6 курс / Кардиология / Дифф диагностика аритмий

Комментарии к ЭКГ ¹ 3.1

Сверху вниз синхронно зарегистрированы: электрограмма правого желудочка из области его верхушки (ЭПЖ), II стандартное отведение, электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ) и отведение V1. Скорость протяжки — 50 мм/с. Цифрами обозна- чены интервалы ЖРè R–R (ìñ).

На представленной электрокардиограмме в первую очередь обращает на себя внимание нерегулярный желудочковый ритм. Зубцы Ð во II отведении не имеют определенного соотношения с комплексами QRS, интервалы ЖQ постоянно меняются по продолжительности. В более длинных паузах между желудочковыми комплексами видно, что зубцы Ð положительны во II отведении, уширены до 150 мс (в норме не более 100), имеется углубление на вершинке зубца Ð, характерное для межпредсердной блокады I степени. В отведении V1 зубец Ð тоже положителен, но намного уже, в связи с тем что его начальная фаза изоэлектрична. Наличие эндокардиальной регистрации (отведение ЭППВ) позволяет оценить последствия наслоения зубцов Ð на различные элементы желудочкового комплекса.

О частоте предсердного ритма можно судить, анализируя зубцы Ð в более длинных паузах, как, например, между вторым и третьим желудочковыми комплексами. Частота предсердного ритма составляет 187 имп/мин. Учитывая форму предсердных комплексов и их частоту, следует расценивать ритм как тахикардию, исходящую из правого предсердия. Трепетание предсердий обычно имеет значительно большую частоту. Однако всегда следует иметь в виду возможность атипичного трепетания предсердий у больных, получавших антиаритмические препараты (IА подкласса, а также III класса), способные уменьшить частоту трепетания без перехода к нормальному синусовому ритму. Предсердный ритм нерегулярен, хотя колебания интервалов ЖРневелики, не превышая 20 мс. Возможно, это автоматическая, или триггерная предсердная тахикардия.

Атриовентрикулярное проведение нерегулярное. В большинстве случаев трудно с уверенностью сказать, какой именно предсердный импульс проводится к желудочкам. Однако после длинных пауз (третий и шестой комплексы QRS) интервалы P–Q одинаковы, составляя 260 мс. Другие интервалы колеблются, характеризуя АВ-

проведение как 2:1 (третий и четвертый комплексы), 3:1 (четвертый и пятый комплексы) или даже 4:1 (второй комплекс). АВ-бло- каду следует рассматривать как функциональную, обусловленную высокой частотой предсердного ритма.

Желудочковый комплекс уширен до 160 мс, имеет форму полной блокады правой ножки и блокады передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса. Эти блокады не являются тахизависимыми, поскольку удлинение интервалов между желудочковыми комплексами не приводит к улучшению внутрижелудочковой проводимости (уменьшению продолжительности QRS или исчезновению внутрижелудочковой блокады). С другой стороны, ритм не является идиовентрикулярным, поскольку, во-первых, он нерегулярен, во-вторых, между Ð è QRS периодически имеется отчетливая связь.

Заключение

Предсердная тахикардия с частотой 187 в 1 мин. Неполная атриовентрикулярная блокада II степени с АВ-проведением 2:1–4:1. Полная блокада правой ножки и блокада передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса.

Комментарии к ЭКГ ¹ 3.2

На представленной электрокардиограмме синхронно зарегистрированы: электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V1. Скорость записи — 50 мм/с, за исключением последнего комплекса справа, записанного на скорости 100 мм/с.

На ЭКГ зарегистрирован нерегулярный ритм. Первые два комплекса имеют положительный, уширенный до 0,12", двугорбый зубец Ð. В отведении V1 зубец Ð полностью положителен, что не характерно для Ð синусового происхождения. Такая форма Ð свойственна левопредсердным комплексам и ритмам, и определяется как «щит и меч» — начальная сглаженная левопредсердная фаза и более высокоамплитудная правопредсердная. Частота ритма составляет 63 в 1 мин, превышая физиологическую частоту деятельности автоматических центров II порядка. Поэтому можно считать, что основным ритмом является ускоренный левопредсердный ритм. АВ-проведение — на верхней границе нормы — 0,20".

