6 курс / Кардиология / Дифф диагностика аритмий

представлять собой зубцы Ð. Во второй экстрасистоле этот дополнительный зубец явно отрицателен (R–P' = 120 мс), тогда как в первой и третьей он, скорее, положительный (R–P = 90 мс). Такая ситуация возможна при разнице в интервалах сцепления экстрасистол. Вторая экстрасистола наиболее ранняя, что позволяет ей провестись ретроградно к предсердиям. Первая и последняя экстрасистолы более поздние, поэтому предсердия возбуждаются от синусовых импульсов, не позволяя тем самым экстрасистоличе- скому импульсу провестись ретроградно из-за эффективного рефрактерного периода в АВ-соединении, вызванного антероградным проведением синусового импульса в АВ-узел.

Заключение

Монотопная мономорфная правожелудочковая (?) экстрасистолия по типу бигеминии с ретроградным возбуждением предсердий (вторая) и с полной ретроградной блокадой (первая и третья экстрасистолы).

Комментарии к ЭКГ ¹ 2.9

На представленной электрокардиограмме синхронно зарегистрированы электрограммы высоких и нижних отделов правого предсердия, а также отведения II и V1. Скорость записи — 50 мм/с.

Первый, третий, пятый и шестой предсердные комплексы на представленном фрагменте ЭКГ отвечают критериям синусового ритма. Его частота — 85 в 1 мин. Остальные зубцы Ð отличаются от синусовых по форме. Второй слева зубец Ð явно преждевременный, поскольку наслаивается на зубец Ò предшествующего комплекса. Его интервал сцепления (расстояние от начала зубца Ð синусового происхождения, предшествующего экстрасистоле, до на- чала экстрасистолического Ð) равен 400 мс, он положителен в отведении II и проводится к желудочкам с интервалом P–Q = 0,30". Желудочковый комплекс приобретает форму полной блокады левой ножки пучка Гиса и уширен до 0,12".

Четвертый Ð тоже преждевременный, но в меньшей степени. В отведении V1 он имеет форму «щит и меч», что свидетельствует о его левопредсердном происхождении. Его интервал сцепления равен 500 мс, он проводится к желудочкам с меньшей задержкой

(160 мс), и комплекс QRS имеет форму полной блокады правой ножки пучка Гиса продолжительностью тоже 0,12".

Последний (седьмой по счету) преждевременный зубец Ð появляется с интервалом сцепления 420 мс, он отличается по форме от двух предшествующих преждевременных зубцов Ð и проводится без блокады ножек.

Такие предсердные экстрасистолы, отличающиеся в одном отведении ЭКГ по интервалам сцепления и по форме Ð, называются политопными (разница по локализации) и полиморфными (разница по форме зубцов Ð). Вариабельность внутрижелудочкового проведения можно объяснить существенной разницей в интервалах сцепления предсердных экстрасистол и колебаниями продолжительности интервалов R–R перед синусовыми комплексами, предшествующими экстрасистолам.

Заключение

Синусовый ритм с частотой 85 в 1 мин. Политопная полиморфная предсердная экстрасистолия с меняющимся внутрижелудочковым проведением.

Комментарии к ЭКГ ¹ 2.10

На представленной электрокардиограмме синхронно зарегистрированы: электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), отведения II, III и V1. Скорость регистрации — 50 мм/с.

На электрокардиограмме зарегистрирован нерегулярный желудочковый ритм. Перед вторым, четвертым и шестым желудочковыми комплексами есть зубцы Ð. Сами комплексы выглядят обычно в стандартных и грудных отведениях. Продолжительность QRS — 0,10", P–Q = 0,14", т. е. это комплексы синусового происхождения.

После каждого синусового комплекса следует преждевременный комплекс (третий, пятый и седьмой) с одинаковым интервалом сцепления (ИС), равным 320 мс (ЖÐ' на ЭППВ). Ширина этих желудочковых комплексов увеличена до 0,12", они имеют форму полной блокады правой ножки пучка Гиса (rsR' в отведении V1). Перед ними также имеются зубцы Ð, лучше заметные в отведении II (стрелки). Поскольку синусовых комплексов без экстрасистол нет, то можно сравнить форму сегмента ST и зубца Ò между синусовыми и экстрасистолическими комплексами. После сину-

сового комплекса зубец Ò выглядит более широким, уплощенным, с западением на верхушке. Это свидетельство присутствия экстрасистолических зубцов Ð.

Таким образом, мы имеем дело с предсердной экстрасистолией по типу бигеминии. Появление полной блокады правой ножки в экстрасистолических комплексах в данном случае вполне закономерно, поскольку экстрасистолы появляются в ранней фазе сердечного цикла и правая ножка еще вполне может находиться в состоянии рефрактерности.

Заключение

Монотопная мономорфная предсердная экстрасистолия по типу бигеминии. Внутрижелудочковое проведение в экстрасистолах — с полной блокадой правой ножки пучка Гиса.

Комментарии к ЭКГ ¹ 2.11

На представленной электрокардиограмме синхронно зарегистрированы: электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V1. Скорость регистрации — 50 мм/с.

На электрокардиограмме зарегистрирован ритм с меняющейся формой комплексов QRS и интервалами между ними. Первый, четвертый и седьмой комплексы имеют зубцы Ð, вероятно, синусового происхождения. Интервалы ЖQ и интервалы Гис-элект- рограммы в пределах нормы.

