6 курс / Кардиология / Дифф диагностика аритмий

Комментарии к ЭКГ ¹ 1.1

На электрокардиограмме представлена последовательная запись в отведениях II, V1 и ЭППВ. Зарегистрирован относительно регулярный желудочковый ритм с умеренными колебаниями интервалов R–R, не превышающими 70 мс. Перед первыми тремя комплексами QRS отсутствует зубец Ð, по крайней мере, он не виден в отведениях II и V1. Как правило, это расценивается как замещающий ритм из автоматических центров II (предсердия; АВ-соедине- ние) или III порядка (идиовентрикулярный). Продолжительность QRS составляет 160 мс, частота желудочковых ответов — 54 в 1 мин, что заставляет предположить наличие ускоренного идиовентрикулярного ритма.

Зубцы Ð (А) хорошо видны в отведении ЭППВ. В первых трех комплексах они сливаются с QRS (в конце QRS, в центре желудоч- кового комплекса, в самом начале QRS). Таким образом, предсердия и желудочки возбуждаются от разных источников автоматизма (точные цифры представлены в таблице, где легко прослеживаются закономерности изменений всех интервалов), причем частота предсердного ритма чуть выше частоты желудочкового.

* Интервалы между последовательными комплексами (мс).

Начиная с четвертого комплекса зубец Ð регистрируется перед комплексом QRS, он полностью положительный (возможно, вторая фаза Ð изоэлектрична) и низковольтажный в отведениях II и V1. Следовательно, предсердный ритм трудно расценить как синусовый. Возможно, функционирует эктопический предсердный автоматический центр.

Разница по частоте между предсердным и желудочковым центрами автоматизма приводит к тому, что зубцы Ð прогрессивно смещаются «влево» по отношению к QRS, интервал ЖQ постоянно увеличивается. Когда его величина достигает 180 мс, интервалы

R–R становятся равными интервалам ЖРв трех последовательных комплексах. Это означает, что данные предсердные импульсы антероградно проводятся к желудочкам.

Таким образом, аритмию следует рассматривать как неполную АВ-диссоциацию с захватами желудочков. Последний интервал ЖРсущественно удлиняется, что сопровождается укорочением интервала ЖQ до 50 мс. Предсердный импульс не проводится к желудочкам, означая начало нового участка АВ-диссоциации.

Поскольку и в проводных, и в ускоренных выскальзывающих комплексах ширина и продолжительность QRS одинаковы, следует считать, что у больного исходно имелась полная блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса. Центр ускоренного автоматизма расположен в АВ-соединении, а не в желудочках, как могло казаться ранее. Продолжительность комплекса QRS в такой ситуации свидетельствует, скорее, о наличии выраженных нарушений внутрижелудочкового проведения сердечного импульса, а не о нали- чии идиовентрикулярного водителя ритма.

Комментарии к ЭКГ ¹ 1.2

На данном рисунке представлена электрокардиограмма того же больного, что и на рис. ¹ 1.1. Сверху вниз синхронно зарегистрированы электрограмма правого предсердия в нижних отделах (ЭППН), II отведение, электрограмма пучка Гиса (ЭПГ) и отведение V1. Скорость записи — 50 мм/с.

На электрокардиограмме зарегистрирован регулярный желудочковый ритм с интервалами R–R = 910 мс, т. е. с частотой 65 имп/мин. Зубцы Ð перед желудочковыми комплексами отсутствуют. Комплексы QRS уширены до 160 мс, имеют вид блокады правой ножки пучка Гиса и блокады передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса. Данные признаки обычно указывают на наличие ускоренного идиовентрикулярного ритма. Однако, поскольку внутрижелудочковая блокада присутствовала у больного до появления данной аритмии, а форма и продолжительность комплекса QRS не претерпела никаких изменений, следует счи- тать, что источником ритма является центр, расположенный в АВ-соединении.

При внимательном анализе электрокардиограммы можно видеть осцилляции незначительной амплитуды, располагающиеся на сегменте ST. Они лучше видны во II отведении (на рисунке они обозначены стрелками, интервал R–P = 200 мс) и несколько хуже — в отведении V1. Полярность этих зубцов во II отведении отчетливо определить не удается, тем не менее стабильность интервалов R–P в этой ситуации свидетельствует в пользу ретроградного возбуждения предсердий. Следовательно, в данном случае мы имеем дело с ускоренным ритмом из АВ-соединения с предшествующим возбуждением желудочков.

