6 курс / Кардиология / Дифф диагностика аритмий

ного зубца Ð, его ширина составляет 0,14", сам желудочковый комплекс имеет форму полной блокады левой ножки пучка Гиса. За ним следует синусовый комплекс с интервалом ЖQ, удлиненным до 180 мс (À–Í = 110 мс). Это правожелудочковая экстрасистола, обычная (или средняя) по времени появления в сердечном цикле.

Необычность ситуации заключается в том, что желудочковая экстрасистола является интерполированной между предсердной экстрасистолой и синусовым комплексом. Это становится возможным из-за отсутствия ретроградного возбуждения предсердий, что подтверждается по ЭПП, на которой в комплексе QRS и после него нет дополнительного зубца Ð. Синусовый импульс появляется в свое время, но в связи со скрытым ретроградным проведением желудочковой экстрасистолы его антероградное проведение нарушается в АВ-узле (À–Í интервал).

Заключение

Синусовая брадикардия с частотой 54 в 1 мин. Монотопная мономорфная предсердная экстрасистолия. Одиночная интерполированная правожелудочковая экстрасистола.

Комментарии к ЭКГ ¹ 2.24

На представленной электрокардиограмме синхронно зарегистрированы электрограмма правого предсердия (ЭПП), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V1. Скорость записи — 50 мм/с. ЭКГ того же больного, что и на рис. 2.23.

Из четырех зубцов Ð, видимых на ЭКГ, одинаковы первый и последний, тогда как два средних от них отличаются, но они тоже одинаковы между собой. Возвращаясь к данным ЭКГ 2.23, можно сказать, что средние зубцы Ð синусового происхождения, частота синусового ритма 48 в 1 мин. Интервалы P–Q = 0,18", интервалы Гис-электрограммы — в пределах нормы.

Второй и пятый желудочковые комплексы преждевременны по отношению к предшествующим. QRS равен 0,13", имеет форму полной блокады левой ножки пучка Гиса. Интервалы сцепления этих комплексов составляют 320 и 350 мс. Если учесть, что интервал Q–Ò при антероградном проведении равен 380 мс, то становится очевидным, что преждевременные желудочковые комплек-

сы возникают еще до завершения процессов реполяризации желудочков и могут расцениваться как ранние (R/T) экстрасистолы. Однако тот факт, что эти преждевременные желудочковые комплексы являются политопными (интервалы сцепления на двух анализируемых фрагментах ЭКГ от 320 до 460 мс, разница превышает 0,08") и мономорфными, не позволяет исключить возможность желудочковой парасистолии.

Итак, первая из этих ранних желудочковых экстрасистол (будем пока именовать их так) является интерполированной между предсердной экстрасистолой (судя по ЭКГ 2.23) и синусовым комплексом. Вторая желудочковая экстрасистола тоже выглядит интерполированной, но после нее на сегменте ST имеется явный зубец Ð, чего не было в первом случае. Если предположить, что вдруг осуществилось ретроградное проведение этой экстрасистолы, то она бы должна была разрядить синусовый узел. Следующий синусовый импульс должен бы появиться минимум с интервалом 1300 мс (интервал между двумя синусовыми Ð, и интервал между предсердной экстрасистолой и синусовым импульсом в первом случае), и тогда пауза после экстрасистолы была бы гораздо длиннее, но этого нет.

Рассмотрим другой вариант. Во-первых, зубец Ð на сегменте ST в отведении II выглядит явно положительным. Во-вторых, он возникает с интервалом ЖÐ' = 640 мс, что никак не соответствует частоте синусового ритма, зато он аналогичен интервалам сцепления предсердных экстрасистол, которые мы видели на рис. 2.23. После этого эктопического Ð появляется уже знакомая нам предсердная экстрасистола с близким интервалом сцепления, в 600 мс. Нам не остается ничего другого, как считать, что в данном случае после синусового импульса возникают две подряд (парные) предсердные экстрасистолы. Первая из них блокирована в антероградном проведении, поскольку совпадает по времени с желудочковой экстрасистолой, вторая — проводится. После нее возникает пауза в 1220 мс до появления очередного синусового комплекса (он не поместился на данном рисунке). Итак, первая ранняя желудочковая экстрасистола является истинно вставочной, хотя и между предсердной экстрасистолой и синусовым Ð. Вторая — тоже кажется интерполированной, но на самом деле она возникает одно-

временно с предсердной экстрасистолой, поэтому вставочной не является.

Заключение

Синусовая брадикардия с частотой 48 в 1 мин. Предсердная экстрасистолия, одиночная и парная. Ранние (R/T) правожелудоч- ковые экстрасистолы (желудочковые парасистолы?), одна из которых интерполированная.

Комментарии к ЭКГ ¹ 2.25

На представленной электрокардиограмме синхронно зарегистрированы электрограмма правого предсердия (ЭПП), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), а также отведения II и V1. Скорость записи — 50 мм/с.

Синусовые зубцы Ð имеются перед вторым, четвертым, пятым и седьмым желудочковыми комплексами. Они одинаковы между собой, обычной амплитуды, но уширены до 0,12" — межпредсердная блокада. Интервалы P–Q равны 0,12", интервалы Гис-элект- рограммы в пределах нормы. Желудочковые комплексы после синусовых импульсов узкие — 0,10".