Что касается формы QRS в этих комплексах, то она везде различна. В среднем из них внутрижелудочковое проведение ближе всего к нормальному (QRS = 0,09"). Последний синусовый комплекс, вероятно, проводится с неполной блокадой правой ножки пучка Гиса (QRS = 0,10"), тогда как первый — с блокадой правой ножки и передневерхнего разветвления (?) — QRS = 0,11".

Перед вторым и третьим комплексами зубцов Ð нет, продолжительность QRS — 0,15", он имеет форму полной блокады правой ножки и блокады передневерхнего разветвления. Это парные левожелудочковые экстрасистолы. Они одинаковы по форме, но интервал сцепления второй экстрасистолы в данной паре (320 мс) существенно меньше, чем первой (440 мс). В классификации B. Lown такие парные экстрасистолы включают в 5-й тип, наряду

с ранними желудочковыми экстрасистолами, считая их прогности- чески неблагоприятными. На ЭПГ между экстрасистолами отчетливо виден Н-потенциал, после которого следует зубец Ð. В данной ситуации следует думать, что и АВ-соединение и предсердия возбудились ретроградно. Пауза после экстрасистол — 1400 мс, заканчивается синусовым комплексом.

После него вновь появляются два преждевременных комплекса без зубцов Ð, имеющие иную форму, чем предшествующие экстрасистолы, — полной блокады левой ножки пучка Гиса в первой из них, а во второй — еще и с отклонением электрической оси комплекса QRS влево. Ширина QRS первой экстрасистолы — 0,14", второй — 0,16". Их интервалы сцепления практически одинаковы и меньше, чем в предшествующих. Их можно отнести к типу 4А по классификации B. Lown: они тоже относятся к прогностически неблагоприятным, но считаются менее опасными.

На сегменте ST первой экстрасистолы можно видеть зубец Ð (стрелки). Создается впечатление, что в отведении II этот зубец положителен, следовательно, это синусовый импульс. Желудочковая экстрасистола возникает довольно рано в сердечном цикле (на самом деле она может считаться «средней» по преждевременности, так как появляется уже после окончания зубца Ò синусового комплекса), проводится ретроградно до общего ствола пучка Гиса (Н-потенциал в ЭПГ), но блокируется в АВ-узле, поскольку предсердия уже возбудились синусовым импульсом. В итоге, зубец Ð и Н-потенциал регистрируются практически одновременно. После этих экстрасистол пауза тоже удлинена, но менее значительно, чем в первом случае, — до 1230 мс. Возможно, нарушения внутрижелудочкового проведения в комплексах, следующих за длинными паузами, являются тахизависимыми, потому что после самой длинной паузы проведение оказалось нормальным.

Заключение

Политопная полиморфная парная левожелудочковая экстрасистолия 4–5-й градации по Лауну.

Комментарии к ЭКГ ¹ 2.12

На представленной электрокардиограмме синхронно зарегистрированы два отведения чреспищеводной электрокардиограммы

(ЧпЭКГ) с дистального (1) и с проксимального (2) контактов электрода; отведения II и V1. Скорость регистрации — 50 мм/с.

Перед первым, третьим, четвертым и седьмым желудочковыми комплексами имеются зубцы Ð, возможно синусового происхождения, хотя в отведении V1 в зубце Ð отсутствует отчетливая отрицательная фаза. Интервалы ЖQ в этих комплексах одинаковы, но очень короткие, всего 0,11". Желудочковый комплекс начинается практически сразу же после окончания зубца Ð (отведение II). Такая ситуация может наблюдаться в двух случаях. Первый из них — совпадение предсердного зубца Ð с выскальзывающим комплексом. Однако этот вариант чаще наблюдается после удлиненной паузы, кроме того, при таком совпадении интервалы ЖQ практи- чески никогда не бывают одинаковы в нескольких последовательных комплексах. Желудочковый комплекс может быть узким или уширенным, в зависимости от локализации эктопического автоматического центра.

Второй вариант — проведение синусового (или предсердного) импульса антероградно через добавочный путь, т. е. преждевременное возбуждение желудочков. Комплекс QRS при этом будет уширен в различной степени, что, в свою очередь, будет зависеть от степени предвозбуждения. Минимальная степень предвозбуждения желудочков может проявляться умеренно выраженной волной дельта (…), не сопровождаясь нарушениями реполяризации. В нашем случае волна … положительна в отведении II, тогда как в отведении V1 ее начало изоэлектрично. Желудочковый комплекс уширен до 0,15". Таким образом, в анализируемых комплексах антероградное проведение предсердных импульсов осуществляется с участием добавочного пути — феномен WPW.

Перед вторым, пятым и шестым желудочковыми комплексами зубцы Ð отсутствуют. Сами комплексы отличаются от предшествующих, имея форму полной блокады правой ножки и блокады передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса с продолжительностью QRS = 0,12". Ни в одном из отведений поверхностной ЭКГ отчетливых зубцов Ð не видно и позади желудочкового комплекса. Учитывая некоторое сходство желудочковых комплексов при их предвозбуждении и без него, можно предположить, что эти эктопические комплексы не идиовентрикулярные, а исходят из АВ-соединения. В таком случае это могут быть экстрасистолы

из АВ-соединения, а поскольку зубцов Ð не видно, то имеет место одновременное возбуждение предсердий и желудочков.