Данное предположение подтверждается при анализе внутрисердечных отведений электрокардиограммы. На электрограмме пучка Гиса каждому комплексу QRS предшествует потенциал пуч- ка Гиса. Интервал H–V, характеризующий антероградное внутрижелудочковое проведение сердечного импульса, составляет 60 мс, при максимальной норме 55 мс, подтверждая существование внутрижелудочковой блокады. На электрограмме правого предсердия хорошо дифференцируются зубцы Ð, локализующиеся позади желудочкового комплекса и совпадающие с зубцами Ð в обычных отведениях ЭКГ.

Заключение

Ускоренный ритм из АВ-соединения с предшествующим возбуждением желудочков с частотой 65 в 1 мин и ретроградной блокадой I степени. Полная блокада правой ножки пучка Гиса и блокада передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса.

Комментарии к ЭКГ ¹ 1.3.1 è 1.3.2

На данных рисунках представлена непрерывная запись электрограммы правого предсердия (ЭППВ), электрограммы пучка Гиса (ЭПГ) и II стандартного отведения. На рис. ¹ 1.3.2 имеется запись в отведении V1.

Первый комплекс слева — синусового происхождения. Интервал P–Q равен 0,19", интервалы ЭПГ — ЖÀ = 30 ìñ; À–Í = 120 ìñ; H–V = 40 ìñ; QRS = 90 мс. Непосредственно за этим желудочковым комплексом на сегменте ST появляется дополнительная осцилляция, отрицательная во II отведении (еще лучше она видна в ЭПГ). Это нижнепредсердная экстрасистола с интервалом сцеп-

ления 340 мс, т. е. довольно ранняя. Нижнепредсердная локализация экстрасистолы подтверждается и изменением последовательности возбуждения предсердий, хорошо заметным на внутрисердечных отведениях. В синусовом комплексе вначале возбуждаются верхние отделы предсердий, затем нижние. В экстрасистоле последовательность возбуждения меняется. После экстрасистоличе- ского Ð отсутствует Н-потенциал (на ЭПГ) и желудочковый комплекс: ранняя нижнепредсердная экстрасистола, блокированная в АВ-соединении.

Постэкстрасистолическая пауза удлинена до 1530 мс, перед комплексом, следующим в конце паузы, отсутствует зубец Ð. Следовательно, нижнепредсердная экстрасистола привела к разрядке и угнетению автоматических клеток синусового узла, в результате чего появился выскальзывающий комплекс из АВ-соединения. Интервал его выскальзывания почти соответствует физиологиче- ской норме для данного центра (возможно, чуть великоват). Предсердия возбуждаются ретроградно, зубца Ð на обычной ЭКГ не видно, по данным ЭППВ интервал R–P равен 90 мс, свидетельствуя о том, что ретроградное проведение нормально, равно как и антероградное внутрижелудочковое (H–V не изменился). Далее следует точно такой же комплекс из АВ-соединения с одновременным возбуждением предсердий и желудочков. После него вновь появляется преждевременный комплекс, но иного характера. Зубца Ð перед ним нет, как нет и Н-потенциала. Это свидетельствует о его идиовентрикулярном происхождении. Комплекс QRS уширен до 150 мс, предсердия возбуждаются ретроградно с интервалом R–P' = 190 мс (сравните с ретроградным проведением комплексов из АВ-соединения). После желудочковой экстрасистолы ситуация не изменилась (нижние кривые): регистрируется замещающий ритм из АВ-соединения с одновременным возбуждением предсердий и желудочков. Частота замещающего ритма стала выше, достигая почти 50 имп/мин. Это можно объяснить двояко: а) более медленный замещающий АВ-ритм был связан с угнетением центра АВ-соединения нижнепредсердной экстрасистолой; б) для большинства автоматических центров характерен период разогрева, поэтому первые импульсы в цепи такого ритма появляются с меньшей частотой, чем последующие.