Третий желудочковый комплекс слева приходит раньше потенциального синусового — с интервалом сцепления 330 мс, наслаиваясь на окончание зубца Ò предшествующего комплекса. Зубца Ð перед ним нет, Ð виден позади комплекса с интервалом R–P' = 160 мс. Интервал ЖÐ' равен 660 мс, что близко к интервалам ЖРв синусовых циклах. Можно предположить, что этот Ð синусового происхождения, однако в отведении II он все же больше похож на отрицательный зубец. Во-вторых, следующий за ним синусовый Ð появляется с более длинным интервалом (930 мс), что можно связать с разрядкой синусового узла ретроградно проведенным импульсом. QRS имеет форму полной блокады левой ножки пучка Гиса и ширину 0,12". Таким образом, это ранняя правожелудочковая экстрасистола с ретроградным возбуждением предсердий.

Шестой по счету желудочковый комплекс тоже преждевременный, но его интервал сцепления длиннее — 460 мс. QRS имеет форму полной блокады правой ножки пучка Гиса, его ширина 0,14", позади него тоже есть зубец Ð с интервалом R–P' = 130 мс. Поскольку время ретроградного проведения эктопических желу-

дочковых комплексов практически всегда стабильно, изменяясь лишь в сторону его увеличения (к примеру при ретроградных блокадах с периодикой Венкебаха), надо думать, что данный Ð не является отражением ретроградного возбуждения предсердий. В пользу этого предположения служит интервал ЖÐ, примерно равный синусовым (не очень убедительно, судя по первой экстрасистоле), а также отсутствие удлинения следующего за ним интервала ЖР(тоже 750 мс; более убедительно).

Данная экстрасистола имеет больший интервал сцепления, чем первая, поэтому по локализации в сердечном цикле является средней (обычной). То, что она возникает позже, как раз и обусловливает возможность синусового возбуждения предсердий и невозможность ретроградного проведения. Синусовое происхождение этого Ð подтверждает ЭПП, на которой он не отличается от других синусовых зубцов, при этом все последние отличаются от зубца Ð, идущего за ранней желудочковой экстрасистолой.

Заключение

Синусовый ритм с частотой 76 в 1 мин. Межпредсердная блокада I степени. Политопная полиморфная желудочковая экстрасистолия: ранняя (R/T) правожелудочковая экстрасистола с ретроградным возбуждением предсердий и средняя левожелудочковая экстрасистола.

Комментарии к ЭКГ ¹ 2.26

На представленной электрокардиограмме синхронно зарегистрированы электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), а также отведения II и V1. Скорость записи — 50 мм/с.

Два синусовых Ð, имеющихся перед первым и четвертым желудочковыми комплексами, умеренно уширены (до 0,10"). Интервалы ЖQ короткие — 0,12", за зубцами Ð видна волна дельта (…), положительная в отведении II и увеличивающая амплитуду зубца R в отведении V1. Еще одним проявлением синдрома WPW служит укорочение интервала H–V. Более того, желудочковый комплекс (включая волну …) начинается на 10 мс раньше, чем появляется Н-потенциал, поэтому величина интервала Í–V становится как

бы отрицательной. Время АВ узлового проведения (интервал À–Í) тоже невелико — всего 60 мс.

Перед вторым желудочковым комплексом нет зубца Ð, он появляется с интервалом сцепления 450 мс, уширен до 0,12", имеет форму полной блокады левой ножки пучка Гиса. Это правожелудочковая экстрасистола, на сегменте ST которой во II отведении виден отрицательный Ð. Он, скорее всего, ретроградный, интервал R–P' = 140 мс. Поскольку мы не видим двух подряд синусовых импульсов, то частоту синусового ритма пока определить не удается. Это мешает уточнить и характер компенсаторной паузы.

После экстрасистолы с интервалом 1150 мс следует желудочковый комплекс шириной 0,11" без зубца Ð. В отведении V1 форма QRS почти такая же, как в экстрасистоле, а в отведении II совершенно иная. Учитывая другую форму комплекса QRS, его меньшую продолжительность, появление после паузы, следует расценивать его как выскальзывающий комплекс. Величина интервала выскальзывания соответствует частоте деятельности центров АВсоединения. Смущает блокада левой ножки, которой нет в синусовых комплексах. Блокада не может быть тахизависимой, так как следующий синусовый импульс приходит с меньшим интервалом, а блокады нет. Возможно, это брадизависимый вариант блокады левой ножки, но скорее, это идиовентрикулярный комплекс с особенностями проведения, которые позволяют желудочкам возбудиться за время, меньшее чем 0,12". Зубца Ð в обычных отведениях ЭКГ не видно. На электрограмме правого предсердия он локализуется в самом начале желудочкового комплекса. Такое может быть при ретроградном проведении импульса из АВ-соединения, но не может быть при ретроградном проведении идиовентрикулярного импульса. Однако по форме этот зубец Ð идентичен синусовым зубцам. И наконец, на электрограмме пучка Гиса перед данным желудочковым комплексом отсутствует Н-потенциал, что неопровержимо свидетельствует о его идиовентрикулярном происхождении. Правда, в таком случае его следует считать ускоренным выскальзыванием, а не физиологическим. Интервал выскальзывания соответствует частоте 52 в 1 мин, что слишком много для замещающего идиовентрикулярного ритма. Интервал между синусовым Ð, сливающимся с выскальзывающим комплексом, и следующим Ð равен 930 мс, что соответствует частоте синусового рит-

ма 65 в 1 мин. Исходя из этой величины, удается уточнить, что компенсаторная пауза в экстрасистолах является полной.