Действительно, при анализе чреспищеводных отведений электрокардиограммы становится очевидно, что предсердные зубцы локализованы в конце желудочкового комплекса (Ð'), с фиксированным интервалом R–Ð' = 80 мс — признак, свойственный одновременному возбуждению предсердий и желудочков. В связи с небольшой величиной интервала R–Ð', зубцы Ð никак не деформируют сегмент ST и не видны на ЭКГ.

Поскольку импульсы формируются ниже предсердий, они не проводятся через добавочный путь, волна … исчезает, остаются лишь признаки нарушений внутрижелудочковой проводимости. Они, по-видимому, присутствуют и при проведении импульсов через добавочный путь, объясняя сходство между желудочковыми комплексами в отсутствие предвозбуждения желудочков и при его наличии.

Заключение

Синусовый ритм с частотой 78 в 1 мин. Феномен WPW. Одиночная и парные монотопные, мономорфные экстрасистолы из АВ-соединения с одновременным возбуждением предсердий и желудочков. При антероградном проведении экстрасистол — полная блокада правой ножки и блокада передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса.

Комментарии к ЭКГ ¹ 2.13

На представленной электрокардиограмме синхронно зарегистрированы: электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V1. Скорость регистрации — 50 мм/с.

Первый комплекс на представленной ЭКГ синусового происхождения. Интервал ЖQ = 0,16", интервал À–Í = 90 ìñ, Í–V = 50 ìñ, QRS = 0,10", неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

Далее следуют три уширенных, деформированных желудочковых комплекса, отличающихся формой и полярностью. Интервалы R–R между ними также отличаются. На первый взгляд, это пробежка желудочковой тахикардии, однако ситуацию следует проанализировать более тщательно.

Перед первым из этих комплексов зубец Ð отсутствует. QRS = 0,14", имеет форму полной блокады левой ножки пучка Гиса и передневерхнего разветвления левой ножки: эктопический идиовентрикулярный комплекс, исходящий из левого желудочка (желудочковая экстрасистола?). После него с интервалом R–P = 250 мс следует отрицательный в отведении II зубец Ð (обозначен стрелкой). На электрограмме пучка Гиса после этого желудочкового комплекса видны две высокочастотные осцилляции (Н'Н"). Это расщепленный потенциал общего ствола пучка Гиса, возникший в результате ретроградного проведения идиовентрикулярного желудочкового комплекса с ретроградной блокадой I степени, локализованной в пучке Гиса. Зубец Ð также ретроградный.

Третий комплекс отличается от двух предшествующих: он имеет форму полной блокады левой ножки пучка Гиса, его продолжительность 0,12", после него вновь регистрируется Н-потенциал, на сей раз не расщепленный, и вновь ретроградный зубец Ð с интервалом R–P = 250 мс. Можно предположить, что это тоже идиовентрикулярный комплекс с ретроградным возбуждением предсердий. Однако он совершенно другого вида, более того, его продолжительность существенно меньше. Более вероятно предположение, что мы имеем дело с эхо-комплексом, т. е. с антероградным проведением предсердного импульса, связанного с предшествующей экстрасистолой. В таком случае вполне объяснима меньшая продолжительность комплекса QRS, а появление полной блокады левой ножки пучка Гиса объясняется короткими интервалами R–R.

Второй ретроградный Ð антероградно не проводится, и далее следует желудочковый комплекс, аналогичный первому эктопиче- скому в данной цепи, вновь с ретроградным возбуждением предсердий. Пауза после этой «ложной пробежки» кажется довольно большой, интервал R–R = 1600 мс, но интервал от ретроградного зубца Ð до синусового — 1200 мс. После синусового комплекса в конце паузы имеется точно такая же левожелудочковая экстрасистола, как и две предшествующих. Общий ствол пучка Гиса и предсердия возбуждаются ретроградно, потенциал пучка Гиса не расщеплен. Величины всех интервалов — как и в прежних экстрасистолах.

Возможно, появлению эхо-удара способствовало появление стволовой блокады I степени, что привело к некоторой задержке

возбуждения и к возможности антероградного возвращения импульса после ретроградного возбуждения предсердий.

Заключение

Монотопная мономорфная левожелудочковая экстрасистолия с ретроградным возбуждением предсердий и ретроградной блокадой I степени (R–P = 250 мс). Ретроградная стволовая блокада I степени. Одиночный эхо-комплекс с полной блокадой левой ножки.

Комментарии к ЭКГ ¹ 2.14

На представленном рисунке зарегистрированы 2 участка электрокардиограммы одной и той же больной. Сверху синхронно записаны отведения aVL и aVF, снизу — отведения V1 è V2. Скорость протяжки бумаги — 50 мм/с.

Основной ритм — синусовый с частотой 63 в 1 мин. Зубцы Ð уширены до 0,11", левопредсердная фаза Ð в отведении V1 глубокая, свидетельствуя о перегрузке левого предсердия (больная с гипертрофической кардиомиопатией). Интервал P–Q = 0,12"; QRS = 0,11". Высокоамплитудный эквифазный желудочковый комплекс

â V2.