Первый комплекс на рис. ¹ 1.3.2 вновь имеет признаки синусового происхождения, с той разницей, что интервал ЖQ в нем удлинен до 230 мс (À–Í = 190 мс). Далее восстанавливается синусовый ритм с частотой 56 в 1 мин. Обращает на себя внимание удлинение интервалов ЖQ во всех синусовых комплексах до 320 мс (за счет удлинения времени АВ узлового проведения, интервал À–Í = 250 мс при нормальном интервале Í–V). Поскольку в первом анализируемом синусовом комплексе время АВ-проведения было не изменено, следует считать, что предсердная экстрасистола привела не только к угнетению синусового узла, но и нарушила антероградное АВ узловое проведение. Как следствие, возобновление синусовой активности, даже с небольшой частотой (синусовая брадикардия), сопровождается атриовентрикулярной узловой блокадой I степени.

Заключение

Политопная экстрасистолия: предсердная и желудочковая. Синдром слабости синусового узла. После блокированной нижнепредсердной экстрасистолы зарегистрирован замещающий выскальзывающий ритм из АВ-соединения с одновременным возбуждением предсердий и желудочков. Неполная атриовентрикулярная блокада I степени узловой локализации.

Комментарии к ЭКГ ¹ 1.4

На представленном рисунке синхронно зарегистрированы II отведение, электрограммы пучка Гиса (ЭПГ), высоких отделов правого предсердия (ЭППВ) и отведение V1. Справа (после вертикальной черты) представлен комплекс PQRST во время синусового ритма.

В левой части рисунка зарегистрирован почти строго регулярный ритм с интервалами R–R от 800 до 810 мс. Зубцов Ð в обыч- ных отведениях перед комплексами QRS не видно. После желудочкового комплекса во II отведении имеется дополнительная осцилляция, которую можно было бы расценить как следствие присутствия зубца Ð, однако аналогичная осцилляция есть и в синусовом комплексе. Она, скорее, заставляет думать о синдроме ранней реполяризации желудочков, но для уточнения этого предположения следует анализировать все 12 отведений ЭКГ.

Комплекс QRS узкий, его продолжительность составляет 0,09", как и при синусовом ритме. Частота эктопического ритма 75 в 1 мин. Такой регулярный ритм с узкими комплексами QRS, в отсутствие зубцов Ð до и после желудочкового комплекса, соответствует критериям ритма из АВ-соединения с одновременным возбуждением предсердий и желудочков. Частота этого ритма слишком велика для физиологического, поэтому следует считать, что это ускоренный ритм из АВ-соединения.

На ЭПГ перед каждым желудочковым комплексом регистрируется Н-потенциал, зубец Ð ретроградный, он появляется после Н-потенциала, наслаиваясь на самое начало комплекса QRS. Это можно расценить как предшествующее возбуждение предсердий.

Заключение

Ускоренный ритм из атриовентрикулярного соединения с предшествующим возбуждением предсердий и частотой 75 в 1 мин.

Комментарии к ЭКГ ¹ 1.5

На представленной электрокардиограмме синхронно зарегистрированы: электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), II отведение, электрограмма пучка Гиса (ЭПГ) и отведение V1. Скорость регистрации — 50 мм/с.

Зубцы Ð в последовательных комплексах отличаются между собой по форме и полярности. Первые три зубца Ð (слева направо) отрицательны во II отведении и двухфазные в отведении V1. Частота этого ритма примерно 76 в 1 мин, интервалы ЖРнесколько укорачиваются; P–Q = 0,12", интервалы электрограммы пучка Гиса в пределах нормы.

Четвертый и пятый зубцы Ð становятся положительными в отведении II, с зазубриной на его восходящем колене. Увеличивается интервал P–Q до 0,15", за счет скорости АВ узлового проведения импульса (интервал À–Í с 70 мс возрастает вначале до 80, а затем до 90 мс) и внутрипредсердного проведения. Последние два зубца Ð одинаковы по форме и полярности, при этом отличаясь от всех предшествующих, интервал P–Q = 0,15".

