6 курс / Кардиология / Дифф диагностика аритмий

Заключение

Атриовентрикулярная реципрокная узловая (параузловая) тахикардия с частотой 136 в 1 мин. Интервал R–P' = 60 мс. Межпредсердная блокада I степени и неполная АВ-блокада (узловая) I степени на синусовом ритме.

Комментарии к ЭКГ ¹ 3.22

На данном рисунке представлены электрокардиограммы того же больного, что и на рис. 3.21. На верхней кривой (А) синхронно зарегистрированы отведения II и V1. На нижней кривой (Б) — те же отведения синхронно с ЭППВ и ЭПГ. Скорость регистрации — 50 мм/с.

Íà ðèñ. À представлено окончание периода программированной электрической стимуляции правого желудочка. Интервалы Ст1–Ñò1 (базисная стимуляция) равны 640 см, что соответствует частоте стимуляции 93 в 1 мин. Ответы на стимулы имеют форму полной блокады левой ножки пучка Гиса, как и положено при правожелудочковой стимуляции. Предсердия возбуждаются ретроградно в соотношении 1:1; интервал R–P' равен 180 мс.

Экстрастимул (Ст2) нанесен с интервалом сцепления 450 мс (Ст1–Ñò2), импульс проводится ретроградно с R–P' = 190 мс. Фактически проведение и в ответах на Ст1, и в ответе на Ст2 осуществляется по одному каналу в АВ-соединении, но в ответе на Ст2 — чуть с большей задержкой. Очевидно, этого оказалось достаточно, чтобы импульс вернулся в АВ-соединение, антероградно провелся по более медленному каналу и инициировал АВ узловую реципрокную тахикардию. Интервалы между ответами на Ст1 были существенно больше, но антероградного проведения импульса не возникало. Итак, экстрастимул, проведенный ретроградно с умеренным замедлением по сравнению с проведением стимулов базисного ритма, запустил устойчивую АВ узловую реципрокную тахикардию с частотой 133 имп/мин (интервал R–P' = 60 мс). Тахикардия, спровоцированная при стимуляции, полностью аналогична той тахикардии, которая возникла спонтанно: по частоте ритма, по механизму, по величине интервала R–P'. Такие тахикардии называются «клиническими».

Íà ðèñ. Á представлено окончание периода данной АВ-тахи- кардии после нанесения в область верхушки правого желудочка трех последовательных стимулов электрокардиостимулятора с частотой 190 в 1 мин. Проследим за судьбой этих стимулов.

В ответ на первый из них мы видим желудочковый комплекс промежуточного вида (лучше видно в отведении II). Это сливной комплекс, в связи с тем что желудочки возбудились от двух источ- ников — тахикардического центра и правожелудочкового стимула. Предсердия возбудились как обычно при тахикардии. Ответы на второй и третий стимулы одинаковы по форме, второй стимул ретроградно не проводится, а третий — проводится с R–P' = 200 мс. Складывается такая же ситуация, как и на рис. А. Ретроградный импульс, возбудивший предсердия, возвращается антероградно с интервалом P'–R = 340–350 мс. По сути дела, это эхо-удар — узкий комплекс QRS, но без очередного ретроградного проведения к предсердиям, которое в первом случае инициировало реципрокную тахикардию. На этот раз петля риентри не замкнулась и пароксизм тахикардии прервался. После паузы зарегистрирован синусовый комплекс, проведенный к желудочкам с АВ узловой блокадой I степени (ЖQ = 0,28"; À–Í = 180 ìñ; H–V = 50 ìñ).

Заключение

Реципрокная АВ узловая тахикардия с частотой 133 в 1 мин (R–P' = 60 мс), спровоцированная при программированной электрической стимуляции желудочков (базисная частота стимуляции 93 в 1 мин; интервал сцепления экстрастимула — 450 мс). Тахикардия прервана правожелудочковой стимуляцией с частотой 187 в 1 мин.

Неполная АВ узловая блокада I степени в синусовом комплексе.

Комментарии к ЭКГ ¹ 3.23

На представленной ЭКГ синхронно зарегистрированы электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V1. Скорость записи — 50 мм/с.

Первый и пятый комплексы, вероятно, синусового происхождения. Зубцы Ð одинаковы, уширены до 0,12", интервалы P–Q =

0,18", интервалы Гис-электрограммы тоже в пределах нормы: ЖÀ = 40 ìñ; À–Í = 90 ìñ; H–V = 50 ìñ; QRS — 0,10".

За первым синусовым комплексом следуют два эктопических. Перед ними нет явных зубцов Ð, их продолжительность равна 0,13", QRS имеют форму полной блокады левой ножки пучка Гиса, возможно с отклонением электрической оси вправо. Это явно желудочковые экстрасистолы. Интервал второй экстрасистолы в паре меньше, чем первой, поэтому эти парные экстрасистолы надо расценивать как прогностически неблагоприятные. Вслед за второй экстрасистолой идет узкий комплекс QRS, перед ним есть положительная осцилляция, вероятно зубец Ð с удлиненным интервалом P–Q.