На верхней кривой зарегистрирован один, а на нижней — еще два преждевременных по отношению к основному ритму желудоч- ковых комплекса. Их интервалы сцепления одинаковы, составляя 460 мс. В грудных отведениях одинакова и форма желудочковых комплексов, их продолжительность составляет 0,15". Таким образом, это монотопные и мономорфные левожелудочковые экстрасистолы. Комплекс QRS экстрасистол наслаивается на Ò предшествующего комплекса (интервал Q–T = 480 мс, тогда как интервал сцепления экстрасистол равен 460 мс), следовательно, они формируются еще до завершения относительного рефрактерного периода желудочкового миокарда. Такие экстрасистолы называются ранними и обозначаются как R/T. По классификации Б. Лауна они относятся к 5-й градации и считаются прогностически неблагоприятными, поскольку в части случаев (но не всегда) они могут приводить к электрической нестабильности миокарда и в результате к фибрилляции желудочков.

Заключение

Монотопные мономорфные левожелудочковые экстрасистолы типа R/T (ранние).

Синдром ускоренного АВ-проведения.

Заключение

Монотопная мономорфная предсердная экстрасистолия по типу бигеминии. Стволовая блокада I степени и неполная блокада левой ножки в проведении экстрасистол.

Комментарии к ЭКГ ¹ 2.15

На представленном рисунке синхронно зарегистрированы две электрограммы пучка Гиса: ЭПГп — с проксимальной пары контактов четырехполюсного эндокардиального электрода и ЭПГд — с дистальной пары, а также отведения II и V1. Скорость протяжки бумаги — 50 мм/с. Цифрами обозначены интервалы ЖРâ ìñ.

Второй, четвертый и шестой зубцы Ð являются синусовыми, они уширены до 0,10". ЖQ = 0,18", À–Í = 90 ìñ, Í–V = 40 мс. Третий, пятый и седьмой зубцы Ð преждевременны по отношению к предыдущим, наслаиваются на окончание сегментов SÒ и зубцы Ò предшествующих комплексов QRS (стрелки в V1). Они положительны в отведении II, появляются с одинаковыми интервалами сцепления — 330 мс. Это монотопные мономорфные предсердные экстрасистолы по типу бигеминии. Все экстрасистолы проводятся антероградно со значительным удлинением интервалов P–Q, достигающим 0,32". Желудочковый комплекс в экстрасистолах отли- чается от QRS при проведении синусовых импульсов. Появляется неполная блокада левой ножки пучка Гиса, хотя продолжительность самого комплекса не меняется.

Необычно в данном случае место задержки в АВ-проведении предсердных экстрасистол. На ЭПГп в экстрасистолах регистрируется раздвоение Н-потенциала, при этом он состоит из двух осцилляций (Н' и Н"), отстоящих друг от друга на 60 мс. Продолжительность всего Н-потенциала составляет 90 мс, а интервала Í'–V — 130 мс. Увеличилась продолжительность и À–Í, до 180 мс, но это вполне закономерно. Такое удлинение времени проведения преждевременного импульса в общем стволе пучка Гиса может свидетельствовать о скрытых нарушениях стволового проведения, выявляемых только в экстрасистолах. О том же говорит и появление неполной блокады левой ножки, а не привычной блокады правой.

Комментарии к ЭКГ ¹ 2.16

На рис. А синхронно зарегистрированы: электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V1. Скорость регистрации — 50 мм/с.

Первый и третий комплексы — синусового происхождения. Интервалы синусового цикла: P–Q = 0,16", QRS = 0,10", P–A = 40 ìñ, À–Í = 70 ìñ, H–V = 50 ìñ.

Второй комплекс слева явно преждевременный, появляется с интервалом 440 мс после окончания зубца Ò предшествующего комплекса. Зубца Ð перед ним нет, QRS имеет форму неполной блокады левой ножки пучка Гиса, его ширина 0,11". После него с интервалом R–P' = 260 мс виден отрицательный во II отведении зубец Ð. Таким образом, по данным обычных отведений ЭКГ, данный комплекс должен расцениваться как экстрасистола из АВ-со- единения с предшествующим возбуждением желудочков и ретроградной блокадой I степени (так как интервал R–P' превышает 200 мс). Это соответствует действительности, так как Ð перед комплексом нет, желудочковый комплекс узкий, интервал R–P' большой.

На самом деле ситуация несколько иная. Анализ ЭПГ показывает, что перед этим преждевременным комплексом Н-потенциал отсутствует, что исключает его атриовентрикулярное происхождение. Во втором комплексе на ЭПГ видно, что Н-потенциал локализуется позади него между QRS è Ð', означая, что и Н-потенциал, и зубец Ð имеют ретроградное происхождение. Стало быть данная экстрасистола формируется ниже АВ-соединения, а то, что ее QRS узкий (0,11"), заставляет считать, что данная экстрасистола возникла в межжелудочковой перегородке. Близость от основных внутрижелудочковых проводящих трактов позволяет экстрасистоле провестись без особого замедления. Никаких признаков, которые по данным поверхностной ЭКГ позволили бы отдифференцировать экстрасистолы из межжелудочковой перегородки с ретроград-

ным возбуждением предсердий от экстрасистол из АВ-соединения с предшествующим возбуждением желудочков, нет.