Имеющаяся ЭКГ-картина соответствует критериям миграции водителя ритма по предсердиям. В данном случае миграция происходит от нижних отделов предсердий (три отрицательных Ð ñ

частотой 76 в 1 мин) по направлению к синусовому узлу. Четвертый и пятый комплексы, по-видимому, формируются в средних и верхних отделах предсердий, а два последних — синусового происхождения. По мере смещения водителя ритма по направлению к синусовому узлу ритм постепенно учащается до 85 имп/мин, а по мере удаления источника автоматизма от АВ-соединения растет интервал ЖQ.

Заключение

Миграция наджелудочкового водителя ритма (в направлении от нижних отделов предсердий к синусовому узлу).

Комментарии к ЭКГ ¹ 1.6

На представленной электрокардиограмме синхронно зарегистрированы: электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), II отведение, электрограмма пучка Гиса (ЭПГ) и отведение V1. Скорость регистрации — 50 мм/с. Представлен участок ритма того же больного, что и на предыдущей ЭКГ.

Зарегистрирован нерегулярный ритм. Интервалы R–R постоянно меняются. Перед первым, вторым, пятым и седьмым желудочковыми комплексами отсутствует зубец Ð, и интервалы R–R между ними или перед ними продолжительнее других. В обычных отведениях нет отчетливых признаков наличия зубцов Ð и после этих комплексов, если не считать некоторых изменений формы окончания QRS â V1 (комплексы пять и семь). На внутрисердеч- ных отведениях потенциалы À находятся внутри желудочкового комплекса, перед каждым из них есть Н-потенциал с одинаковым интервалом Í–V. Это комплексы из АВ-соединения с одновременным возбуждением предсердий и желудочков.

Перед третьим, четвертым и шестым комплексами зубцы Ð есть, но они отличаются друг от друга по форме и полярности. Есть отрицательный, двугорбый положительный и полностью положительные зубцы Ð. Интервалы À–Í в этих комплексах непостоянны, а Í–V везде одинаковы.

Итак, отсутствие зубцов Ð перед некоторыми желудочковыми комплексами, меняющаяся форма Ð, изменения продолжительности и полярности зубцов Ð, изменения длительности интервалов P–Q è A–Í свидетельствуют о миграции наджелудочкового води-

теля ритма. Импульсы формируются в зоне АВ-соединения и в различных отделах правого предсердия — от его нижних отделов до верхних. Возможно, шестой по счету комплекс — синусового происхождения.

Заключение

Миграция наджелудочкового водителя ритма.

Комментарии к ЭКГ ¹ 1.7

На представленной электрокардиограмме синхронно зарегистрированы: электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V1. Скорость регистрации — 50 мм/с.

Представлен один из фрагментов эндокардиального электрофизиологического исследования больного с подозрением на синдром слабости синусового узла. Слева — окончание периода 30-се- кундной стимуляции правого предсердия с частотой 162 в 1 мин. Имеются четыре артефакта стимула (Ст), после каждого из которых следует предсердный ответ (он лучше виден в отведении V1). К сожалению, проследить всю последовательность ответов по данной ЭКГ невозможно, поэтому скажем, что второй по счету желудочковый комплекс вызван вторым стимулом (Ст–R = 440 мс). Следующий стимул (третий) проводится к третьему комплексу QRS (Ñò–R = 540 мс), а последний (четвертый) стимул блокирован в антероградном направлении. После него есть зубец Ð, есть Н-потенциал (после третьего комплекса QRS, À–Í = 210 мс), но нет комплекса QRS. Фактически здесь мы сталкиваемся с феноменом в АВ-проведении, который называется «перепрыгивающим л. Этот термин означает, что конкретный зубец Ð относится не к ближайшему к нему комплексу QRS, а лишь к следующему. В данном случае третий стимул проводится не к следующему за ним комплексу QRS, а к последнему из них, таким образом, между третьим стимулом и желудочковым ответом на него находится еще один предсердный зубец Ð, вызванный четвертым стимулом.

На этом период стимуляции заканчивается, и после него следует пауза в 2240 мс (она вычисляется от последнего стимула, вызвавшего предсердный ответ). Фактически это соответствует вре-

мени восстановления функции синусового узла (ВВФСУ), которое в норме не должно превышать 1600 мс.