Следующий интервал ЖРравен 1120 мс, тогда как интервал от первого Ð до того, который мы видим перед второй экстрасистолой, равен 1300 мс. Теоретически эти интервалы ЖРдолжны быть примерно одинаковы, поскольку для синусовой аритмии разница все же великовата. В таком случае желудочковые экстрасистолы могли бы расцениваться как вставочные при синусовой брадикардии. Однако не все укладывается в эту картину. Признаков существования дополнительных зубцов Ð на сегментах ST желудочковых экстрасистол в имеющихся отведениях обычной ЭКГ мы не видим. На внутрисердечных отведениях мы видим еще один зубец Ð, который появляется почти одновременно с первой экстрасистолой. То, что эта экстрасистола является желудочковой, а не возникает в АВ-соединении, подтверждается отсутствием H-потенциала перед желудочковым комплексом. Интервал R–P' в первой экстрасистоле равен 40 мс, а во второй — 250 мс. Поскольку на ЭПГ предсердных осцилляций не видно, мы не можем точно определить, имеется ли изменение последовательности возбуждения предсердий между этими зубцами Ð и зубцами Ð синусового происхождения.

Тем не менее следует решить, являются ли эти два зубца Ð результатом ретроградного проведения желудочковых экстрасистол, синусового ли они происхождения, либо это две предсердных экстрасистолы. Судя по тому, что в ЭППВ форма этих зубцов Ð отличается от предшествующего синусового комплекса, они явно не синусового происхождения. Могут ли эти зубцы Ð быть ретроградными? В отведении II видимый зубец Ð явно положительный, что

тоже исключает их ретроградный генез, да и разница в интервалах R–P' слишком велика, чтобы предположить ретроградное проведение по одному пути. Остается последний вариант — эти предсердные комплексы являются экстрасистолами. Конечно, трудно себе представить, что одновременно возникает две экстрасистолы

âпредсердиях и две экстрасистолы в желудочках, однако иного приемлемого объяснения не видно.

Âправой части ЭКГ картина иная. После синусового комплекса следуют три более частых возбуждения (111 в 1 мин) с зубцами Ð, отличающимися по форме от синусового. Они положительны в отведении II, имеют более выраженную отрицательную фазу

âотведении V1, интервалы P–Q удлинены до 0,20", QRS выглядит точно так же, как и в синусовом комплексе. Поскольку этот ритм начинается в ранней фазе диастолы (сразу после зубца Ò синусового комплекса), его следует рассматривать как пробежку предсердной тахикардии. В отведении ЭППВ тахикардические зубцы Ð отличаются по форме от тех Ð, происхождение которых мы пытались уточнить в самом начале.

Заключение

Синусовый ритм с частотой около 60 в 1 мин. Парная желудоч- ковая экстрасистолия с уменьшением интервала сцепления второй экстрасистолы в паре. Парная предсердная экстрасистолия? Пробежка предсердной тахикардии из трех комплексов с частотой 111 в 1 мин.

Комментарии к ЭКГ ¹ 3.24

Представлена ЭКГ той же больной, что и на рис. ¹ 3.23. Синхронно зарегистрированы электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V1. Скорость записи — 50 мм/с.

На данной ЭКГ мы вновь видим пробежку предсердной тахикардии, аналогичную той, что мы анализировали на предыдущем рисунке. После синусового комплекса с теми же характеристиками следуют четыре предсердных импульса с одинаковыми по форме и полярности предсердными зубцами Ð, отвечающими критериям мономорфной предсердной тахикардии с частотой 111 имп/мин. В конце пробежки тахикардии зарегистрирован преждевременный

желудочковый комплекс с продолжительностью QRS = 0,14". На ЭКГ 3.23 мы видели два аналогичных желудочковых комплекса с интервалами сцепления 460 и 360 мс и расценили их как парную желудочковую экстрасистолию. Данный эктопический желудоч- ковый комплекс появляется еще с меньшим интервалом сцепления — 320 мс, что превышает интервал сцепления первой экстрасистолы (ЭКГ 3.23) на 120 мс. Если учесть, что интервал Q–T в предшествующих комплексах равен 340 мс, то его можно было бы расценивать как раннюю желудочковую экстрасистолу — типа R/T. Однако одинаковая форма комплексов QRS, разные интервалы сцепления (разница превышает 0,1 с) заставляют предположить наличие желудочковой парасистолии с парасистолическим шагом 400(?) мс. Признаков предсердной активности на сегменте ST и зубце Ò предполагаемого парасистолического комплекса мы не видим. Нет их и на ЭППВ. Вполне очевидно, что не парасистола является причиной прекращения пробежки предсердной тахикардии. Она, скорее всего, завершилась спонтанно, как и в предыдущем случае, и ее окончание лишь случайно совпало с появлением парасистолы.

Интервалы ЖРè R–R совпадают не полностью, что связано с изменениями величин интервалов P–Q — они уменьшаются в синусовых комплексах в паузах после окончания тахикардии и удлиняются в первых тахикардических комплексах.

Интервал ЖРот последнего тахикардического комплекса до первого синусового Ð равен 1350 мс, практически совпадая с интервалом ЖРперед началом пробежки тахикардии. Отсюда следует, что частота синусового ритма невелика — брадикардия около 46 в 1 мин, однако данная брадикардия, возможно, связана с угнетением синусового узла пробежками предсердной тахикардии. Первый зубец Ð слева аналогичен таковым в тахикардической цепи, т. е. является окончанием предыдущей короткой пробежки тахикардии.

Заключение

Синусовая брадикардия с частотой 46 в 1 мин. Пробежка мономорфной предсердной тахикардии из 4 комплексов с частотой 111 в 1 мин. Одиночная желудочковая парасистола (?).