Последний комплекс на рисунке также представляет собой экстрасистолу с интервалом сцепления 420 мс. Комплекс QRS имеет форму блокады правой ножки и передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса. Его продолжительность 0,16", имеется ретроградный зубец Ð с интервалом R–P' = 0,26". На ЭПГ вновь регистрируется ретроградный Н-потенциал. Учитывая выраженную деформацию QRS и его продолжительность в 0,16", следует думать, что данная экстрасистола возникает в свободной стенке левого желудочка, вследствие чего желудочки возбуждаются с выраженным асинхронизмом. Это париетальная желудочковая экстрасистола.

Заключение (рис. А)

Политопная полиморфная желудочковая экстрасистолия по типу бигеминии. Первая экстрасистола — из межжелудочковой перегородки (перегородочная) с ретроградным возбуждением предсердий, вторая экстрасистола — левожелудочковая (париетальная), тоже с ретроградным возбуждением предсердий.

На рис. Б показана ЭКГ, синхронно зарегистрированная в отведениях aVR, aVL, aVF и V2. Скорость записи — 50 мм/с.

Зубцов Ð не видно, поэтому следует считать, что в качестве предсердного ритма имеется мелковолновая фибрилляция предсердий. Комплекс QRS имеет признаки блокады левой ножки пуч- ка Гиса, его форма меняется, очевидно, из-за вариаций в продолжительности сердечного цикла. Ширина QRS = 0,12".

Третий комплекс слева возникает еще до завершения предшествующего QRS, наслаиваясь на вершинку зубца Ò. Его интервал сцепления — 300 мс. Данный комплекс следует рассматривать как раннюю желудочковую экстрасистолу типа R íà T. Несмотря на то что столь преждевременный комплекс формируется в фазе уязвимости желудочкового миокарда (она включает период от середины восходящего колена зубца Ò и его вершину), он не вызывает электрической дезорганизации миокарда.

Заключение (рис. Б)

Мелковолновая фибрилляция предсердий. Ранняя желудочковая экстрасистола типа R/T.

Комментарии к ЭКГ ¹ 2.17

На представленном рисунке синхронно зарегистрированы отведения V1 è V2. Нижняя электрокардиограмма является непосредственным продолжением верхней. Скорость регистрации — 50 мм/с.

На электрокардиограмме зарегистрированы синусовые зубцы Ð, появляющиеся с интервалами от 980 до 1100 мс (частота 55–62 в 1 мин). Время АВ-проведения (2-й слева комплекс) 0,15", QRS = 0,09".

Кроме того, на ЭКГ имеются желудочковые комплексы иной амплитуды и конфигурации. После второго синусового комплекса на верхнем рисунке с интервалом 410 мс следует комплекс QRS продолжительностью 0,12", имеющий форму полной блокады левой ножки пучка Гиса. Зубца Ð перед ним нет, зато он есть позади него, причем Ð имеет те же характеристики, что и в синусовых комплексах. Это означает, что эктопический комплекс представляет собой правожелудочковую экстрасистолу с ретроградной блокадой. Можно предположить, что эта экстрасистола — перегородочная, так как для париетальной она не особенно уширена. Постэкстрасистолической паузы нет, поскольку отсутствует разрядка синусового узла. Синусовый импульс приходит в свое время и проводится антероградно. Однако ретроградное проведение желудочковых экстрасистол чаще всего блокируется в АВ-узле, что, как правило, ухудшает антероградное проведение следующего за ними импульса. В нашем случае это проявляется удлинением интервала P–Q в синусовом импульсе, идущем за экстрасистолой, до 0,19", а форма QRS остается прежней. Такие экстрасистолы, вклинивающиеся между нормальными синусовыми комплексами, называются вставочными, или интерполированными. Обычно они возникают при синусовой брадикардии в отсутствие ретроградного проведения. Удлинение интервала P–Q часто является единственным следствием их возникновения, иногда могут возникать антероградные блокады III степени (блокирование антероградного проведения одного или даже нескольких синусовых импульсов вслед за интерполированной желудочковой экстрасистолой).

После следующего за этим эпизодом синусового зубца Ð мы видим две подряд экстрасистолы. Они имеют аналогичную форму, первая из них следует с таким же интервалом сцепления, как и раньше, тогда как вторая — с более коротким — 310 мс. Это уже парные правожелудочковые экстрасистолы, они тоже интерполиро-

ванные, поскольку ретроградного проведения нет, частота синусового ритма сохраняется. Величину P–Q в данном случае определить сложно, так как Ð наслаивается на Ò. Однако далее ситуация меняется. Комплекс QRS имеет прежний вид и продолжительность, но мы видим горизонтальное смещение сегмента SÒ ниже изолинии, снижение амплитуды зубца Ò â V2 и появление отрицательной фазы Ò â V1. После одной вставочной экстрасистолы форма и полярность зубца Ò не менялись. Надо считать, что эти два преждевременных желудочковых сокращения, вклинивающиеся между двумя синусовыми, резко ухудшают состояние коронарного кровообращения. Действительно, на этом участке, продолжительностью чуть больше 1 с, миокард сокращается 4 раза (фактически пробежка тахикардии с частотой примерно 240 в 1 мин). Это и приводит к изменениям сегмента SÒ, хотя при полностью интактных коронарных артериях этого быть не должно.

На нижнем рисунке мы имеем аналогичную картину, практи- чески полностью повторяющуюся. После вставочных парных экстрасистол опять видны изменения сегмента ST и зубца Ð. Эти изменения определяют как «постэкстрасистолический синдром», считающийся прогностически неблагоприятным.

