6 курс / Кардиология / Дифф диагностика аритмий

ких случаях интервалы ЖÐ, содержащие желудочковые комплексы, короче интервалов, где между зубцами Ð комплекс QRS отсутствует.

Ригидный синусовый ритм. Предсердный ритм, имеющий основные признаки синусового происхождения, но при котором колебания интервалов ЖРменьше 0,05" либо вообще отсутствуют.

Проявления автоматизма латентных водителей ритма

Выскальзывающие (замещающие) комплексы и ритмы:

1)предсердные;

2)èç АВ-соединения;

3)желудочковые (идиовентрикулярные).

Ускоренные выскальзывающие комплексы и ритмы:

1)предсердные;

2)èç АВ-соединения;

3)желудочковые (идиовентрикулярные).

Миграция наджелудочкового водителя ритма.

Атриовентрикулярная диссоциация:

1)неполная (с захватами желудочков);

2)полная (без захватов желудочков, или изоритмическая).

Выскальзывающие (замещающие) комплексы и ритмы. Этим термином определяют проявление активности автоматиче- ских центров, расположенных вне синусового узла (центр I порядка). В зависимости от их локализации, различают автоматические центры II (предсердные и из АВ-соединения) и III порядка (идиовентрикулярные). Поскольку частота их деятельности всегда меньше нижней границы частоты деятельности синусового узла (60 имп/мин), их называют замещающими. В физиологии, деятельность этих центров автоматизма подавляется синусовым узлом, поэтому их появление всегда связано с запаздыванием синусовых импульсов, резким замедлением частоты синусового ритма, прекращением деятельности синусового узла, синоатриальными (СА) или атриовентрикулярными (АВ) блокадами. Ниже (таблица) представлены основные характеристики автоматических центров II и III порядка.

Уровень автоматизма основных физиологических водителей ритма

(по М. С. Кушаковскому, 1999, с изменениями)

Предсердные выскальзывающие комплексы и ритмы. Они могут формироваться в любом отделе правого или левого предсердия. В зависимости от этого, различают предсердные, нижнепредсердные è левопредсердные выскальзывающие комплексы. Говоря о комплексах, мы имеем в виду не более 1–2 подряд эктопических комплексов. Три подряд и более эктопических комплексов из центров анормального автоматизма уже определяется как ритм, в данном случае — выскальзывающий.

Комплексы и ритмы, формирующиеся в верхних и средних отделах предсердий, определяются как предсердные. Они всегда появляются позже потенциального синусового зубца Ð. Форма зубцов Ð отличается от синусовых, при этом они должны быть положительными в отведениях II, III, aVF, отрицательными — в отведении aVR. Интервалы ЖQ могут быть такими же, как и при синусовом ритме, либо несколько короче.

Выскальзывающие комплексы и ритмы из нижних отделов предсердий характеризуются как нижнепредсердные, причем они формируются в правом предсердии. Зубцы Ð в этом случае отрицательны в отведениях II, III, aVF, положительны в аVR. В связи с тем что автоматический центр локализован в непосредственной близости от АВ-соединения, интервалы ЖQ могут укорачиваться

до 0,12". Реже, при наличии нарушений АВ узлового проведения, они могут быть нормальными либо даже превышать норму.

Левопредсердные выскальзывающие комплексы (ритмы) характеризуются наличием отрицательного зубца Ð в отведении I, часто в отведениях V5–V6, иногда в отведениях II, III, aVF. Наиболее патогномоничным признаком левопредсердного происхождения ритма является особая форма зубца Ð в отведении V1, известная под названием «щит и меч» («купол и шпиль»). Такой Ð полностью положителен, имеет пологую начальную и заостренную терминальную фазу.