Корригированное время восстановления функции синусового узла (КВВФСУ), представляющее разницу между величиной ВВФСУ и средним синусовым циклом (ССЦ), вычисляемым в каждом цикле стимуляции с разной частотой, у этого больного было равно 1260 мс [2240 – 980 (ССЦ, мс) = 1260 мс]. Максимальная величи- на КВВФСУ составляет, в среднем, 525 мс. После паузы следуют два синусовых комплекса с интервалом 940 мс (частота ритма 63 в 1 мин). Зубцы Ð синусового ритма уширены почти до 0,20 с, интервал ЖQ — 0,30 ñ (À–Í = 170 ìñ, H–V = 50 мс). Следовательно, основная задержка синусового импульса осуществляется во внутрипредсердном (межпредсердном), а также в АВ узловом проведении, при сохранном времени внутрижелудочкового проведения.

Обращает на себя внимание и тот факт, что при паузе, превышающей 2 с, нет выскальзывающих комплексов — ни из АВ-сое- динения, ни идиовентрикулярных. Это свидетельствует о возможной слабости замещающих центров автоматизма II–III порядка.

Полученные данные подтверждают имеющиеся клинические подозрения на наличие синдрома слабости синусового узла. Однако для разграничения органического поражения синусового узла от выраженной вагусной дисфункции следует проводить пробу с атропином (внутривенное введение 0,01–0,025 мг атропина на 1 кг массы тела) либо полную вегетативную блокаду (последовательное внутривенное введение пропранолола в дозе 0,1–0,2 мг на 1 кг массы тела, затем атропина в вышеуказанной дозе), после чего проводят повторную стимуляцию предсердий по той же схеме, что и до лекарственных проб.

Заключение.

Асинхронная стимуляция правого предсердия с частотой 162 в 1 мин. ВВФСУ — 2240 мс. КВВФСУ — 1260 мс.

Синдром слабости синусового узла органического (?) происхождения.

Синдром слабости замещающих центров II и III порядка. Неполная АВ-блокада I степени в синусовых комплексах за

счет замедления АВ узлового проведения. Межпредсердная блокада I степени.

Комментарии к ЭКГ ¹ 1.8

Представлена ЭКГ того же больного, что и на предыдущем (¹ 1.7) рисунке. Синхронно зарегистрированы электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ) и отведение II. Верхняя и нижняя кривые, разделенные на рисунке масштабной линейкой, являются непрерывной записью. Скорость регистрации — 50 мм/с.

Электрокардиограмма зарегистрирована после проведения пробы с атропином (0,01 мг на 1 кг массы тела внутривенно). Асинхронная стимуляция правого предсердия с частотой 160 в 1 мин (изображено окончание 30-секундного периода электрокардиостимуляции). Стимулы проводятся к желудочкам с неполной АВ-блокадой II степени. В данном случае первый слева стимул блокирован в антероградном проведении; второй — провелся с интервалом Ст–R = 430 мс, третий стимул тоже вызвал предсердный ответ, но не провелся к желудочкам.

После окончания стимуляции предсердий наступает длительный период асистолии, продолжающийся 7560 мс (7,5 с). В конце асистолической паузы зарегистрированы два комплекса синусового происхождения с интервалом ЖР= 1240 мс (частота ритма 47 в 1 мин). Зубцы Ð уширены до 0,20 с, интервал P–Q = 0,30 ñ.

Таким образом, введение атропина больному с подозрением на синдром слабости синусового узла, исходно имевшему показатель времени восстановления функции синусового узла 2240 мс, привело к увеличению ВВФСУ почти в три раза. Можно сказать, что это парадоксальная реакция на атропин, который, в принципе, должен бы снизить величину ВВФСУ. Но это обычно бывает у больных с вагусной дисфункцией синусового узла. Можно предположить, что в нашем случае атропин улучшил атриосинусовое проведение импульса, что привело к еще более выраженному угнетению автоматических клеток синусового узла и резкому удлинению преавтоматической паузы.