Заключение

Синусовая брадикардия с частотой 54 в 1 мин. Одиночные и парные интерполированные правожелудочковые экстрасистолы. Постэкстрасистолический синдром.

Комментарии к ЭКГ ¹ 2.18

На представленной электрокардиограмме синхронно зарегистрированы отведения V3, V4, V5 è V6. Скорость записи — 50 мм/с.

Перед первым, вторым и четвертым желудочковыми комплексами имеются зубцы Ð. Они положительны в анализируемых отведениях, поэтому будем считать, что предсердный ритм является синусовым — брадикардия с частотой 55 в 1 мин.

После зубцов Ð перед началом желудочковых комплексов имеется положительная в данных отведениях дополнительная осцилляция, из-за чего время антероградного АВ-проведения оказывается слишком коротким. Это волна дельта (…), характерная для синдрома предвозбуждения желудочков (WPW). Интервал Ж… ñî-

ставляет всего 0,10". Продолжительность желудочкового комплекса без волны … — 0,11" (0,12"?). Сам комплекс QRS не особенно деформирован, поэтому надо думать, что он уширен за счет нарушений внутрижелудочкового проведения, а не за счет асинхронного возбуждения желудочков при преимущественном антероградном проведении импульса через дополнительный путь. Похоже, что имеется практически полная блокада правой ножки пучка Гиса.

После второго и третьего синусовых комплексов зарегистрированы преждевременные возбуждения желудочков с интервалами сцепления 400 и 450 мс и с удлиненной паузой после них. Комплекс QRS в них тоже продолжительностью 0,11", но по форме отличается от предшествующих. Нет сомнения, что это экстрасистолы, но какой они локализации, следует решить.

Это не желудочковые экстрасистолы, так как комплекс QRS, хотя и меняется, но остается прежней продолжительности. Волна … перед ними отсутствует, что может быть в результате появления экстрасистолы из АВ-соединения. В таком случае импульс не будет антероградно проводиться через добавочный путь, поскольку он формируется ниже предсердий, где расположен вход в добавоч- ный путь. Однако мы видим, что форма зубцов Ò в комплексах, предшествующих экстрасистолам, меняется. При экстрасистолах из АВ-соединения такого не бывает, значит, изменение формы Ò обусловлено другой причиной. Такой причиной может быть наслоение на Ò зубцов Ð при предсердной экстрасистолии. Отсутствие волны … против этого предположения, но данный факт можно объяснить тем, что экстрасистола возникает еще до выхода добавочного пути из состояния рефрактерности, и в результате импульс полностью проводится через АВ-соединение. Слияние экстрасистолических Ð с зубцами Ò не позволяет уточнить локализацию экстрасистол.

Очевидно, имеет место угнетение клеток синусового узла, поскольку интервал после экстрасистолы длиннее предшествующего синусового цикла, однако компенсаторная пауза по продолжительности все же является неполной (она существенно меньше суммы двух предшествующих интервалов ЖÐ).

Заключение

Синусовая брадикардия с частотой 54 в 1 мин. Синдром WPW. Монотопная мономорфная предсердная экстрасистолия.

Комментарии к ЭКГ ¹ 2.19

На представленной электрокардиограмме синхронно зарегистрированы электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V1. Скорость записи — 50 мм/с.

Зубцы Ð, соответствующие критериям синусового ритма, имеются перед первым, третьим, четвертым и пятым желудочковыми комплексами. Они сглажены, невелики по амплитуде, продолжительностью 0,12" — межпредсердная блокада I степени. Частота синусового ритма — 75 в 1 мин. Первый синусовый комплекс проводится антероградно с полной блокадой левой ножки пучка Гиса. Интервал P–Q не уширен (0,18"), но интервал H–V удлинен до 80 мс. Согласно электрофизиологической классификации атриовентрикулярных блокад O. Narula (1972), это определяется как АВ-блокада I степени в интервале H–V при наличии нормального интервала P–Q (фактически — скрытая АВ-блокада).

За первым синусовым комплексом следует желудочковая экстрасистола с интервалом сцепления 370 мс. Поскольку интервал Q–Ò в предшествующем комплексе равен 0,40", она наслаивается на его зубец Ò — ранняя желудочковая экстрасистола (типа R/T, 5-я градация по B. Lown). Ее комплекс QRS уширен до 0,13", на зубце Ò имеется отрицательная осцилляция, свидетельствующая о ретроградном проведении экстрасистолы с R–P' = 140 мс. На ЭППВ и ЭПГ видна обратная последовательность возбуждения предсердий по сравнению с синусовым комплексом.

Следующий синусовый Ð появляется после паузы в 1 с. Интервал P–Q укорачивается на 20 мс за счет интервала H–V. Комплекс QRS тоже становится уже — 0,10" — исчезает блокада левой ножки. Дальше, когда интервалы ЖРукорачиваются до 780–800 мс, она возникает вновь. Такую блокаду можно было бы определить как тахизависимую (на самом деле она такая и есть), если бы блокада возникала не на такой частоте синусового ритма, как 75 в 1 мин. Появление блокады ножки при нормальной частоте (те же 75 в 1 мин) синусового ритма является признаком увеличения эффективного рефрактерного периода левой ножки по сравнению с нормой, т. е. патологией. Если тахизависимую блокаду ножки при большой частоте желудочковых ответов мы, обычно, считаем функциональной, то в данном случае нарушения проводимости в ле-

вой ножке пучка Гиса следует признать органическими. Появление блокады левой ножки в проводных синусовых комплексах вновь сопровождается уширением интервалов H–V.