Комментарии к ЭКГ ¹ 3.25

В верхней части рисунка представлены синхронно зарегистрированные отведения ЭППВ, ЭПГ, II и V1. Внизу — участок ЭКГ того же больного в отведениях I и II, не являющийся непосредственным продолжением верхнего фрагмента. Скорость записи — 50 мм/с.

На обоих фрагментах ЭКГ видны участки относительно частого ритма (около 130 в 1 мин), разделенные продолжительными паузами. Первый зубец Ð слева на верхней кривой, а также все зубцы Ð в конце длинных пауз одинаковы между собой. Они уширены до 0,12", положительны в отведении II, имеют сглаженную терминальную фазу в отведении V1 и вполне могут считаться синусовыми. Интервалы P–Q после этих зубцов Ð равны 0,17", время АВ узлового проведения (À–Í) равно 70 мс, интервал H–V = 50 ìñ.

После каждого синусового комплекса с интервалом 740 мс (верхняя кривая) или 450 мс (нижняя кривая) появляются иные по форме и амплитуде зубцы Ð. Они тоже одинаковы между собой, казалось бы, тоже положительны в отведении II, но интервалы P–Q становятся короче (около 0,13"), что требует объяснения.

В отведении V1 эти зубцы Ð начинаются с плохо различимого отрицательного отклонения. Вероятнее всего, начало зубцов Ð в отведении II изоэлектрично, что и дает впечатление укорочения продолжительности интервалов P–Q. Действительно, на внутрисердечных отведениях видно, что потенциалы А на ЭПГ в этих комплексах появляются раньше, чем потенциалы А на ЭППВ, тогда как в синусовых комплексах ситуация обратная, какой она и должна быть при нормальной последовательности возбуждения предсердий. Таким образом, эти зубцы Ð формируются в правом предсердии поблизости от его нижних отделов.

После этих зубцов Ð следует, как минимум, еще по три предсердных зубца Ð, имеющих аналогичную форму и полярность. В целом, можно говорить о постоянно-возвратном варианте предсердной тахикардии. Первая пробежка тахикардии включает четыре эктопических предсердных Ð, далее после паузы, заканчивающейся синусовым Ð, следует точно такая же пробежка.

На нижней кривой представлено окончание одной из таких пробежек, потом следующий эпизод тахикардии из 4 комплексов, вновь пауза и вновь начало очередной пробежки. Эти пробежки на

обеих кривых практически идентичны, за двумя исключениями. Вверху они начинаются в поздней фазе диастолы (интервалы сцепления 740 мс), внизу — в ранней фазе диастолы (450 мс), сразу после окончания зубцов Ò синусовых комплексов. Такая ситуация свойственна для триггерного механизма тахикардии, но нехарактерна для автоматического и реципрокного. Во-вторых, частота ритма в тахикардической цепи на верхней кривой чуть меньше (125 в 1 мин), чем на нижней (150 в 1 мин).

Во всех тахикардических комплексах, идущих после синусовых (вторыми после длинной паузы), имеются нарушения внутрижелудочкового проведения импульса — феномен Ашмана. Лучше всего это заметно в I отведении — исчезновение зубца q, углубление и уширение S. При учащении ритма эти изменения исчезают. Кроме того, в тахикардических комплексах имеется удлинение интервалов À–Í на 20 мс за счет тахизависимого замедления АВ узлового проведения.

Заключение

Постоянно-возвратная предсердная тахикардия. Средняя частота ритма — 100 в 1 мин, частота ритма в тахикардических цепях 125–150 в 1 мин.

Комментарии к ЭКГ ¹ 3.26

На представленной ЭКГ синхронно зарегистрированы: электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V1. Скорость записи — 50 мм/с.

Представлен фрагмент частого ритма с узкими комплексами QRS. Явных зубцов Ð на ЭКГ не видно. Такая ситуация может наблюдаться при трех разновидностях тахикардии. В первую очередь надо думать об АВ реципрокной тахикардии, поскольку она встре- чается чаще других, далее — о трепетании предсердий и о предсердной тахикардии.

Итак, частота желудочкового ритма составляет 170 в 1 мин, что возможно при всех этих разновидностях тахикардии. Комплекс QRS равен 0,08" (явно не желудочковая тахикардия). Реципрокную АВ-тахикардию с участием скрытого ретроградного пути (или аналогичную тахикардию при синдроме WPW) можно тоже сразу

исключить, поскольку ни на сегменте ST, ни на зубце Ò II отведения отрицательных отклонений нет.

Если отсутствуют любые признаки возможного слияния зубца Ð с зубцами Ò, остается вариант АВ реципрокной узловой тахикардии, при которой Ð сливается с комплексом QRS. Однако при наличии такого узкого желудочкового комплекса (0,08") мы наверняка увидели бы окончание отрицательного зубца Ð в конце желудочкового комплекса: это часто проявляется в виде неглубокого отрицательного зубца, имитирующего SII. Если есть возможность сравнения формы QRS при тахикардии и при синусовом ритме, это сразу делает диагноз очевидным. У нас такой возможности нет, но и данных за АВ узловую реципрокную тахикардию в данном случае недостаточно.

