6 курс / Кардиология / Дифф диагностика аритмий

вокружения. Слева на верхней кривой — окончание 30-секундно- го периода чреспищеводной стимуляции предсердий с частотой 140 имп/мин. Артефакты стимулов высокоамплитудные и широкие, как обычно и бывает при чреспищеводной стимуляции. При эндокардиальной стимуляции они уже (обычно не более 2 мс) и имеют низкую амплитуду, вплоть до того, что в некоторых отведениях могут быть не видны вообще. После каждого стимула следуют предсердный и желудочковый ответы. Интервал Ст–R (P–Q) равен 0,20". АВ-проведение 1:1.

После окончания электрической стимуляции возникает длинная пауза, в которой отсутствуют как предсердные, так и желудоч- ковые комплексы. Продолжительность этой паузы до появления первого синусового (?) импульса, определяемая как время восстановления функции синусового узла (ВВФСУ), равна почти 5 с (4840 мс). Средний синусовый цикл до стимуляции был равен 800 мс, поэтому корригированное ВВФСУ = (4840–800) 4040 мс, при норме 525 мс. Заметим, что, несмотря на столь длинную паузу, выскальзывающие комплексы отсутствуют как из АВ-соедине- ния, так и идиовентрикулярные. Первый интервал ЖРпосле паузы тоже длинный — 1570 мс (выраженное угнетение синусового узла при стимуляции), затем частота ритма постепенно увеличивается (до 66 в 1 мин).

Заключение

Синдром слабости синусового узла. Время восстановления функции синусового узла — 4800 мс. Синдром слабости замещающих центров автоматизма II и III порядка.

Комментарии к ЭКГ ¹ 1.14

На представленной электрокардиограмме синхронно зарегистрированы отведения II, III, V1 и электрограмма правого предсердия (ЭПП). Скорость записи — 50 мм/с.

На анализируемом фрагменте ЭКГ имеется редкий желудоч- ковый ритм с частотой 54 в 1 мин. Зубцов Ð перед комплексами QRS нет, продолжительность желудочковых комплексов составляет 0,10", поэтому ритм следует расценивать как выскальзывающий из АВ-соединения.

Далее следует оценить характер возбуждения предсердий. После первого, третьего и пятого желудочковых комплексов зубцы Ò выглядят иначе, чем после второго и четвертого. В отведениях II и III на зубце Ò появляется дополнительная отрицательная осцилляция. В условиях ритма из АВ-соединения это, как правило, связано с ретроградным возбуждением предсердий. Интервал R–P' одинаков во всех этих комплексах, составляя 0,18".

После второго и четвертого желудочковых комплексов таких отрицательных Ð нет. Однако, если посмотреть внимательно, то оказывается, что в отведении V1 в конце этих комплексов имеется очень небольшой положительный зубец, имитирующий второй терминальный r, которого нет в ранее анализируемых желудочковых комплексах. Этот дополнительный зубец не может быть проявлением ретроградного проведения, поскольку для него, как мы уже видели, требуется не менее 0,18". Нет причин и для появления неполной блокады правой ножки пучка Гиса (ритм стабилен), которая могла бы дать терминальный R. Остается думать, что это тоже следствие наслоения зубца Ð на комплекс QRS è ÷òî ýòîò Ð не ретроградный, а антероградный. Синусовый он или эктопиче- ский, решить сложно, поскольку, во-первых, мы не знаем, как выглядит синусовый Ð, во-вторых, сравнение при таком слиянии невозможно.

Фактически основным ритмом на данной ЭКГ является выскальзывающий ритм из АВ-соединения. Его частота достаточно велика, но назвать его ускоренным нет причин, поскольку этот автоматический центр функционирует на фоне редкого и нерегулярного предсердного ритма. АВ-диссоциации, как таковой, в данном случае нет, поскольку имеется ретроградное проведение. Нет и угнетения предсердного центра при ретроградном возбуждении предсердий: первый предсердный Ð (второй желудочковый комплекс) появляется после ретроградного возбуждения с интервалом 980 мс. Следующий аналогичный Ð мог бы появиться с таким же интервалом, но он не появляется, и предсердия вновь возбуждаются ретроградно с промежутком в 1280 мс. Далее повторяется аналогичная ситуация. Таким образом: а) предсердный водитель ритма либо работает с частотой 27 в 1 мин (интервал между предсердными Ð равен 2,2 с), либо б) имеется синоатриальная блокада 2:1; 3:1, а предсердия в паузах СА-блокады возбуждаются ретро-

градно; или в) имеются участки остановки синусового узла. Решить этот вопрос без регистрации потенциалов синусового узла практически невозможно.