Пятый комплекс представляет собой точно такую же экстрасистолу, какую мы видели в начале анализируемого фрагмента. Интервалы сцепления одинаковы, предсердия возбуждаются ретроградно с интервалом R–P' = 140 мс. Таким образом, на данном фрагменте ЭКГ мы видим две правожелудочковых экстрасистолы, после первой из которых следует ускоренный идиовентрикулярный выскальзывающий комплекс.

Заключение

Синусовый ритм с частотой 65 в 1 мин. Синдром WPW. Монотопная мономорфная правожелудочковая экстрасистолия с ретроградным возбуждением предсердий. Одиночный ускоренный идиовентрикулярный выскальзывающий комплекс.

Комментарии к ЭКГ ¹ 2.27

На представленной электрокардиограмме синхронно зарегистрированы электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), отведения III и V1. В правой части рисунка показаны отведения I, II, III и V1. Скорость записи — 50 мм/с.

На ЭКГ зафиксирован участок правильного чередования узких и широких желудочковых комплексов, что часто ошибочно расценивается как экстрасистолическая желудочковая бигеминия. Рассмотрим ситуацию более тщательно.

Перед узкими комплексами QRS имеются зубцы Ð синусового происхождения, их ширина 0,08". Интервалы P–Q равны 0,18". Интервалы ЭПГ: P–A = 40 ìñ, À–Í = 100 ìñ, H–V = 40 мс — все в пределах нормы. Комплекс QRS без признаков внутрижелудочковых блокад, его продолжительность — 0,09".

Перед широкими комплексами QRS зубцы Ð тоже есть, но они лучше видны в отведении V1. По форме и продолжительности они не отличаются от Ð, идущих перед узкими комплексами, поэтому надо считать, что это тоже синусовые Ð. Что же представляют собой желудочковые комплексы? В отведении II комплекс QRS на- чинается с отрицательного отклонения сразу же после зубца Ð, в итоге его ширина достигает 0,15". В отведении V1 комплекс QRS

выглядит более узким, но все же после окончания зубца Ð там тоже есть дополнительная осцилляция (положительная), непосредственно переходящая в желудочковый комплекс. QRS и зубцы Ò дискордантны, в отличие от нормально проведенных синусовых импульсов. Все эти данные в целом свидетельствуют о преждевременном возбуждении желудочков — синдроме WPW. Поскольку через добавочный путь проводится лишь каждый второй синусовый импульс, синдром WРW определяется как интермиттирующий.

Наличие синдрома WPW становится вполне очевидным при взгляде на другие отведения ЭКГ, приведенные в правой части рисунка. В частности, признаки, характерные для синдрома WPW, еще более отчетливо видны в отведениях I и II.

Есть еще один признак, характерный для синдрома WPW. Расстояния от начала зубцов Ð до окончания комплексов QRS (òî÷- êà J — место перехода комплекса QRS в сегмент ST) в широких и узких комплексах совершенно одинаковы (260 мс). При внутрижелудочковых блокадах этот интервал (ЖJ) будет длиннее за счет сохранения величины интервала P–Q в сочетании с уширением QRS.

Интересные данные можно получить при анализе ЭПГ на фоне предвозбуждения желудочков. Как уже упоминалось, интервалы Гис-электрограммы при нормальном проведении синусовых импульсов (в отсутствие предвозбуждения) не изменены. В комплексах с предвозбуждением желудочков мы вначале видим потенциал А, затем потенциал V и лишь потом Н-потенциал (стрелки на ЭПГ), находящийся внутри желудочкового комплекса. Интервал À–Í при этом не меняется в сравнении с нормально проведенными синусовыми импульсами, составляя те же 100 мс. А вот интервал Í–V, который был равен 40 мс, становится «отрицательным», причем значительно: расстояние от начала V до начала Í равно почти 50 мс, совпадая с зазубриной на комплексе QRSII. Надо полагать, что до этого момента желудочки возбуждались исключительно импульсом, проводящимся через добавочный путь, а после него — импульсом, проведенным через АВ-соединение. В связи с этим окончание комплекса QRS выглядит узким.

Заключение

Синусовый ритм с частотой 78 в 1 мин. Интермиттирующий синдром WPW.

Комментарии к ЭКГ ¹ 2.28

На представленной электрокардиограмме синхронно зарегистрированы электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), электрограмма правого предсердия (ЭПП), отведения III и V1. Скорость записи — 50 мм/с. ЭКГ того же больного, что и на рис. 2.27.

В отличие от предыдущей ЭКГ (2.27), на данной отсутствуют синусовые комплексы без преждевременного возбуждения желудочков. Частота синусового ритма стала чуть выше — 90 в 1 мин. На ЭПГ также видны Н-потенциалы с интервалом À–Í = 100 мс, интервал H–V в комплексах с предвозбуждением по-прежнему отрицательный. Пятый желудочковый комплекс, идущий после более длинной паузы, выглядит более узким, что связано с меньшей степенью предвозбуждения желудочков в сравнении с другими.