Обращает на себя внимание несколько необычная форма зубцов Ò в отведении V1. В большинстве тахикардических комплексов они имеют начальную отрицательную и конечную положительную фазу. При синусовом ритме на это можно было и не обращать внимания, однако при тахикардии неясного механизма это вполне может оказаться решающей диагностической находкой. Анализируя отведение II, можно видеть, что в конце зубцов Ò тоже имеется зазубрина (положительная, совпадающая по времени с положительной фазой зубца Ð â V1). Все это может свидетельствовать о существовании зубцов Ð, сливающихся с зубцами Ò, по числу соответствующих количеству желудочковых комплексов (1:1). Кстати, сами зубцы Ò выглядят несколько уширенными (хотя их продолжительность мы обычно не измеряем). Все это свидетельствует в пользу предсердной тахикардии. Трепетание предсердий, пожалуй, тоже можно исключить. Если измерить интервалы между предполагаемыми зубцами Ð в отведении V1 — допустим, 380 мс, затем отложить половину этого интервала (190 мс) от любого видимого зубца Ð, то при трепетании предсердий вторая волна F (блокированная) должна находиться сразу после окончания желудочкового комплекса и имитировать в V1 терминальный зубец R. При небольшой амплитуде комплекса QRS в данном отведении эта волна трепетания должна быть хорошо заметна. Поскольку ее нет, то нет и трепетания предсердий с АВ-проведением 2:1.

Итак, полученные нами данные свидетельствуют в пользу предсердной тахикардии. Есть возможность подтвердить или опроверг-

нуть эти предположения с помощью внутрисердечных отведений. На ЭППВ хорошо видны предсердные потенциалы, которые предшествуют потенциалам А на ЭПГ. Это означает, что предсердия возбуждаются сверху вниз — антероградно, как и должно быть при наличии предсердного водителя ритма. Во-вторых, начало возбуждения предсердий (по ЭППВ) соответствует началу зубцов Ò в поверхностных отведениях, тогда как те положительные осцилляции, которые мы видели в отведении II, соответствуют окончаниям зубцов Ò, чем, очевидно, и обусловлено их уширение. Кроме того, интервалы ЖR (по ЭППВ) короче интервалов R–P, что все же более характерно для предсердных, нежели для АВ реципрокных тахикардий. Пароксизм ли это предсердной тахикардии или хроническая форма (что менее вероятно для тахикардии с такой высокой частотой), уточняется по анамнестическим данным — по времени появления и продолжительности данного эпизода тахикардии.

Заключение

Предсердная тахикардия с частотой 170 в 1 мин.

Комментарии к ЭКГ ¹ 3.27

Представлен другой фрагмент электрокардиограммы того же больного, что и на предыдущем рисунке (¹ 3.26). Синхронно зарегистрированы электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V1. Скорость записи — 50 мм/с.

Мы видим аналогичную предыдущей строго регулярную тахикардию, которую мы расценили как предсердную, но с несколько меньшей частотой — 157 в 1 мин. В отличие от первой записи, на электрокардиограмме зафиксировано несколько преждевременных, по отношению к основному ритму, и уширенных комплексов QRS (первый, третий, восьмой и двенадцатый). Интервалы R–R в тахикардической цепи между узкими комплексами QRS практиче- ски одинаковы, составляя 380 мс. Интервалы сцепления эктопи- ческих комплексов колеблются от 320 до 350 мс. В принципе, эти комплексы могут считаться монотопными, поскольку разница в интервалах сцепления составляет всего 0,03". Их продолжительность отличается: первый QRS имеет ширину 0,09", второй —

0,12", остальные — 0,10". Продолжительность комплексов QRS максимальна при наименьшем интервале сцепления и снижается при их увеличении. Этот факт можно объяснить тем, что желудоч- ки возбуждаются от двух источников ритма, один их которых расположен в предсердиях, второй — в желудочках. Перед каждым преждевременным комплексом имеется зубец Ð, при интервале сцепления 320 мс продолжительность QRS максимальна, поскольку большая часть желудочков возбудилась за счет идиовентрикулярного импульса, а меньшая — за счет предсердного. При интервалах сцепления 340 и 350 мс ситуация обратная — более значительная часть миокарда желудочков возбуждается за счет предсердных импульсов. Такая ситуация (сливные комплексы) скорее возможна при желудочковой парасистолии, нежели при желудочковой экстрасистолии, даже в отсутствие одного из главных признаков парасистолии — колебаний в интервалах сцепления, превышающих 0,1".

Появление парасистол облегчает диагностику основной аритмии — предсердной тахикардии. Интервалы Q–T в тахикардиче- ской цепи равны 0,32" (мы уже обсуждали, что зубцы Ò кажутся уширенными), тогда как в парасистолах они колеблются. В самом широком комплексе Q–T равен 0,28", а в остальных — 0,26". В результате укорочения интервалов Q–T, после их окончания на изоэлектрической линии становятся прекрасно видны зубцы Ð предсердной тахикардии, о наличии которых ранее приходилось только догадываться. Они действительно имеют положительную полярность в отведении II и положительную и отрицательную фазу в отведении V1. Таким образом, диагноз предсердной тахикардии становится совершенно очевидным.

Заметим также, что интервалы R–R от начала парасистол до начала следующих за ними нормальных комплексов QRS удлиняются в сравнении с обычными (при тахикардии) интервалами R–R. При экстрасистолии это обычно связано с удлинением времени АВ узлового проведения предсердного комплекса, идущего вслед за преждевременным (удлиняется интервал À–Í за счет скрытого ретроградного проведения экстрасистолы). В нашем случае скрытого ретроградного проведения быть не должно, поскольку комплексы являются сливными. Интервалы À–Í остаются прежними, так как угнетения АВ-узла не было. Объяснение

здесь простое — сумма интервала сцепления и постэктопического интервала равна сумме двух интервалов R–R тахикардического цикла (например во второй парасистоле — 320+440 = 380+380 = 760 мс). Видимость удлинения интервалов R–R после парасистол связана с их преждевременностью.