Далее следует еще одна правожелудочковая экстрасистола с аналогичным интервалом сцепления (R/T), ретроградным возбуждением предсердий и полной компенсаторной паузой.

Заключение

Синусовый ритм с частотой 75 в 1 мин. Межпредсердная блокада I степени. Тахизависимая полная блокада левой ножки пучка Гиса. Дистальная АВ-блокада I степени в интервале H–V при нормальном интервале P–Q. Ранние (типа R/T) правожелудочковые экстрасистолы с ретроградным возбуждением предсердий.

Комментарии к ЭКГ ¹ 2.20

На представленной электрокардиограмме синхронно зарегистрированы электрограмма правого предсердия (ЭПП), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), а также отведения II и V1. Скорость записи — 50 мм/с.

Синусовые зубцы Ð видны только перед узкими комплексами QRS, двух подряд синусовых Ð нет, поэтому сразу определить частоту синусового ритма трудно. Продолжительность зубцов Ð — 0,09", интервалы ЖQ = 0,14", желудочковые комплексы после них узкие (0,08"), интервалы Гис-электрограммы нормальны.

После каждого синусового комплекса следуют преждевременные желудочковые комплексы с интервалами сцепления от 360 до 400 мс. QRS имеет форму полной блокады левой ножки пучка Гиса, его продолжительность 0,12", все QRS одинаковы в пределах одного отведения. Это монотопные мономорфные экстрасистолы из правого желудочка (с прежней оговоркой относительно наличия ИБС), которые по локализации в сердечном цикле определяются как обычные, или средние (возникающие сразу после окончания зубца Ò предшествующего комплекса). Поскольку они следуют после каждого синусового импульса, ритм называется бигеминией.

Третий и четвертый желудочковые комплексы слева отличаются от всех предшествующих. По форме они похожи на экстрасистолические, но интервалы сцепления разные — 500 и 340 мс. Очевидно, что они тоже формируются в желудочках и, скорее все-

го, тоже в правом. Поскольку термина «групповая экстрасистолия» в настоящее время нет, то данную цепь из трех эктопических желудочковых комплексов можно определить как пробежку желудочковой тахикардии.

После последнего в этой пробежке комплекса QRS на зубце Ò видна дополнительная осцилляция, связанная с возбуждением предсердий. Если измерить интервал между этой осцилляцией и следующим за ним синусовым Ð, далее сопоставить величину этого интервала с имеющимися синусовыми импульсами, то выясняется, что этот интервал почти точно кратен интервалам между последовательными видимыми синусовыми импульсами. Получается, что ретроградного проведения нет, а предсердия постоянно возбуждаются синусовыми импульсами с частотой 115 в 1 мин — синусовая тахикардия. Антероградное проведение нарушается желудочковыми экстрасистолами, появляющимися одновременно с синусовыми Ð. Данное предположение подтверждается при анализе внутрисердечных отведений: зубцы Ð сливаются с комплексами QRS экстрасистол, интервалы ЖРотличаются незначительно, колеблясь от 510 до 540 мс.

Заключение

Синусовая тахикардия 115 в 1 мин. Правожелудочковая монотопная мономорфная экстрасистолия по типу бигеминии. Пробежка правожелудочковой тахикардии из трех комплексов.

Комментарии к ЭКГ ¹ 2.21

На представленной электрокардиограмме синхронно зарегистрированы электрограмма правого предсердия (ЭПП), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V1. Скорость записи — 50 мм/с.

Зубцы Ð есть перед всеми желудочковыми комплексами, их форма и полярность в имеющихся отведениях соответствуют синусовым. Интервалы ЖРсовершенно одинаковы — ригидный синусовый ритм, по крайней мере, на анализируемом фрагменте ЭКГ. Кроме того, имеется межпредсердная блокада I степени, о чем свидетельствует низкая амплитуда зубцов Ð и их увеличенная продолжительность (0,14"). Интервалы P–Q во всех комплексах одинаковы, равны 0,18". Интервалы Гис-электрограммы и ширина комплексов QRS (0,10") тоже в пределах нормы.

После третьего желудочкового комплекса следует пауза продолжительностью 1600 мс. На первый взгляд, это синоатриальная блокада: величина длинной паузы немногим меньше удвоенного интервала ЖÐ, ей предшествующего, а явного зубца Ð в паузе нет. Очевидно, что это и не АВ-блокада II степени, поскольку в этой паузе нет зубца Ð, совпадающего по частоте с синусовым ритмом. Однако при внимательном рассмотрении можно увидеть, что форма зубца Ò после третьего слева комплекса QRS меняется. Эта деформация едва видна и представляет собой незначительное углубление зубца Ò. Это предсердная экстрасистола, блокированная в антероградном проведении, которая разряжает синусовый узел и вызывает появление длинной паузы. Судя по удлинению интервала P'–Ð, экстрасистола угнетает активность синусового узла, что в целом и вызывает впечатление СА-блокады.

Экстрасистола блокирована в АВ-узле, поскольку на ЭПГ после нее отсутствует Н-потенциал.

Заключение

Ригидный синусовый ритм с частотой 62 в 1 мин. Межпредсердная блокада I степени. Блокированная предсердная экстрасистола.