шению к выскальзывающему ритму, возбуждению желудочков. В выскальзывающих комплексах имеется полная ретроградная блокада (нет ретроградных Ð).

Заключение

Синдром слабости синусового узла. Замещающий ритм из АВ-соединения с ретроградным возбуждением предсердий с частотой 54 в 1 мин. Редкие предсердные импульсы с частотой 27 (?) в 1 мин. СА блокада II степени (?).

Комментарии к ЭКГ ¹ 1.15

На ЭКГ синхронно зарегистрированы отведения II, III, V1 и электрограмма правого предсердия (ЭПП). Скорость записи — 50 мм/с.

На анализируемом фрагменте видны всего два предсердных зубца Ð — перед первым и последним желудочковыми комплексами. Первый из них в отведениях II и III имеет полярность (–+) и интервал P–Q = 0,11", второй — противоположную (+–) полярность и интервал P–Q = 0,12". Желудочковые комплексы имеют практически одинаковую форму и продолжительность (0,10"). Учи- тывая отсутствие зубцов Ð перед вторым, третьим и четвертым комплексами QRS, их следует считать выскальзыванием из АВ-со- единения с частотой 45 в 1 мин (физиологический уровень). Последний комплекс появляется преждевременно в цепи достаточно регулярного выскальзывающего ритма, перед ним есть зубец Ð, с интервалом P–Q = 0,12", который достаточен для антероградного проведения, поэтому будем считать, что он является проводным. Что касается первого комплекса, то он, вероятно, не проводится (P–Q = 0,11"), а сам зубец не синусового происхождения, а предсердный или нижнепредсердный — миграция водителя ритма.

На ЭПП виден еще один зубец Ð, после третьего желудочкового комплекса. Он наслаивается на его зубец Ò, но поскольку все видимые Ð низковольтажные, то заметной деформации Ò, позволившей бы заподозрить о его существовании, нет. Форма этого зубца Ð аналогична той, которую мы приняли за синусовый Ð. Итак, мы видим участок замещающего ритма из АВ-соединения, редкую синусовую активность, где появление Ð в участке, свободном от рефрактерности, приводит к преждевременному, по отно-

Заключение

Синдром слабости синусового узла. Миграция водителя ритма по предсердиям. Неполная АВ-диссоциация. Замещающий ритм из АВ-соединения с частотой 45 в 1 мин с захватом желудочков.

Комментарии к ЭКГ ¹ 1.16

На представленной электрокардиограмме синхронно зарегистрированы электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), а также отведение II. Нижняя кривая является непосредственным продолжением верхней. Скорость записи — 50 мм/с.

На анализируемом участке ЭКГ имеются четыре пары желудочковых комплексов с продолжительными диастолическими интервалами между ними. В основе такой ситуации могут лежать разные электрофизиологические феномены. Рассмотрим эти варианты.

В отведении II перед первыми комплексами в парах зубцы Ð отсутствуют, комплекс QRS = 0,10", выглядит обычным для данного отведения. Величина диастолических пауз перед этими комплексами колеблется от 1590 до 1760 мс (перед первым из них она равна 2080 мс, но на рисунке не уместилась), стало быть, частота данного ритма составляет, в среднем, 35 в 1 мин. Учитывая все эти данные, будем считать, что первые комплексы в парах представляют собой выскальзывание из АВ-соединения, что подтверждается и наличием Н-потенциала на ЭПГ перед каждым из этих комплексов с интервалом Í–V = 40 ìñ.

Более сложный вопрос — что представляют собой вторые комплексы в парах? Возможны следующие варианты: 1) это синусовые импульсы, приходящие после каждого выскальзывающего комплекса в связи с тем, что частота синусового ритма меньше, чем частота деятельности замещающего выскальзывающего центра. Это вариант изоритмической АВ-диссоциации с синхронизацией синусовых зубцов Ð позади выскальзывающего комплекса. В таком случае зубцы Ð должны быть положительны в отведении II.

Подобную ЭКГ-картину иногда определяют термином «захват после выскальзывания». Однако анализ имеющейся кривой показывает, что на зубцах Ò выскальзывающих комплексов в этом отведении имеется деформация, дающая небольшое отрицательное западение. Интервал от начала зубца R выскальзывающего комплекса до деформации Ò равен во всех комплексах, составляя (примерно) 0,34". Сомнительно, что наслоение положительного синусового Ð (а он должен быть положительным) даст отрицательную осцилляцию в отведении II. Поэтому изоритмический вариант АВ-диссо- циации вполне можно исключить.