Заключение

Мономорфная предсердная тахикардия с частотой 157 в 1 мин. Желудочковая парасистолия.

Комментарии к ЭКГ ¹ 3.28

На представленной ЭКГ синхронно зарегистрированы электрограмма высоких (ЭППВ) и нижних (ЭППН) отделов правого предсердия, отведения II и V1. Скорость записи — 50 мм/с.

Зафиксирован участок умеренной тахикардии с частотой 108 в 1 мин (частота желудочкового ритма). Интервалы R–R колеблются от 470 до 600 мс. Тахикардия явно не синусового происхождения, поскольку перед желудочковыми комплексами нет фиксированных зубцов Ð. Изоэлектрическая линия между комплексами QRS присутствует, однако на ней имеются положительные во втором отведении зубцы, положение которых в сердечном цикле меняется (часть из них обозначена стрелками в отведении II). Эти зубцы могут находиться сразу перед комплексом QRS, деформируя его начало. Иногда они изменяют его окончание (к примеру, первый комплекс), сливаются с зубцами Ò. Интервалы между этими зубцами варьируют от 320 до 340 мс, что соответствует частоте предсердного ритма около 180 в 1 мин. Таким образом, мы видим выраженную предсердную тахикардию. С учетом положительности зубцов Ð в отведении II, она правопредсердная. Зубцы Ð хорошо дифференцируются и в отведении V1.

Далее следует уточнить взаимоотношения между более частым предсердным и более редким желудочковым ритмами. Если учесть наличие довольно существенных колебаний интервалов R–R, то наличие самостоятельного желудочкового ритма из АВ-соедине- ния (QRS = 0,10"), т. е. существование полной антероградной АВ-блокады, можно сразу исключить.

Наиболее частый вариант в такой ситуации — неполная антероградная АВ узловая блокада II степени на фоне частого пред-

сердного ритма — вариант физиологической тахизависимой блокады. Поскольку эти частоты не находятся в соотношении 2:1 (180 и 108), надо думать о наличии периодики Венкебаха в антероградном АВ-проведении. Попробуем проследить возможную последовательность проведения предсердных импульсов к желудочкам. Первый Ð проводится, второй тоже, третий явно блокирован (ина- че он должен бы провестись через следующий Ð) — блокада 3:2. Далее идет блокада 2:1; вновь 3:2; опять 2:1 и т. д. Таким образом, АВ-проведение осуществляется с периодикой Венкебаха, но соотношение предсердных и желудочковых комплексов меняется от 3:2 до 2:1.

На ЭППН часть предсердных комплексов отличается от про- чих более высокой амплитудой и формой. В части случаев это вполне может свидетельствовать о наличии иного предсердного ритма, нежели того, что регистрируется на ЭППВ, либо о наличии зоны внутрипредсердной блокады, в которую импульсы проводятся лишь частично. Однако на ЭППН регистрируются все волны предсердной тахикардии, по частоте они совпадают с волнами Ð на ЭППВ. Кроме того, эти высокоамплитудные потенциалы совпадают по времени появления с желудочковыми комплексами, а низкоамплитудные — не совпадают. Именно это совпадение и может лежать в основе их амплитудного увеличения. Поскольку предсердия сокращаются при закрытых атриовентрикулярных клапанах, это может вызывать смещение электрода и изменение формы предсердных потенциалов, более заметных на ЭППН и менее выраженных на ЭППВ (к тому же регистрация осуществлялась с разных электродов).

Заключение

Предсердная тахикардия с частотой 180 в 1 мин. Тахизависимая неполная АВ узловая блокада II степени с периодикой Венкебаха 3:2, 2:1. Частота желудочковых ответов 108 в 1 мин.

Комментарии к ЭКГ ¹ 3.29

Представлено два фрагмента электрокардиограммы одного больного. Вверху синхронно зарегистрированы электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V1. Внизу — отведения ЭПГ и II, не

являющиеся непосредственным продолжением верхней кривой. Скорость записи — 50 мм/с.

На верхней кривой зафиксирован нерегулярный желудочковый ритм с выраженными колебаниями интервалов R–R без от- четливых зубцов Ð. Рассмотрим последовательно каждый из комплексов. Перед первым комплексом QRS зубца Ð не видно, сам комплекс узкий (0,08"). После него на сегменте SÒ имеется зазубрина, которая вполне может быть следствием наслоения зубца Ð. Второй комплекс QRS опять появляется без зубца Ð. Он явно не может быть проводным от того Ð, который мы уже видели. Учитывая интервал перед ним — 1000 мс, его вполне можно рассматривать как выскальзывающий комплекс из АВ-соединения (возможно, как ускоренное выскальзывание). Зубца Ð (ни отрицательного, ни положительного) после него не видно, поэтому можно предположить, что имеет место выскальзывающий комплекс с одновременным возбуждением предсердий и желудочков.

Перед третьим QRS зубец Ð имеется, он лучше виден в отведении V1, интервал P–Q = 0,22". Далее мы видим изменение формы зубца Ò по сравнению с таковой в предшествующем комплексе. Это, как правило, свидетельствует о слиянии этого Ò с зубцом Ð. Если это действительно Ð, то антероградно он не проводится, ибо за ним следует очередной Ð с интервалом P–Q = 0,20". И опять на зубце Ò четвертого желудочкового комплекса хорошо виден блокированный в антероградном направлении зубец Ð. Итак, мы выявили 4 зубца Ð, за двумя из которых следуют желудочковые комплексы, а два явно блокированы.