Второй, четвертый и восьмой желудочковые комплексы отли- чаются от прочих. Все они имеют форму полной блокады левой ножки пучка Гиса. Перед ними нет зубцов Ð, нет и признаков предвозбуждения. Первый из них появляется с интервалом сцепления 500 мс, его комплекс QRS отличается от двух других по форме и продолжительности (0,14"). Предсердия, очевидно, возбуждаются одновременно с желудочками, но синусовыми импульсами.

Четвертый и восьмой комплексы более преждевременны, их интервалы сцепления одинаковы (320 мс), ширина QRS = 0,13". На сегментах ST этих комплексов отчетливо видны отрицательные (ретроградные) зубцы Ð. Итак, их можно расценить как политопные полиморфные экстрасистолы из правого желудочка.

Заключение

Синусовая тахикардия с частотой 90 в 1 мин. Синдром WPW. Политопная полиморфная правожелудочковая экстрасистолия.

Комментарии к ЭКГ ¹ 2.29

На представленной электрокардиограмме синхронно зарегистрированы отведения II и V1, электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), а также электрограмма пучка Гиса (ЭПГ). Скорость записи — 50 мм/с.

Предсердный ритм синусовый с частотой 75 в 1 мин. Время антероградного АВ-проведения невелико, интервал P–Q всего 0,13",

но признаков предвозбуждения желудочков нет. Интервал ЖÀ = 30 ìñ, À–Í = 60 ìñ, H–V = 40 мс. Желудочковый комплекс 0,10", без признаков внутрижелудочковых блокад.

Третий комплекс слева — преждевременный, его зубец Ð появляется сразу после окончания Ò предшествующего комплекса с интервалом сцепления 440 мс, отличаясь по форме от синусового. Это предсердная экстрасистола, которая антероградно проводится с задержкой — интервал Ð'–R равен 240 мс, полная блокада правой ножки пучка Гиса (QRS = 0,12"). Внутрипредсердное проведение не меняется (ЖÀ = 30 мс). На ЭПГ видно расщепление Н-по- тенциала на две осцилляции меньшей амплитуды, разделенные интервалом Í'–Í" = 60 мс. Интервал À–Í' = 100 мс, а интервал Í"–V = 50 мс. Таким образом, предсердная экстрасистола провелась с задержкой в АВ-узле (не превышающей нормальных вели- чин), общем стволе пучка Гиса и в дистальной системе Гиса–Пур- кинье (правой ножке пучка Гиса). Поскольку экстрасистола достаточно ранняя, АВ-задержка может считаться физиологической, тогда как появление стволовой блокады является показателем наличия латентных нарушений проводимости в общем стволе пучка Гиса, выявляемых экстрасистолой.

Сегмент ST этой экстрасистолы содержит дополнительную осцилляцию, положительную в отведении II. Можно предположить, конечно, что это результат ретроградного проведения предсердной экстрасистолы. Но чаще это проявление второй предсердной экстрасистолы. Подтверждением тому служит положительный ÐII, а также обычная последовательность возбуждения предсердий на ЭППВ — вначале появляется осцилляция А на ЭПП, затем на ЭПГ — импульс проводится антероградно. Вторая экстрасистола разряжает синусовый узел, и очередной синусовый импульс появляется с запаздыванием (990 мс) по отношению к интервалам синусового ритма (800 мс). Вероятно, есть умеренное угнетение синусового узла. Величину компенсаторной паузы при парной экстрасистолии обычно не оценивают.

Поскольку последовательность возбуждения предсердий в экстрасистолах аналогична таковой при синусовом ритме, их можно считать правопредсердными (предсердными). Разница в их интер-

валах сцепления составляет 0,04 с, поэтому данные экстрасистолы считаются монотопными. В связи с тем что оба экстрасистоличе- ских Ð наслаиваются на элементы желудочкового комплекса, сравнить их форму не представляется возможной.

Заключение

Синусовый ритм с частотой 75 в 1 мин. Парная предсердная экстрасистолия с разрядкой и угнетением синусового узла.

Комментарии к ЭКГ ¹ 2.30

На представленной электрокардиограмме синхронно зарегистрированы электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), а также отведения II и V1. Скорость записи — 50 мм/с.

Предсердный ритм синусовый с частотой 56 в 1 мин. Интервалы P–Q в проводных синусовых комплексах равны 0,13", интервалы Гис-электрограммы в пределах нормы.

Третий и шестой комплексы преждевременны в цепи синусового ритма. Их интервалы сцепления составляют 350 и 360 мс. Перед ними нет зубцов Ð, комплексы QRS имеют форму полной блокады левой ножки пучка Гиса, их продолжительность равна 0,12". На сегменте ST и зубце Ò этих комплексов нет каких-либо деформаций, позволивших бы заподозрить существование ретроградных зубцов Ð (это подтверждается и при анализе ЭППВ). Интервалы ЖÐ, между которыми вклиниваются эктопические желудочковые комплексы, практически не отличаются от величин ЖРдо и после них. Интервалы ЖQ после преждевременных комплексов незначительно удлиняются — до 140 мс при исходных 130.

Все эти данные полностью укладываются в диагноз интерполированной (вставочной) правожелудочковой экстрасистолии. По положению в сердечном цикле эти экстрасистолы обычные (средние), по интервалам сцепления — они монотопные, а по форме — мономорфные.

Заключение

Синусовая брадикардия с частотой 56 в 1 мин. Монотопные мономорфные интерполированные правожелудочковые экстрасистолы с полной ретроградной блокадой.