После второго левопредсердного комплекса следует короткий участок ритма с частотой 118 в 1 мин, включающий 4 последовательных эктопических комплекса, т. е. пробежка тахикардии. Первый зубец Ð не виден в отведениях II и V1, второй изменяет форму зубца Ò â V1, два последних хорошо дифференцируются в этих отведениях. Они отличаются от исходных зубцов Ð, но тем не менее тоже имеют признаки левопредсердного происхождения. АВ-про- ведение в тахикардической цепи осуществляется с АВ-блокадой I степени (P–Q = 0,24"). Поскольку частота тахикардии почти кратна частоте предшествующего ритма, можно было бы предположить, что это левопредсердная парасистолическая тахикардия с блокадой выхода 2:1, но в таком случае зубцы Ð должны бы быть одинаковы между собой, тогда как они отличаются.

Заключение

Ускоренный левопредсердный ритм с частотой 63 в 1 мин. Пробежка левопредсердной тахикардии из 4 комплексов с частотой 118 в 1 мин.

Комментарии к ЭКГ ¹ 3.3

На представленной электрокардиограмме синхронно зарегистрированы: электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V1. Скорость записи — 50 мм/с.

Желудочковый ритм нерегулярен. Перед вторым, третьим, четвертым и пятым комплексами QRS, если считать слева, имеются зубцы Ð, более отчетливо видимые во II отведении. Может создаться впечатление, что имеется АВ-проведение 1:1 с блокадой I степени (P–Q = 0,29"). Однако это впечатление ошибочно. Между первым и вторым желудочковыми комплексами имеются два зубца Ð, а интервал R–R более продолжителен, чем последующие, где второго Ð не видно.

Анализ изменений характера комплекса QRS показывает, что в первом из них имеется сглаженное начало (стрелка в отведении V1). Во втором комплексе появляется терминальный зубчик r в отведении V1 (стрелка) и дополнительная зазубрина в отведении II. В третьем и последующих желудочковых комплексах аналогичная деформация вновь появляется в самом начале QRS, что лучше

видно в отведении II. Интервалы между этими дополнительными осцилляциями и видимыми зубцами Ð практически одинаковы, их величины указаны в мс в отведении ЭППВ.

Таким образом, на ЭКГ имеется регулярный эктопический предсердный ритм с частотой около 200 имп/мин. Колебания интервалов ЖРне превышают 30 мс. Судя по форме зубцов Ð, это предсердная тахикардия. Атриовентрикулярное проведение осуществляется с неполной АВ-блокадой II степени с меняющимся соотношением — 3:1 в первом комплексе, 2:1 в последующих циклах. Блокада предсердных импульсов происходит в АВ-узле. Это хорошо видно по ЭПГ, где после блокированных зубцов Ð' отсутствует Н-потенциал. Н-потенциалы имеются перед всеми желудочковыми комплексами, интервал H–V = 45 мс. Зарегистрировано спонтанное окончание тахикардии без выраженного угнетения активности синусового узла.

Заключение

Предсердная тахикардия с частотой 200 в 1 мин. АВ узловая блокада II степени с проведением 3:1, 2:1.

Комментарии к ЭКГ ¹ 3.4

На представленном отрезке электрокардиограммы синхронно зарегистрированы: электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), отведения II, III и V1. Скорость записи — 50 мм/с.

Первый комплекс слева — синусового происхождения. Зубец Ð положителен в отведениях II, III и двухфазный в отведении V1. Интервал P–Q = 0,18". Внутрижелудочковое проведение осуществляется с блокадой передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса. QRS = 0,11".

Два следующих комплекса идут с очень короткими интервалами — 430 и 350 мс. В первом из них зубец Ð хорошо виден, он положительный во II и III отведениях, следовательно, по происхождению может расцениваться как предсердный. Второй зубец Ð наслаивается на Ò предшествующего комплекса, увеличивая его амплитуду. Затем следует пауза в 1020 мс. Данные два комплекса можно рассматривать как парные монотопные мономорфные предсердные экстрасистолы.