Можно предположить, что это нижнепредсердные экстрасистолы. Последние, вероятно, тоже не следует считать приемлемым вариантом, поскольку предсердная бигеминия на фоне замещающих выскальзывающих ритмов практически не встречается.

Третий вариант — ретроградное проведение замещающих комплексов из АВ-соединения. Он наиболее вероятен, поскольку зубец Ð отрицателен в отведении II, характеризуя выскальзывание с предшествующим возбуждением желудочков. Интервал R–P' по ЭППВ составляет 340 мс, означая, что имеется ретроградная блокада I степени. Интервал À–Í везде удлинен до 280 мс, потенциал А раньше регистрируется на ЭПГ, а затем на ЭППВ, что подтверждает обратную последовательность возбуждения предсердий.

Последний комплекс на данной кривой выглядит иначе, чем все остальные. Он тоже появляется после длинной паузы, однако перед ним есть зубец Ð, положительный в отведении II, с интервалом P–Q = 0,08". Форма потенциала А на ЭППВ отличается от всех предыдущих, возбуждение вначале регистрируется на ЭППВ, а потом на ЭПГ. Следовательно, это синусовый импульс, к желудочкам он не проводится, а за ним следует обычный выскальзывающий комплекс. Таким образом, предшествующую ЭКГ-карти- ну можно объяснить временной остановкой синусового узла, появлением на этом фоне замещающего ритма из АВ-соединения с ретроградным возбуждением предсердий. Длинный интервал V–A позволяет импульсу вернуться из предсердий в АВ-соединение и антероградно возбудить желудочки. Это называется эхо-комплек- сами (или реципрокными комплексами) и часто объясняется наличием продольной диссоциации АВ-соединения (АВ-узла) на два канала с разными электрофизиологическими характеристиками.

Заключение

Синдром слабости синусового узла. Временная остановка синусового узла? Замещающий ритм из АВ-соединения с частотой 35 в 1 мин, с предшествующим возбуждением желудочков, ретроградной блокадой I степени и с формированием желудочковых реципрокных комплексов по типу бигеминии.

Экстрасистолой называется преждевременное, по отношению к основному ритму, возбуждение всего сердца или каких-то его отделов (предсердий или желудочков). Формирование экстрасистол связано с двумя основными механизмами: 1) повторным входом волны возбуждения (риентри); 2) с формированием в сердечном цикле ранних или поздних постпотенциалов (постдеполяризация).

По месту возникновения экстрасистолы подразделяются на:

синусовые;

предсердные;

из АВ-соединения (атриовентрикулярные);

желудочковые.

Âзависимости от времени появления в сердечном цикле, экстрасистолы разделяют на ранние (до окончания зубца Ò предшествующего комплекса); обычные или средние (после окончания зубца Ò и в районе зубца U), а также поздние, или конечно-диастоли- ческие — после окончания зубца U, в районе зубца Ð следующего комплекса или на сегменте PQ. Наиболее ранние предсердные экстрасистолы могут возникать сразу после окончания комплекса QRS, тогда как самые ранние желудочковые экстрасистолы — не раньше середины восходящего колена зубца Ò предшествующего синусового комплекса (экстрасистолы типа R/Ò). Различают одиночные и парные экстрасистолы (две подряд). Три и более идущих подряд эктопических комплекса уже определяются как пробежка тахикардии.

Закономерное появление экстрасистол после равного числа предшествующих синусовых комплексов определяется термином

аллоритмия. Различают бигеминию, когда экстрасистолы следуют после каждого нормального (синусового) комплекса, т. е. в соотношении 1:1; тригеминию — экстрасистолы регистрируются после каждого второго синусового комплекса (2:1), квадригеминию — после каждого третьего (3:1) и т. д.

Временной промежуток от начала синусового комплекса до на- чала экстрасистолического называется интервалом сцепления экстрасистолы. При предсердных экстрасистолах он измеряется как интервал ЖÐ', при экстрасистолах из АВ-соединения и желудоч- ковых — как интервал R–R'. При одинаковых интервалах сцепления в экстрасистолах одной локализации (к примеру предсердных) их называют монотопными. Если колебания интервалов сцепления превышают 0,08" (1,0"), экстрасистолы считаются политопными, т. е. исходящими из разных мест предсердий или желудочков.

Пауза после экстрасистолы называется постэкстрасистоличе- ской (постэктопической). Ее продолжительность зависит от нали- чия или отсутствия разрядки синусового узла экстрасистолой. Если экстрасистола разряжает синусовый узел, то формируется

неполная компенсаторная пауза: сумма двух интервалов ЖР(R–R

при желудочковых экстрасистолах), предшествующих экстрасистоле, меньше суммы интервала сцепления (ЖÐ') и постэкстрасистолического (P'–P) интервала.