Выскальзывающие комплексы и ритмы из АВ-соединения. Они формируются в ÀÂ-óçëå либо в общем стволе пучка Гиса. В зависимости от места их возникновения и состояния антероградного и ретроградного проведения импульсов возможны не менее 4 основных электрокардиографических вариантов этих ритмов. Они представлены ниже на схеме Льюиса (рисунок). Буквенные обозначения на схеме означают: SN — синусовый узел; SА — синоатриальное соединение; А — предсердия; АV — атриовентрикулярный узел; Н — общий ствол пучка Гиса; V — желудочки; * — место формирования импульса (-îâ). ¹ 1 — последовательность возбуждения внутрисердечных структур при синусовом ритме. ¹ 2 — импульс возникает в АВ-соединении, ретроградное (к предсердиям) и антероградное (к желудочкам) распространение импульса осуществляется с примерно одинаковой скоростью, в связи с чем предсердия и желудочки возбуждаются примерно в одно время. Это комплекс из АВ-соединения с одновременным возбуждением предсердий и желудочков.

¹ 3 — импульс, возникший в АВ-соединении, проводится ретроградно (к предсердиям) более медленно (АВ узловая задержка), чем к желудочкам. На ЭКГ виден зубец Ð, располагающийся после комплекса QRS с интервалом R–Ð'<0,20". Перед желудочковым комплексом на ЭПГ имеется Н-потенциал с обычным интервалом

Í–V. Это обозначается как выскальзывающий комплекс из АВ-сое- динения с предшествующим возбуждением желудочков.

На фрагменте ¹ 4 показана ситуация, когда импульс, возникший в АВ-соединении, проводится антероградно к желудочкам, но блокируется в ретроградном направлении, не возбуждая предсердия. В этом случае синусовый узел не разряжается, синусовый импульс возбуждает предсердия, на ЭКГ виден узкий комплекс

QRS, зубец Ð положительный в отведениях II, III, aVF, располагается позади желудочкового комплекса. На ЭПГ перед потенциалом V имеется Н-потенциал — выскальзывающий комплекс из АВ-соединения с предшествующим возбуждением желудочков и полной ретроградной блокадой.

На ЭКГ ¹ 5 мы видим узкий комплекс QRS, однако явного зубца Ð впереди и позади желудочкового комплекса нет. Анализ внутрисердечных отведений показывает, что возбуждение предсердий в данном случае несколько опережает возбуждение желудочков. Ретроградный Ð деформирует начало желудочкового комплекса, создавая впечатление наличия уширенного зубца Q в отведении II. Это довольно редкий вариант выскальзывающего комплекса из АВ-соединения с предшествующим возбуждением предсердий. Последовательность возбуждения на ЭПГ выглядит как Í–À–V.

Эпизод ¹ 6 тоже демонстрирует выскальзывающий комплекс из АВ-соединения с предшествующим возбуждением желудочков и полной ретроградной блокадой. В отличие от предыдущего варианта, здесь отсутствует синусовая активность, в связи с чем предсердия не возбуждаются вообще.

Желудочковые комплексы при выскальзывающих ритмах из АВ-соединения, как правило, узкие, если внутрижелудочковой блокады не существовало исходно (¹ 1). Очень редко могут наблюдаться брадизависимые внутрижелудочковые блокады.

Идиовентрикулярные (желудочковые) замещающие выскальзывающие комплексы и ритмы. Источником данных комплексов являются автоматические клетки, расположенные ниже бифуркации общего ствола пучка Гиса — в разветвлениях ножек, миокарде правого и левого желудочков. Соответственно последовательность возбуждения миокарда желудочков будет существенно отличаться от обычной. Идиовентрикулярные комплексы из правого желудочка имеют вид полной блокады левой ножки пучка Гиса или двухпучковой блокады (к примеру, правой ножки и передневерхнего разветвления). Левожелудочковые комплексы будут иметь форму блокады правой ножки пучка Гиса либо тоже двухпучковой. У больных ИБС, в связи с наличием фиброзных изменений миокарда, эти закономерности могут не соответствовать действительности. Точная диагностика места происхождения идиовентрикулярных выскальзывающих комплексов большого практического

значения не имеет. Комплексы QRS в 60–80% случаев достигают продолжительности 0,13–0,14", а иногда и больше. В части случа- ев ширина комплексов QRS может составлять 0,12". Частота комплексов (ритмов) невелика, редко превышая 32–35 в 1 мин, причем чем ниже находится центр (от основания к верхушке сердца), тем меньше частота. Идиовентрикулярные замещающие центры в области верхушки правого желудочка могут функционировать с частотой 6–8 в 1 мин.