После паузы, связанной с парными предсердными экстрасистолами, регистрируется синусовый комплекс с характеристиками, аналогичными первому комплексу слева. После него вновь возникает преждевременный комплекс с таким же интервалом сцепления (430 мс). Он проводится к желудочкам с блокадой правой ножки пучка Гиса, при этом сохраняется и блокада передневерхнего разветвления левой ножки. QRS = 0,12".

Всего зарегистрировано три подряд эктопических комплекса с частотой 150 в 1 мин. Зубцы Ð наслаиваются на Ò предшествующих комплексов, деформируя их, тем не менее они хорошо видны во всех отведениях (стрелки в отведении II). Данную ситуацию следует рассматривать как пробежку предсердной тахикардии, состоящую из трех комплексов. Фрагмент заканчивается синусовым комплексом.

Заключение

Парная предсердная монотопная мономорфная экстрасистолия. Пробежка предсердной тахикардии из трех последовательных комплексов.

Комментарии к ЭКГ ¹ 3.5

На представленной электрокардиограмме синхронно зарегистрированы: электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), II отведение, электрограмма пучка Гиса и отведение V1. Скорость записи — 50 мм/с.

Первые два последовательных комплекса, возможно, синусового происхождения, хотя их полярность в отведении V1 не совсем обычна. Интервал P–Q = 0,17", À–Í = 90 ìñ, H–V = 55 мс, частота ритма 65 в 1 мин. Вероятно и третий подряд идущий комплекс точно такого же происхождения, поскольку он имеет аналогичный зубец Ð и точно также проводится антероградно.

Далее начинается значительно более частый ритм, 109 в 1 мин. Зубцы Ð в тахикардической цепи имеют точно такую же форму, что и в начальных комплексах. Последовательность возбуждения предсердий одинакова. Меняется лишь интервал P–Q, да и то незначительно, увеличиваясь до 0,18" за счет АВ узловой задержки при учащении ритма (À–Í = 100 мс). Такую тахикардию можно рассматривать как синусовую реципрокную. Ее основным при-

знаком является полная идентичность между зубцами Ð при синусовом ритме и зубцами Ð во время тахикардии. Поскольку все зубцы Ð во время тахикардии одинаковы, можно предположить, что первый комплекс в тахикардической цепи является синусовой экстрасистолой, инициирующей тахикардию. Не исключено, что к возникновению тахикардии привело учащение (весьма умеренное, однако) основного ритма. Оба этих варианта могут быть ответственны за запуск реципрокной тахикардии, как синусовой, так и другой локализации.

Заключение

Пароксизмальная синусовая реципрокная тахикардия с частотой 109 в 1 мин.

Комментарии к ЭКГ ¹ 3.6

На представленной электрокардиограмме синхронно зарегистрированы электрограммы пучка Гиса (ЭПГ), высоких отделов правого предсердия, отведения II и V1. Цифрами (в мс) обозначены интервалы R–R и интервалы электрограммы пучка Гиса. Справа — комплекс на фоне нормального синусового ритма.

Слева изображен участок частого ритма с меняющейся морфологией желудочкового комплекса. Первые семь последовательных комплексов QRS имеют форму полной блокады правой ножки (полностью положительный QRS V1 ) и блокады передневерхнего разветвления (эквифазный комплекс в отведении II, R = S), продолжительность QRS = 0,12" (хотя внешне он кажется более широким).

Приведенный справа комплекс QRS имеет признаки блокады передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса, его продолжительность 0,10". Частота ритма составляет 171 в 1 мин, диастолические паузы между последовательными желудочковыми комплексами практически отсутствуют. Это не позволяет достоверно убедиться в наличии или отсутствии зубцов Ð. Тахикардия может быть желудочковой или наджелудочковой с блокадой ножек пучка Гиса. С целью дифференциальной диагностики между ними следует точно установить наличие зубцов Ð и их соотношение с желудочковым ритмом.