Конечно, с точки зрения деонтологии, нельзя дожидаться окончания очень длинных пауз, возникающих после окончания электрической стимуляции сердца при электрофизиологических исследованиях. Паузы, превышающие 3–5 с (а иногда даже и более короткие), способны привести к появлению синдрома Морга- ньи–Адамса–Стокса (МАС). В таких случаях необходимо вклю-

чать стимулятор, наносить 2–3 стимула с частотой 60–70 имп/мин и вновь отключать его, дожидаясь восстановления собственной активности сердца. Если это не происходит, больной должен оставаться на временной электрокардиостимуляции. В данном случае у больного отмечались спонтанные длительные паузы, эквивалентов синдрома МАС не было. Спокойное поведение больного на фоне паузы >7 с (это заметно по ЭКГ) позволило нам выяснить полную продолжительность асистолической паузы до восстановления собственного ритма.

Заметим, что в столь длинной паузе отсутствуют замещающие комплексы из автоматических центров, расположенных ниже синусового узла — из предсердных, центров АВ-соединения и желудочковых. Это говорит об их угнетении, наряду с патологией самого синусового узла. Предсердное и атриовентрикулярное проведение синусовых импульсов (впрочем, как и импульсов временного электрокардиостимулятора) тоже нарушено, выражаясь в уширении зубцов Ð и интервала P–Q. Такому больному показана имплантация постоянного электрокардиостимулятора, работающего в режиме VVI (VVIR) или DDD (DDDR).

Заключение

Синдром слабости синусового узла. ВВФСУ после пробы с атропином — 7560 мс. Синусовая брадикардия с частотой 48 в 1 мин.

Межпредсердная и внутрипредсердная блокады I степени. Неполная атриовентрикулярная блокада I степени.

Синдром слабости замещающих центров II и III порядка.

Комментарии к ЭКГ ¹ 1.9

На представленной электрокардиограмме синхронно зарегистрированы: электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V1. Скорость регистрации — 50 мм/с.

Зарегистрирован участок выраженной брадикардии. Частота желудочковых комплексов составляет 37 в 1 мин. Перед первым из них имеется зубец Ð, скорее всего, синусового происхождения, судя по его форме в поверхностных отведениях. Однако интервал ЖQ всего 0,11", что заставляет усомниться в том, что он проведен антероградно, тем более, что признаков синдрома WPW нет.

Следующий желудочковый комплекс появляется с интервалом 1750 мс. Его начало изменено по сравнению с предшествующим. Эта дополнительная осцилляция и в самом деле напоминает волну дельта при WPW, но в случаях, когда желудочки и предсердия возбуждаются от разных источников автоматизма, она обычно представляет собой начало зубца Ð. Если уж волны … нет в предполагаемом проводном синусовом комплексе, то она не появится в комплексе без зубца Ð.

Последний на рисунке комплекс QRS приходит с интервалом 1610 мс, имеет такую же форму, как и первый. Позади него имеется дополнительная осцилляция, которая представляет собой зубец Ð. Таким образом, имеется три желудочковых комплекса с ча- стотой около 37 в 1 мин, исходящих из АВ-соединения (это подтверждается и по ЭПГ, где перед QRS есть Н-потенциалы с интервалом H–V = 40 мс). Синусовый ритм еще более редкий — 32 в 1 мин, поэтому первый синусовый Ð находится перед QRS, второй — почти сливается с ним, видно только его начало, третий — позади QRS. Два независимых источника ритма: 1) выраженная синусовая брадикардия; 2) замещающий ритм АВ-соединения.

Заключение

Полная АВ-диссоциация. Синусовая брадикардия 32 в 1 мин. Замещающий ритм из АВ-соединения 37 в 1 мин.

Комментарии к ЭКГ ¹ 1.10

На представленном рисунке синхронно зарегистрированы: электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V1. Скорость регистрации — 50 мм/с.

Зафиксирован участок ритма без явных зубцов Ð, с широким (0,18") деформированным комплексом QRS в отведении II и полностью положительным и менее продолжительным (0,11") желудочковым комплексом в отведении V1. Средняя частота желудоч- кового ритма составляет 69 имп/мин. При проведении дифференциальной диагностики следует рассмотреть несколько возможных вариантов аритмии.

Первый из них — синдром WPW. Форма желудочкового комплекса в отведениях поверхностной ЭКГ очень напоминает QRS

c волной … (дельта). Правда, в данном случае зубец Ð в отведении II отрицательный (что не исключает синдрома WPW при нижнепредсердном ритме), а интервал Ж… = 0,08". Это заставляет усомниться в возможности антероградного проведения даже нижнепредсердных импульсов, поэтому манифестирующий синдром WPW можно исключить.