Пятый комплекс QRS вновь идет после удлиненной (до 1090 мс) паузы без зубца Ð — очередное выскальзывание. Оконча- ние этого комплекса QRS отличается от предшествующих — появляется терминальный зубец r, что тоже обычно связано с наслоением зубца Ð. Судя по тому, что в отведении II эта осцилляция положительна, зубец Ð явно не ретроградный, да и интервал R–P' длиннее, чем в первом выскальзывающем комплексе. Это наводит на размышления, в том смысле, что при примерно одинаковых интервалах выскальзывания оба комплекса и проводиться должны бы одинаково. Раз уж второе выскальзывание не проводится ретроградно, то и первое тоже не должно, но это может означать, что

предсердия возбуждаются от иного источника автоматизма. Вернемся к этому чуть позже.

Анализируя дальнейшую ЭКГ-картину, можно видеть, что и на нижней кривой сохраняется та же ситуация — после очередного выскальзывающего комплекса (зубец Ð тоже виден в конце комплекса QRS) следуют шесть предсердных зубцов Ð, из которых к желудочкам проводится лишь 3. Частота этих предсердных зубцов Ð составляет около 136 в 1 мин — предсердная тахикардия. Примерно такая же частота предсердного ритма и на верхней кривой. Комплексов, похожих на синусовые, на ЭКГ мы не видим. Таким образом, явно имеется предсердная тахикардия. На верхней кривой предсердные комплексы проводятся к желудочкам с неполной АВ-блокадой II степени в соотношении 2:1. На нижней кривой после выскальзывающего комплекса проведение осуществляется с периодикой Венкебаха 3:2, затем 2:1.

Следует дать объяснение причинам появления выскальзывающих комплексов. Это может быть связано с угнетением синусового узла предсердной тахикардией, в связи с чем после окончания пробежек возникают выскальзывающие комплексы из АВ-соеди- нения. Мы уже обращали внимание, что интервалы R–P в этих выскальзывающих комплексах явно отличаются. Вполне возможно, что предсердия возбуждаются не ретроградно, а появление длинных пауз в цепи предсердной тахикардии связано с блокадой выхода из эктопического центра автоматизма. Это предположение подтверждается приблизительной кратностью продолжительности цикла предсердной тахикардии с величиной пауз — паузы длиннее почти точно в два раза: ЖРперед первой длинной паузой равен 410 мс, пауза — 840 мс. ЖРперед второй паузой — 450 мс, пауза — 880 мс; пауза на нижней кривой — 890 мс, интервал ЖРперед ней — 450 мс. Это действительно может означать, что паузы связаны с блокадой выхода.

Небольшая частота предсердной тахикардии, наличие АВ-бло- кады II степени, которой не должно бы быть при такой частоте, блокада выхода из эктопического центра — признаки, указывающие на предсердную тахикардию с АВ-блокадой II степени. При этой разновидности тахикардии и сама тахикардия, и АВ-блокада обусловлены одной и той же причиной. Чаще всего это интоксикация препаратами дигиталиса или легочные заболевания.

Заключение

Очаговая монофокусная предсердная тахикардия с частотой 136 в 1 мин. Неполная АВ узловая блокада II степени с проведением 3:2, 2:1. Частота желудочковых ответов 72 в 1 мин. Блокада выхода из автоматического центра. Одиночные выскальзывающие комплексы из АВ-соединения с полной ретроградной блокадой.

Комментарии к ЭКГ ¹ 3.30

Представлены синхронно зарегистрированные отведения ЭППВ, ЭПГ, II и V1. Скорость записи — 50 мм/с.

В левой части рисунка (первые 6 комплексов) имеется строго регулярный желудочковый ритм с частотой 110 в 1 мин. На первый взгляд, отчетливых зубцов Ð перед комплексами QRS нет. При более внимательном рассмотрении видно, что в конце каждого отрицательного зубца Ò в отведении V1 имеется небольшая положительная осцилляция. Конечно, это могут быть элементы зубца U, однако в этом отведении они обычно не видны, кроме того, в отсутствие нормальной предсердной активности скорее следует заподозрить слияние зубцов Ð с зубцами Ò.

Несколько необычны зубцы Ò и в отведении II. Практически везде на них имеется зазубрина (правда, не слишком выраженная), совпадающая с предполагаемыми зубцами Ð в отведении V1. Поскольку в отведении II зубцы Ò положительны, надо думать, что эти предполагаемые Ð имеют предсердное происхождение, а не ретроградное. Число предсердных и желудочковых комплексов на этом участке ЭКГ совпадает. Хотя мы не видим начала зубцов Ð, можно предположить, что интервалы ЖQ одинаковы, их продолжительность не меньше 0,25", а скорее всего, и больше. Такая ситуация возможна при синусовой или предсердной тахикардии (110 в 1 мин) с антероградной АВ узловой блокадой I степени. Не имея ЭКГ на синусовом ритме, мы не сможем разграничить эти две разновидности тахикардии. В связи с тем что зубцы Ð положительны в отведении II, АВ реципрокные тахикардии, скорее всего, можно исключить.