Комментарии к ЭКГ ¹ 2.31

На представленной электрокардиограмме синхронно зарегистрированы электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V1. Скорость записи — 50 мм/с.

Зубцы Ð есть перед каждым желудочковым комплексом, они одинаковы, продолжительностью 0,09", соответствуют критериям синусового происхождения. Частота ритма составляет 50 в 1 мин — синусовая брадикардия. Колебания интервалов ЖР(1,11"–1,37") свидетельствуют о наличии синусовой аритмии. АВ-проведение не изменено: интервалы ЖQ = 0,16", интервалы ЭПГ — ЖÀ = 30 ìñ, À–Í = 80 ìñ, H–V = 50 мс. Комплексы QRS имеют обыч- ную форму, их продолжительность 0,08".

Казалось бы, что, помимо этой умеренной синусовой брадикардии, которая вполне может быть вариантом нормы, на данной ЭКГ нет каких-либо нарушений ритма. Однако больной предъявлял жалобы на нерегулярное сердцебиение, периодически отмечал неприятные ощущения пульсации сосудов в области шеи.

Более внимательный анализ данного отрезка ЭКГ показывает, что зубец Ò во втором комплексе слева имеет несколько большую амплитуду, чем все остальные. В первом, втором и четвертом комплексах интервалы ЖQ равны 0,16", а в третьем — 0,18" (за счет прироста интервала À–Í на 20 мс). Если бы это увеличение интервала ЖQ было результатом появления АВ-блокады, то в последнем комплексе он был бы равен ЖQ в третьем (при АВ-блокаде I степени) или больше его (при АВ-блокаде II степени), но не уменьшился бы. Следовательно, удлинение ЖQ в третьем комплексе связано с иной причиной.

Практически всегда в основе подобных ситуаций лежит появление экстрасистол. Желудочковую экстрасистолу можно исклю- чить сразу, поскольку дополнительного желудочкового комплекса нет. Остается два варианта — предсердная экстрасистола или экстрасистола из АВ-соединения, блокированная в антероградном проведении. Последнюю, вероятно, тоже можно исключить, так как в отведении II ее ретроградное проведение, скорее, снизило бы амплитуду зубца Ò, а не увеличило.

Остается вариант предсердной экстрасистолы, диагностировать которую можно лишь по косвенным признакам, поскольку

отчетливого зубца Ð в обычных отведениях мы не видим. Очевидно, что эта экстрасистола является блокированной, поскольку она не проводится к желудочкам. Во-вторых, интервал ЖÐ, включающий эту блокированную экстрасистолу, не только не увеличен по сравнению с предыдущим, а даже несколько меньше его. Следовательно, разрядки синусового узла не произошло, а данная экстрасистола является интерполированной, что, вообще говоря, не так часто встречается.

Все эти рассуждения могут получить подтверждение при анализе внутрисердечных отведений. На ЭППВ хорошо видна предсердная экстрасистола (А') с интервалом сцепления 400 мс, чуть позже возникает потенциал А на ЭПГ. Перед ним нет Н-потенци- ала, подтверждая предсердное, а не АВ узловое происхождение экстрасистолы. Нет Н-потенциала и после А на ЭПГ, что говорит о блокировании экстрасистолы в АВ-узле. Кроме того, видно удлинение интервала À–Í после экстрасистолы, как обычно бывает при интерполяции экстрасистолы между двумя синусовыми комплексами на фоне синусовой брадикардии.

Заключение

Синусовая брадикардия с частотой 50 в 1 мин. Одиночная интерполированная предсердная экстрасистола, блокированная в антероградном проведении.

Комментарии к ЭКГ ¹ 2.32

На представленной электрокардиограмме синхронно зарегистрированы отведения I, II, III и V1. Зафиксирован участок нерегулярного сердечного ритма. Зубцы Ð, следующие после более продолжительных диастолических промежутков (четвертый, пятый, седьмой), отличаются друг от друга по форме, их средняя частота составляет 76 в 1 мин. Можно предположить, что имеет место миграция водителя ритма по предсердиям, причем только в их верхних отделах, поскольку отрицательных зубцов Ð мы не видим. Какой из этих зубцов Ð является синусовым и есть ли вообще синусовые импульсы, решить невозможно.

Меняется и время АВ-проведения в этих комплексах, причем не совсем закономерно. Интервалы ЖQ в большинстве случаев составляют 0,13". После самого длинного интервала ЖР(840 ìñ)

интервал P–Q удлиняется до 170 мс, и можно было бы предположить, что это брадизависимое удлинение времени АВ-проведения. Однако такой же интервал ЖQ (170 мс) мы видим в первом комплексе, а он следует после значительно более короткой паузы. Нет и явных признаков блокированной экстрасистолы, которая могла бы привести к удлинению P–Q. В качестве гипотезы остается лишь предположение, что изменение продолжительности P–Q все же обусловлено сменой водителя ритма.

Второй, третий, шестой и восьмой зубцы Ð одинаковы между собой. Они существенно преждевременны в сравнении с ранее обсуждавшимися. Их интервалы сцепления колеблются от 420 до 500 мс, что позволяет считать их монотопными и мономорфными предсердными экстрасистолами. Интервалы ЖQ в этих экстрасистолах тоже равны 130 мс. Это необычно для предсердных экстрасистол, учитывая их преждевременность. Не исключено, что на обычной ЭКГ мы просто не можем определить истинную величи- ну интервалов P–Q из-за наслоения зубцов Ð на зубцы Ò.