Второе предположение — ускоренный ритм из АВ-соединения с предшествующим возбуждением предсердий. Если считать, что отрицательная осцилляция перед комплексом QRS в отведении II является ретроградным зубцом Ð, а водителем ритма является центр ускоренного автоматизма в АВ-узле, то этот вариант вполне приемлем. Такая вероятность, хоть и редкая, но существует. Не имея возможности сравнить форму комплекса данного QRS с его формой при синусовом ритме, можно принять этот вариант. В таком случае на ЭПГ желудочковому комплексу должен предшествовать Н-потенциал, раз источник ритма локализован в АВ-соеди- нении. Однако перед QRS его нет, зато Н-потенциал есть после желудочкового комплекса с интервалом V–H = 140 мс. Следовательно, ритм формируется не в АВ-соединении.

Третий вариант — полная АВ-диссоциация, при которой имеется два независимых источника ритма — нижнепредсердный и ритм из АВ-соединения, или ускоренный идиовентрикулярный. Допустим, что имеется вариант АВ-диссоциации с фиксированным положением зубца Ð относительно QRS. При таком варианте зубцы Ð все же чаще фиксированы позади желудочкового комплекса. Кроме того, абсолютного совпадения частот, как правило, не бывает, и если частота одного из ритмов меняется, зубцы Ð смещаются вправо или влево по отношению к QRS. В нашем же слу- чае интервал от начала отрицательной низковольтажной осцилляции в отведении II строго одинаков, несмотря на то что частота желудочкового ритма меняется. Сравните соотношение предполагаемого ÐII при интервалах R–R = 810 и 960 мс. Довольно большая разница (150 мс) наверняка должна привести к расхождению Ð è QRS, а этого не происходит. Следовательно, отрицательный Ð в отведении II не является проявлением самостоятельного предсердного ритма, а связан с желудочковым возбуждением. В таком случае ритм можно было бы расценить как ускоренный идиовентрикулярный с ретроградным возбуждением предсердий.

Но и этот вариант вызывает сомнения. При обычном ретроградном проведении идиовентрикулярного импульса он должен вначале провестись через общий ствол пучка Гиса (Н-потенциал действительно есть), затем с задержкой через АВ-узел. Но в таком случае зубец Ð должен находиться после QRS (и после Н-потенци- ала), а предшествующего возбуждения предсердий никак не может быть. Тем не менее зубец Ð явно расположен перед QRS.

Остается последний вариант, когда ускоренный ритм исходит из межжелудочковой перегородки (комплекс довольно узкий) или из центра, расположенного в миокарде левого желудочка. Предсердия возбуждаются импульсом, проведенным ретроградно через добавочный путь, общий ствол также возбуждается ретроградно с большей задержкой. Это вполне объясняет соотношение зубцов на ЭКГ и внутрисердечных электрограммах.

Заключение

Ускоренный идиовентрикулярный ритм из левого желудочка с частотой 69 в 1 мин с предшествующим ретроградным возбуждением предсердий через добавочный путь.

Комментарии к ЭКГ ¹ 1.11

На представленной электрокардиограмме синхронно зарегистрированы: электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), отведения II и III, электрограмма пучка Гиса (ЭПГ). Скорость регистрации — 50 мм/с.

Зафиксирован участок редкого ритма с колебаниями интервалов R–R от 1290 до 1450 мс (средняя частота желудочкового ритма 45 в 1 мин). Форма и продолжительность (0,10") комплексов QRS почти одинаковы.

Зубца Ð перед первым комплексом QRS нет. Перед вторым, третьим и четвертым желудочковыми комплексами зубцы Ð есть, но интервалы P–Q везде разные: 0,18, 0,10 и 0,31". Зубцы Ð имеют низкий вольтаж, уширены до 0,15–0,16", расщеплены, между их вершинками имеется изоэлектрический промежуток. Это позволяет говорить о наличии межпредсердной блокады I степени. Интервалы между видимыми зубцами Ð колеблются от 1100 до 1420 мс (средняя частота 47 в 1 мин).

