5).
Рисунок 15.12. Сравнение появления зубцовP из синусового узла и из - АВ соединения (стрелки).
Узловая Э может быть перепутана с ПрЭ, когда преждевременный нормальный комплекс QRS не сопровождается аномальным зубцом P (Рис. 15.13). В верхней части рисунка зубецP после преждевременного нормального комплекса QRS указывает на узловую Э. В нижней части рисунка нет видимых зубцов P, чтобы точно разграничить узловое или предсердное происхождение экстрасистолии. Дифференцирование этих мест происхождения требует анализа влияния экстрасистолы на регулярность основного синусового ритма. Синусовый ритм, как правило, перезагружается предсердной экстрасистолой, но данный эффект может присутствовать или отсутствовать при узловой экстрасистолии. Пауза после узловой экстрасистолы обычно полная компенсаторная.
Рисунок 15.13. Верхняя и нижняя часть показывают запись отведенияII у одного пациента. Обратите внимание на регулярный синусовый ритм (стрелки).
Узловая Э может быть перепутана с ЖЭ, когда преждевременный комплекс QRS широкий (> 0,12 сек). Для дифференциации суправентрикулярных сокращений с аберрантным проведением от желудочковых сокращений могут применяться различные правила, представленные в Главах 19 и 20. Рисунок 15.14 показывает узловую Э с аберрацией по типу БПНПГ. Ретроградная активация предсердий определяется по зубцамP после преждевременных комплексов QRS. Хотя первую экстрасистолу в каждой полосе ЭКГ нельзя отличить от ЖЭ, факт, что вторая экстрасистола имеет меньшую выраженность БПНПГ, подтверждает аберрантное проведение узловой экстрасистолии.
Рисунок 15.14. Отведение по длинной оси (от основания к верхушке) aVF является наилучшим для регистрации отрицательных зубцов P (стрелки) в данном случае узловой экстрасистолии с аберрацией по типу БПНПГ. Отведение по короткой осиV1 является наилучшим для обзора выраженности аберрации по типу БПНПГ(стрелки). Комбинация двух отведений подтверждает узловое происхождение экстрасистолии.
ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ЭКСТРАСИСТОЛЫ
Характерной ЖЭ (Рис. 15.15) не предшествует преждевременный зубец P и она имеет широкий и деформированный комплексQRS. ЖЭ сопровождается полной компенсаторной паузой из-за ее неспособности ретроградно пройти через АВ-узел, чтобы перезагрузить СА-узел.
Рисунок 15.15. Обзор типичных ЖЭ (стрелки).
Могут встречаться следующие исключения из этих характеристик, что затрудняет дифференцирование желудочкового и суправентрикулярного происхождения экстрасистол.