Ускоренные выскальзывающие комплексы и ритмы. В отли- чие от замещающих (физиологических) выскальзывающих комплексов, в основе ускоренного выскальзывания лежит патологиче- ское усиление активности автоматических клеток, расположенных в центрах II и III порядка. Теоретически ускоренные выскальзывающие комплексы тоже появляются позже потенциальных синусовых импульсов, т. е. для их возникновения также необходимы паузы (синусовая аритмия, постэкстрасистолическая пауза, пауза САили АВ-блокады и т. д.). Интервалы выскальзывания ускоренных комплексов гораздо меньше, чем замещающих. По аналогии с последними, различают предсердные (все их варианты), из АВ-соединения и идиовентрикулярные ускоренные выскальзывающие комплексы. По своей ЭКГ-характеристике они ничем не отличаются от замещающих (но с учетом времени появления). В отличие от замещающего, ускоренное выскальзывание чаще принимает характер ритма. Такой ритм характеризуется постепенным ускорением сразу после появления — период разогрева, характерный для автоматических ритмов. Перед окончанием данного ритма часто наблюдается постепенное удлинение интервалов между предсердными или желудочковыми комплексами — период охлаждения. Частота этих ритмов, как правило, выше верхней возможной частоты замещающего центра аналогичной локализации и может достигать 100–120 имп/мин, в связи с чем они имеют еще одно название — непароксизмальные тахикардии. При ускоренных ритмах из АВ-соединения и идиовентрикулярных ритмах предсердия могут возбуждаться ретроградно, а при последних часто наблюдается АВ-диссоциация. При идиовентрикулярных ритмах можно наблюдать сливные комплексы — QRS имеют промежуточный вид между таковым при синусовом происхождении и при идиовентрикулярном, при этом ширина комплекса QRS может быть меньше 0,12".

Миграция наджелудочкового водителя ритма. Данный термин означает периодическое смещение водителя ритма от синусового узла к центрам II порядка, расположенным в предсердиях и АВ-соединении. Направление и последовательность смещения может быть различной: постепенное смещение от ÑÀ-óçëà к центрам предсердного автоматизма, затем к нижнепредсердным, а потом к центрам АВ-соединения. Далее может следовать постепенный возврат к синусовому ритму. Чаще строгой последовательности не наблюдается. ЭКГ-картина миграции наджелудочкового водителя ритма характеризуется последовательными (или не очень) изменениями формы, продолжительности, полярности зубцов Ð, а также продолжительности интервалов ЖÐ, в нескольких подряд идущих комплексах. В комплексах из АВ-соединения зубцы Ð могут не визуализироваться на ЭКГ либо располагаться позади QRS, будучи отрицательными в отведениях II, III, aVF. В части случаев при миграции водителя ритма можно видеть сливные зубцы Ð, форма которых является промежуточной между Ð синусового и эктопического происхождения. Равным образом меняется и продолжительность интервалов ЖQ, поскольку автоматические центры располагаются на разном расстоянии от ÀÂ-óçëà. Их продолжительность колеблется от 0,12 до 0,20", конечно, если нет сопутствующей АВ-блокады. Наблюдается, как правило, при исходно медленном синусовом ритме.

Атриовентрикулярная (АВ) диссоциация. Сочетанное нарушение ритма и проводимости, при котором предсердия и желудочки возбуждаются от разных источников автоматизма. В основе АВ-диссоциации могут лежать разные причины. Первая из них — замедление деятельности синусового узла, в результате чего возникает замещающий ритм из АВ-соединения с равной или умеренно превышающей синусовый ритм частотой. Это пассивный вариант АВ-диссоциации, или диссоциация за счет «капитуляции» синусового узла.

Второй вариант начала может быть обусловлен деятельностью ускоренного центра автоматизма (к примеру, непароксизмальная АВ узловая тахикардия или желудочковая тахикардия), узурпирующего власть над желудочками. Частота синусового ритма может при этом оставаться вполне нормальной, поэтому данный вариант диссоциации называется «активным». Непременным условием для возникновения АВ-диссоциации в этом случае является наличие

ретроградной ВА узловой блокады, не позволяющей более частому нижнему источнику ритма контролировать возбуждение предсердий, а следовательно, всего сердца в целом. Антероградное проведение при этом сохранено. Это отличает АВ-диссоциацию от полной АВ-блокады, при которой, как правило, отсутствует антероградное, а в большей части случаев и ретроградное проведение импульса.