Седьмой желудочковый комплекс следует после удлиненной паузы (1000 мс) и перед ним есть единственный на этой ЭКГ явный зубец Ð. Он хорошо заметен в отведении V1, но почти изоэлектри-

чен в отведении II. Далее вновь на зубцах Ò видны точно такие же зубцы Ð (зазубрины, обозначенные стрелками), как и в начальной части ЭКГ. Если проследить последовательность зубцов Ð, то получается, что имеется умеренно частая регулярная устойчивая предсердная тахикардия (как уже говорилось выше, разграничить ее с синусовой тахикардией можно лишь при сравнении с синусовым ритмом). В первых 6 комплексах АВ-проведение осуществляется с длинным P–Q интервалом. Зубец Ð, идущий после шестого комплекса QRS, блокирован в антероградном направлении, свидетельствуя о наличии неполной АВ-блокады II степени. Какой это тип блокады — с постоянным интервалом P–Q или периодика Венкебаха? Первый из них характерен для дистальных нарушений проводимости, чего мы не видим. Второй свойствен для узловой локализации АВ-блокад, но при нем должно быть прогрессирующее удлинение интервалов P–Q. В нашем случае время АВ-про- ведения довольно устойчиво, однако надо учитывать, что при длинных периодиках Венкебаха прирост времени АВ узлового проведения может быть настолько незначительным, что с трудом поддается оценке. Во-вторых, последний интервал R–R (между пятым и шестым комплексом QRS) длиннее предшествующих. Вероятно, это может быть следствием удлинения времени узлового проведения, после чего следующий предсердный импульс блокируется, что свидетельствует в пользу АВ узловой блокады с периодикой Венкебаха.

Первый Ð после паузы проводится с более коротким интервалом P–Q, после чего восстанавливается та же картина, что и до паузы. Если обратиться к внутрисердечным отведениям, то наличие предсердной тахикардии становится очевидным. Потенциалы А на ЭППВ и ЭПГ появляются практически одновременно, озна- чая, что фокус предсердной тахикардии расположен в правом предсердии, вероятно в средних его отделах. Проведение импульса в системе Гиса–Пуркинье не нарушено (H–V = 45 мс), что, впро- чем, и подразумевалось в отсутствие нарушений внутрижелудоч- кового проведения импульса. АВ узловое проведение замедлено, интервалы À–Í удлинены до 210 мс, что подтверждает АВ узловую локализацию блокады. Первый интервал À–Í после паузы укора- чивается до 170 мс, следующий возрастает до 220, а далее до 230 мс. Вероятно, это начало очередной периодики в АВ узловом

проведении продолжающейся предсердной тахикардии. Истинное соотношение проведенных и блокированных предсердных импульсов в анализируемой ситуации установить невозможно, однако очевидно, что паузы АВ-блокады достаточно редкие.

Заключение

Мономорфная предсердная тахикардия с частотой 110 в 1 мин. Неполная АВ узловая блокада II степени с периодикой Венкебаха с выпадением единичных желудочковых комплексов (на имеющемся участке ЭКГ — 7:6).

Комментарии к ЭКГ ¹ 3.31

Представлены синхронно зарегистрированные электрограмма высоких отделов правого предсердия ЭППВ, электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V1. Справа показан комплекс синусового происхождения в тех же отведениях. Скорость записи — 50 мм/с.

Зафиксирован участок строго регулярного желудочкового ритма с узкими комплексами QRS (0,10") и частотой 157 в 1 мин. В такой ситуации следует проводить дифференциальную диагностику между предсердной и АВ реципрокной тахикардиями, а также с трепетанием предсердий.

В отведении II перед каждым желудочковым комплексом имеется положительный зубец, однако интервал ЖR (0,10") слишком мал, чтобы считать, что этот Ð провелся антероградно. Аналогич- ная положительная осцилляция есть и в отведении V1, но ей предшествует довольно глубокое отрицательное отклонение. Если счи- тать, что зубцы Ò â V1 положительные, продолжительность сегмента ST равна 0,26", то тогда отрицательная осцилляция, идущая сразу после зубца Ò, представляет собой начало зубца Ð. Ñàì æå Ð имеет в этом отведении полярность типа минус-плюс. Если измерить интервал между двумя положительными вершинками этих предполагаемых зубцов Ð (380 мс), найти середину между этими вершинками (190 мс), то при трепетании предсердий с проведением 2:1 можно найти такую же положительную осцилляцию на сегментах ST. Поскольку ее нет, трепетание предсердий можно исключить.

Можно, пожалуй, исключить и наличие АВ-тахикардии, как узловой (есть явные Ð), так и с участием скрытого добавочного

пути. В последнем случае зубцы Ð в отведении II обычно отчетливо отрицательные, а также визуально относятся к предшествующему им комплексу, а не к следующему за ними. В нашем случае зубцы Ð явно относятся к следующему комплексу QRS, что характерно для предсердных тахикардий. Учитывая их полярность, надо думать, что она исходит из правого предсердия.

Анализ внутрисердечных отведений показывает, что последовательность возбуждения предсердий изменена по сравнению с синусовым комплексом. Возбуждение вначале регистрируется на ЭПГ, а затем на ЭППВ (это показано стрелками), следовательно, предсердный тахикардический фокус расположен ближе к АВ-со- единению, хотя полярность Ð в отведении II не отвечает критериям нижнепредсердной тахикардии (нет чисто отрицательных ÐII). Видно, что начало потенциала А на ЭПГ соответствует вершинке зубца Ò на ЭПГ, а положительная осцилляция в V1 — потенциалу А на ЭППВ. Из этого следует, что продолжительность зубцов Ð равна 0,18" при нормальных интервалах ЭПГ.