В случае, если экстрасистола не разряжает синусовый узел, сумма интервала сцепления (P–P' при предсердной экстрасистоле и R–R' при желудочковой) и постэкстрасистолического интервала будет равна двум интервалам ЖР(R–R), предшествующим экстра-

систоле. При исходной брадикардии (обычно менее 60 в 1 мин) экстрасистолы, не разряжающие синусовый узел (наличие атриосинусовой блокады при предсердных или ретроградной АВ-блока- ды при желудочковых экстрасистолах), могут располагаться между двумя нормальными синусовыми комплексами, не формируя постэкстрасистолической паузы. Это вставочные, èëè интерполированные экстрасистолы. Следствием их возникновения обычно является удлинение интервала P–Q (R) после экстрасистолы.

В зависимости от формы экстрасистолы подразделяют на мономорфные и полиморфные. Экстрасистолы, имеющие в одном отведении ЭКГ одинаковую форму (зубцов Ð при предсердной, комплексов QRS при желудочковой), определяются как мономорфные. В свою очередь, различия по этим показателям характеризуют экстрасистолы как полиморфные. В результате экстрасистолы могут быть монотопными и мономорфными (возникают в одном месте и одинаково проводятся); монотопными и полиморфными (одной локализации, но с разным проведением); политопными и мономорфными (скорее, парасистолия); политопными и полиморфными (формируются в разных отделах, следовательно, имеют разную форму).

Синусовые экстрасистолы встречаются довольно редко, возникают в результате риентри, в петлю которого включен синоатриальный узел. Зубцы Ð синусовых экстрасистол идентичны по форме зубцам Ð синусового происхождения, что является основным критерием их диагностики. Угнетения синусового узла не бывает, поэтому пауза — неполная компенсаторная. Точный диагноз можно поставить при регистрации внутрисердечных отведений — потенциалы А в экстрасистолах и синусовых комплексах на ЭППВ должны быть одинаковы.

Предсердные экстрасистолы могут формироваться в любом отделе правого и левого предсердия. Различают предсердные экстрасистолы, при которых зубцы Ð отличаются по форме от синусовых, но положительны в отведениях II, III, aVF; нижнепредсердные — при отрицательных Ð в тех же отведениях, а также левопредсердные — зубец Ð типа «щит и меч» в отведении V1 либо отрицательный в отведениях I, aVL, V5, V6.

Большинство предсердных экстрасистол проводится к желудочкам с нормальным или удлиненным интервалом ЖQ, ÷òî çà-

висит от степени их преждевременности, локализации и исходного состояния АВ узлового и внутрижелудочкового проведения. Часть экстрасистол не проводится к желудочкам, они называются блокированными. На ЭКГ имеются преждевременные предсердные зубцы Ð, после которых отсутствует комплекс QRS. Точный уровень блокирования определяется по ЭПГ.

Внутрижелудочковое проведение предсердных экстрасистол может быть аберрантным, если экстрасистола возникает в пределах первых 44% предшествующего сердечного цикла. Обычно это выражается в появлении неполной или полной блокады правой ножки пучка Гиса (появление S в отведении I, зазубрины на восходящем колене зубца S или комплекса rSR â V1, уширение QRS до 0,10–0,12"), реже выявляется блокада левой ножки или ее разветвлений. При возникновении предсердной экстрасистолы в более позднем периоде и в отсутствие исходных нарушений внутрижелудочкового проведения комплекс QRS обычно узкий, не отличающийся от желудочкового комплекса синусового происхождения.

Экстрасистолы из АВ-соединения. Подобно замещающим и ускоренным комплексам из АВ-соединения, рассматриваются следующие варианты экстрасистол из АВ-соединения. 1) Экстрасистолы из АВ-соединения с одновременным возбуждением предсердий и желудочков: QRS узкий (может быть аберрантным в ранней экстрасистоле), зубец Ð перед и после него отсутствует, поскольку сливается с QRS. 2) Экстрасистолы из АВ-соединения с предшествующим возбуждением желудочков: QRS узкий, зубец Ð расположен на сегменте SÒ или наслаивается на зубец Ò, отрицателен в отведениях II, III, aVF, интервал R–P' < 0,20". Åñëè R–P' > 0,20", то это экстрасистола из АВ-соединения с предшествующим возбуждением желудочков и ретроградной блокадой I степени.