Заключение

Миграция водителя ритма по предсердиям. Монотопная и мономорфная предсердная экстрасистолия, в том числе парная.

Комментарии к ЭКГ ¹ 2.33

На представленной электрокардиограмме синхронно зарегистрированы электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), электрограмма правого желудочка (ЭПЖ), отведения II и V1. Скорость записи — 50 мм/с.

Зафиксирован участок нерегулярного ритма, где после каждого нормально проведенного синусового импульса следуют два преждевременных комплекса. Первый, четвертый и седьмой комплексы — синусового происхождения, интервалы P–Q = 0,13", комплексы QRS без признаков внутрижелудочковой блокады, их ширина — 0,08".

Первые желудочковые комплексы в парах следуют с почти равными интервалами сцепления, которые колеблются от 470 до 490 мс. Интервалы вторых комплексов в парах совершенно одинаковы — 270 мс. Комплексы QRS несколько отличаются друг от друга по амплитуде, но это касается в основном второго, пятого и

восьмого комплексов (первых в парах), тогда как третий, шестой и девятый QRS практически одинаковы. Их продолжительность не превышает 0,10"–0,11". На первый взгляд, данное нарушение ритма можно оценить как парную желудочковую экстрасистолию, однако имеются некоторые несоответствия.

Сразу за окончанием зубцов Ò каждого синусового комплекса и вторых в парах экстрасистол видны дополнительные осцилляции, которые представляют собой зубцы Ð. Точную полярность этих зубцов определить сложно, но отрицательная фаза в них от- четливо есть. Рассмотрим возможные варианты происхождения этих пар желудочковых комплексов.

Желудочковую экстрасистолию (париетальную) можно, пожалуй, исключить в первую очередь. Комплексы QRS узкие, зубцы Ð видны перед первым из них и за вторым. В лучшем случае обе желудочковые экстрасистолы могли бы провестись ретроградно, но не как в нашем случае. Предположение, что в каждой паре есть две желудочковые экстрасистолы и одна блокированная предсердная — слишком маловероятно, тем более, что на ЭППВ форма потенциалов А в этих экстрасистолах совершенно одинакова, отли- чаясь от синусовых. Они не могут быть и предсердными: время антероградного проведения первого комплекса в паре слишком мало, а второй комплекс и вообще без зубца Ð перед ним.

Следующий вариант — парная экстрасистолия из межжелудоч- ковой перегородки. Вариант вполне приемлемый, учитывая форму комплексов QRS и их продолжительность. Но в таком случае вторая в паре экстрасистола проводится ретроградно с задержкой R–P' примерно 160 мс, а первая — с предшествующим возбуждением предсердий. Этого не может быть, учитывая, что импульс из межжелудочковой перегородки должен ретроградно провестись через АВ-узел, т. е. с задержкой.

Третий возможный вариант — экстрасистолия из АВ-соедине- ния. При узловой локализации вариант предшествующего возбуждения предсердий вполне возможен. Объяснить, почему вторая экстрасистола не проводится аналогично первой, а предсердия возбуждаются несколько позже, можно двояко: 1) в связи с большей преждевременностью второй экстрасистолы АВ узловое проведение замедляется; 2) экстрасистолы формируются в разных отделах АВ-соединения, т. е. первая из них узловая, а вторая — ство-

ловая. Это, кстати, может объяснить и почти двукратную разницу в интервалах сцепления. Антероградное же проведение осуществляется в экстрасистолах практически одинаково.

Заключение

Синусовый ритм с частотой около 70 в 1 мин. Парная экстрасистолия из АВ-соединения с предшествующим возбуждением предсердий и с предшествующим возбуждением желудочков.

Комментарии к ЭКГ ¹ 2.34

На представленной электрокардиограмме синхронно зарегистрированы электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), а также отведения II и V1. Скорость записи — 50 мм/с.

В отведениях II и V1 имеются три синусовых комплекса, следующих с частотой 37 имп/мин, — выраженная синусовая брадикардия. В отсутствие в диастолической паузе блокированных зубцов Ð, аналогичных синусовым, что означало бы наличие СА-бло- кады, эта ситуация обычно расценивается как синдром слабости синусового узла (СССУ). Он может проявляться просто в виде брадикардии, более или менее выраженной, либо в варианте синоатриальной блокады, к примеру 2:1. Для лечения этих состояний обычно применяют беллатаминал, атропин или симпатомиметики. Однако их применение нередко вызывает ухудшение в состоянии больного, что связано с диагностической ошибкой, демонстрируемой на данном примере.

Следует помнить, что, помимо уже вышеупомянутых причин, выраженная брадикардия может быть обусловлена блокированной экстрасистолией (предсердной или из АВ-соединения). Если экстрасистола следует после каждого синусового импульса, разряжает синусовый узел, но не проводится к желудочкам, эта бигеминия будет имитировать СССУ. Диагностические трудности в нашем случае обусловлены положением экстрасистолического Ð. Он наслаивается на зубец Ò предшествующего комплекса, не образуя выраженной деформации на зубце Ò.