Заключение

Монофокусная предсердная тахикардия с частотой 157 в 1 мин.

Комментарии к ЭКГ ¹ 3.32

Представлены синхронно зарегистрированные электрограммы высоких (ЭППВ) и нижних (ЭППН) отделов правого предсердия, отведения II и V1. Скорость записи — 50 мм/с.

Зафиксирован участок умеренной тахикардии с частотой желудочковых ответов около 115 в 1 мин, на фоне которой имеется продолжительная пауза. Зубцы Ð дифференцируются как в V1, так и в отведении II, где они имеют положительную полярность. Можно предположить, что это синусовая тахикардия, а пауза обусловлена АВ-блокадой II степени типа Мобитц 2. Однако для выраженной синусовой тахикардии в состоянии покоя (а ЭКГ снимается в состоянии покоя) необходимы соответствующие причи- ны — недостаточность кровообращения, повышение температуры тела, предшествующий прием симпатомиметиков и т. д. Если таких причин нет, то анализируемая тахикардия не синусового, а эктопического происхождения.

Интервалы ЖQ одинаковы при частом ритме, равны 0,20", тогда как интервалы Q–P (II отведение) равны 0,34". Логично предположить, что видимые положительные зубцы Ð относятся к следующим за ними комплексам QRS, а не к предшествующим. В таком случае речь, скорее всего, может идти о предсердной тахикардии.

Тем не менее следует исключить возможность трепетания предсердий с АВ-проведением в соотношении 2:1. Сказать, что вероятность трепетания в данном случае очень велика — по-видимому, нельзя, поскольку оно должно иметь частоту около 230 в 1 мин. Однако такая частота как раз свойственна для атипичных форм трепетания предсердий, а конкретно, при положительных Ð в отведении II и при сохранении изоэлектрической линии — для краниальной формы трепетания. Для этого в каждом тахикардиче- ском цикле мы измеряем интервалы ЖР(между их заостренными вершинками), делим этот интервал на две части и в середине этого расстояния ищем такую же положительную вершинку. В присутствии трепетания предсердий она должна бы выявляться сразу после окончания комплекса QRS на сегменте SÒ. Поскольку ничего похожего за комплексом QRS не видно, можно считать, что трепетания предсердий нет.

Далее следует найти объяснение причине появления паузы в 1090 мс на фоне тахикардии. Раз все интервалы ЖQ одинаковы, то вероятность периодики Венкебаха невелика, да и частота тахикардии меньше, чем величина точки Венкебаха в антероградном АВ-проведении (в норме 130–180 в 1 мин). Во-вторых, в конце паузы имеется предсердный зубец Ð, отличающийся по форме от тахикардических зубцов Ð. Вполне вероятно, что он является синусовым, а все остальные — эктопическими. Если проанализировать интервалы ЖÐ, то получается, что пауза кратна двум предшествующим интервалам, затем с обычным для тахикардии интервалом ЖРвозобновляется тахикардия. Такие ситуации свойственны блокаде выхода возбуждения из центра эктопической активности. После последнего проведенного предсердного Ð (третьего по счету слева) два следующих блокируются (блокада выхода 3:1), в конце образовавшейся паузы приходит синусовый импульс. Далее блокада выхода заканчивается и вновь возобновляется тахикардия. С

известной долей уверенности можно предположить, что она является парасистолической.

Наличие широкого и глубокого зубца Q в отведении II, скорее всего, связано с перенесенным инфарктом миокарда.

На электрограммах правого предсердия видно, что форма потенциала А и последовательность возбуждения предсердий в комплексе, завершающем длинную паузу, отличаются от таковых во всех тахикардических циклах, где все Ð одинаковы между собой и действительно имеют частоту около 115 в 1 мин.

Заключение

Предсердная парасистолическая (?) тахикардия с частотой 115

â1 мин. Эпизод блокады выхода 3:1.

Êомментарии к ЭКГ ¹ 3.33

Синхронно зарегистрированы: электрограммы высоких отделов правого предсердия (ЭППВ) и пучка Гиса (ЭПГ), а также отведения II и V1. Скорость записи — 50 мм/с.

Начнем анализ с выявления комплексов синусового происхождения, каковыми, вероятно, являются первый и последний из имеющихся на данной ЭКГ. Второй желудочковый комплекс слева — явно преждевременный. Он следует с интервалом 620 мс после предыдущего. Зубцы Ò у них разные по форме и амплитуде, что может свидетельствовать о наличии зубца Ð перед вторым QRS. В отведении V1 в конце зубца Ò видна необычная дополнительная осцилляция, имеющая начальную отрицательную и конеч- ную положительную фазы — зубец Ð предсердной экстрасистолы. Комплекс QRS узкий (0,10"), однако в сравнении с предшествующим QRS в нем видны признаки неполной блокады левой ножки пучка Гиса (уменьшение амплитуды RV1 , увеличение амплитуды S V ). Это связано с аберрантным внутрижелудочковым проведением1 комплекса, более преждевременного в сравнении с основным ритмом. Пауза после предсердной экстрасистолы (R–R) удлинена до 1400 мс. Определить, полная она или неполная компенсаторная, мы не можем, так как не знаем суммы двух предшествующих интервалов ЖРсинусового ритма.

В конце паузы виден зубец Ð, он отличается от тех, которые мы приняли за синусовые. Интервал Ð'–Ð равен 1580 мс, что соответ-