3)Экстрасистолы из АВ-соединения, блокированные в антероградном проведении, характеризуются появлением отрицательного в отведениях II, III, aVF зубца Ð. Картина практически ничем не отличается от блокированной нижнепредсердной экстрасистолы, и отдифференцировать их можно только по месту нахождения потенциала Н на ЭПГ. При нижнепредсердной экстрасистоле он расположен позади зубца Ð, при АВ-экстрасистоле — перед ним.

4)Экстрасистола из АВ-соединения, блокированная в ретроградном проведении, характеризуется отсутствием ретроградного (от-

рицательного) зубца Ð, вместо которого на сегменте SÒ или зубце Ò экстрасистолы регистрируется положительный Ð, обычно синусового происхождения.

Наконец, последний вариант экстрасистол из АВ-соединения связан с наличием как антероградной, так и ретроградной блокады. Мало того, что он встречается очень редко, но и установить наличие такой экстрасистолы крайне трудно. Поскольку возбуждение проводящих структур сердца не отражается на поверхностной ЭКГ, то возникновение такой экстрасистолы в основном можно заподозрить по появлению «беспричинного» удлинения интервала ЖQ в следующем за ней комплексе либо даже блокирования очередного синусового комплекса. В связи с этим такие экстрасистолы называют «скрытыми», а связанные с ними нарушения АВ-проводимости — ложными атриовентрикулярными блокадами.

Внутрижелудочковое проведение экстрасистол из АВ-соедине- ния характеризуется теми же особенностями, что и проведение предсердных экстрасистол.

Желудочковые экстрасистолы могут формироваться в межжелудочковой перегородке (перегородочные) и в свободных стенках правого и левого желудочков (париетальные). Перегородочные экстрасистолы возникают в непосредственной близости от основных внутрижелудочковых проводящих структур (ножки пучка Гиса), поэтому начальная часть желудочкового комплекса деформирована (в большей или меньшей степени), а терминальная — почти не отличается от комплекса, проведенного сверху. Комплекс QRS обычно не достигает 0,12", в его начале часто регистрируется деформация, похожая на волну дельта при синдроме WРW. Зубец Ò может быть обычным для данного отведения, или дискордантным по отношению к комплексу QRS.

При наличии ретроградного проведения на сегменте SÒ желудочковой экстрасистолы будет виден отрицательный в отведениях II, III, aVF зубец Ð с интервалом R–Ð' ¤ 0,20". В отсутствие ретро-

градного проведения на сегменте SÒ можно выявить положительный (в тех же отведениях) синусовый Ð. На поверхностной ЭКГ такие экстрасистолы практически ничем не отличаются от экстрасистол из АВ-соединения с предшествующим возбуждением желудочков с наличием или отсутствием ретроградной блокады. На ЭПГ перед ними отсутствует Н-потенциал, который иногда может выявляться между потенциалами V и А (в последовательности V–Í–À, в отличие от АВ-экстрасистол, где будет Í–V–À).

Париетальные экстрасистолы характеризуются наличием широкого и деформированного комплекса QRS (обычно ` 0,13–0,14", реже 0,12"). Правожелудочковые экстрасистолы имеют комплекс QRS в виде блокады левой ножки пучка Гиса, левожелудочковые — в виде блокады правой ножки либо двухпучковой (правая плюс передневерхняя и т. д.). У больных, страдающих ИБС, все экстрасистолы, независимо от формы QRS, считаются левожелудочковыми. Считается, что предсердные и АВ-экстрасистолы с широким комплексом QRS чаще имеют в отведении V1 трехфазную форму — rSr, rSR, тогда как желудочковые — моноили двухфазную: rS, QS, QR, qR, R и лишь изредка — трехфазную.

Ретроградное проведение желудочковых экстрасистол тоже зависит от времени их появления в сердечном цикле, а также состояния проводящей системы. В большинстве случаев они проводятся к предсердиям, позади комплекса QRS будут регистрироваться отрицательные (II, III, aVF; ретроградные) зубцы Ð с интервалами R–Ð' < 0,20", при этом пауза будет неполной компенсаторной.

Часть экстрасистол могут блокироваться в ретроградном проведении, предсердия возбуждаются синусовыми импульсами (положительный Ð позади QRS), пауза — полная компенсаторная. Поскольку ретроградная блокада в таких случаях локализована на уровне АВ-узла, следующие за экстрасистолой синусовые комплексы проводятся с антероградной АВ узловой задержкой, что проявляется удлинением интервалов P–Q, а иногда даже и блокированием синусового импульса. Такое явление называется скрытым ретроградным проведением желудочковой экстрасистолы.