Следует решить вопрос о проведении предсердных импульсов. Первый слева QRS не является результатом проведения предсердного импульса. Его форма в отведениях II и III несколько отлича- ется от тех QRS, перед которыми есть зубцы Ð. В конце этого комплекса имеется дополнительная осцилляция, появление которой может быть связано с наслоением зубца Ð. Нельзя исключить вариант, что он ретроградный, так как эта дополнительная осцилляция в конце комплекса QRS в отведении III выглядит отрицательной, хотя полной уверенности в этом нет.

Так или иначе, первый QRS представляет собой выскальзывающий комплекс из АВ-соединения с одновременным возбуждением предсердий либо имеет место совпадение с синусовым зубцом Ð.

Перед следующим QRS есть зубец Ð с интервалом P–Q = 0,18". Теоретически он вполне может быть проводным, но поскольку интервал P–Q перед следующим QRS гораздо меньше, а форма желудочкового комплекса та же, то, скорее всего, оба эти QRS не являются следствием антероградного проведения синусовых импульсов, а лишь временным совпадением зубцов Ð синусового (предсердного) происхождения и выскальзывающих комплексов из АВ-соединения.

Проводным можно считать лишь последний на этом рисунке комплекс QRS. Он появляется после заметного укорочения интервала ЖÐ, интервал P–Q = 0,31", форма желудочкового комплекса несколько иная (III отведение) по сравнению с предшествующими. Еще одним подтверждением тому, что последний QRS является проводным, может быть форма Н-потенциала в отведении ЭПГ. В первых трех комплексах Н-потенциалы по форме одинаковы, а в последнем она отличается. Это может свидетельствовать об эктопическом (из АВ-соединения) происхождении первых трех комплексов и о наличии антероградного проведения в последнем, который в этом варианте следует рассматривать как захват желудочков синусовым импульсом.

Заключение

Синусовая брадикардия с частотой около 47 в 1 мин. Замещающий ритм из АВ-соединения с частотой 45 в 1 мин. Неполная АВ-диссоциация с захватом желудочков. Межпредсердная блокада I степени.

Комментарии к ЭКГ ¹ 1.12

На представленной электрокардиограмме синхронно зарегистрированы: электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), отведения II и III, электрограмма пучка Гиса (ЭПГ). Скорость регистрации — 50 мм/с.

Зафиксирован регулярный желудочковый ритм с частотой 78 в 1 мин. Отчетливый зубец Ð, имеющий признаки синусового происхождения, есть только перед вторым слева комплексом QRS. Интервал P–Q равен 0,18", QRS = 0,10". Перед всеми пятью следующими комплексами QRS зубцы Ð отсутствуют. Форма этих желудочковых комплексов одинакова, но все они отличаются от предположительно проводного (2) наличием дополнительной осцилляции в конце комплекса QRS. Учитывая их регулярность, частоту, отсутствие явного антероградного проведения, надо думать, что это ускоренный ритм из АВ-соединения. Что касается возбуждения предсердий в этих комплексах, то, скорее всего, оно ретроградное, так как предполагаемые Ð четко фиксированы в конце желудочкового комплекса, что редко бывает при сосуществовании двух автоматических центров — предсердного и в АВ-соединении. Итак, это ускоренный ритм из АВ-соединения с одновременным (возможно, предшествующим) возбуждением желудочков и предсердий. На ЭПГ видно, что перед каждым желудочковым комплексом имеется Н-потенциал, подтверждающий атриовентрикулярное происхождение ускоренного ритма. Второй комплекс — синусовый, но частота синусового ритма неизвестна.

Заключение

Ускоренный ритм из АВ-соединения с частотой 78 в 1 мин с одновременным возбуждением предсердий и желудочков. Одиночный проводной синусовый импульс.

Комментарии к ЭКГ ¹ 1.13

На верхней кривой синхронно зарегистрированы отведения I, II, III и V1, на нижней (непосредственное продолжение верхней) — отведения III и V1. Скорость записи — 50 мм/с.

Представлен фрагмент чреспищеводного электрофизиологиче- ского исследования сердца у больного с жалобами на частые голо-