Комментарии к ЭКГ ¹ 2.22

На представленном рисунке синхронно зарегистрированы электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), электрограмма правого предсердия (ЭПП), а также отведения II и V1. Скорость записи — 50 мм/с.

Зафиксированы три пары желудочковых комплексов, разделенных длинными паузами. Перед первыми комплексами в парах имеются зубцы Ð, возможно синусового происхождения, хотя в отведении V1 в них отсутствует отрицательная фаза. Истинную ча- стоту предсердного ритма определить невозможно из-за бигеминии.

Время АВ-проведения синусовых импульсов укорочено до 0,12", изоэлектрическая линия сразу после Ð (сегмент P–Q) отсутствует. Вместо нее в отведениях II и V1 сразу после зубца Ð имеется положительная осцилляция, непосредственно переходящая в желудоч- ковый комплекс. Это волна дельта (…), обусловленная преждевременным возбуждением желудочков в обход АВ-соединения через добавочный путь — синдром WPW. Ни здесь, ни в дальнейшем мы

не станем уточнять тип или локализацию добавочного пути, поскольку для практикующего кардиолога (терапевта) это не имеет существенного значения. Знание точной локализации добавочного пути критически важно для кардиохирурга — при необходимости деструкции добавочного пути в процессе хирургического лече- ния аритмий.

Продолжительность желудочкового комплекса, включая волну …, равна 0,14", но уширена в основном нижняя часть комплекса, тогда как верхняя его часть выглядит довольно «изящной». В отведении V1 волна … формирует необычно высокий зубец R, что часто ошибочно расценивается как проявление гипертрофии правого желудочка. Ошибки можно избежать, анализируя несколько отведений ЭКГ, где наличие волны …, а стало быть и синдрома WPW, совершенно очевидно.

Вторые желудочковые комплексы в парах отличаются от первых, но одинаковы между собой. Отчетливых зубцов Ð перед ними нет, комплекс QRS равен 0,12", имеет форму полной блокады левой ножки и, возможно, отклонен вправо. Отчетливых деформаций зубцов Ò в этих комплексах, позволяющих заподозрить ретроградное возбуждение предсердий, не видно (есть незначительные и неубедительные зубчики в отведении II). В таком случае мы должны бы считать, что предсердия возбуждаются лишь от синусовых импульсов, однако их частота слишком мала — 36 в 1 мин. Более вероятно, что предсердия все же возбуждаются ретроградно после вторых комплексов в парах. Действительно, на внутрисердечных отведениях видны ретроградные Ð с интервалами R–P' = 170 мс. Скорее всего, они разряжают синусовый узел, после чего синусовые импульсы появляются с интервалом в 940 мс (62 имп/мин), что гораздо ближе к истине.

Следует решить вопрос о происхождении преждевременных комплексов, т. е. экстрасистол. Они появляются с одинаковыми интервалами сцепления (монотопные), одинаковы по форме (мономорфные). Волна дельта исчезает, что может быть как при экстрасистолах из АВ-соединения, так и при желудочковых экстрасистолах. В том и другом случае зубцов Ð перед комплексами не будет. Ширина QRS в данном случае не патогномонична для какойлибо локализации экстрасистолы. Наличие зазубрины на восходящем колене зубца S в проводных комплексах может указывать на

неполную блокаду правой ножки пучка Гиса. В таком случае логично предположить, что в более преждевременных комплексах эта блокада будет усиливаться, и тогда в экстрасистолах мы увидим полную блокаду правой ножки пучка Гиса, что было бы более характерно для экстрасистолы из АВ-соединения. Мы же, напротив, видим блокаду левой ножки, что больше свидетельствует в пользу желудочковой экстрасистолии. У нас имеется возможность подтвердить или отвергнуть эти предположения путем анализа ЭПГ, где перед вторыми комплексами в паре отсутствуют Н-по- тенциалы, что свидетельствует об их желудочковом происхождении.

Заключение

Синусовый ритм с частотой 65 в 1 мин. Синдром WPW. Правожелудочковая экстрасистолия по типу бигеминии с ретроградным возбуждением предсердий.

Комментарии к ЭКГ ¹ 2.23

На представленной электрокардиограмме синхронно зарегистрированы электрограмма правого предсердия (ЭПП), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V1. Скорость записи — 50 мм/с.

Одинаковые по форме зубцы Ð имеются перед первым, вторым, пятым и шестым желудочковыми комплексами. Предположим, что они синусового происхождения, хотя в отведении V1 левопредсердная фаза изоэлектрична. Можно определить частоту этого ритма, которая составляет 54 имп/мин.

Третий и седьмой предсердные зубцы Ð имеют иную форму и продолжительность. Кроме того, они намного более преждевременны по отношению к предшествующим. Их следует расценивать как монотопные и мономорфные предсердные экстрасистолы. Поскольку на фоне синусовой брадикардии они довольно преждевременны в сердечном цикле, интервалы ЖQ удлиняются до 0,17" (в синусовых комплексах — 0,15"). Судя по ЭПГ, задержка связана с удлинением их узлового проведения (À–Í удлиняется на 20 мс). Это вариант физиологической АВ узловой задержки рано приходящего предсердного импульса.

Четвертый комплекс отличается от всех предшествующих еще более существенно. Перед комплексом QRS и позади него нет яв-