Даже при тщательном анализе заподозрить существование экстрасистол сложно. Ситуацию поможет прояснить сравнение формы зубца Ò на ЭКГ без брадикардии, но такая возможность не всегда

имеется. В подобных случаях показано проведение электрофизиологического исследования. Даже просто регистрация чреспищеводного отведения электрокардиограммы способна помочь уточнить диагноз и избежать ошибок при выборе терапии.

На электрограммах правого предсердия и пучка Гиса, представленных на данном рисунке, видно, что после каждого синусового импульса следуют предсердные экстрасистолы с одинаковыми интервалами сцепления в 380 мс. Н-потенциала на ЭПГ после них нет, означая, что они блокированы в АВ-узле. Синусовые импульсы после экстрасистол появляются с частотой около 50 в 1 мин. Это тоже брадикардия, но она может быть связана не с патологией самого синусового узла, а только с его угнетением предсердными экстрасистолами. Появлению предсердных экстрасистол может, в какой-то мере, способствовать и межпредсердная блокада I степени, имеющаяся у этого больного.

Заключение

Синусовая брадикардия (частота приблизительно 50 в 1 мин). Монотопная мономорфная блокированная предсердная экстрасистолия по типу бигеминии. Частота желудочкового ритма — 37 в 1 мин.

Комментарии к ЭКГ ¹ 2.35

На представленной электрокардиограмме синхронно зарегистрированы: электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), а также отведения II и V1. Скорость записи — 50 мм/с. ЭКГ того же больного, что и на рис. ¹ 2.34.

Зафиксировано 4 желудочковых комплекса, перед каждым из которых имеются зубцы Ð синусового происхождения. Зубцы Ð уширены до 0,11" — межпредсердная блокада I степени. Время АВ-проведения нормально: интервалы P–Q = 0,18", интервалы ЖÀ = 40 ìñ, À–Í = 90 ìñ, H–V = 50 ìñ.

Интервалы ЖРè R–R колеблются от 1130 до 1730 мс, что вряд ли можно расценить как проявление синусовой аритмии. Во втором желудочковом комплексе зубец Ò меньше по амплитуде, чем в первом и третьем. После третьего QRS имеется дополнительный зубец Ð, отличающийся по форме от синусовых и не совпадающий с ними по частоте. Это блокированная предсердная экстрасисто-

ла, но и ее наличие не может в должной мере объяснить разницу в продолжительности интервалов ЖРè R–R.

Увеличение амплитуды зубца Ò после первого и третьего комплексов может свидетельствовать о наличии блокированных предсердных экстрасистол. В таком случае уменьшение по амплитуде зубца Ò после второго QRS и укорочение интервала ЖРможет указывать на отсутствие экстрасистолы после этого комплекса. Но интервал R–R после первого комплекса всего на 100 мс короче, чем после третьего, хотя после него видна блокированная предсердная экстрасистола.

И вновь правильный диагноз позволяет поставить регистрация внутрисердечных отведений. На ЭППВ и ЭПГ видно, что после первого синусового комплекса следует блокированная предсердная экстрасистола с интервалом сцепления 400 мс. Следующий синусовый импульс появляется через 1210 мс после нее. После второго синусового комплекса экстрасистолы действительно нет, что и объясняет уменьшение амплитуды зубца Ò по сравнению с предшествующим. Синусовый интервал ЖРравен 1130 мс (после экстрасистолы — 1210), поэтому говорить о существенном угнетении синусового узла экстрасистолой не приходится, а частота синусового ритма близка к 50 в 1 мин.

После третьего синусового комплекса на внутрисердечных отведениях видны две предсердные экстрасистолы, блокированные в АВ-узле (после них нет Н-потенциалов). Первая из них аналогична уже обсуждавшейся, идет с интервалом сцепления 430 мс. Единственным свидетельством ее появления служит увеличение амплитуды зубца Ò в отведении II. Вторую экстрасистолу мы уже видели в обычных отведениях ЭКГ, ее интервал сцепления меньше — 280 мс. Таким образом, это парные блокированные предсердные экстрасистолы. Разница между величинами интервалов сцепления этих экстрасистол составляет 0,16". Это превышает максимально допустимую разницу в интервалах сцепления (0,08") для монотопных экстрасистол, поэтому их следует считать политопными. В отведении ЭППВ заметна и разница в форме потенциалов А этих экстрасистол — они полиморфные. Интересно, что пауза после двух подряд блокированных экстрасистол лишь немногим длиннее (1730 мс), чем после одиночной — 1630 мс. Интервал от первой предсердной экстрасистолы до синусового комплекса

(1300 мс) почти равен аналогичному интервалу после одиночной экстрасистолы (1210 мс). Это может означать, что вторая в паре предсердная экстрасистола не разряжает синусового узла, попадая в рефрактерный период синоатриального соединения.

Заключение

Синусовая брадикардия около 50 в 1 мин. Межпредсердная блокада I степени. Одиночная и парная политопная полиморфная блокированная предсердная экстрасистолия. Частота желудочкового ритма — 40 в 1 мин.

Комментарии к ЭКГ ¹ 2.36

На представленной электрокардиограмме синхронно зарегистрированы электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), а также отведения II и V1. Скорость записи — 50 мм/с.