ЭКГ-картина неполной АВ-диссоциации характеризуется наличием двух независимых источников ритма. В предсердиях это может быть синусовый, или эктопический предсердный ритм, в качестве водителя ритма для желудочков — ритм из АВ-соедине- ния, или идиовентрикулярный. Зубцы Ð, а также интервалы ЖРодинаковы или почти одинаковы, их форма зависит от источника ритма (предсердные, нижнепредсердные и т. д.). Частота желудоч- кового водителя ритма обычно больше или почти равна частоте предсердного. Интервалы R–R короче интервалов ЖÐ. Комплексы QRS постепенно смещаются влево по отношению к запаздывающим зубцам Ð. В результате интервалы ЖQ вначале укорачи- ваются, затем зубцы Ð сливаются с комплексом QRS, далее они оказываются позади комплекса QRS, на сегменте SÒ, потом на зубце Ò. Как только интервал R–Ð оказывается достаточным для антероградного проведения синусового (предсердного) импульса, желудочки возбуждаются от предсердного водителя ритма. Это называется захватом желудочков, а сама АВ-диссоциация считается неполной. Основные признаки захватов желудочков: преждевременность этих комплексов на фоне регулярного желудочкового ритма; наличие зубца Ð, появляющегося с обычным для предсердного ритма интервалом и с соответствующим по продолжительности интервалом ЖQ; отсутствие удлиненной паузы после захвата (в отличие от экстрасистол). Комплекс QRS захвата желудочков может быть аберрантным из-за его преждевременности. После захвата может восстановиться нормальное проведение предсердных импульсов, но может и возобновиться дальнейшая динамика в соотношении зубцов Ð è QRS, вплоть до очередного захвата.

Частота захватов желудочков при АВ-диссоциации зависит от соотношения ритмов. Если разница между предсердным и желудочковым ритмами невелика, захваты встречаются редко, зато могут наблюдаться несколько захватов подряд. При значительной

разнице в частоте ритмов захваты будут частыми, но единичными. При очень большой частоте желудочкового водителя ритма диастолическая пауза короткая и захваты встречаются редко или не возникают вообще (это обычное явление при желудочковых тахикардиях).

Иногда на ЭКГ больного с АВ-диссоциацией можно встретить желудочковые комплексы, промежуточные по форме между нормальным проведением синусового (предсердного) импульса и возбуждением желудочков эктопическим центром автоматизма. Это сливные комплексы, которые иначе называют неполными захватами желудочков.

В случаях, когда частота предсердного и желудочкового ритмов равны или почти равны, возникает полная (изоритмическая) АВдиссоциация. Предсердные импульсы не проводятся к желудочкам, потому что последние возбуждаются нижележащим центром автоматизма. В свою очередь, импульсы из центра автоматизма II(III) порядка не способны провестись к предсердиям, так как они возбуждаются импульсами предсердного центра автоматизма. В такой ситуации ретроградная блокада обязательным условием развития диссоциации не является.

Существуют два основных варианта полной АВ-диссоциации. При первом из них зубец Ð может в нескольких последовательных комплексах регистрироваться впереди (ЖQ < 0,12") или позади комплекса QRS либо сливаться с ним. Форма и полярность зубцов Ð при этом должна быть одинаковой. Второй вариант полной АВ-диссоциации заключается в том, что на какое-то время зубец Ð занимает фиксированное положение позади комплекса QRS. Чаще он виден на сегменте SÒ, иногда он наслаивается на зубец Ò. Зубцы Ð обычно положительны в отведениях II, III, aVF. В случаях, когда зубцы Ð при полной АВ-диссоциации сливаются с комплексом QRS, ситуацию сложно отличить от ритма из АВ-соединения с одновременным возбуждением предсердий и желудочков. Следует отметить, что периоды полной АВ-диссоциации обычно непродолжительны, заканчиваясь переходом в неполную АВ-диссоциа- цию с захватами желудочков либо восстановлением нормальной последовательности АВ-проведения импульса.