Критериям синусового ритма отвечают первый, второй, пятый и шестой зубцы Ð. Они одинаковы между собой, продолжительностью 0,10". Частота синусового ритма составляет 70 в 1 мин. Время АВ-проведения не изменено: интервалы P–Q в синусовых комплексах равны 0,16", интервал ЖÀ = 50 ìñ, À–Í = 80 ìñ, H–V = 40 мс. Имеется неспецифическая внутрижелудочковая блокада (зазубренность комплекса QRS в отведении II).

Третий, четвертый и седьмой предсердные импульсы преждевременны по отношению к основному ритму. Перед третьим QRS имеется зубец Ð с интервалом сцепления 530 мс, отличающийся по форме от синусового (больше в отведении II). Он проводится с умеренным замедлением, интервал P–Q удлинен до 0,17" за счет прироста величины интервала À–Í на 10 мс. Желудочковый комплекс не изменен.

Перед четвертым комплексом зубец Ð тоже есть, но он менее заметен. В отведении V1 имеется небольшая деформация зубца Ò (стрелка), тогда как в отведении II его практически не видно. Время АВ-проведения увеличивается более значительно, тоже за счет удлинения интервала À–Í, до 110 мс. Седьмой преждевременный комплекс имеет практически такие же характеристики, как и четвертый, но поскольку его интервал сцепления несколько меньше (440 мс), он лучше виден в отведении V1, тогда как в отведении II

его появление приводит к уширению зубца Ò по сравнению с предшествующим.

Заключение

Синусовый ритм с частотой 70 в 1 мин. Монотопная мономорфная одиночная и парная предсердная экстрасистолия.

Комментарии к ЭКГ ¹ 2.37

На представленной электрокардиограмме синхронно зарегистрированы электрограмма правого предсердия (ЭПП), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V1. Скорость записи — 50 мм/с.

На анализируемом участке ЭКГ имеются четыре узких желудочковых комплекса (первый, второй, пятый и восьмой). Перед ними есть синусовые зубцы Ð, одинаковые по форме. Судя по первым двум из них, частота синусового ритма составляет 98 в 1 мин — синусовая тахикардия. Интервалы P–Q = 0,18", интервалы ЭПГ в пределах нормы — ЖÀ = 30 ìñ, À–Í = 100 ìñ, H–V = 50 мс. Внутрижелудочковое проведение осуществляется с неполной блокадой передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса.

Третий и четвертый комплексы умеренно преждевременны по отношению к синусовым. Перед третьим QRS виден синусовый Ð, который не может быть проводным из-за слишком малого интервала ЖQ. Желудочковый комплекс уширен до 0,16", имеет форму полной блокады правой ножки пучка Гиса. Следующий QRS имеет форму блокады левой ножки с резким отклонением электриче- ской оси влево (rII < SII), его ширина тоже 0,16". Отчетливого зубца Ð в комплексе не видно, но интервал от начала Ð в предшествующем комплексе до Ð в следующем синусовом равен двум ЖРпредшествующего синусового цикла. Это означает, что имеются синусовые зубцы Ð, следовательно, предсердия возбуждаются независимо от эктопических желудочковых сокращений — полная ретроградная блокада. Анализ ЭПП показывает, что потенциалы А следуют в своем ритме, либо предшествуя, либо наслаиваясь на преждевременные желудочковые комплексы. Говорить о полном отсутствии ретроградного проведения в данном случае нельзя, поскольку на фоне синусовой тахикардии и при не очень преждевременных экстрасистолах ретроградный импульс просто может по-

падать в рефрактерный период в АВ-соединении и не проводиться к предсердиям.

Итак, эти два преждевременных эктопических желудочковых комплекса можно расценить как парную желудочковую экстрасистолию. Интервалы сцепления экстрасистол почти одинаковые, но форма разная, поэтому обозначим их как монотопные, но полиморфные.

Имеются еще две парные желудочковые экстрасистолы — шестой и седьмой желудочковые комплексы. Они существенно отли- чаются по форме от первых двух и умеренно отличаются между собой. Интервалы сцепления у них примерно такие же, равно как и продолжительность (0,16").

Заключение

Синусовая тахикардия с частотой 98 в 1 мин. Монотопные полиморфные парные желудочковые экстрасистолы.

Комментарии к ЭКГ ¹ 2.38

На представленной электрокардиограмме синхронно зарегистрированы электрограмма правого предсердия (ЭПП), отведения II, III и V1. Скорость записи — 50 мм/с.

На анализируемом участке ЭКГ имеются четыре зубца Ð, которые можно считать синусовыми (первый, четвертый, пятый и восьмой). Они одинаковы между собой, их продолжительность 0,10". Интервал между четвертым и пятым зубцами Ð равен 940 мс, что соответствует частоте 63 в 1 мин. Время АВ-проведения составляет 0,17", внутрижелудочковое проведение осуществляется с блокадой передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса (rII < SII). Данных за полную блокаду левой ножки нет, но ширина комплекса QRS равна 0,12".

Второй и третий комплексы явно преждевременны по отношению к синусовому ритму, они появляются с интервалами 420 и 380 мс. На зубцах Ò предшествующих им комплексов отчетливо видны эктопические зубцы Ð, т. е. это предсердные экстрасистолы. На ЭПП видно, что форма эктопических зубцов Ð одинакова. Они проводятся антероградно с умеренной АВ узловой задержкой (P–Q = 0,18"–0,19") и той же внутрижелудочковой блокадой, хотя форма QRS и несколько отличается.